Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KINEZIOTERAPEUTICKÉ METODY U PERIFERNÍCH PARÉZ

Bakalářská práce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor: Veronika Staňková, obor fyzioterapie

Vedoucí práce: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Olomouc 2003

Jméno a příjmení autora: Veronika Staňková

Název diplomové práce: Kinezioterapeutické metody u periferních paréz

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a algoterapie

Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Rok obhajoby diplomové práce: 2003

Abstrakt: Bakalářská práce se zabývá problematikou léčebné rehabilitace            u periferních paréz na horních i dolních končetinách a obličeji. Je zde popsána nejen anatomie jednotlivých nervových pletení, ale i příčiny vzniku těchto lézí, jejich diagnostika, klinický obraz a nezbytné rehabilitační metody, kterými se parézy léčí.

Klíčová slova: periferní paréza, periferní nerv, rehabilitace, nervus facialis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

 

Autor’s first name and surname: Veronika Staňková

Title of the master thesis: Kinesiotherapeutic metods of peripheral palsy

Department: Department of physiotherapy and pain management

Supervisor: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

The year of presentation: 2003

Abstract: This bachelor’s work takes an interest in problems such as therapeutic rehabilitation of the upper and lower limb and face peripheral palsy. There is not only the description of the anatomy of nerve plexus, but also the reason for origin of damage, diagnosis, clinical count and the indispensable physiotherapeutic methods for palsy treatment.

Keywords: peripheral palsy, peripheral nerve, rehabilitation, nervus facialis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala  samostatně pod vedením     doc. MUDr. Jaroslava Opavského, CSc., uvedla všechny literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V Olomouci dne 4. dubna 2003


OBSAH

1 ÚVOD............................................................................................................................................................. 7

2 ZÁKLADNÍ POJMY.................................................................................................................................... 8

3 PLEXUS CERVICALIS............................................................................................................................. 10

4 PLEXUS BRACHIALIS............................................................................................................................ 11

4.1 ANATOMIE......................................................................................................................................... 11

4.2 MECHANISMUS VZNIKU LÉZÍ...................................................................................................... 13

4.3 REGENERACE..................................................................................................................................... 14

4.4 KLINICKÝ OBRAZ............................................................................................................................. 15

4.5 DIAGNOSTIKA................................................................................................................................... 16

4.6 CHIRURGICKÁ LÉČBA..................................................................................................................... 17

4.7 REHABILITACE U PORANĚNÍ PAŽÍ PLETENĚ........................................................................... 17

4.7.1 Předoperační období............................................................................................................... 17

4.7.2 Pooperační období.................................................................................................................. 18

4.8 POPORODNÍ PORANĚNÍ PLEXU.................................................................................................... 20

4.9 LÉZE JEDNOTLIVÝCH NERVŮ........................................................................................................ 22

5 PLEXUS LUMBOSACRALIS................................................................................................................. 27

5.1 PŘÍČINY VZNIKU LÉZÍ..................................................................................................................... 28

5.2 LÉZE JEDNOTLIVÝCH NERVŮ........................................................................................................ 29

6 LÉČBA PERIFERNÍCH PARÉZ.............................................................................................................. 33

6.1 CHIRURGICKÁ LÉČBA..................................................................................................................... 33

6.2 LÉČEBNÁ REHABILITACE.............................................................................................................. 33

6.2.1POLOHOVÁNÍ............................................................................................................................ 34

6.2.2 RELAXACE................................................................................................................................ 34

6.2.3 APLIKACE TEPLA A MASÁŽÍ................................................................................................ 35

6.2.4 ELEKTROTERAPIE.................................................................................................................. 35

6.2.5 PASIVNÍ POHYBY..................................................................................................................... 36

6.2.6 FACILITAČNÍ TECHNIKY...................................................................................................... 36

6.2.7 AKTIVNÍ POHYB....................................................................................................................... 38

6.2.8 ERGOTERAPIE......................................................................................................................... 38

6.2.9 REHABILITACE U JEDNOTLIVÝCH NERVŮ...................................................................... 39

6.2.10 HYDROKINEZIOTERAPIE.................................................................................................... 43

6.2.11 HIPPOTERAPIE...................................................................................................................... 43

7 NERVUS FACIALIS.................................................................................................................................. 44

7.1 REHABILITACE.................................................................................................................................. 45

8 DISKUSE..................................................................................................................................................... 48

9 ZÁVĚR......................................................................................................................................................... 51

10 SOUHRN................................................................................................................................................... 52

11 SUMMARY............................................................................................................................................... 53

12 REFERENČNÍ SEZNAM......................................................................................................................... 54

 

1      ÚVOD

Poruchy periferních nervů jsou součástí neuromuskulárních poruch, což jsou poruchy motorické jednotky a senzitivních i autonomních periferních nervů. Postižení bývá nejčastěji zánětlivé, úrazové nebo degenerativní. Objevují se příznaky parézy až plegie. Z klinického hlediska to znamená, že dochází k svalové atrofii, hypotonii, snížení až vymizení svalové síly, šlachookosticové hypo nebo arflexii, bolestem          ve svalech, spasmům a fascikulacím. Objevují se poruchy citlivosti, parestezie a dysestezie. Onemocnění nervů má vliv i na psychiku nemocného, protože často ohrožuje pracovní schopnost pacienta a někdy může znamenat i ztrátu soběstačnosti      a sebeobsluhy.

Jednou z podmínek úspěšné léčby periferních paréz je vhodně zvolená terapie      a spolupráce všech rehabilitačních a lékařských odborníků.

2      ZÁKLADNÍ POJMY

Mononeuropatie – dochází k postižení jednoho periferního nervu.

Periferní nervy jsou (zvláště na horní končetině) relativně snadno zranitelné,  protože jsou ve svém průběhu málo chráněny okolními strukturami. Jsou uloženy buď dosti povrchově nebo v blízkosti kostí, takže nejčastější příčinou jejich poranění je trauma (Jedlička & Nebudová, 1989). Jsou to řezné rány, zhmoždění okolo průběhu nervu, tlak na nerv nebo poranění nervu úlomkem kosti při frakturách. Dále může dojít ke kompresi nervu uzlinou nebo nádorem. Komprimován může být i ve fyziologických úžinách (karpální, supinátorový, tarzální tunel).

Mononeuropatie multiplex – postižení některých nervů na horní končetině, některých na dolní a na trupu. Příčin je mnoho, např. borelióza

Polyneuropatie – do této skupiny zařazujeme celé spektrum metabolických, endo- i exotoxických a dysendokrinních difuzních poškození periferní nervové soustavy. Mají poměrně velmi uniformní klinické projevy (mravenčení, brnění, hypestezie až anestezie, šlachosvalová a okosticová areflexie).

Plexopatie – tento termín se užívá především v anglosaské literatuře. Označuje skupinu onemocnění postihující senzomotorické nervové pleteně, tedy plexus cervicalis, plexus brachialis a plexus lumbosacralis.

Rozlišujeme tři stupně poškození periferního nervu – neuropraxie, axonotmésis a neurotmésis.

Neuropraxie znamená poruchu vodivosti periferního nervu bez makroskopické i mikroskopické léze axonu i myelinových pochev. Porucha čití bývá jen ve formě disestézie, nejsou přítomny svalové atrofie ani spontánní aktivita (fibrilární potenciály), prognóza je dobrá, obrna může odeznít již po několika dnech.

Axonotmesis spočívá v přerušení axonů při zachování pochev nervových vláken. Vzniká obraz periferní obrny se svalovými atrofiemi a degenerací periferní částí nervu. Po odstranění chronického tlaku je regenerace možná, ovšem v delším časovém období.

Neurotmesis představuje přerušení axonů i nervových obalů. Na konci proximální části nervu se vyvíjí neurom. Předpokladem možné úpravy je výlučně chirurgická revize, sutura nervu nebo plastika (Braddon, 1996).

Při lézích periferního nervu dochází někdy ke specifickým bolestivým syndromům. Neuromová bolest je provokována lokálním tlakem nebo poklepem         na místo zranění nervu. Termínem pseudoneurom označujeme ztluštění nervu v místě chronického zevního tlaku. Fantomová bolest se objevuje spontánně nebo při zevních stimulech u stavů po amputacích končetin. Pacient cítí bolest v končetině, kterou nemá. Kauzalgie je značně intenzivní, palčivá bolest. Zprvu je provokována taktilními podměty, později i akusticky a opticky. Bývá spojena s autonomními a trofickými poruchami.

 

3      PLEXUS CERVICALIS

Plexus cervicalis je tvořen rr. ventrales C1-4. Zásobuje motoricky hluboké svalstvo krční a dolní dvě třetiny trapézu, senzitivně krk, horní  část hrudníku až k bradavkám a rameno po akromion. Důležitým nervem je n. phrenicus (C3-5), který inervuje bránici. K jeho lézi může dojít při zosteru, idiopatické neuropatii brachiálního plexu, tumorech a někdy bez zjevných příčin. K paréze bránice také dochází                při postižení předních rohů míšních.

N. accesorius patří mezi mozkové nervy (n. XI). Je důležitým nervem krční krajiny. Jeho r. externus je motorická větev, která obsahuje vlákna ze spinální části nervu (C1-5) a spolu s cervikálním plexem inervuje musculus sternocleidomastoideus              a m. trapezius. Klinicky se léze projevuje poklesem ramene, je oslabeno jeho zvedání proti odporu, odstává horní část lopatky a je vychudlá nadklíčková jamka pro atrofii horní části trapézu.

K jeho poranění dochází často iatrogenně  při exstirpaci lymfatických uzlin a krku (Ambler, 1999).

 

4      PLEXUS BRACHIALIS

Poranění pažní pleteně lze považovat za nejsložitější poranění nervů. Postihuje především mladé muže a vede k těžké invaliditě rovnající se často ztrátě horní končetiny. Nejtěžším druhem poranění plexu je vytržení míšních kořenů z míchy, tj. kořenová avulze. Avulzi poprvé popsali Flaubert (r. 1827) a Aperta (r. 1898), oba patologičtí anatomové.

4.1       ANATOMIE

Anatomické uspořádání brachiálního plexu je velmi složité. Plexus lze dělit        na řadu skupin a podskupin.

Zásobení plexus brachialis se udává v rozmezí kořenů C4 - Th2. Základem pažní pleteně jsou však rr. ventrales kořenů C5 – Th1. U prefixovaného typu pleteně je spojka  od C4 velmi silná a z Th1 naopak slabá nebo chybí, u postprefixovaného typu schází spojka z C4 a na vytvoření pleteně se podílí celý kmen Th1 a spojka z Th2. Uvádí se výskyt spojky z C4 v 62%, silnou spojku z Th2 v 7%.

Celý plexus je značně protažen do délky, vystupuje štěrbinou mezi m. scalenus anterior a medius (fissura scalenorum), konverguje šikmo laterálně a dolů za klíční kost až do axily. Ve vztahu ke klíční kosti rozdělujeme plexus brachiális na část supaklavikulární a infraklavikulární (Borovanský & Kos, 1965).

Pars supraclavicularis

Obsahuje primární svazky – trunci:

truncus superior – vzniká z rr. ventrales C5 – C6

truncus medius – vzniká z rr. ventrales C7

truncus interior – vzniká z rr. ventrales C8 – Th1

Každý svazek se dělí na krátké přední a zadní větve a jejich spojením vznikají sekundární svazky – fascikuli.

