Huntingtonova chorea je těžké, autozomálně dominantní, neurodegenerativní onemocnění, které je výsledkem zmnožení trinukleotidů (CAG) opakujících se na 4. chromozomu. Progresivní degenerace striata je patologickou známkou onemocnení.Klinické příznaky se nejčastěji manifestují okolo 20 - 50 roku života.Těmi jsou hyperkinézy, atetozy, psychické poruchy i poruchy chůze.Účinná léčba není známa.

Huntingtonova chorea je autosomálně dominantní onemocnění a je výsledkem zmnožení trinukleotidů (CAG) na 4. chromozomu. Dochází k progresivní degeneraci striata což je dnes bráno jako jeden ze znaků tohoto onemocnění. Při studii zaměřené na měření velikosti striata pomocí CT bylo zjištěno ,že levé bylo menší než pravé u pacientů postižených .U kontrolní skupiny zdravých pacientů byly výsledky opačné.Také bylo popsáno zredukování velikosti putamen na 49 % normálu a caudata na 41% normálu.(Rosas et al., 2001) Tím dochází k makroskopickému zploštění cella media postraních komor proti zálivovitě tvořené laterální stěně v čelním řezu.

Při přerušení fascikulus striongralis odpadá kontrola substancia nigra v koordinaci souhybů a svalového tonu. Podněty ze substancia nigra, původně přejaté z premotorické kůry, jsou bez daší regulace předávány gangliovým buňkám předních rohů. Pokud však vypadnou striatová vlákna do zevního palida, vede to k utlumení ve ventrálních jádrech talamu areách 6A alfa a 4S premotorické kůry. Posledně jmenované podněty jsou tak zbaveny své fyziologické kontroly a bez omezeni působí na inhibiční retikulární systém, na substancii nigra a systém předních rohů míchy.( Mumenthaler, 1990 & Paulsen, 2001)

V klinickém obraze dominují choreatické hyperkinézy, k nimž se v průběhu onemocnění připojí ztráta intelektových schopností, až dojde k vývoji demence. Na rozdíl od Sydenhamovy chorey, která patří do rámce revmatických onemocnění, postihuje tato nemoc dospělé jedince. Onemocnění se většinou manifestuje hyperkinézami, ale často se nemocný obrací na lékaře pro potíže s pamětí. Při vyšetření zjistíme i zúžení zájmů a někdy určité paranoidní postoje nemocného Díky hyperkinézám, se nemocný stane během let neschopným volního pohybu i chůze. Je upoután na křeslo nebo lůžko, kde se prakticky po celou dobu bdění zmítá v hyperkinézách. Tento stav může trvat i několik let, až nemocný podlehne interkurentní chorobě. Hyperkinézy se vyvijí zcela pozvolna a ve svém průběhu jsou méně rychlé než při chorea minor.(Good, 1994)

Nemoc je dominantně dědičná, což znamená, že polovina potomků je ohrožena manifestací této nemoci. Velkým genetickým probléme Huntingtonovy chorey je, že se klinicky manifestuje až v dospělém věku, kdy má nemocný již potomky, kteří jsou tedy ohroženi vznikem této nemoci. Spontánní eliminace nemoci tím, že by se nemocný neoženil a neměl potomstvo, je proto nemožná.

V sérii v Jižním Welsu se pohyboval hlavní nápor chorey okolo 41 roků. Rychlý začátek byl popisován před 20 rokem ve 4 % a 60-ti a více letech v 7 %. Jakkoli je začátek nemoci zaznamenán, vše závisí na citlivosti stanovovací techniky.V případech přenášených od otce je delší, a proto se nemoc manifestuje již před 10. rokem života. V případech kdy je patologický gen přenášen matkou je četnost onemocnění dvakrát vyšší než při přenosu chybného genu otcem. Frekvence spontánních mutací představuje asi 3%. Načasování začátku onemocnění ovlivňují genetické faktory, takže je můžeme především pozorovat ve větších rodinách, ale tento trend není tak silný, aby byl užitečný pro předpovědi pro jednotlivce. Individuálně se může vyvinou Huntingtonova chorea mnohem později nebo i dříve než ve věku ve kterém se projevila u rodičů. Čas mezi diagnózou a smrtí je obvykle 10 - 15 let, ačkoli trvání symptomů může být mnohem delší.(Paulsen et al.,2001 & Ward ,1993)

