Osteoporóza, neboli prořídnutí kostí, se dnes považuje za "civilizační chorobu" s vysokým výskytem v průmyslově vyspělých zemích. Předpokládá se, že osteoporóza různého typu a stupně se vyskytuje zhruba u 16% našeho obyvatelstva. Výskyt osteporózy a jejích komplikací má v těchto zemích vzestupný trend a v etiopatogenezi se uplatňují faktory jako při jiných "civilizačních chorobách" jako u ischemické choroby srdeční, různých metabolických poruchách nebo rakovině. Nemá-li koncem poloviny příštího století stoupnout výskyt osteoporotických zlomenin asi 3x oproti dnešnímu stavu, což se předpokládá z dosavadního vzestupného trendu výskytu, pak je nutné zahájit preventivní akce ihned.

Osteoporotický syndrom je charakterizován patologickou redukcí anorganické i organické části kosti se změnami mikrostruktury a funkce kosti a se zvýšeným rizikem zlomenin.

Osteoporóza je závažný zdravotnický problém ve všech zemích světa, odpovědný za milióny nově vzniklých zlomenin, objevujících se každý rok. Důsledkem osteoporózy jsou zlomeniny předloktí, zlomeniny krčku femuru, kompresivní zlomeniny obratlů a zlomeniny dalších kostí. (Klener, 1994)

Hodnocení výskytu osteoporózy je obtížné, ne-li zcela nemožné, protože nemoc může probíhat zcela asymptomaticky. Výskyt osteoporózy se proto nejčastěji hodnotí podle výskytu zlomenin krčku femuru, které jsou téměř vždy osteoporotického původu.

Podle literárních údajů 30% žen nad 65 let má kompresní zlomeniny obratlů. Ve vyšších věkových skupinách jsou podle amerických údajů jedna ze tří žen a jeden z šesti mužů postiženi zlomeninou krčku femuru. Tento typ zlomeniny je fatální pro 12-20% těchto nemocných a pro zbytek znamená osobní utrpení a velké úsilí zdravotnického personálu při péči o tyto nemocné. (Blahoš, 1995)

Situace v českých zemích dokládají některé údaje MZ ČR. Počet osob hospitalizovaných pro zlomeninu proximálního fmuru se za posledních 20 let zvýšil z 953 v roce 1967 na 12000 v roce 1994. V současné době je situace u nás co do počtu zlomenin na 100 000 obyvatel daného pohlaví za rok obdobná jako v jiných průmyslových zemích. (Blahoš, 1995)

Patogeneza není jednotná, nemá jedinou příčinu. Při sekundární osteoporóze jsou příčiny v základní chorobě, jejíž součástí sekundární osteoporóza je. Patří sem především endokrinní onemocnění, dědičná onemocnění, dlouhodobá imobilizace, chronická onemocnění jater, ledvin, diabetes mellitus I. typu, nádorová onemocnění a iatrogenně navozená osteoporóza. (Isselbacher, 1994)

Pod pojmem primární osteoporóza se klasicky řadí idiopatická osteoporóza a involuční osteoporóza, které se podle Riggse dělí na typ I - postmenopauzální a typ II - senilní. U žen není přesně jasná hranice mezi postmenopauzální a senilní osteoporózou, protože senilní osteoporóza do určíté míry navazuje na postmenopauzální.

Typ I - postmenopauzální osteoporóza - je charakterizován věkem 55 - 65 let s převahou žen 6:1. Jde o výraznější postižení trabekulární kosti než kosti kortikální. Hlavním etiologickým faktorem je chybění estrogenů a hlavním typem zlomenin jsou zlomeniny obratlů.