Pars infraclavicularis

Obsahuje fascikuli, které obemykají a. axillaris a podle vztahu k ní jsou také označovány:

fascikulus latealis – vznikají (C5 – C7):

            n. musculocutaneus (C5 –C7)

            n. medianus – radix lateralis (C5 –C7)

fascikulus medialis – vznikají (C8 – Th1)

            n. medianus – radix medialis (C8 – Th1)

            n. ulnaris (C8 – Th1)

            n. cut. brachii medialis (Th1)

            n. cut. antebrachii medialis (C8)

fascikulus posterior – vznikají (C5 – Th1)

            n. axillaris (C5 – C7)

            n. radialis (C5 – Th1)

V supraklavikulární části plexus brachialis je zachováno kořenové uspořádání a senzitivní i motorická porucha má segmentální, kořenový charakter. V infraklavikulární části plexu se segmentální uspořádání ztrácí a senzitivní i motorické výpadové jevy se blíží obrazu poranění velkých nervů (Pára, Matulová & Schreiber, 1998)!

Obr. 1. Plexus brachialis. A) n. dorsalis scapulae, B) n. suprascapularis, C) n. pectoralis lat., D) n. musculocutaneus, E) n. medianus, F) n. axillaris, G) n. radialis, H) n. ulnaris, I) n. thoracodorsalis, J) n. subscapularis, K) n. pectoralis med., L) n. thoracicus longus. (Robinson, 1995).

4.2       MECHANISMUS VZNIKU LÉZÍ

Poranění plexus brachialis se dělí na otevřená a zavřená supra a infraklavikulární. Důležitý je vždy charakter a směr působení patologické síly.

Zavřená poranění supraklavikulární vznikají trakčním mechanismem, při němž se zvětšuje mastoideoacromiální vzdálenost. Nejčastěji se vytrhávají kořeny z míchy, při čemž je asi v ¼ případů doprovázena zlomeninou klíční kosti. K těmto postižením dochází nejčastěji úklonem hlavy s nárazem na rameno nebo tahem za končetinu k opačné straně kaudálně ve směru její osy. Jedním z příkladů jsou i porodní obrny pažní pleteně.

Zavřená poranění infraklavikulární jsou vzácná a vznikají přímým tlakem      na plexus při luxaci ramene. K avulzím kořenů většinou nedochází. Nejčastěji se trhají kořeny C5 a C6 (jsou-li rameno a HK taženy dolů), C7 (je-li to ve směru upažení), C8 a Th1 se trhají ve trakci ve vzpažení.

Výsledný obraz může být velmi rozmanitý od nejtěžšího postižení k méně závažnému:

-avulze všech kořenů zásobujících plexus brachialis

-avulze několika kořenů z horní nebo dolní části plexu

-avulze jednoho kořene

-vytržení pouze několika fila radicularia

Dále je třeba počítat s možností současného poranění plexu periferněji (neurotmesis, axonotmesis, apraxie).

Kořen je nejméně odolný v místě, kde odstupuje z míchy. Motorické kořeny mají menší počet fila radicularia  (až 5x méně), jsou tedy tenčí než kořeny senzitivní, proto jsou vytrhávány častěji.

Otevřená poranění vznikají při řezných a tržně zhmožděných poranění, kdy dochází často k částečnému nebo úplnému přerušení nervu. U každého otevřeného poranění je proto nutné testovat funkci nervů.

4.3       REGENERACE

Regenerace závisí na rozsahu a charakteru poranění, na vzdálenosti traumatické léze od míchy, včasnosti a kvalitě sutur nervových pahýlů a rekonstrukční operaci, pooperační péči a celkovém stavu nemocného.

Čas hraje při poranění nervu rozhodující úlohu. Doba latence je čas od úrazu nervu nebo jeho sutury k prvním projevům návratu funkce, tedy k prvním klinickým příznakům stahu svalu nejblíže místu poranění.

Tvoří ji dohromady:

         -počáteční zdržení (4 až 10 dní při proximálním, asi 20 dnů při distálním poranění)

-zdržení v jizvě – závisí na rozsahu a způsobu poranění (při sutuře 4 – 6 týdnů, nebo až 4 měsíce a déle)

-regenerace distálním pahýlem – doba růstu axonu pahýlem k efektoru nebo receptoru. Motorické axony regenerují pomaleji (asi 1-2 mm/den). Senzitivní axony regenerují rychleji (asi 3-4 mm/den) (Schürgerová, 1993).

-terminální zdržení – doba nutná k napojení axonu na efektor či receptor

Regenerace kořenů postupuje podstatně hůře než poranění periferních nervů.

4.4       KLINICKÝ OBRAZ

Poranění plexus brachialis dělíme na supraklavikulární a infraklavikulární i z klinického pohledu.

Supraklavikulární

Toto poranění se vyskytuje nejčastěji ze všech lézí plexus brachialis. Podle klinického nálezu rozlišujeme následující typy: horní, střední, dolní a kompletní.

1. Horní typ (Duchenne-Erb), C5-6, postižení horního primárního svazku. Charakterizuje se jako „dobrá ruka na ochrnutém rameni a paži“. Postiženy jsou: abdukce paže, zevní rotace v rameni a flexe v lokti. Ztráta čití je v dermatomu C5 a C6.

Tento typ poranění je velice nepříznivý, protože akrálně zachovaná motorika není na bezvládně visící končetině nic platná, dokonce i překáží.

2. Střední typ, C7, postižení středního primárního svazku. Jedná se o oslabení extenze v lokti, extenze zápěstí a prstů a oslabení abdukce a vnitřní rotace v rameni. Tato léze je jen vzácně izolovaná, většinou se přidává k hornímu nebo dolnímu typu.

3. Dolní typ (Dejerine – Klumpke), C8 – Th1, postižení dolního primárního svazku. Motorická porucha se projevuje jako „ochrnutá ruka na dobrém rameni a paži“. Odpovídá poranění n. mediani a n. ulnáris se zachovanou pronací a částečně i flexí v zápěstí. Fungují m. pronator teres a m. flexor carpi radialis inervované z kořenů C6-7. Čití je porušeno na ulnární části ruky včetně třetího prstu a na ulnární ploše předloktí.

„Je přítomen Claude – Bernard – Hornerův syndrom (ptosis, miosis, enophthalmus) oka na straně léze. Často bývají silné, event. Fantomové bolesti v postižené končetině, ztráta potivosti a termoregulace“ (Matulová, Pára, Vaňásková & Schreiber, 1998, 56-57).

Tento typ poranění je pro nemocného z funkčního hlediska přijatelnější, neboť umožňuje aktivní pohyb v ramenním i loketním kloubu.

4. Kompletní typ, C5 – Th1, postižení všech tří primárních svazků. Postižení lze charakterizovat jako „ochrnutá ruka na ochrnutém rameni a paži“. Pacient má ztrátu citlivosti na celé horní končetině s výjimkou vnitřní a zadní plochy paže v inervační oblasti n. intercostobrachialis (Th2-3).

Infraklavikulární

    Vznikají nejčastěji při luxaci ramene nebo při zlomenině tuberculum majus humeri. Podle postižení jednotlivých fascikulů rozlišujeme:

1. Léze fasciculus posterior odpovídá postižení n. axillaris a n. radialis. Poruchu čití zjišťujeme na zevní ploše ramene a paže, na zadní ploše předloktí a zadní ploše dorza ruky.

2. Léze fasciculus medialis postihuje n. mediani a n. ulnaris. Oslabeny jsou m. pronator teres a m. flexor carpi radialis. Citlivost je porušena v inervační oblasti n. cutanei brachii, antebrachii medialis, n. mediani a n. ulnaris.

3. Léze fasciculus lateralis se kryje s postižením n. musculocutanei a n. mediani. Není oslaben m. pronator teres ani m. flexor carpi radialis. Citlivost není porušena.

4.5       DIAGNOSTIKA

Úkolem je určit výši, rozsah, intenzitu a eventuálně akutnost či chronicitu léze. Je nutno vycházet z anamnestických dat, pokud lze zjistit charakter úrazu (směr, sílu nárazu nebo trakčního mechanismu). Z klinických nálezů zjišťujeme zda jde o postižení kořenů, fascikulů nebo periferních nervů. Z elektrofyziologických vyšetření se využívá:

·        Jehlová elektromyografie (EMG) – zaměřuje se na průkaz spontánní klidové aktivity. Pomocí klasické jehlové EMG nejlépe objektivizujeme rozsah, intenzitu a akutnost či chronicitu traumatické léze.

·        Stimulační vyšetření senzitivních vláken n. mediani, n. ulnaris a n. radialis má zásadní význam při stanovení lokalizace poranění vzhledem ke ganglion spinale.

·        Stimulační vyšetření motorických vláken n. ulnáris a n. mediani v Erbově bodě, na předloktí a v zápěstí. Zjišťujeme vodivost těmito vlákny, vyhodnocujeme svalovou odpověď a porovnáváme se zdravou stranou.

·        Somatosenzorické evokované potenciály (SEP) – je možné rozlišit „distálně“ uloženou překážku (vedení na úrovni sekundárních fascikulů až periferních nervů)      od „proximální“ překážky v úrovni primárních svazků až kořenů.

·        Motorické evokované odpovědi (MEP) – testují stav eferentních drah.

4.6       CHIRURGICKÁ LÉČBA

V minulosti byly chirurgické zákroky zřídkavé a traumatické ruptury nervových kořenů byly považovány za vzácné postižení. V poválečných letech došlo k výraznému vzestupu počtu těchto úrazů.

Ve většině případů je úraz způsoben při motocyklové nehodě (Illis, 1994).

Nové metody v anestezii a intenzivní péči umožnily provádět dlouhodobé narkózy dovolující náročné chirurgické zákroky, což zvýšilo počet přežívajících s postiženími pažní pleteně. Ale i přes významný pokrok v chirurgii periferních nervů je i dnes velice obtížné v některých lokalizacích dosáhnout pozitivních funkčních výsledků. To platí především pro oblast plexus brachialis.

Pokud je pacient zachycen včas – to znamená asi do 1 roku při infraklavikulárních lézích plexus brachialis a do půl roku při avulzích kořenů. Je možné provést suturu postiženého nervu nebo reinervaci z jiných motorických nervů.

„Pokud však pacient v tomto období zachycen nebyl nebo jde o těžké poškození samotného m. biceps brachii, je možné přenést  místo paralyzovaného m. biceps brachii m. latissimus dorsi, pokud jeho inervace zůstala zachována“ (Haninec, Houšťava, Stejskal & Smrčka, 1998).

4.7       REHABILITACE U PORANĚNÍ PAŽÍ PLETENĚ

Rehabilitace u poranění plexus brachialis se dělí na dvě fáze: před operačním výkonem a po rekonstrukčních chirurgických výkonech.

4.7.1        Předoperační období

Aby reinervace mohla přivést dobrý výsledek, je důležité, abychom udrželi paži v dobrém stavu. Jestliže uplyne mezi úrazem a chirurgickým výkonem dlouhá doba a nemocný nedostal adekvátní rehabilitační péči, vzniká obvykle výrazná ztuhlost v ramenním kloubu, zápěstí, v metakarpofalangeálních kloubech a kontraktury. Dalšími komplikacemi jsou osteoporóza a trofické změny kůže (suchost, deformity nehtů, ulcerace, pomalé hojení ran a ztráta pocení). Pokud rameno ztuhne, zvláště do zevní rotace, není možné adekvátní vyšetření plexu. Je nutno s chirurgickým výkonem počkat do dosažení dostatečného pasivního rozsahu pohybu (Tošnerová & Vaňásková, 1998).

Je nezbytné zachovat co možná největší rozsah pasivního pohybu intenzivní léčebnou rehabilitací nejprve na lůžku, později ambulantně. Při parciální paréze a zachování svalových vláken je cílem udržet jejich trofiku a maximální možnou sílu pomocí elektrostimulace a facilitačních neurmuskulárních technik. Parry však uvádí, že při léčení zjistili, že po reinervaci se svalová síla i objem navrací i bez elektrostimulací. Situaci může také zhoršovat edém horní končetiny. Při jeho vzniku polohujeme paži do elevace a snižujeme otok pasivním cvičením a farmakologicky (Illis, 1994).