Klinicky u mladších případů se mohou objevovat hypokinetické rigidní formy, tzv Westphalův typ. Škála motorického, psychiatrického a kognitivního zhoršení je relativně uniformní, ale jejich pořadí v jakém se objevují je variabilní. (Ward, 1993 & Ambler, 1998)

Vedle progredující Huntingtonovy chorei se objevuje rovněž benigní, pravděpodobně autozomálně dominantní forma bez demence. Začíná zpravidla v dětství, později se objevuje v dalším příbuzenstvu bez další progrese. (Mumenthaler, 1990)

Neúmyslné pohyby včetně chorey jsou pozorovatelné u mnoha (ne však u všech) pacientů v různých fázích nemoci. Chorea je krátký, rychlý, nechtěný pohyb, který provádí jakýkoli sval. Nejčastěji bývají postiženy svaly mimické, jazyka, horních končetin a někdy i svaly břicha. Dlouho jsou také známy okulomotorické abnormality. Při použití videonystagmografu je možné studovat reflexivní vizuálně evokované odpovědi.(Garcia, 2001)

Hyperkinézy ruší normální volní automatickou inervaci, zvýrazňují se při tonickém napětí. U choreatického syndromu bývá snížen svalový tonus, elementární reflexy posturální jsou také sníženy až může dojít k jejich vymizení.(Jedlička,1989) Další nechtěné pohyby následují a jsou často obtížně zařazovatelné. Současně si všimneme, že při líčení potíží vykonává zvýšené a často zcela nepřípadné pohyby mimickým svalstvem, kroucení ústy a zvedání obočí a současně je patrný i neklid horních a dolních končetin. Tyto všechny pohyby přetrvávají, i když je nemocný v psychickém i fyzickém klidu. U rozvinutých případů pozorujeme grimasování v obličeji, smazanou řeč, potrhávání rameny, neklid s pohyby rukou a prstů, nepravidelné pohyby při chůzi s naznačeným poskakováním. Pohyby, které nemocný mimovolně vykonává, nemůže potlačit, tyto pohyby ustávají pouze ve spánku. Jinak brání nemocnému ve vykonávání volních pohybů, ztěžující chůzi a co je snad nejnepříjemnější, upoutávají pozornost okolí. Tento zájem okolí je tak nepříjemný, že u nemocných vede k depresím až k sebevražedným tendencím.(Ward, 1993)

Chůze je nestabilní a má špatnou kvalitu. Apraxie může být často demonstrováno v testu horní větve trigeminu a obličejových pohybů. Také disartrie je sledována u většiny postižených. Polykání je postiženo a což je hlavní faktor nezbytný pro koordinaci volní fáze, takže automatická fáze polykání je špatně načasována. Ostatní motorické příznaky včetně hyperreflexie a abnormalityd jsou popisovány na oboustranně. Popisujeme také sakadované pohyby a pomalou činnost očních bulbů.(Trojan, 1991) Parkinsonismus tíhne mít převahu k ranním fázím, juvenilní huntingtonova chorea může být objevena až v dospělém věku. (Ward, 1993)

