Revmatoidní artritida je progresivní autoimunní onemocnění, postihující zhruba 1% dospělé populace. Přesnou příčinu, proč u této choroby imunitní systém útočí na vlastní buňky, zatím neznáme. Stejně tak ji dosud neumíme vyléčit. Neléčené onemocnění vede k destrukci kloubů, invaliditě a předčasné smrti a proto je důležité se snažit co nejvíce zmírnit její průběh.

Cílem této práce je podat základní informaci o revmatoidní artritidě a o možnostech její léčby, zvláště ve fyzioterapii.

Revmatoidní artritida je chronická polyartritida, charakterizovaná většinou symetrickým zánětlivým poškozením kloubů a vedoucí k ireverzibilním změnám kloubů. Na RTG snímku jsou patrné kloubní eroze, testy na revmatoidní faktory jsou pozitivní. Vyskytuje se prakticky v každém věku, ve své klasické podobě postihuje asi 1% dospělé populace. Častěji jsou postiženy ženy a to 2-3krát více než muži. Život zkracuje průměrně o 7,5 roku u mužů, u žen o 3,5 roku. Ve výskytu onemocnění nebyly zjištěny významnější geografické a klimatické rozdíly. (Pavelka, 1997)

Cílovým orgánem je synoviální tkáň, která je infiltrována T a B buňkami, plazmocyty, makrofágy a žírnými buňkami. Sekundárně dochází k patologickým změnám v kloubní tekutině, chrupavce, kosti a paraartikulárních strukturách. Zároveň je postižena i cévní složka. Fibroblastům podobné synoviocyty jsou aktivovány a nekontrolovaně proliferují. Většina infiltrujících buněk produkuje zánětlivé mediátory, které v konečném důsledku indukují tvorbu enzymů degradujících bílkoviny a ty vedou k destrukci. (Pavelka, 1997)

Klasický klinický obraz se popisuje zhruba u 75% pacientů. Začátek bývá převážně plíživý, polyartikulární nebo monoartikulární. Kloubním příznakům často přecházejí příznaky celkové : subfebrilie, hubnutí a únava. Kloubní příznaky tvoří zvýšená teplota kloubu, zduření popřípadě výpotek, omezení hybnosti, ranní ztuhlost a postupný rozvoj svalových atrofií. Nejčastěji postižené jsou proximální interfalangeální, metakarpofalangeální, zápěstní a loketní kloub na horních končetinách, na dolních končetinách kolenní, hlezenní a metatarzofalangeální kloub. Méně často jsou postiženy ramenní a kyčelní klouby a krční páteř.

Nejčastějšími mimokloubními projevy jsou revmatoidní uzly a tendosynovitidy měkkých tkáních, zjišťujeme anémii a trombocytózu. Dále se objevují perikarditida, jaterní léze, vaskulitidy a různé formy neuropatií. Závažné jsou změny kostního metabolismu - osteoporóza s tendencí k frakturám.

Klinicky se popisují 4 stupně onemocnění : v prvním stupni ještě není výrazné omezení pohybu, je snížena svalová síla, nacházíme změny konfigurace kloubů, snížený kožní odpor. Ve druhém stupni se na RTG prokáže osteoporóza. Třetí stádium charakterizují atrofie, deformity a omezení pohybu, v posledním stádium nalézáme výrazné deformity a atrofie a také ankylózu.

Časné stanovení diagnózy je důležité pro optimální léčbu. První celkové klinické příznaky bývají často podobné chřipce. Symptomy jsou ranní ztuhlost kloubů nejméně jednu hodinu, současné zánětlivé postižení minimálně tří kloubů, postižení alespoň jednoho kloubu zápěstí a ruky, symetrické postižení na obou končetinách, revmatické uzly, pozitivní revmatoidní faktory a typické RTG změny. Pro diagnózu revmatoidní artritidy musí být prokázány nejméně čtyři příznaky po dobu šesti týdnů.

K hodnocení nutnosti zahájení či vysazení léčby a její účinnosti slouží různé kloubní i komplexní indexy aktivity nemoci. Je však potřeba využít také systém hodnocení funkčních schopností pacienta. (Šedová & Pavelka, 1999)

Prognóza revmatoidní artritidy závisí na včasném zahájení terapie. Léčba musí být vždy komplexní. Cílem terapie je omezit synovitidu, snížit bolest, udržet funkci, zlepšit kvalitu života a minimalizovat nežádoucí účinky. Na začátku i v průběhu onemocnění je poskytována většinou ambulantní péče. U akutně začínajících stavů s těžkým polyartikulárním postižením i velkých kloubů a komplikací je indikována hospitalizace.

Medikamentózně se podávají nesteroidní antirevmatika pro zmírnění otoku a bolesti a dále chorobu modifikující léky (DMARD) pro kontrolu aktivity zánětlivého kloubního procesu a pro dlouhodobou remisi. Účinek těchto léků nastupuje většinou až po několika týdnech nebo měsících užívání a proto lékař do té doby předepisuje glukokortikoidy.