Typ II - senilní osteoporóza - je charakterizován věkem nemocného (nad 70 let), poměrem postižení žen k mužům (2:1), typem ztráty kosti (ztráta jak trabekulární, tak i kortikální kosti), typem zlomenin (dochází k postižení jak axiálního, tak i apendikulásního skeletu, častější je výskyt zlomenin u dlouhých kostí a krčku femuru), zvýšením hladiny iPTH v séru, sníženou resorpcí kalcia střevem a sníženou hladinou aktivního metabolitu vitamínu D v séru. (Klener, 1995)

Rizikové faktory,které nepříznivě ovlivňují vznik a vývoj osteoporózy, jsou předčasná menopauza, sekundární amenorea trvající déle než rok a primární hypogonadismus. Jako rizikoví pro vznik osteoporózy jsou hodnoceni lidé nesnášející mléko a mléčné výrobky. Rizikovým faktorem je sedavý způsob života, nedostatek pohybu, podvýživa, kouření a chronický příjem alkoholu. (Melville, 2001)

Osteoporóza může probíhat zcela asymptomaticky a prvním projevem může být až zlomenina. Častěji však přivádí nemocného k lékaři bolest, zejména v zádech (v páteři) a v dlouhých kostech. Krutá bolest v oblasti páteře může být důsledkem zlomeniny nebo infrakce. Typickým projevem postižení hrudní páteře je hrudní kyfóza. Současně s tím dochází ke zmenšování tělesné výšky a vyklenování břicha. Také některé objektivní znaky mohou podpořit naše podezření na osteoporózu, např. nízká tělesná hmotnost, světlá kůže a kloubní projevy revmatických chorob. Jak již bylo řečeno, typickými osteoporotickými zlomeninami jsou zlomeniny obratlů, Collesova fraktura dolního předloktí a zlomenina krčku femufu. Predilekčním místem pro zlomeniny obratlů je Th7 a Th8 a v dolní části Th12 a L1. Zlomeniny obratlů lze klasifikovat jako částečné deformity nebo jako úplné zlomeniny, až zborcení obratle. (Melville, 2001)

Dosavadní skepse lékařů o léčebných možnostech měla několik příčin. Lékaři donedávna neměli prakticky žádnou nebo jen velmi omezenou možnost diagnostiky pomocí osteodenzitometrie a stanovení biochemických markerů. Tato situace se však v posledních letech lepší. Lékaři si stále uvědomují, že je velmi obtížná realizace základních preventivních opatření.

Terapie již rozvinuté osteoporózy by měla vést k zastavení nebo snížení úbytku kostní hmoty nemocných. Předpokladem je zvýšit aktivitu osteoblastů a snížit aktivitu osteoklastů. V terapii si musíme být vědomi toho, že primární osteoporózu se obvykle nepodaří vyléčit, možné je jen zastavit její další progresi a zmírnit obtíže nemocného. Má-li být léčba úspěšná, musí být komplexní a dlouhodobá. Obecnými zásadami léčby je lokální teplo, klid na lůžku, rehabilitace, dietní opatření a léčba bolesti. (Klener, 1994)

Významným léčebným prostředkem je rozumné zvýšení fyzické aktivity nemocného, a především jeho mobilizace. Příznivý vliv zatěžování kostí se vysvětluje zvýšením dráždění kostních buněk, odpovědných za tvorbu kostní hmoty. Při cvičení totiž dochází k přestavbě kostních trámečků do směru největšího zatížení. U některých nemocných vznikají v okolí osteoporotické kosti svalová stažení, která v dané oblasti působí bolest. Účelem cvičení je uvolnit bolestivé stažení, a vytvoření pásu mohutnějšího svalstva kolem páteře, který by pomohl odpružit na sebe doléhající obratle s meziobratlovými destičkami. Ukazuje se, že pravidelné, ale umírněné cvičení u starších nemocných má podstatně lepší výsledky než cvičení nepravidelné a intenzivní. (Isselbacher, 1994)

Vedle obecných zásad se v praxi používá ještě "specifická" léčba. Antiosteoporotické léky se dají rozdělit na léky tlumící osteoresorpci (Kalcium, Vitamín D, Kalcitonin, HRT, Biofosfonáty) a léky podporující krvetvorbu (Fluoridové soli, anabolika).

Nedostatečný přívod kalcia potravou nebo poruchy jeho střevní resorpce vedou k osteoporóze. Zvláště u starých lidí dochází k negativní kalciové bilanci. Významným zdrojem kalcia je mléko, sýry nebo například mák. Kalcium patří mezi látky tlumící osteoresorpci, patrně nepřímo snížením aktivity parathormonu na kost a zvýšenou sekrecí kalcitoninu.