Nemocnému je třeba vysvětlit správnou péči o kůži se ztrátou citlivosti. Je nutné se vyvarovat poškození při kouření a nepokládat ruce na horké předměty. Stejná opatrnost je nutná při chladném počasí nebo manipulací se zmrzlými předměty.

Má-li nemocný těžkou parézu, je třeba docílit soběstačnosti s druhou zdravou končetinou. Řada různých pomůcek dokáže nemocnému výrazně usnadnit život. Ortézy umožňují určité funkce ruky v průběhu předoperačního období nebo i trvale. Ve spolupráci protetika a ergoterapeuta se nemocný učí ortézy používat (Tošnerová & Vaňásková, 1998).

Avulze nervových kořenů obvykle vyvolává bolest. Zanedbání časné a účinné léčby bolesti vede k její fixaci. Může dosahovat velké intenzity. Bolest se někdy objeví ihned po úrazu nebo vzniká za 2-3 týdny. Je popisována jako pálivá, svíravá, někdy v záchvatech podobných elektrickým šokům. Často se objevuje více typů bolesti u jednoho pacienta. Obecně lze tyto bolesti špatně ovlivnit. Jen málo pacientů má prospěch z analgetik. Zkouší se i podávání opiátů. Někteří pacienti si tyto léky chválí, spíše ale pro působení na psychiku a zlepšení spánku. Transkutální elektrostimulace nervů může pomoci asi u 50% nemocných. Návrat k zaměstnání, rozptýlení konverzací, koníčky a sport jsou pro snížení obtíží z bolesti velmi užitečné.

4.7.2        Pooperační období

Rehabilitační tým pokračuje v terapii zahájené před operací. V období plegie, kdy čekáme na reinervaci, pacient si udržuje rozsah pohybů denním pasivním cvičením, fyzioterapeut se pomocí všech dostupných neurofacilitačních technik snaží o navození očekávané pohybové aktivity.

„I po úspěšném operačním výkonu dojde jen k částečné úpravě pohybu. Lze očekávat flexi v lokti, abdukci v rameni a podle typu operace případně flexi v zápěstí nebo prstech. Reparace může snižovat obtěžující bolest“ (Tošnerová & Vaňásková, 1998, 66).

Po několika letech, kdy je dosažena stabilizace stavu, je třeba s nemocným vyhodnotit situaci a možnosti další léčby. Je možné provést paliativní chirurgické zákroky (artrodézy, přenosy šlach). V úvahu též přichází příprava vhodné trvalé ortézy.

Vhodným postupem pro pohybovou reedukaci je biofeedback a TV hra. Pacient se učí předcházet souběžným kontrakcím, pozorováním a posloucháním signalizace se učí potlačovat nežádoucí pohyby (Gúth, Scheer & Tyšler, 1991).

Reparace trvá asi tři roky u proximálních a dokonce déle u distálních partií paže (Illis, 1994).

Klinické příznaky regenerace jsou:

- vzhled kůže – ustupuje edém, zlepšuje se krevní zásobení, normalizuje se barva a struktura

- primitivní obranné reakce – schopnost poznat intenzivní bolest, teplotu a tlak

- parestezie (Tinelův příznak) – poklep podél průběhu postiženého nervu od distálního konce k proximálnímu. Pokud pacient cítí parestezie distálněji od předpokládaného místa postižení, jde o známku regenerace

- obnova pocení

- návrat propriocepce, stereognoze, kinestezie a rozlišení vzdálenosti dvou bodů

- zlepšení svalového tonu

- návrat aktivní hybnosti (Tošnerová & Vaňásková, 1998).

Fyzioterapeut a ergoterapeut se zabývá především zlepšením hybnosti ztuhlých kloubů, zvýšením svalové síly a zlepšením celkové kondice pacienta. Stanovují potřebu ortéz. V léčbě bolesti se využívá TENS. Významná je role klinického psychologa při vyrovnávání se s náhle vzniklou těžkou životní situací nemocného a jeho blízkých.

Zvláště obtížná je rehabilitace nemocných po polytraumatech s dalšími závažnými poškozeními (mnohočetné zlomeniny, úrazy hlavy, amputace). Zhoršuje se schopnost soběstačnosti v denních činnostech a terapeutický tým řeší otázky zajištění mobility nemocného, vhodnost dalších kompenzačních pomůcek a možnost rekonstrukční a plastické chirurgie.

4.8       POPORODNÍ PORANĚNÍ PLEXU

Poporodní paréza brachiálního plexu vzniká porodním traumatem. Tahem za horní končetinu, kdy může být i způsobena fraktura klíční kosti nebo humeru. Dochází k poškození měkkých struktur pletence ramenního. Edémem je porušeno cévní zásobení brachiálního plexu, který probíhá právě kolem klíční kosti a vzniká apraxie. Hlavními predispozičními faktory jsou potíže s vybavením hlavičky, ramínka nebo ručičky, zvláště při úzkých porodních cestách, velkém plodu a malprezentaci hlavičky. Odolnost vůči mechanickému poranění snižuje i svalová hypotonie, navozená hypoxií plodu během prodloužené druhé doby porodní.

Může mít různý rozsah – postižení všech kořenů, Duchennův - Erbův typ nebo vzácně typ Klumpkeové. Zpravidla jde o částečné přerušení vláken nervového kořene. Úplná avulze je sporadičtější, bez naděje na výraznější zlepšení hybnosti postižené paže.

Nejčastější formou léze je Duchennova - Erbova obrna s postižením                    m. deltoideus, serratus anterior, supraspinatus, infraspinatus, biceps a brachioradialis. Paže je chabá, zaujímá abdukční postavení, ve vnitřní rotaci. Loket je natažený a v pronaci, zápěstí ve flexi. Někdy je zasažen i kořen C4, což se projeví poruchou hybnosti ipsilaterálního oblouku bránice a dechovými obtížemi. Výpady čití bývají menší, obyčejně nad horní zevní třetinou ramene (Kotagal, 1996).

Obvyklý způsob včasné léčby, který se uplatňuje již v porodnicích, je polohování postižené horní končetiny přišpendlením rukávu košilky o podložku v abdukčním úhlu 90° v rameni a flexi v lokti 90°. Dalším terapeutickým postupem bývá pasivní rozcvičování ramenního kloubu. Cílem je prevence kontraktur a probuzení svalové aktivity v oblasti ramene a lokte. Tuto instruktáž potom dostane matka pro domácí ošetřování.

Pasivní rozcvičování a polohování může vést k dalšímu poškození kloubního pouzdra. Pouzdro ramenního kloubu bylo při traumatu uvolněno a protahováním do krajních poloh můžeme kloubní pouzdro dále poškozovat. Při tomto postupu se zapomíná, že aktivní hybnost v rameni je u novorozence jiných parametrů než               u dospělého člověka. Z tohoto pohledu je polohování a pasivní rozcvičování novorozence zcela nefyziologické. Dítě se nachází ve výrazné asymetrii a je ohroženo nejen nehybností postižené horní končetiny, ale i skoliózou a vadným držením těla. Z tohoto pohledu je tedy nutné k terapii přistupovat globálně a integrovat postiženou horní končetinu do celého tělesného schématu (Kováčiková, 1998).

Pokud je nerv postižen apraxií a byla-li léčba správně vedena, pak výsledkem terapie je zcela funkční horní končetina.

Největší terapeutický problém představuje m. serratus anterior. Tento sval je fylogeneticky mladý a v rámci tělesného schématu je velmi rychle při hybných poruchách vyřazován z funkce. Je nebezpečné necílit terapii právě na tento sval z několika důvodů:

- Zajišťuje spojení hrudníku s pletencem ramenním a bez něj není možné docílit zvednutí paže nad transverzální rovinu.

- Zajišťuje spojení paže a trupu ve smyslu zkříženého pohybu. Není-li funkčně zařazen, pak se jedinec bude pohybovat v náhradním modelu, který bude výrazně asymetrický.

- Čas pro funkční zařazení je omezen. Je třeba ho funkčně zařadit do té doby, než se zvedne trup do vertikály (do půl roku).

Je tedy nutné zařadit do půl roku tento sval tak, aby byl schopen v antagonistické synergii s m. pectoralis minor udržet horní končetinu vzpaženou nejméně 30° nad transverzální rovinou. Tento pohyb se za normálních okolností objevuje u dítěte v období 4,5 měsíce při úchopu jednou horní končetinou v asymetrické opěrné bázi. Pokud tuto funkci uvidíme u dítěte s poporodní periferní parézou do půl roku, můžeme s jistotou prohlásit, že dítě bude zvedat paži nad horizontální rovinu, udrží ji tam a dokáže v této výšce s končetinou pracovat. Horní končetina bude tedy stoprocentně funkční.

Při zahájení rehabilitace (Vojtovou metodou) v novorozeneckém období všechny pohyby v ramenním kloubu uvidíme alespoň v částečném rozsahu nejpozději do šesti týdnů. V osmi týdnech se připojí i flexe v lokti. Dále se pohyby zdokonalují.

Terapie Vojtovou metodou

Průběh terapie má několik klíčových bodů. Pokud tyto klíčové zásady nejsou dodrženy, dítě je ve velkém procentu ohroženo omezenou pohyblivostí v oblasti ramenního kloubu z důvodu slabé funkce nebo afunkce m. serratus anterior                 (n. thoracicus longus). Myslí se tedy hlavně na zařazení tohoto svalu a m. trapezius ascendens (n. accesorius). Zařazením těchto svalů můžeme očekávat na téže straně protažení m. trapezius descendens, skalenové skupiny a m. sternocleidomastoideus. Posunutím lopatky směrem kaudálním můžeme očekávat abdukci celé horní končetiny  a protažení m. pectoralis major v proximálním směru. Tento pohyb nejlépe vidíme      při vznikající aktivitě v první fázi reflexního otáčení na záhlavní straně. K tomuto pohybu patří také otočení hlavy k záhlaví (postižené) horní končetině. Je bezpodmínečně nutné vidět abdukci při terapii i při spontánní hybnosti ještě dříve než uvidíme flexi v lokti (do osmi týdnů).

Terapeuticky je rovněž nesmírně důležité nabídnout dítěti na samém začátku terapie funkční centraci pletence ramenního v opěrné funkci, tedy distálním tahu svalů. Aktivitu opěrné funkce můžeme dosáhnout například v rámci diferencovaného modelu reflexního plazení. Je však třeba zařadit kompletní opěrnou diagonálu včetně opory na záhlavní dolní končetině, jinak m. serratus anterior nebude vtažen do funkce (Kováčiková, 1998).

4.9       LÉZE JEDNOTLIVÝCH NERVŮ

Motorické nervy pažního pletence

N. dorsalis scapulae je tvořen kořeny C4-5. Formuje se proximálně od pažní pleteně. Prostupuje skrze m. scalenus medius a podél vnitřního okraje lopatky. Inervuje m. levator scapulae a mm. rhomboidei. K izolovaným lézím dochází jen zřídka. Nejčastější příčinou je zevní komprese a jiná traumata (Ehler, 2002).

N. thoracicus longus je tvořen kořeny C5-7. Prochází skrze m. scalenus medius a sestupuje dorzálně od plexus brachiális dolů po stěně hrudníku. Inervuje m. serratus anterior. Při jeho lézi vzniká scapula alata. Lopatka odstává od hrudního koše, což je patrné v předpažení a zejména při opření HK o stěnu ve stoje. Bývají bolesti v oblasti ramene, vázne plná elevace HK od vertikály. K poranění dochází zevní kompresí, s použitím velké síly i trakčním mechanismem.

N. suprascapularis je tvořen kořeny C5-6. Odstupuje z horního trunku supraklavikulární části plexu a pod m. trapezius se dostává do incisura scapulae. Inervuje m. supraspinatus a infraspinatus. Samostatné postižení není časté. Může vzniknout po tupém úrazu ramene nebo vnitřní kompresí v incisura scapulae, kde často ligamentum nebo kostěný můstek vytvoří foramen a dojde k úžinovému syndromu. Bolesti bývají v oblasti ramene, je oslabena abdukce paže a zevní rotace v ramením kloubu.