Chirurgické řešení by mělo být zváženo pokud má pacient bolesti (klidové i noční) a trvá výrazné omezení funkce kloubu. Revmatochirurg indikuje buď synovektomii, aloplastiku nebo artrodézu postiženého kloubu. (Pavelka, 1997)

Rehabilitace se zaměřuje na udržení stávající svalové síly a funkčního rozsahu pohybu a využívání pomůcek usnadňujících sebeobsluhu, domácí práce, cestování v dopravních prostředcích, apod. Je vždy individuální a řídí se funkčním nálezem a aktuálním stavem. Důležitou součástí léčby je i psychoterapie.

Fyzikální léčba se u revmatoidní artritidy využívá především k potlačení bolesti příslušných kloubů, vazů, svalů, snížení zánětlivého procesu postižené oblasti. Snížení zánětu je výhodné nejen z farmakoterapeutického hlediska (pacient může užívat větší množství léků), ale i k větší možnosti využití léčebné tělesné výchovy.

Z elektroterapie můžeme využít galvanizaci, iontoforézu (např. kalciová, mezokainová), diadynamické proudy, interferenční proudy (analgézii), vysokofrekvenční a pulzně modulované proudy, z vodoléčby vířivé koupele na horní i dolní končetiny, solfatanové, jodové, radonové a bylinné koupele, kryoterapii, dále parafín, infračervené paprsky k zahřátí před cvičením a stimulace svalů. Obecně respektujeme zásadu, že ve fázi remise aplikujeme tepelné a dráždivé procedury, ve fázi exacerbace naopak procedury chladové a tišivé. (Schmidt, 1991)

Proti zmírnění bolesti si může pacient sám aplikovat studené mokré zábaly a kryoterapii i v domácím prostředí.

Po odeznění akutních příznaků je vhodná balneoterapie - bahenní a rašelinové zábaly.

Pohybová léčba je nevyhnutelná mimo jiné i jako prevence osteoporózy. U pacientů s revmatoidní artritidou má při výběru metody pohybové terapie a intenzity cvičení regulační význam bolest. Je nutné respektovat, že tito pacienti mají sníženou výdrž a slabší výkonnost. Pro uvolnění kloubní pohyblivosti využíváme pasivní cvičení s trakcí v podélné ose.

V počátečním stádium (1. a 2.dle kliniky) se zaměřujeme na udržení rozsahu a svalové síly. Z metod lze využít PIR na reflexní změny, MET, postfacilitační inhibici, využíváme i cviky pro zlepšení jemné motoriky a udržení nožní klenby.

V pokročilém stádiu je důležité udržet pohyblivost dosud nepostižených kloubů, bránit omezování hybnosti a progresi deformit. Nadměrnou intenzitou cvičení může dojít k zánětlivé aktivaci v kloubech. Období je charakterizováno pohybovou i psychickou pasivitou nemocného, proto je důležitá oboustranná trpělivost a ohleduplnost terapeuta.

V konečném stádiu dochází v kloubech k pokročilým destrukcím a deformitám. Nemocným je ordinován klid na lůžku. Základem cvičení je izometrická aktivace břišních a gluteálních svalů a quadricepsu, dechová cvičení. Nacvičujeme také náhradní pohyby a využívání pomůcek k umožnění sebeobsluhy.

Vhodné je využívat hydrokinezioterapii, u pacientů v počátečním stádiu je výhodné skupinové cvičení, které má pozitivní psychologický dopad. Vždy je důležité pacienta dostatečně motivovat k domácímu cvičení.

Stejně jako při aplikaci fyzikální terapie musíme respektovat aktuální stav pacienta. Ve fázi remise cvičíme pasivní a aktivní pohyby, při exacerbaci jen aktivní polohování a izometrické cviky.

Správným polohováním je důležité zabránit dekubitům a deformitám v postavení kloubů. Pacient by měl na lůžku zaujímat polohu vleže na zádech s horními končetinami volně podél trupu. V oblasti horních končetin musíme předcházet vzniku addukčních deformit v ramenních kloubech, flekčních kontraktur v loketních kloubech a palmární flexi v zápěstních kloubech. Na dolních končetinách často dochází ke vzniku flekčních kontraktur v kolenních kloubech a pes equinus.

Pro pacienty je nutné časté střídání poloh a pozic. Je třeba si také dávat pozor na chlad a prochladnutí. Ze sportů můžeme doporučit plavání, jízdu na kole, chůzi, jógu.

Revmatoidní artritida je závažné onemocnění, které je pro pacienta velkou zátěží nejen fyzickou, ale i psychickou. Vzhledem k tomu, že dosud nemáme prostředky k vyléčení, je nutné umožnit pacientům maximální možné zapojení do běžného života.

Gerber, Lynn H. & Hicks, Jeanne E. (1990). Exercise in the Rheumatic Diseases. In John V. Basmajian & Steven L. Wolf (Eds.), Therapeutic Exercise (pp. 333 - 341), Baltimor.

Šedová L. & Pavelka K. (1999). Hodnocení aktivity revmatoidní artritidy. Česká revmatologie , 7 , 127 - 132.

Schmidt, Klaus L. (1991). Checkliste Rheumatologie. Stuttgart : George Thieme Verlag.

Pavelka, K. (1997). Revmatoidní artritida. Česká revmatologie, 1, 4 - 7.

Anonymous. Arthritis. Nature Niotechnology [On-line]. 2000, vol. 18, no.10, October 2000, [cit.2000-01-18]. Dostupné na internetu.DOI 1038/10954