Vitamín D a jeho metabolity se uplatňují především tím, že zvyšují střevní resorpci kalcia, a tím upravují jeho hladinu v organismu. (Klener, 1994) Bylo prokázáno, že ženy s nízkou hladinou vitaminu K a vysokou hladinou vitaminu D mají vyšší pravděpodobnost ke vzniku osteoporózy než ženy s vysokou hladinou vitaminu K a nízkou hladinou vitaminu D. (Merkola, 2002)

Mezi další z léků, které inhibují osteoporozi je kalcitonin. V současné době máme k dispozici syntetický kalcitonin lidký a lososí. Kalcitonin se osvědčil jako účinný lék kostních onemocněních, při kterých je zvýšená osteoresorpce. Léčba injekčním nebo nasálním kalcitoninem zastavuje další ztrátu kosti u sekundárních osteoporóz. Není zatím důkaz o tom, že by kalcitonin zvětšoval kostní hmotu a vedle svého účinku na osteoklasty je popisován i jeho účinek analgetický.

Hormonální substituční terapie je nejúčinnější, ale kontroverzní prevencí a léčbou postmenopauzální osteoporózy. Jde navíc o léčbu, která současně odstraňuje i další různé obtíže spojené s menopauzou a označované souhrnně jako klimakterický syndrom. Tato léčba by měla trvat 5-7 roků, delší podávání než 10 roků zvyšuje riziko rakoviny endometria a prsu. Estrogeny chrání kost tím, že tlumí kostní resorpci. Dlouhodobá substituce estrogeny účinně snižuje riziko zlomenin krčku femuru až o 50% a snižuje výskyt kardiovaskulárních chorob a mortalitu na ně až o 60%.

Biofosfáty jsou syntetické látky, strukturálně příbuzné pyrofosfátu, které působí inhibici mineralizace. Kromě významného antiresorpčního účinku byla popsána výrazná novotvorba trabekulární kosti. Vynikající výsledky byly popsány u steroidní osteoporózy.

Fluorid sodný je aktivním stimulátorem osteoblastů. Aktivuje enzymové systémy osteoblastů a nutí je k vyšší tvorbě osteoidu. Při nadměrném podávání dochází k tvorbě nadměrného osteoidu a k poruše mineralizace. I při podávání malých dávek fluoridu s dostatečným množstvím kalcia nevede tato léčba k vytvoření nových kostních trámců, pouze zesiluje již vytvořené trámce.

V poslední době se zkouší léčba osteoporózy dávkami 1-34aminoterminální části parathormonu. V malých dávkách je schopen stimulovat novotvorbu kosti. Bohužel po vysazení léčby PTH se obraz osteoporózy opět rozvíjí. (Klener, 1994)

Důležitější než léčba již rozvinuté osteoporózy je její prevence u žen s prokázanou osteopenií a rizikovými faktory. Smyslem prevence je včas identifikovat nemocné s rizikem budoucí osteoporózy, zastavit u nich úbytek kostní hmoty a předejít tak osteoporóze. Pod pojem primární prevence se zařazují dvě opatření vedoucí k získání maximální kostní hmoty v mládí a časné dospělosti. Jde o dostatečný přívod kalcia v potravě a dostatečné zatěžování kostí přiměřeným pohybem. (Isselbacher, 1994) Jak se zvyšuje věk populace,bude narůstat i případů osteoporotických fraktur. Dokud nebudou vyvinuty lepší metody pro určování osob s predispozicí osteoporózy. (Ralston, 1997)

Isselbacher, Braunwald, Willson, Martin, Fauci, Kasper, (1994), Harrison's principles of internal medicine (13th ed., Vol.2), New York: Mc Craw-Hill, Inc.

Klener, P. et al.(1994), Vnitřní lékařství, Praha: Galén, Karolinum

Blahoš, J., (1995), Osteoporóza: diagnostika a terapie v praxi, Praha: Galén

Melville, N. A., (25. března 2001), Battling osteoporosis, Health Scout

Reporter, Dostupné na internetu

Ralston, S. H., (23. August, 1997), Science, medicine and the future: osteoporosis, Clinical Review, 315: 469 - 472 Dostupné na internetu

Merkola, J. M., (26. Februar, 2002), Recent Advances in Nutritional Alternative to Parathyroid Hormone of Osteoporosis, Rapid Responses, Dostupné na internetu