N. subscapularis je tvořen kořeny C5-8. Po výstupu ze zadní a dolní části plexu směřuje nerv po ventrální ploše lopatky k m. subscapularis a m. teres major, které inervuje. Nemocní udávají bolesti v rameni a slabost vnitřní rotace paže s omezením rozsahu vnitřní rotace. Příčiny léze jsou traumatické. K izolované lézi dochází jen velmi zřídka.

N. thoracodorsalis je tvořen kořeny C6-8. Začíná ze zadního fascikulu, ale může být i větví n. axillaris nebo n. radialis. Míří dolů a laterálně k zadní straně axily a inervuje m. latissimus dorsi. Nemocní si stěžují na slabost paže a to zejména při některých úkonech (házení, práce s kladivem či pilou). Mohou se objevovat bolesti ramene a paže. Paréza se projevuje i vizuálně: chybí reliéf zadní řasy axily a vystupuje i dolní úhel lopatky. Příčiny léze jsou traumatické: tupý úder či pád na rameno nebo chronická komprese (u kulturistů). Izolovaná léze je vyjímečná.

Nn. pectorales mediales et laterales jsou tvořeny kořeny C5-Th1. nervy odstupují z plexu dopředu přes arteria subclavia a vena subclavia a pod klíční kostí se dostávají k přední stěně axily. Inervují m. pectoralis major et minor. Nemocní s lézí nemají mnoho potíží a na výpadek funkce či úbytek svalové hmoty bývají často upozorněni až lékaři. Sportovci a těžce pracující však přicházejí pro slabost horní končetiny. Mohou se objevit i bolesti v oblasti klíčku, ramene a přední strany hrudníku. Příčiny lézí bývají traumatické a zánětlivé (Ehler, 2002).

Smíšené nervy paže

N. axillaris je tvořen kořeny C5-7. Začíná z dorzálního fascikulu infraklavikulární části a probíhá dorzálně od ramenního kloubu pod m. deltoideus. Inervuje m. deltoideus a m. teres minor. Úžinu v průběhu n. axillaris představuje foramen quadrilaterum. Léze se projeví insuficiencí deltoideu, v různé míře vázne abdukce a elevace paže, hlavně  nad 90°, a deltoideus atrofuje. Senzitivní léze bývá často malá, jen oválný okrsek       nad úponem deltoideu.

Příčinou jsou hlavně traumata, luxace a fraktury humeru, pád nebo zevní náraz   na rameno. Mechanismus je trakce přes hlavici humeru nebo přímé zhmoždění              u axilárního okraje lopatky. Z netraumatických příčin  může vzniknout léze                   u idiopatické neuropatie plexu. Je důležité odlišit postižení n. axillaris od bolestivých afekcí v oblasti ramenního kloubu.

M. deltoideus přispívá k fixaci hlavice humeru v ramenním kloubu a při jeho atrofii je nebezpečí subluxace, vzniká tzv. epotelový příznak (Ambler, 1999).

N.musculocutaneus je tvořen kořeny C5-7. Začíná z laterálního fascikulu infraklavikulární části, proniká bříškem m. coracobrachialis a dále probíhá mezi m. biceps a brachialis. Inervuje m. biceps brachii, coracobrachialis a brachialis, senzitivně radiální stranu předloktí (n. cutaneus antebrachii lateralis). Jeho izolované postižení je výjimečné. Při poruše je postižena flexe v lokti při supinovaném předloktí.

Nervy předloktí a ruky

N. radialis je tvořen kořeny C5-Th1. Na zadní straně axily se odděluje               od n. axillaris, probíhá na laterální straně paže, kde se přikládá ke kosti. Vysílá kožní větev pro dorzální část paže (n. cutaneus brachii dorsalis) a distálněji kožní větev       pro předloktí (n. cutaneus antebrachii dorsalis). Motoricky ovládá extenzi lokte, zápěstí a prstů v metakarpofalangeálních kloubech a extenzi a abdukci palce.

Při paréze je oslabena nebo vázne dorzální flexe ruky, která přepadává volárně, vázne extenze prstů, extenze a abdukce palce. Při sevření ruky v pěst je zápěstí flektováno. Je-li předloktí ve vertikále, ruka přepadává volárně ve tvaru „labutí šíje“. Porucha čití je lokalizována na palcové straně dorza ruky s hranicí uprostřed třetího prstu.

Nejčastější příčinou je přechodný zevní tlak na nerv v brachiálním eventuálně v loketním úseku, zpravidla v hlubokém spánku. Dvě nejčastější okolnosti k němu vedoucí daly této paréze jména „obrna opilců“ a „obrna milenců“ (Urbánek, 1997).

Ke kompresi může dojít i při nesprávném používání podpažních holí. Časté poranění nervu je při zlomeninách humeru, může dojít k přímé kontuzi nebo kompresi nervu i trakčnímu poranění. Nerv může být komprimován fibrózním pruhem v místě, kde prostupuje m. supinator, a porucha se nazývá proto syndrom supinátorového tunelu. Někdy předchází intenzivnější svalová námaha, léze se projeví bolestmi pod radiálním epikondylem (mohou imponovat jako radiální epikondylitida – tenisový loket).

 N. ulnaris je tvořen kořeny C8–Th1. Probíhá na vnitřní straně paže, sestupuje   na dorzální stranu mediálního epikondylu humeru, kde leží jen mezi kostí a kůží.        Na předloktí je kryt svalovou vrstvou, ve výši zápěstí je opět uložen povrchově, dále probíhá obloukem od hypothenaru k thenaru. Zásobuje celý hypothenar, interossei a v thenaru m. adductor pollicis a část krátkého flexoru. Senzitivně inervuje ulnární volární a dorzální  část ruky a prstů s hranicí uprostřed 4. prstu.

Parézy n. ulnaris se projeví změnami konfigurace a držení prstů. Vzniká drápovité držení se semiflekčním držením 4. a 5. prstu, malík je v abdukci  a je vpadlý první interoseální prostor mezi I. a II. metakarpem. Je oslabena addukce i abdukce malíku, nemocný ho neudrží přitažený ke 4. prstu. Vázne dukce 3. prstu a nedokáže se dotknout špičkou palce volární plochy metakarpofalangeálního skloubení malíku. Porucha čití závisí na výšce léze.

Nejčastějším místem léze je oblast lokte. Při akutním traumatu, zejména dislokujících frakturách a luxacích může být nerv poraněn kompresí nebo trakcí. Někdy může dojít k poranění při dlouhodobém upoutání na lůžko nebo u komatózních stavů. Příčinou mohou být i tumory měkkých částí.

Časté jsou chronické kompresivní syndromy v oblasti loketního sulku při deformitách lokte (syndrom kubitálního tunelu). V této oblasti se uplatňuje i zevní komprese při opírání lokte o tvrdou podložku (profesionální parézy brusičů skla).

N. medianus je tvořen kořeny C5–Th1. Probíhá na vnitřní straně paže, v oblasti lokte jde mezi hlavami m. pronator teres, k povrchu se dostává v oblasti zápěstí, kde probíhá těsně pod ligamentum carpi transversum v canalis carpi. Motoricky inervuje  pronatory a flexory, na dlani většinu thenaru a m. lumbricalis I. a II. Senzitivně inervuje volární radiální část ruky a prstů s hranicí uprostřed 4. prstu a dorzální část posledních článků 2. a 3. prstu.

V klinickém obrazu je oslabena volární abdukce palce a nedokonalá opozice palce, porucha čití je volárně i dorzálně na posledních článcích 2. a 3. prstu.                  U kompletní léze je charakteristický příznak při pokusu o sevření ruky v pěst. Palec, ukazovák a částečně prostředník zůstávají v extenzi a ruka jako by přísahala – Schwurhand. Nemocný nesvede kolečko z 1. a 2. prstu, nelze provést úchop nehtovou špetkou, při úchopu rukou má nemocný vždy natažený palec (straight thumb sign), není schopen izolované flexe distálního článku 1. a 2. prstu. Svalstvo tenaru je měkké, vyhlazené a palec je trvale v addukci. Mluvíme o tzv. „opičí ruce“.

V oblasti axily může dojít ke kompresi obdobně jako u n. ulnaris (nesprávné používání podpažních holí). V oblasti lokte dochází k poranění u suprakondylické zlomeniny humeru. Při kompresi ve fyziologické úžině může vzniknout syndrom pronátorového tunelu, často po nadměrné zátěži. Projevuje se bolestí spontánní a palpační v krajině pronatoru, která propaguje do radiálních prstů.

Nejčastějším místem léze je zápěstí. Jsou to otevřená traumata a komprese – chronické útlakové poškození pod retinaculum flexorum. Je známé pod jménem syndrom karpálního tunelu (dřívější název brachialgia paresthetica nocturna). Dochází k němu zvláště u manuálních pracovníků, zatěžujících při práci zápěstní klouby. Uplatňují se i vlivy endokrinní jako těhotenství, hypothyreóza a klimax. Vyšší výskyt je podmíněn věkem, malou tělesnou výškou, ženským pohlavím (až 4:1 vůči mužům), z části i vrozenými menšími rozměry karpálního tunelu. Onemocnění postihuje až 35% dialýzovaných pacientů (Ehler, 2002).

Klinicky dominují senzitivní příznaky, bolesti a dysestezie v ruce a v prstech, které  jsou typicky klidové, probouzejí nemocné v noci nebo jsou přítomny ráno hned           po probuzení. Prsty a ruka jsou jakoby ztuhlé, oteklé, jakmile nemocný vstane, protřepe ruku a rozhýbe prsty, potíže se zmírní. Podkladem bolestí jsou parestezie, vazomotorické změny a přetížení ruky při změně pohybového stereotypu. Bolesti často vyzařují do lokte, paže i ramene. Diagnózu lze potvrdit na EMG.

Pro prokázání syndromu karpálního tunelu se využívají různé manévry prokazující parestezie či senzitivní fenomény. Silná (nebolestivá) pasivní flexe v zápěstí provokuje parestezie dlaně a prstů. Podobný mechanismus má Phalenův manévr (nemocný sám provede flexi obou rukou tím, že si přiloží hřbety obou rukou na sebe).   I přímá komprese karpálního tunelu prsty lékaře mívá významný efekt. Hyperextenze v zápěstí s poklepem na karpální tunel (Tinelův příznak) i ischemizace ruky (pomocí manžety tonometru) slouží jako manévry provokující parestezie (Ehler, 2002).

Léčba syndromu karpálního tunelu je buď chirurgická nebo konzervativní. V prvé řadě je nutné snížit profesionální či jinou zátěž. Imobilizace ruky ve 30° extenzi dlahou na noc vede často k ústupu, i když efekt mobilizace může být jen krátkodobý. Injekce kortikosteroidů do karpálního tunelu vede k úlevě, ale recidivy jsou časté. Příznivý efekt mají i kortikoidy perorálně podávané. Fyzikální procedury cílené na karpální tunel (mobilizace kůstek zápěstí, laser, ultrazvuk) mohou mít podpůrný příznivý efekt. Pokud není konzervativní postup účinný, pak je indikováno operační řešení.

Diuretika, nesteroidní protizánětlivé léky, jóga a laserová akupunktura nejsou efektivní v krátkodobé léčbě (Gerritsen, 2002).

5      PLEXUS LUMBOSACRALIS

Je tvořen kořeny Th12- S3. Dělí se na část lumbální a část sakrální.

Plexus lumbalis

Zásobení plexus lumbalis se udává v rozmezí Th12 – L4. Leží po stranách páteře v m. psoas maior, vydává motorické větve pro iliopsoas. Konečnými větvemi jsou shora dolů n. iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutaneus femoris lateralis, femoralis a obturatorius.

