Algodystrofický syndrom je onemocnění, které není zcela patogeneticky objasněné. Vyskytuje se častěji u osob středního a vyššího věku (30 - 70 let), ale ani u dětí není výjimkou. Více postihuje ženy, a to v premenopauze a menopauze a větší predispozice je u osob úzkostlivých a neurovegetativně labilních. Nejčastěji je lokalizován na akrálních částech horní a dolní končetiny.

Cílem této práce je blíže se seznámit s tímto syndromem v rámci interních onemocněních a nových poznatků využít především v rámci fyzioterapie - léčebné postupy, které vedou ke zlepšení klinických symptomů.

Algodystrofický syndrom, morbus Sudeck, syndrom rameno-ruka a další názvy označují stejné onemocnění. První klinický popis uvedl Weir S. Mitchell v roce 1864. U vojáků, kteří utrpěli střelná zranění v americké občanské válce, popsal syndrom nepolevující pálivé bolesti. Nazval jej kauzalgie. V roce 1900 popsal na 29. sjezdu německých chirurgů v Hamburku Paul Sudeck (1866 - 1945) objektivní změny objevující se u těchto pacientu, a to atrofii. Tento syndrom je proto někdy označován jako morbus Sudeck.

Později se stala předpokládaným patogenetickým mechanismem těchto bolestivých syndromů dysfunkce sympatiku, protože v postižené oblasti se objevovaly vazomotorické a sudomotorické změny, na které působila sympatolytika a také bolest po nich ustoupila. To ovlivnilo také názvosloví: reflexní sympatická dystrofie, sympatikem udržovaná bolest, sympatické bolestivé syndromy. Postupně byly tyto názvy nahrazeny označením reflexní sympatická dystrofie. Používáno je i v anglicky psané literatuře jako Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome (RSDS).

Podnětem pro novou klasifikaci se stala potřeba včasného stanovení diagnózy, a tím umožnění účinné terapii a předejití dystrofickým změnám vazivové a kostní tkáně.

V říjnu 1993 se uskutečnila v Orlandu na Floridě z iniciativy IASP (International Association for the Study of Pain) zvláštní "dohodovací" konference. Její účastníci pod vedením M. Stantona -Hickse a W. Jäniga zrevidovali dosavadní klasifikaci sympatických bolestivých syndromů a navrhli nový, jednotnější a výrazně klinicky orientovaný klasifikační systém tak, aby jeho popisná kritéria obsáhla všechny základní klinické kategorie i maximum informací, potřebných pro diferenciální diagnostiku (Neradílek, 2000).

Termín komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) se tedy stal základem nové klasifikace. Slovo komplexní vyjadřuje množství projevů a příznaků. Příznaky se vyskytují regionálně, většinou na akrech končetin, zřídka na trupu nebo obličeji. Mohou se ale šířit. Hlavním znakem těchto onemocnění je bolest. KRBS se dělí na dva typy (Neradílek, 2000).

KRBS I. typu - jde o syndrom objevující se po účinku vyvolávající noxy. Je zde přítomna spontánní bolest nebo alodynie/hyperalgezie, která není úměrná prvotní noxe. V průběhu onemocnění se objevují edematózní změny, poruchy prokrvení nebo potivosti kůže v bolestivé oblasti. Dříve označován jako algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie, Sudeckův syndrom apod.

KRBS II. typu - tento syndrom se objevuje po poranění nervu, je přítomna spontánní bolest nebo alodynie/hyperalgezie, která nemusí být ohraničena oblastí postiženého nervu. Také se objevují poruchy potivosti a prokrvení kůže a edematózní změny. Dříve byl tento typ označován jako kauzalgie.

Jediným rozlišujícím znakem mezi KRBS I. a II. typu je poranění nervu.

Příčiny vyvolávající komplexní regionální bolestivý syndrom jsou velmi rozmanité (Kozák, 2000; viz také Kirkpatrick, 2000; Králová & Matějíčková, 1985).