Buxton (1976) rozlišuje 3 skupiny symptomů: První odpovídá difůzní mozkové dysfunkci, druhá skupina včetně amnézií přidružených demencí, třetí schizofrenie. Psychiatrické poruchy jsou skoro univerzální a mohou být prezentovány jako problém, který může vést k chybám v diagnóze. Závažné změny v osobnosti a v chování často předcházejí prvním psychickým symptomům a potom přicházejí stoupající měrou. Apatie může být významný rys, ale společný model dráždění kulminuje ve vzplanutí slovní a psychické agrese. Různost sexuálních dysfunkcí byla popsána včetně nadměrných nároků, násilí, deviací, impotencí a frigiditou. Onemocnění velkou depresí je obecným rysem. Riziko sebevražd se zvyšuje především ve skupině pacientů mezi 50 - 60 lety. Popsány byli také euforie, manické epizody a incidence schizofrenie jako psychotického onemocnění. Paranoiditu lze aspoň částečně vysvětlit nepatřičným zájmem okolí o nemocného. V průběhu nemoci progreduje porucha paměti, až se vyvine prakticky úplná demence.(Ward, 1993)

Jemný pokles v intelektuálních funkcích, hlavně je zhoršena paměť a jsou často detekovány motorické a psychické symptomy, které jsou prvně zřejmé. Jakkoliv je evidence kognitivních symptomů u Huntingtonovy chorey popsána, zhoršení není stejné a funkce mohou být strojeny relativně nepřirozeně. To má zásadní vliv pro rehabilitaci. V porovnání s demencí alzheimerova typu huntingtonova chorea má relativně malý dopad na řečové schopnosti. Spontální řeč je přerušována dlouhými pauzami, je redukována slovní plynulost, schopnost hledat vhodná slova a jména. Avšak afázie je vzácná a čtení je relativně uchráněno. Psaní je zhoršeno, ale specifická dysgrafie je obtížně oddělitelná od mnoha jiných faktorů. Také dochází ke zhoršení v porozumění emočního obsahu řeči.(Good, 1994 & Urbánek, 1996) Pacienti jsou seznámeni s obtížností plánování v kognitivním a motorickém jednání. Prováděny jsou také testy mentální úrovně a její posun. Typ deficitu s absencí afázie a agnózie, vede k označení Huntingtonovy chorey jako subkortikální demence, ačkoli tento koncept je sporný. Důvodem pro péči může být zhoršení paměti s komplikacemi jako je apatie a deficit pozornosti. (Ward, 1993)

Jako vždy v neurologii proces diagnózy je nedělitelně spojen s péčí jak o pacienta tak i o rodinu. Je prováděna diagnóza genetických podmínek a dodatečného zatížení na psychiku. Dominantní dědičnost a relativně jednotné klinické vyšetření může za to, že velké procento obyvatel je v normě. Zvláště proto je zajímavé, že diagnóza může být správná a plně zdokumentovaná, což zdokonaluje užití záznamu pro genetický výzkum ostatních členů rodin včetně budoucích generací. Hlavní role v diagnostice Huntingtonovy chorey je v klasifikaci členů ovlivněných či neovlivněných pro účely genetické prognózy.

Je podstatné potvrdit chování Huntingtonovy chorey v rodinách. Předchozí rodinné případy nemohou být akceptovány kriticky. Lékařské záznamy mohou ukázat důkazy následujících dvou příznaků:

Jasná atrofie caudy na CT je pomocná, ale mimo autopsii ji nemůžeme plně potvrdit.(Ward, 1993)

Porucha chůze a rovnováhy je hlavním zdrojem handicapu a závislosti pro postižené. Mobilita uvnitř, ale i mimo domov se stává nebezpečnou, neboť je veliké riziko pádů, kterým by se pacient měl vyhýbat. Pomůcky k chůzi jsou málo platné, neboť pacienti vzhledem k dyspraxii, kterou často trpí, nejsou schopni je uplatnit jako oporu. Pacienti rychle ztrácí schopnost řízení auta, takže se orientuje na další možnosti přepravy.(Jedlička, 1989)