Motoricky inervuje přední a vnitřní svalstvo stehna, senzitivně přední část stehna a přední vnitřní plochu bérce až na nárt. Vykonává flexi a addukci stehna v kyčli.

Klinicky se označuje jeho postižení jako horní forma léze.

Obr. 2. Plexus lumbalis. (Robinson, 1995).

 

Plexus sacralis

Je v rozmezí L4 – Co. Leží na m. piriformis v malé pánvi. Konečnými větvemi jsou n. gluteus superior, inferior, cutaneus femoris posterior, ischiadicus, pudendus        a coccygeus.

Motoricky a senzitivně inervuje největší část dolní končetiny, hýždí, zadní krajinu stehna, celý bérec a nohu (kromě senzitivní inervace přední vnitřní plochy – n. saphenus z n. femoralis), svalstvo malé pánve a genitál.

Klinicky se jeho postižení označuje dolní forma léze.

Obr. 3. Plexus sacralis. (Robinson, 1995).

5.1       PŘÍČINY VZNIKU LÉZÍ

Poranění lumbosakrálního plexu je vzácné, bývá sdružené s poraněním břišních a pánevních orgánů, může k němu dojít i při frakturách pánve a luxacích.

Častější příčinou léze plexu je tumorózní infiltrace, nejčastěji propagace karcinomu ze sousedství (prostata, děloha, střevo, ledvina, močový měchýř). Dále může jít o postižení metastatické, lymfoblastické nebo leukemické. Počátečním symptomem je obvykle bolest v kříži nebo pánvi s propagací do dolní končetiny a postupně se rozvíjí senzitivní a motorický deficit. Často bývá edém postižené končetiny. Diagnosticky nejvýznamnější je CT nebo MR pánve.

Kompresivní plexopatie vznikají nejčastěji při útlaku lumbosakrální pleteně velkými spontánními hematomy v psoatické oblasti. Postižen bývá jen lumbofemorální úsek pleteně. Vzácně vzniká komprese v graviditě velkým plodem.

Diabetická lumbosakrální plexopatie může být projevem proximální asymetrické formy diabetické neuropatie.

Traumatické plexopatie jsou komplikací fraktur pánve. Vznikají akutně při úrazu zhmožděním plexu.

„Primární lumbosakrální plexopatie je obdobou choroby Parsonageovy-Turnerovy, včetně krutých bolestí, těžkých amyotrofií a dobré úpravy během několika týdnů až měsíců“ (Urbánek,1997, 44).

5.2       LÉZE JEDNOTLIVÝCH NERVŮ

N. iliohypogastricus (Th12–L1), n. ilioinguinalis (L1) a n. genitofemoralis  (L1-2) jsou smíšené nervy. Motoricky inervují m. cremaster a nevýznamně břišní svaly, senzitivně kůži kyčelní krajiny pod crista illiaca, inguinu s přilehlou částí břicha a stehna, stydkou krajinu a skrotum.

K jejich poranění může dojít při operacích kýl a plastikách tříselního kanálu. Může vzniknout ilioinguinální neuropatie s bolestmi v senzitivní inervační zóně.

N. cutaneus femoris lateralis je tvořen kořeny L2-3. je to čistě senzitivní nerv pro laterání oblast stehna. Může být komprimován pod ligamentum inguinale. Dochází k převážně nočním palčivým bolestem a paresteziím na zevní straně stehna, kde je i porucha čití. Syndrom se nazývá meralgia paresthetica nocturna. Postižení je častější    u obézních, v těhotenství a u diabetiků.

N. femoralis je tvořen kořeny L2-4. V pánvi vydává větve pro m. iliopsoas, fyziologickou úžinou je oblast pod ligamentum inguinale, distálněji odstupují větve   pro m. sartorius a všechny čtyři hlavy m. quadriceps femoris. Dále částečně inervuje m. pectineus. Motoricky se podílí na flexi v kyčli a uzamčení kolena. Senzitivně inervuje přední vnitřní plochu stehna a jeho větev n. saphenus mediální stranu bérce.

Oslabení kvadricepsu se projeví potížemi při chůzi do schodů, po rovině i           ze schodů. Dolní končetina se podlamuje, chybí zámek a fixace kolenního kloubu. Postupně atrofuje, patelární reflex je snížený až vyhaslý. Bolesti a poruchy čití jsou     na přední straně stehna a vnitřní straně bérce. Při vysoké lézi je postižen i m. iliopsoas, je tedy oslabena i flexe v kyčli.

Příčiny mohou být traumatické, luxace, zlomeniny pánve a operace. Nerv dále bývá komprimován hematomem, nádorem nebo zvětšenýma uzlinami.

N. obturatorius je tvořen kořeny L2-4. Inervuje motoricky m. adductor minimus, brevis, longus, m. gracilis, obturatorius externus a částečně m. pectineus a adduktor magnus. Senzitivně vnitřní plochu stehna. Jeho izolované postižení je vzácné, projevuje se oslabením adduktorů a iradiací bolestí na vnitřní stranu stehna. Úžinový syndrom v obturátorovém kanálu se vyskytuje výjimečně a bývá většinou sekundární.

N. gluteus inferior je tvořen kořeny L5-S2. Inervuje m. gluteus maximus, jeho funkce je extenze v kyčli. Nemocný má potíže při chůzi do i ze schodů a špatně vstává ze sedu.

N. gluteus superior je tvořen kořeny L4-S1. Inervuje m. gluteus medius, minimus a tensor facie latae, jejichž funkcí je abdukce a vnitřní rotace v kyčli. Při chůzi vyrovnává sklon pánve. Léze se projevuje při stoji na postižené končetině, kdy            na postižené straně pánev elevuje a na opačné podklesává. Chůze má kolébavý charakter.

N. cutaneus femoris posterior je tvořen kořeny S1-2. Zásobuje senzitivně dolní část hýždě a zadní plochu stehna. Při lézi vznikají parestézie a poruchy čití.

N. pudendus je tvořen kořeny S2-4. Inervuje zevní anální a uretrální sfinkter, svalstvo perinea a senzitivně kůži perigea, penisu a skrota. Při lézi vznikají hlavně poruchy čití.

N. ischiadicus je tvořen kořeny L4–S3, ale hlavně L5–S2. Je hlavním a největším nervem sakrálního plexu. Prochází úžinou foramen infrapiriforme, v hýžďové oblasti mezi tuber ischiadicum a trochanter maior, probíhá za dorzální plochou kyčelního kloubu. Již v gluteální oblasti je kmen nervu tvořen dvěma hlavními svazky (část tibiální a peroneální), ze které se potom diferencují dva nervové kmeny. Výše dělení je velmi variabilní, nejčastěji v dolní třetině stehna.

Motoricky inervuje flexory na zadní straně stehna a všechny svaly bérce a nohy. Senzitivně zásobuje laterální a dorzální část lýtka a celou nohu.

Při lézi ischiadiku v oblasti pánve dochází často současně k poranění i ostatních nervů sakrální pleteně. Klinický obraz léze ischiadiku je dán současně parézou             n. peroneus a tibialis. U neúplných lézí peroneální postižení převažuje a léze ischiadiku se může zaměnit za pouhou parézu peroneu. Při vysoké lézi dochází někdy i k postižení gluteálních nervů a oslabení hýžďového svalstva.

Traumata jsou hlavní příčiny vzniku lézí, fraktury, luxace pánve, zejména zlomeniny acetabula a zadní luxace kyčelního kloubu. K lézi může dojít i peroperačně, hlavně při aloplastikách kyčelního kloubu. K zevní kompresi dochází u komatózních stavů, u hematomů v gluteální krajině nebo při endometrióze. Z netraumatických příčin jsou to komprese nádory. Iatrogenně může dojít k poškození při non lege artis aplikované injekci do hýžďové krajiny. Toto riziko je vyšší u dětí a hubených nebo kachekticky nemocných. Nerv může být poraněn přímo vpichem a přímým účinkem vpichované látky. Vlastní paréza se může objevit hned nebo za několik hodin až dva dny. Nerv nebo jeho část někdy prochází skrze m. piriformis a může dojít ke kompresi v této fyziologické úžině (syndrom m. piriformis). Dochází k bolestem v gluteální krajině, která vyzařuje do kyčle nebo do stehna.

N. peroneus je tvořen kořeny L4-S1, hlavně L5. odděluje se od ischiadiku v různé výši na zadní straně stehna jako n. peroneus communis, probíhá distálně podkolenní jamkou k hlavičce fibuly, kde je uložen velmi povrchově. Vstupuje do m. peroneus a dělí se na povrchovou a hlubokou větev. N. peroneus superficialis inervuje m. peroneus longus a brevis a senzitivně dolní zevní polovinu lýtka, dorzum nohy a 1. – 4. prst.       N. peroneus profundus inervuje extenzory na přední straně bérce, drobné svaly dorza nohy a senzitivně jen malý okrsek mezi 1. a 2. prstem.

Při postižení n. peroneus communis je oslabena nebo vázne dorzální flexe a everze nohy. Nemocný není schopen chůze po patách, špička přepadává. Při chůzi našlapuje přímo na celé chodidlo nebo nejprve na špičku. Reflexy L2/S2 jsou normální.

V senzitivní zóně je porucha čití. Nejčastějším místem, kde dochází k lézi peroneu je úsek za hlavičkou fibuly v místě vstupu do m. peroneus. Je vždy důležité vyšetřit peroneus v tomto místě palpačně. K zevní kompresi může dojít během anestézie (hlavně v poloze na boku), u nemocných upoutaných na lůžko, u komatózních stavů, při sádrové fixaci a při dlouhodobé práci ve dřepu nebo nevhodné poloze ve spánku (často po abúzu alkoholu). Časté je rovněž trakční poranění při luxacích a distorzích kolenního kloubu, ale i distorzi hlezna. Méně časté jsou řezné nebo sečné rány.

Samostatné poranění jednotlivých větví peroneu je vzácnější. Při lézi n. peroneus profundus je pouze porucha dorzální flexe. Může vzniknout při syndromu m. tibialis anterior, který patří mezi tzv. compartment syndromy. Tyto syndromy jsou charakterizovány zvýšením tkáňového tlaku v uzavřeném, resp. Pevně ohraničeném prostoru. Vzniká po excesivní námaze, traumatu nebo ischémii. Dojde k edému, vznikne cévní insuficience a ischemická neuromuskulární léze. Porucha hybnosti je dána lézí nervu a často i vzniklou nekrózou svalu.

Při lézi n. peroneus superficialis vázne everze a je porucha čití. Může vzniknout při vzácném comparment syndromu.

N. tibialis je tvořen kořeny L5-S2, ale hlavně S1-2. Po oddělení ischiadiku pokračuje dále v ose dolní končetiny, za vnitřním kotníkem se dostává k povrchu a probíhá pod retinaculum flexorum. Motoricky inervuje m. triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus a flexor hallucis longus. Senzitivní větev se spojuje se spojkou od n. peroneus a vytváří n. suralis, který zásobuje kůži na zadní ploše lýtka a laterální okraj nohy. Pod retinaculem se dělí na n. plantaris medialis a lateralis pro drobné svaly nohy a kůži planty.

Klinicky je oslabena nebo vázne plantární flexe nohy a prstů, inverze nohy. Nemocnému nejde chůze po špičce, má necitlivé chodidlo a často vyhaslý reflex Achillovy šlachy.

Samostatná léze n. tibialis je vzácná. Může k ní dojít při těžkých úrazech kolene (dislokující fraktury a luxace). Častější je poranění současně s n. peroneus.

Nejběžnější je léze za vnitřním kotníkem, kde nerv může být poraněn řeznou nebo sečnou ranou, při zlomeninách kotníku, zevní kompresí těsnou botou nebo sádrovým obvazem nebo i chronickou mikrotraumatizací a kompresí pod retinaculem – syndrom tarzálního tunelu. Dominují parestezie a bolesti, které propagují do planty. Palpace za vnitřním kotníkem bývá bolestivá a může provokovat Tinelův příznak. Je třeba vždy odlišit jiné příčiny bolesti nohou, plantární fascitidu, poruchu nožní klenby, ale i systémovou polynuropatii.