Nejčastější příčiny:

Interní příčiny:

Neurologické příčiny:

Diagnostikovat toto onemocnění vyžaduje znalost KRBS především lékařem. Včasná diagnóza je velice důležitá pro další průběh onemocnění. Účinná a včasná léčba může předejít dalším stadiím tohoto syndromu. Diagnóza je především klinická. Pomáhají ji však upřesnit ostatní diagnostické testy a metody. Jednou z nich je termografie, která měří rozdíl kožní teploty mezi postiženou a zdravou končetinou. Dalšími metodami jsou třífázová kostní scintigrafie, magnetická rezonance, kostní denzitometrie, které zobrazí změny kostí a měkkých tkání. Provádí se také blokády sympatiku, které mají i terapeutický efekt (Fowler, 2001)

Klinické změny se objevují především na končetinách, spíše v distálních částech. Predisponována jsou místa s malým polštářem tukové tkáně jako hlezenní, kolenní kloub a zápěstí.

Základní symptomy u komplexního regionálního syndromu popisuje Hooshmand (2000), Kirkpatrick (2000), Kozák (2000), Králová a Matějíčková (1985), Matsen (2001), Neradílek (2000), Rejholec a Šusta (1985). Bolest - je hlavním symptomem, často je spontánní, špatně únosná, spíše klidová, noční. Zhoršuje se pohybem. Objevuje se hyperalgezie - odpověd' na bolestivý podnět je nadměrná. Pokud je bolest odpovědí na nebolestivý podnět (lehký dotek, vánek, nošení oblečení), pak se jedná o alodynii.

Změny kůže - typické jsou změny kožní teploty způsobené v důsledku vazomotorických poruch, kůže je mramorovaná až cyanotická, případně pozorujeme zarudnutí. Dochází ke změnám růstu nehtů a ochlupení v postižené oblasti. Nehty se stávají křehčími, snáze se lámou, mohou růst rychleji a poté zase pomaleji. Na kůži se vytváří vředy, vyrážky a puchýřky. V důsledku sudomotorických změn dochází ke zvýšené potivosti. Změny v barvě kůže mohou přecházet z bílých skvrn až po červené a modré.

Otok - zpočátku je měkký těstovitý, poté se mění v tuhý. Je difúzní a lokalizovaný v postižené oblasti.

Motorické poruchy - jsou dané bolestí, která se zhoršuje s pohybem. Pacienti popisují potíže se započetím pohybu. Snížená pohyblivost vede ke svalové slabosti a později k atrofii. Zvýšení svalový tonus způsobuje subflekční postavení prstů, vzniká tzv. drápovitá ruka. Objevují se i křeče a svalový třes.

Trofické poruchy - se objevují především v pozdějších stádiích. Atrofie postihuje nejen kůži a podkoží, ale také svaly, vazy, aponeurózy, klouby a kosti .

Šíření - symptomy a bolest se postupně mohou šířit, a to jak proximálním směrem (ze zápěstí k rameni), tak i kontralaterálně (zrcadlové šíření) nebo se šíří nezávisle do vzdá-lených částí těla.

Onemocnění má tři fáze, I. a II. fáze jsou reversibilní, tedy může dojít k vyléčení a III. fáze je již ireversibilní (Maňák & Wondrák, 2000; Matsen, 2001; Neradílek, 2000). Trvání jednotlivých fází je individuální. Včasná diagnóza a správná léčba mohou zabránit přechodu do dalšího stádia a vyléčit nemocného, nebo zmírnit jeho potíže.

1. Akutní fáze (2 - 3 měsíce od prvotní příčiny) Je charakterizována zvýšeným prokrvením, teplotou a potivosti kůže. Kůže je zarudlá a lesklá, edém je měkký těstovitý. Růst ochlupení a nehtů je urychlený. Bolest je spontánní a je snížen rozsah pohybu.
2. Dystrofická fáze (do 1 roku) Prokrvení a teplota kůže je snížena, je zpomalen růst nehtu a zvýšená jejich lomivost. Edém se rozšiřuje a je tužší. Na rtg snímku se objevuje skvrnitá osteoporóza. Bolest se zvyšuje změnami teploty i lehkým dotekem. Omezení rozsahu pohybu je výraznější.
3. Atrofická fáze Dochází k atrofii nejen kůže a podkoží, ale i svalů a kostí. Ankylózy kloubů omezují pohyb. Kůže je tenká, odlupuje se. Mohou se objevit i bolesti hlavy, závratě.

Terapie KRBS je především symptomatická. Snažíme se především zmírnit nebo utlumit bolest a o navrácení hybnosti postižených částí těla. Využívá se terapie medikamentózní, ergoterapie a fyzioterapeutických postupů. Důležitou součástí léčby KRBS je také psychoterapie.