Dysfagie je pravidlem u pozdější Huntingtonovy chorey a polykání může být hodnoceno jako první prevence. Psychická averze může být problémem stejně jako fyzické potíže. Také objem informací je neúplný. Duševní rozhled pro léčebnou terapii je taktéž limitován, hlavně v případě orofaciální dyspraxie. Terapie je řízena směrem ke zlepšení zmírnění úzkosti pacienta, péče a přizpůsobení denní rutině a přípravě jídla. Roste potřeba energie jako výsledek chorey a také možná kvůli neuroentokrinní dysfunkci. Denní přísun je vyšší jak 5000 Kcal, a proto pacient potřebuje správnou dietu. Pacienti s těžkou choreou je specifickým problémem pro sanatoria. Takový pacient vyžaduje připoutání do židle a při spánku vedle postele plastovou zeď. Je preferováno ležení těchto pacientů na matraci na zemi pro jejich vlastní bezpečnost. Preventivní fyzioterapie je nutná kvůli rizikům vzniku kontraktur. Pacienti mají sklon k progresívnímu osvojení flexční postury, hlavně v časných stadiích, kdy chorea je méně častá. Doporučena bývá hydroterapie. U pacientů se mohou tvořit kontraktury, může být i inkontinence, což patří k rizikům bolestivého útlaku. Preventivní kontraktury jsou v rozporu s přáním po dobře zabezpečeném sezení, které však může vést ke špatné postuře.

Velice důležitá je podpora a facilitace ze strany rodiny , která se flavně podílí na zamezení sociální izolace nemocného.

Péče je založena nejen na diagnóze, ale na potřebách nemocného. (Good, 1994 & Urbánek, 1997 & Trojan, 1991)

Léčba je velmi obtížná. Hyperkinézy lze tlumit kombinací Diazepamu, Everidenu a Plegomazinu. Je třeba se vyvarovat léčiv, jako haloperidol, který může vyvolat pozdní dyskinézy. Proti úbytku intelektových funkcí lze podávat Enerbol, ale v malých dávkách, aby nezvyšoval úzkostné stavy.

Huntingtonova chorea je autosomálně dominantní onemocnění u kterého jsou známy příznaky jak z patofyziologického hlediska tak i z psychického.Tuto chorobu zatím nejsme schopni vyléčit, ale můžeme alespoň částečně zmírnit některé její důsledky.

Ambler, Z. (1998). Neurologie. Praha: Karoinum.

Garcia Ruiz, P., Fontan, A., Cenjor, C. et al. (2001). Der Nervenarzt. Störung der Blicksakkaden bei der Huntington - Krankheit. German: Springer - Verlag, Jun 72, 437 - 440.

Good, D. C. & Couch, J. R. (1994). Movement disorders. In Good, D. C. & Couch, J. R. Handbook of neurorehabilitation. New York: Marcel Dekker, 612 - 613.

Jedlička, P., Nebudová, J. (1989). Neurologie. Praha: Avicena.

Mumenthaler, M (1990). Neurology. New York:Thieme

Paulsen, J. S., Zhao, H., Stout, J. C. et al. (2001). Neurology. Clinical markers of early disease in persons near onset of Huntington´s disease. Iowa: University of Iowa. Aug. 28, 658 - 662.

Rosas, H. D., Goodman, J., Chen, Y. I. et al. (2001). Neurology. Striatal volume loss in HD as Measured by MRI and the influence of CAG repeat. Massachusetts? General Hospital and Harvard Medecal School, Sep. 25, 1025 - 1028.

Trojan, S., Druga, R. & Pfeiffer, J. (1991). Centrální mechanismy řízení motoriky - teorie, poruchy a léčebná rehabilitace. Praha: Avicenum. Urbánek, K., Velísková, J., Vlachová, I., Mayer, M., Tůma, J. & Svobododa, J. (1996). Neurologie (CD-ROM). In. Mayer, M. & Řeháková. Olomouc: Neurologická klinika FN LF UP a Centrum výpočetní techniky UP.

Ward, Ch., Dennis, N. & McMillan, T. (1993). Huntington´s disease. In Greenwood, R., Barnes, M., McMillan, T. & Ward, Ch. Neurological rehabilitation (pp. 505-515). Edinburgh: Churchill Livingstone.