V oblasti zevního kotníku může vzniknout izolovaná neuropatie n. suralis, která se projeví senzitivní lézí v příslušné inervační oblasti. Příčinou mohou být traumata i komprese, jiné příčiny bolesti nohou, plantární fascitidu, poruchu nožní klenby, ale i systémovou polynuropatii.

V oblasti zevního kotníku může vzniknout izolovaná neuropatie n. suralis, která se projeví senzitivní lézí v příslušné inervační oblasti. Příčinou mohou být traumata i komprese.

6      LÉČBA PERIFERNÍCH PARÉZ

Základem léčby je vždy co nejdokonalejší diagnóza. Nestačí jen zjistit, že určitý periferní nerv je porušen, ale je třeba zjistit i příčinu, přesnou lokalizaci léze a její stupeň. Proto je nezbytné provést vždy EMG vyšetření a podle nálezu stanovit další postup.

Kompletní léčba periferních obrn zahrnuje léčbu medikamentózní, fyzikální, chirurgickou a rehabilitační. Postup závisí na lokalizaci a etiologii poškození.

6.1       CHIRURGICKÁ LÉČBA

Je nutná u většiny otevřených poranění s motorickým a senzitivním deficitem, kde došlo k částečnému nebo úplnému přerušení kontinuity nervu. Včasná a dokonalá sutura je základní podmínkou regenerace. Čím dříve je udělaná, tím je regenerace rychlejší a dokonalejší. Optimální operace je do tří týdnů, nejdéle do dvou měsíců od poranění. Podle EMG lze dobře sledovat postup regenerace.

Chirurgická léčba s dekompresí a uvolněním nervu je indikována u řady úžinových kompresivních syndromů.

6.2       LÉČEBNÁ REHABILITACE

S rehabilitací je třeba začít co nejdříve. Je to záležitost komplexní, přísně individuální, která vychází z konkrétního klinického stavu. Vlastní rehabilitační program se dá rozdělit do tří fází:

1. fáze - snaha předejít případným sekundárním změnám, které můžou postihnout inaktivní svalový aparát, kůži, podkoží. Zde využíváme polohování, relaxaci – aplikace tepla a jemných masáží, pasivní pohyby a elektrostimulaci.

2. fáze - využívání facilitačních prvků s cílem kvalitativně zlepšit motoriku.

3. fáze - zaměření se na správné vykonávání pohybu. Cvičíme vytrvalost, obratnost a sílu, klademe důraz na nácvik percepce polohocitu a diskriminační citlivosti. Využívají se různé odporované cvičení, cvičení na kladce, posilovací vzorce, nácvik úchopové schopnosti ruky a nácvik denních činností (Schürgerová, 1993).

6.2.1        POLOHOVÁNÍ

Správným uložením nemocného zabráníme vzniku deformit, svalových kontraktur, omezenému pohybu v kloubech i vzniku dekubitů. Využíváme polohování preventivní aby nevzniklo žádné špatné postavení v kloubech a svalové zkrácení. Je to polohování funkční. Kloub je většinou ve středním postavení. Kloubní pouzdro je stejnoměrně napjato a vzniká nejméně škod na měkkých tkáních. Dále se využívá polohování korekční až hyperkorekční. Volí se všude tam, kde přetrvává omezený pohyb a zkrácení svalů. Má za úkol upravit nefyziologické postavení (Haladová, 1997).

Správná poloha zabraňuje vzniku nežádoucích komplikací a zmírňuje bolest. Každá poloha musí být pro nemocného bezpečná. K zajištění bezpečnosti používáme různé pomůcky. Jsou to dlahy, závěsy, šátky, molitanové polštářky a kroužky, pytlíky s pískem, peroneální pásky, ortopedická obuv, bedýnky, desky, klíny a polohovací stoly. Žádná z pomůcek nesmí tísnit.

Doba polohování je různá. Řídí se typem postižení. Mohou to být 1-2 hodiny několikrát za den nebo se přikládá dlaha na 24 hodin nebo jen na noc. Po polohování musí následovat změna polohy.

Základní polohy pro celé končetiny

Horní končetina se v rameni polohuje do lehké abdukce, mírné vnitřní rotace, v lokti do semiflexe, předloktí mezi supinaci a pronaci, zápěstí ve středním postavení a prsty v lehké flexi.

Dolní končetina se polohuje v kyčelním kloubu ve středním postavení, koleno v lehké flexi a hlezení kloub v pravém úhlu.

6.2.2        RELAXACE

Relaxace je nedílnou součástí reedukace pohybu a patří k základním prvkům celého rehabilitačního procesu. Relaxací rozumíme stav klidového období mimo pohyb a proces směřující k tomuto stavu. Dělíme ji na relaxaci místní (uvolnění jednoho nebo více svalů v určité oblasti) a relaxaci celkovou, to je povšechné snížení svalového napětí a uvolnění duševní tenze (Dvořák, 1996).

Pro místní relaxaci se využívají pasivní pohyby, převážně kyvadlového rázu. Při dosahování relaxačních jevů se využívá inhibičního působení expíria. Provádíme ji na konci cvičení nebo v jeho průběhu, aby nedošlo k přetěžování svalů.

6.2.3        APLIKACE TEPLA A MASÁŽÍ

Teplem udržujeme pružnost svalů, šlach, facií a někdy zmírňujeme i bolest. Při aplikaci tepla přihlížíme k poruše kožní citlivosti. Mohli bychom popálit i kůži. Tepelné procedury používáme před cvičením. Aplikujeme horké zábaly o teplotě 50-60°C, vířivou koupel 38°C, u chronických stavů se používá parafín 56°C teplý a peloidy.  Vhodná je i aplikace soluxu (Hromádková, 1999).

U periferních paréz v akutním stadiu používáme jen lehkou masáž (lehké tření, hnětení a vytírání směrem centripetálním). Působí analgeticky, usnadňuje odtok žilní krve a brání vzniku fibrózních změn ve svalu. U zastaralých paréz se úkony provádějí více do hloubky (Bartko & Drobný, 1991).

6.2.4        ELEKTROTERAPIE

Patří sem především využití selektivní elektrostimulace paretických svalů progresivními proudy a biofeedback.

Elektrostimulace

Začínáme s ní ihned, jakmile jsme zjistili, že svalová síla je menší než stupeň dva. Pracujeme na základě výsledků akomodačního kvocientu a Hoorverg-Weissovy I/t křivky v klasické nebo zkrácené verzi.

Denervovaná svalová vlákna, která ztratila schopnost adaptace, dráždíme šikmými impulsy. Proto je možné z I/t křivky odečíst parametry šikmých impulsů, které při elektrostimulaci vyvolávají selektivně kontrakci vláken denervovaného svalu bez kontrakce svalových vláken okolních nedenervovaných svalů. Selektivní stimulace je nutná z toho důvodu, že zdravá svalová vlákna mají tendenci k hyperaktivitě, zkracování, zapojování do chybných stereotypů a jakákoliv jejich podráždění tuto tendenci zhoršuje (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Dráždění provádíme 1 až 3 minuty několikrát za den, aby nedošlo k přetížení svalu. Je třeba je provádět denně. Po dvou až třech týdnech se provádí kontrolní vyšetření.

Biofeedback

Biofeedback (biologická zpětná vazba) je anglické slovo, které znamená senzorickou zpětnou vazbu. Podstatou je kontrola pohybu pomocí některého receptoru (zrak, sluch). Nejjednodušším příkladem je využití zraku při cvičení před zrcadlem.

V oblasti terapie se biofeedback využívá jako forma tréninku nebo jako facilitace a reedukace motoriky. Využívá se i v oblasti diagnostiky. Umožňuje kvalitativní a kvantitativní vyhodnocení stavu na začátku, v průběhu a na konci terapie (Legáth, 1994).

Biofeedback se využívá i k relaxaci. Pacient se snaží relaxovat svalovou skupinu, jejíž bioelektrická aktivita je snímána a signalizována.

6.2.5        PASIVNÍ POHYBY

Jsou to pohyby, které vykonává jiná osoba nebo přístroj, za naprosté pacientovy relaxace. Provádí se v plném možném rozsahu, nesmí se jít přes bolest a vždy pečlivě fixujeme. Pokud je to možné, naučíme pacienta jak si má pasivní pohyby provádět sám. Cviky za účelem udržení volnosti pohybu provádíme 5-7 krát, tam, kde potřebujeme uvolnit pohyb v kloubu 10-15 krát. Cvičení se opakuje několikrát denně.

 Účelem pasivního pohybu je: udržení nebo zvětšení kloubní pohyblivosti, protáhnutí zkrácených svalů a zabránění vzniku kontraktur. Zvláštním způsobem prováděné pasivní pohyby působí facilitačně - chvějivé pohyby, protažení svalů (Valášek, 1994).

6.2.6        FACILITAČNÍ TECHNIKY

Facilitační metody představují aktivní přístup k postiženým pohybovým funkcím nemocného organismu a řadí se mezi moderní proudy v léčebné rehabilitaci. Jde o metody používající neurofyziologických poznatků k usnadnění pohybu, který nemocný nemůže provést pro poruchu nervové soustavy. Facilitace pomáhá překonat nedostatek spontánních vzruchů, které jsou nutné k vyvolání převodu podmětu na sval a k dosažení kontrakce a požadovaného pohybu (Pfeiffer, 1976).

Úkolem facilitace je pohybové stereotypy udržet, nebo nahradit novými, které využijí zbývající poškozené nervové tkáně. Nejúčinnějším zdrojem facilitace je propriocepce.

Facilitační metody

Jednou z metod je facilitace dle sestry Kenny. Původně byla tato metoda vypracována pro léčbu dětské obrny. Některé její postupy se stále využívají. Jde o cvičení analytické, cvičí se podle svalového testu, ale patří sem ještě některé facilitační prvky.

Využívá stimulace (drobný, chvějivý pohyb prováděný pasivně v rozsahu fyziologického pohybu). Stimulace probouzí k činnosti nervová zakončení v kloubech, ve šlachách a ve svalech. Nejprve nemocnému vysvětlíme, jaký pohyb bude provádět, zdůrazníme, že cvičená končetina musí být zcela relaxovaná a že se musí na pohyb plně soustředit. Stimulaci provádíme v plném rozsahu z protažení svalu. Stimulujeme 6-10 krát. Dále ukážeme nemocnému místo uložení svalu, vysvětlíme, odkud pohyb vychází, a kterým směrem smrštění provádí. Špičkami prstů naznačíme východisko kontrakce od úponové šlachy k začátku svalu. Dráždíme proprioceptory v kůži. Vyzveme pacienta, aby tento pohyb provedl s námi. Pacienta stále slovně vedeme, povzbuzujeme a upozorňujeme na chyby. Současně prováděný pohyb zdravou končetinou je jedním z prvků facilitace nemocný si vytváří správnou představu žádaného pohybu. Provede-li nemocný pohyb proti váze segmentu v plném rozsahu, přistupujeme k cvičení odporovanému (Haladová, 1997).

Další metoda je Kabatova metoda. Je vypracována dr. Hermannem Kabatem a jeho spolupracovnicemi Margaretou Knottovou, Dorothy E. Vosovou a Ljubou Briskerovou. Byla vytvořena se snahou sestavit facilitační prvky v určitý systém.