K ovlivnění bolesti se využívá farmakoterapie podle typu bolesti. Pro stálou bolest spojenou se zánětem se užívá aspirin, ibuprofen. Bolest bez přítomnosti zánětu sníží např. tramadol. Pro bolest a poruchy spánku se užívají antidepresiva nebo orálně lidokain. Klonidin ve formě krému se aplikuje na sympatikem udržovanou bolest. Klonazepam nebo Baclofen se užívají při svalových křečích. Dlouhodobě se aplikuje kalcitonin v pozdějších stádiích, protože má inhibiční efekt na kostní resorpci (Kozák, 2000).

Úspěšná se ukázala být i léčba thalidomidem, který byl u pacientky trpící těžkou algodystrofií podáván z důvodu léčby mnohočetného myelomu. Po měsíci se výrazně zlepšily symptomy algodystrofie. Ulcerace a otok úplně vymizely (Rajkum, Fonseca, Witzig, & Rochester, 2001).

Sympatolitycké metody - patří sem blokády sympatických ganglií. Nejběžněji je používána blokáda ganglion stellatum a bederního sympatiku. Většinou se aplikuji 3 - 5x (Kirkpatrick, 2000).

Mezi fyzioterapeutické postupy patří fyzikální terapie. Z vodoléčby jsou to např. vířivka, uhličité koupele. Zevně na postiženou oblast aplikujeme Priessnitzův zábal. Aplikace tepla např. parafínem, ale až po odeznění příznaků akutního zánětu.

U I. stádia se snažíme pomocí fyzikální terapie zlepšit akrální prokrvení. Využíváme diadynamické proudy, středofrekvenční proudy , pulzní ultrazvuk a vakuum-kompresivní terapii. V dystrofické fázi především distanční elektroterapii a vakuum-kompresivní terapii. V III. Stadiu lze použít pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii a distanční elektroterapii (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Z kinezioterapeutických technik je to především polohování a šetrné vytahování zkrácených svalů, mobilizace, míčkové masáže, lymfodrenáž, ruční masáž - hlazení dle Hermachové, jemné masáže proudem vody nebo podvodní masáže (Králová & Matějíčková, 1985). Žádná z těchto procedur nesmí být bolestivá, aby se potíže ještě nezhoršily.

Komplexní regionální bolestivý syndrom je onemocnění u něhož nebyla zatím objasněna patogeneze, což by usnadnilo diagnózu tohoto onemocnění a přispělo k účinnější terapii. Nová klasifikace umožňuje lepší orientaci, a tím i větší možnost časného diagnostikování. Nejlepší je však prevence, která zahrnuje správnou imobilizaci, šetrnou repozici a včasnou rehabilitaci.

Ačkoliv se v současné době zápal plic léčí hlavně medikamentózně, nemělo by se zapomínat ani na jiné metody léčby, hlavně dechová cvičení. Pomáhají nejen ke zlepšení dechové funkce plic a vlastně celého systému, ale také zlepšují psychiku a celkové rozpoložení člověka.

V neposlední řadě můžeme dechová cvičení využívat i v normálním životě, tedy i v době, kdy nejsme nemocní.

Králová,M.,Matějíčková,V. (1985). Rehabilitace u revmatických nemocí. Praha: Avicenum.

Maňák,P.,Wondrák,E. (2000). Traumatologie repetitorium pro studující lékařství. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.

Poděbradský,J.,Vařeka,I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing.

Rejholec,V.,Šusta,A. (1985). Revmatologie. Praha: Avicenum.

Rajkum, S. V., Fonseca, R., Witzig, T. E., & Rochester, M. (2001). Complete resolution of reflex sympathetic dystrophy with thalidomide treatement. Archives of internal medicine, 161, 2502 - 2503.

Fowler,T.A. Diagnosis of RSD [online]. 2001, [cit. 2001-11-24].Dostupné na internetu.

Hooshmand,H. RSD Puzzle 1 [online]. 2000, [cit. 2001-11-24]. Dostupné na internetu.

Kozák,J. Komplexní regionální bolestivý syndrom - diagnostické a terapeutické aspekty [online]. 2000, [cit. 2001-11-24]. Dostupné na internetu.

Matsen,F.A. Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome [online]. 2001, [cit. 2001-11-08]. Dostupné na internetu.

Neradílek,F. Komplexní regionální bolestivý syndrom: Nová klasifikace sympatických bolestivých syndromů - algodystrofie [online]. 2000, [cit. 2001-11-24]. Dostupné na internetu.