Úvodní a nejnápadnější složkou Kabatovy metody jsou pohyby vedené diagonálním směrem se současnou rotací. Tyto pohyby jsou opodstatněny postavením kloubních ploch a tím, že dávají možnost sval maximálně prodloužit. Aktivní provedení pohybu se stimuluje protažením svalů, kladením odporu, tlakem na sval a zvláště iradiací. Při usilovném pohybu nastává dle dr. Kabata v centrální nervové soustavě iradiace podráždění ze silnějších synergistů na slabší, čímž se slabší mají posilovat. Jde tedy o opačnou představu, než v jiných metodách, kde je snaha omezit aktivitu silnějších synergistů, aby časem nepřevzali veškerou činnost a oslabený sval zcela neutlumily. Autoři této metody nerozlišují mezi svalem oslabeným z nečinnosti a svalem s porušenou periferní inervací a mezi parézou či centrální plegií. Pokládají metodu za vhodnou pro všechny klinické obory a diagnózy (Pfeiffer, 1976).

Pohyby ve směru diagonál obsahují vždy tři složky v různých kombinacích: flexe nebo extenze, addukce nebo abdukce a vnitřní nebo zevní rotace. Dráhy, po kterých jsou pohybové vzorce vedeny se označují jako I. nebo II. diagonála. Každý pohybový vzorec má dvě krajní postavení. To, při němž jsou pohybové vzorce ve flexi, označujeme jako horní, opačné postavení (extenze v kořenových kloubech) jako dolní.

V případě dobré znalosti metody dr. Vojty (Reflexní lokomoce) je možné použít tuto metodu i při cvičení periferních paréz.

Facilitační prvky

Pasivní protažení svalu – jde o maximální protažení svalu v okamžiku, kdy se má sval kontrahovat. Protažení se provádí v opačném směru než je kontrakce.

Povrchové dráždění kůže – pomocí masáže štětinovým kartáčem nebo třením šlach do hloubky, popřípadě štípání.

Maximální odpor – je takový, který zvyšuje výkon svalů ve smyslu izotonické nebo izometrické kontrakce. Využívá se iradiace vzruchů ze silnějších svalů do slabších. Odpor musí být optimální. Velký nebo příliš malý nepůsobí facilitačně.

Ruční kontakt – má být přesně nad svaly, od kterých se vyžaduje pohyb.

6.2.7        AKTIVNÍ POHYB

Při zlepšování funkcí, které sledujeme svalovým testem, postupně přecházíme    od pasivního cvičení k aktivnímu asistovanému cvičení, k aktivnímu cvičení a odprovanému. U svalů s testem nižší než stupeň 3 neškodí cvičit do mírné únavy. Asistované cvičení se provádí ve vodě a v závěsu s dopomocí fyzioterapeut. Odpor klademe ručně a pomocí závaží.

Nesmíme zapomenout ani na cviky zaměřené na zdokonalení koordinace. Cvičení nepostižených částí těla zlepšujeme kondici a má výborný psychologický efekt. Dále cvičíme vytrvalost, polohocit, diskriminační citlivost a nácvik aktivity denního života (postoj, chůzi, běh, samoobsluhu a samostatnost mimo dům) (Bartko & Drobný, 1991).

6.2.8        ERGOTERAPIE

Ergoterapie je lékařem předepsaná léčebná činnost pro tělesně, duševně nebo smyslově postižené osoby, kterou vede ergoterapeut. Jde o využití práce nebo jiných, např. výtvarných činností, podle onemocnění a stavu pacienta. Pro každého nemocného se vypracovává individuální léčebný program (Křížová & Kubínková, 1997).

Vlastní ergoterapii rozdělujeme na čtyři hlavní oblasti, které se navzájem prolínají a doplňují:

-         kondiční ergoterapie - hlavním úkolem je odpoutat pozornost od sebe sama, tedy od nepříznivého vlivu onemocnění, udržet dobrou duševní pohodu. Program je nastaven dle zájmů rehabilitanta, umírněný k jeho zdravotnímu stavu a stupni postižení.

-         ergoterapie cílená na postiženou oblast - požadavky jsou podobné jako u léčebné tělesné výchovy. Práce má obsahovat přesný, cílený a dávkovaný pohyb. Cílená ergoterapie se zaměřuje na zvětšení svalové síly a zlepšení rozsahu hybnosti, koordinace a taxe.

-         ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění - stanovení, přizpůsobení zaměstnání i celkového způsobu života dle stavu nemoci.

-         ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti - hlavním úkolem je nacvičit soběstačnost v běžných denních činnostech (Křížová & Kubínková, 1997).

6.2.9        REHABILITACE U JEDNOTLIVÝCH NERVŮ

N. medianus, n. ulnaris, n. radialis

Vzhledem k tomu, že jde o postižení svalů provádějících převážně pohyb předloktím, zápěstím a prsty, shrnujeme LTV do jednoho celku. Pacient při cvičení sedí bokem ke cvičebnímu stolu. Postiženou končetinu má od předloktí položenou dle potřeby v pronačním nebo supinačním postavení, zápěstí a prsty přesahují přes okraj stolu. Provádíme pasivní pohyby, ruční stimulaci a reedukaci jednotlivých pohybů.

Polohování ruky provádíme v dlaze v úchopovém postavení (n. medianus), v mírné extenzi v zápěstí s nataženými prsty u sebe (n. ulnaris), v mírné extenzi v zápěstí s nataženými prsty a odtaženým palcem (n. radialis). Předehřátí před cvičením se zajišťuje horkými zábaly celé končetiny nebo aplikací vířivé koupele. Při déletrvajících obtížích aplikujeme parafín (Hromádková, 1999).

Pasivní pohyby provádíme na začátku cvičení a nemocný si je může provádět i sám několikrát denně. Facilitaci a aktivní pohyby provádíme dle svalového testu, techniky sestry Kenny nebo využijeme některé pohybové vzorce a posilovací techniky z PNF.

Nejprve cvičíme izolované pohyby jednotlivých svalů. Při svalové síle 3 začínáme nacvičovat i koordinaci. Provádí se kroužky v zápěstí, rozevírání a zavírání prstů jako při úchopu, nacvičuje se špetka, psaní, sbírání a přemisťování drobných předmětů.

Z ergoterapie se dá využít pro podpoření extenze v lokti tkaní proplétání hoblování, lakování, malování, nakládání lopatou, zatloukání, zahradní a kuchyňské práce. Podobnými pohyby se cvičí i pohyby v zápěstí. Jemná motorika se zdokonaluje pomocí různých druhů úchopů (hra dámy, kolíčkování, malování, psaní, ždímání houby, psaní na stroji a tkaní na rámu (Křížová & Kubínková, 1997).

N. musculocutaneus

Polohování se provádí v hemizávěsu. Na předehřátí aplikujeme horké zábaly, solux nebo parafín. Elektrostimulace se provádí tak, že anoda se připevní nad rameno a katodou dráždíme jednotlivé svaly.

Pasivní cvičení, ruční stimulace a reedukace až do 2. stupně svalové síly se provádí v leže na zádech. Pak se přechází na cvičení v sedu. Je možné využít i cvičení v závěsu. Z techniky PNF se nejvíce využívá 1. diagonála flekčního vzorce s variantou flexe lokte.

Z cílených pohybů se využívá uzlíkování, síťování, košikářství, šroubování, míčové hry a plavání (prsa).

N. axillaris

Polohování provádíme na abdukční dlaze. Z tepelných procedur použijeme horké zábaly nebo parafín.

Začíná se cvičit v poloze na zádech. V ramenním kloubu provádíme pasivní pohyby, ruční stimulaci a reedukaci do 90° abdukce, později i horizontální addukci. Při svalové síly nad stupeň 3 přecházíme do sedu. Pečlivě fixujeme, aby nedošlo k elevaci lopatky. Lopatkovou část deltoideu cvičíme na břiše – rameno v 90° abdukci, vnitřní rotaci a v 90° flexi v loketním kloubu. U stupně 2 svalové síly cvičíme v sedu u cvičebního stolu. Pohyb se děje do zapažení (Hromádková, 1999). 

Z techniky PNF se využívají obě diagonály (Valášek, 1994).

Až jsou svaly trochu silnější začne se posilovat proti odporu a cvičit činnosti každodenního života. Z ergoterapie se využívá smirkování, žehlení, proplétání, tkaní na stavu, stříhání plotu a trávy, kolíčkování, mytí oken a podlahy. Ze sportu se dá využít plavání a míčové hry (Křížová & Kubínková, 1997).

N. thoracicus longus

Polohování provádíme v hemizávěsu, aby nedošlo k přetěžování m. trapezius.

Pasivní pohyby i ruční stimulaci a reedukaci provádíme v lehu na zádech – paže ohnutá v loketním i ramenním kloubu do 90° flexe. Fixujeme laterální plochu hrudníku. Při síle stupně 2 cvičíme v sedu na stoličce u cvičebního stolu – ramenní kloub 90° flexe, loketní kloub v extenzi. Pacient posouvá paži vpřed. Z techniky PNF lze použít 1. diagonálu flekční vzorec.

Při dosažení svalové síly stupně 3 cvičíme složitější cviky (kliky) a kombinace pohybů (pro správnou koordinaci lopatkového svalstva). Můžeme využít i overball, kdy se pacient o míč opře a snaží se udržet. Využít se dá i cvičení na míči, zaměřené na posilování fixaci lopatky a posilování na přístrojích. Dobré je i plavání (prsa). Pro zlepšení elevace využíváme házení s míčem do výšky a za sebe, voleyball a košíkovou.

Nesmíme zapomínat na relaxaci m. trapezius (zejména jeho horní části). Doporučuje se vytahování krku do délky (pocit dlouhého krku) a jemná masáž šíje a ramen.

N. obturatorius

Polohování není nutné. Z tepelných procedur je nejvýhodnější vířivá koupel. Pasivní pohyby, ruční stimulace a reedukace při svalové síle 2 se provádí v lehu na zádech, pro stupeň 3 a vyšší v lehu na postižené straně. Vhodné je cvičení ve vodě. Při větší svalové síle (tři a více dle svalového testu) se využívá cvičení na míči,                    s overballem, který se dá mezi kolena a stlačuje. Dále můžeme cvičit na posilovacích přístrojích.

Z techniky PNF se využívá 1. diagonála flekční vzorec a 2. diagonála extenční vzorec.

N. femoralis

Polohování není nutné, z tepelných procedur je vhodná vířivá koupel a horké zábaly.

Při výcviku m. quadriceps femoris sedí pacient na cvičebním stole, dolní končetiny od kolen jsou přes okraj stolu. V této poloze provádíme pasivní pohyby, ruční stimulaci a reedukaci do plné extenze v kolenním kloubu. Odpor klademe ruční nebo přes kladku a péro. Při stupni 2 se cvičí na postiženém boku nebo na zdravém a postižená končetina je v závěsu.

Při výcviku flexe v kyčelním kloubu leží pacient na zádech. Provádíme pasivní pohyby, ruční stimulaci a reedukaci. Při stupni 2 leží pacient na zdravám boku a končetinu má odlehčenou v závěsu nebo ji odlehčuje fyzioterapeut (Hromádková, 1999).

Při svalové síle nad stupeň 3 se cvičí i ve stoji. Provádí se podřepy až dřepy, zvedání kolen do výšky, posilování proti odporu, různé typy chůze, výstupy na schody, běh a tanec, jízda na kole, turistika a cvičení na míči. Velice vhodné jsou pohybové vzorce a posilovací techniky z PNF.

V ergoterapii se využívá práce na zahradě, lezení po žebříku, vystupování po schodech se zatížením a práce v dílnách a u ponku (Křížová & Kubínková, 1997).

N. ischiadicus

Polohování není nutné, jen v lehu na zádech můžou být kolena podložena do semiflexe.

Pacient leží při cvičení na břiše. Provádí zde pasivní cvičení, ruční stimulaci a reedukaci do plné flexe v kolením kloubu. Při stupni 2 leží pacient na boku postižené i zdravé končetiny s postiženou končetinou v závěsu. Dále můžeme využít cvičení s overballem, na posilovacích přístrojích, ze sportu běh, turistiku a jízdu na kole.

N. peroneus

Polohování provádíme zajištěním hlezenního kloubu do pravého úhlu. Při chůzi nosí pacient peroneální pásku. Z tepelných procedur se využívá vířivá koupel a horké zábaly.

Při cvičení pacient leží nebo sedí na cvičebním stole. Noha přesahuje přes okraj nebo je končetina podložena pod lýtkem, aby byl kotník volný. Při pasivním pohybu se zaměříme na vytahování m. triceps surrae, který se může zkracovat. Pak se provádí podle potřeby ruční stimulace a reedukace. Dobré je využít i cvičení na balančních úsečích a posturomedu, chůze po šikmé ploše (hlavně nahoru) a cvičení na míčích.

Při svalové síle nad stupeň 4 se nacvičuje chůze po patách. Z techniky PNF se cvičí 1. diagonála flekční i extenční vzorec a 2. diagonála flekční vzorec.

N. tibialis

Polohování není nutné, pokud pacient chodí. Aplikuje se vířivá koupel nebo horké zábaly.

Pacient leží na břiše, nohu má od kotníku přes okraj cvičebního stolu. Nejdříve provedeme několik pasivních pohybů a důkladně procvičíme prsty, potom provádíme ruční stimulaci a reedukaci s pokrčeným i nataženým kolenem. Polohu na postižené straně využíváme u dvojkové síly a na procvičení m. tibialis posterior na stupně 3, 4 a 5. Dále přecházíme na cvičení v sedu na židli s ploskami plně opřenými o podložku. Pacient zvedá patu na postižené straně a klade přitom odpor na koleno (Hromádková, 1999).

Ve stoji cvičí výpony na špičky a chůzi po špičkách. Dále se využívá jízda na rotopedu pro posílení plantární flexe, senzomotorické cvičení. Z techniky PNF použijeme extenční vzorce obou diagonál. Ze sportu může pacient provádět cyklistiku, turistiku, běh, skoky do dálky a míčové hry.

6.2.10    HYDROKINEZIOTERAPIE

Cvičení ve vodě při „paralýze“ doporučoval už Aurelianus.

Obliba hydrokinezioterapie u pacientů různého věku a s různým postižením má několik příčin. Vodní postižení je milosrdnější k lidem s deformitami, svalovým oslabením a amputacemi. Pohyb ve vodě vzbuzuje kladné emoce, každý se při něm cítí dobře. Spontánní aktivita ve vodě je příjemná a nemusíme pacienta do ní nutit. Zlepšení funkce se dostavuje bez bolesti a zábavnějším způsobem. Vztlak vody příjemně nadlehčuje a snižuje účinek gravitace. Člověk ve vodě vykoná bezbolestné pohyby, které na suchu pro bolest nebo slabost nezvládne. Ve vodě je každý uvolněnější a nenásilně zvětšuje rozsah pohybu. Tlak vody působí jako elastická bandáž, což dodá při poškození kloubních pouzder a vazů jistotu. Voda stimuluje exteroreceptory a proprioreceptory. Výhodou je i možnost nácviku chůze a koordinace pohybů, protože pacient ztrácí strach z pádů (Čelko & Zálešáková, 1993).

6.2.11    HIPPOTERAPIE

Hippoterapie je léčebná tělesná výchova s pomocí koně. Kůň slouží jako terapeutické médium přenosu pohybu při chůzi. Fixací v sedle a pohyby směrem dopředu, které jsou typické pro chůzi, se cvičí stabilita, rovnováha, držení těla a koordinace. Správné držení těla je možné dosáhnout proprioceptivní stimulací, co umožňuje vytvořit optimální pohybové vzory (Laser, Rothaupt & Ziegler, 1998).

Hippoterapie ovlivňuje především svalový tonus, koordinaci pohybu (při koordinovaném pohybu se svaly zapínají v určitém pořadí za sebou ve správném časovém sledu), stimuluje axiální orgán (krátké intersegmentální svaly) a optimalizuje stereotyp chůze. Hippoterapie nutí organismus přiblížit se co nejvíce ke geneticky zakódované předloze v rámci ještě možného prostoru (Hanušovská, 1995).

7      NERVUS FACIALIS

Izolovanou neuropatií je nejčastěji postižen n. facialis (je to VII. hlavový nerv). Inervuje mimické svaly, jsou to typické kožní svaly, nemají fascii. Nejméně jedním koncem se upínají do kůže nebo sliznice. Samostatným onemocněním je Bellova paréza. Její příčina je neznámá (Micheli, 1996). Předpokládá se, že jde o mononeuritidu lícního nervu, který je v důsledku edému komprimován v kostěném Fallopově kanálu. Vzniká náhle, často po předchozím infektu nebo prochlazení, někdy vzniku obrny předcházejí mírné bolesti kolem ucha. Kromě idiopatické Bellovy obrny může k periferní paréze n. VII. dojít při otitidách, borelióze, zosteru, diabetu, frakturách nebo tumorech v oblasti pyramidy a operacích středouší.

Klinický obraz začíná náhle, obyčejně v noci. Nemocný se ráno probudí s ochrnutou půlkou tváře. Klinické příznaky léze se zjišťují v klidu. Jsou to hypotonie svalů obličeje, vyhlazené vrásky čelní, nosoretní, bradoretní, pokleslý ústní koutek, neschopnost pískat, vycenit zuby, lagoftalmus, slzení, Bellův příznak, asymetrie obličeje, snížená svalová síla mimických svalů a změna citlivosti (Bartko, Drobný, 1991).

Při vyšetření posoudíme v klidu i při pohybu symetrii obličeje, ohodnotíme svalovou sílu, tuhost svalů i podkoží a zeptáme se na změny citlivosti. Svalovou sílu hodnotíme podle svalového testu.

„Hodnocení však není založeno na síle, ale na rozsahu pohybu ve srovnání se stranou zdravou. Abychom dosáhli lepší relaxace, testujeme zvláště stupně 0-2 vleže   na zádech“ (Janda, 1996). Rozeznáváme šest stupňů:

st. 5 – normální stah, není asymetrie proti zdravé straně

st. 4 – téměř normální stah, asymetrie proti zdravé straně je nepatrná

st. 3 – stah postižené svalové skupiny je asi v polovině rozsahu proti zdravé straně

st. 2 – na nemocné straně se sval stahuje pouze asi ve čtvrtině rozsahu

st. 1 – při pokusu o pohyb jeví sval zřetelný záškub

st. 0 – při pokusu o pohyb nepostřehneme žádný stah.

Mimické svalstvo má některé zvláštnosti oproti ostatním kosterním svalům. V průběhu reinervace je vysoká dráždivost svalů, což může u těžších lézí vést ke vzniku reziduálních kontraktur. Jindy mohou vzniknout synkinézy, sdružené pohyby (Amber, 1999).

Prognóza závisí na tíži postižení, kterou může určit EMG. Nemocným se aplikují depotní kortikoidy (KENALOG) a vitaminy B1, B6 a B12. V důsledku lagoftalmu hrozí vysychání rohovky, proto je nutno rohovku krýt indiferentní mastí a oko zalepovat (Micheli, 1996). U déletrvajících těžkých lézí je třeba víčka k sobě dočasně sešít. Důležitou součástí léčby je rehabilitace.

V praxi se setkáváme zhruba se třemi typy periferních paréz n. facialis a jejich úpravami. V prvním případě jde o parézu, která se spontánně upravuje a my jen napomáháme rychlejšímu průběhu (návrat funkcí do dvou týdnů). V druhém případě (vyskytuje se nejčastěji) záleží na našich vědomostech a šikovnosti. Paréza se upravuje pomalu a my i pacient musíme mít trpělivost při cvičení (léčba trvá asi tři měsíce). V třetím případě plegie zůstává a my se snažíme alespoň o kosmetické úpravy, aby asymetrie byla co nejmenší.

7.1       REHABILITACE

Do rehabilitace u periferních paréz n. VII patří tepelné procedury, masáž a uvolňování zkrácených tkání, ruční stimulace a reedukace, elektrostimulace, aktivní pohyby, polohování a životospráva (Hromádková, 1999).

Tepelné procedury

Horké zábaly – používáme vlněné roušky. Napařujeme je na teplotu asi 50-60°C. aplikujeme je na postiženou stranu obličeje alespoň dvakrát denně po dobu jedné hodiny. Měníme je po vychladnutí po 10-15 minutách. Přes napařenou roušku přikládáme igelit a na něj suchou roušku.

Solux – oči musí být zakryty brýlemi. Podle velikosti přístroje určujeme vzdálenost od něj. Můžeme přikrýt tvář namočenou  v teplé vodě a dobře vyždímanou rouškou. Necháme působit asi 20 minut.

Parafín – aplikujeme u zastaralých paréz v případě, že je tuhé podkoží nebo jsou vyvinuté kontraktury. Parafín o teplotě 50-55° nanášíme na postiženou stranu. Přikrýváme igelitem a suchou rouškou. Necháme působit až 20 minut.

Dbáme na to, aby nedošlo k prochlazení. Jestliže tepelné procedury provokují bolest, neprovádíme je.

Masáž a uvolňování zkrácených tkání

V akutním stadiu provádíme odlehčovací masáž. Lehce třeme bříšky prstů svaly směrem kraniálním, aby se vyrovnal pokles kůže následkem tíže hypotonických svalů. Začínáme na krku a pokračujeme k čelu. Pozorně masírujeme oblast oka. Používáme i jemné hnětení a jemné poklepávání konečky prstů. U dlouhotrvajících paréz používáme masáž hlubší. Jakmile je nějaký úkon bolestivý, neprovádíme jej.

Uvolňování zkrácených tkání provádíme u tuhého podkoží a kontraktur. Zkrácené tkáně omezují fyziologický pohyb svalu a vedou k asymetrii. Tuhost podkoží se projevuje tím, že nelze vést ani vytvořit kožní řasu na postižené straně obličeje. Podkoží uvolňujeme tak, že vytvoříme řasu mezi palci obou rukou. Palec jedné ruky mírně oddálíme a druhým fixujeme vzniklou řasu. Zkrácené svaly uvolňujeme vytahováním do délky v opačném směru jejich kontrakce. Nejčastěji zkrácené bývají m. corrugator supercilii, levator labii superioris alaeque nasi, nasalis, zygomaticus major, risorius, buccinator, depresor anguli oris, mentalis a platysma. Některé svaly musíme vytahovat i z vnitřní strany. Jsou to m. levator anguli oris, buccinator a mentalis. Vytahování z vnitřní strany naučíme co nejdříve pacienta, aby si tuto proceduru mohl dělat sám několikrát denně.

Ruční stimulace a reedukace

Ruční stimulace se provádí u svalové síly stupně 0-2. jde o facilitační techniku, kterou se snažíme navázat přerušený reflexní oblouk. Stimulaci provádíme jedním nebo dvěma prsty, podle velikosti svalu. Jde o jemné chvějivé pohyby ve směru kontrakce svalových vláken. Prst při stimulaci nesmí klouzat po kůži. Po stimulaci bychom měli zajistit návrat svalového tonusu. Při stimulaci pacient nepomáhá, jen si uvědomuje pohyb, který my provádíme.

Při reedukaci pacient již pomáhá. Předem je informován o průběhu pohybu, který bude provádět. Reedukační pohyb se provádí bezprostředně po stimulaci. Jde o pasivní pohyb ve smyslu kontrakce svalu.

Elektrostimulace

Když se během 3-4 týdnů neobjeví aktivní pohyb, začínáme s elektrostimulací. Provádíme ji až do doby, než se objeví aktivní pohyb. Aplikujeme ji podle výsledků IT křivky. U pooperačních a posttraumatických stavů, kdy došlo k těžkému poškození nervu, začínáme s elektrostimulací ihned.

Aktivní pohyby

Objeví-li se stopa aktivity, začínáme s aktivním cvičením. Po aktivním pohybu následuje uvolnění. Pacient si musí uvědomit rozdíl mezi aktivním pohybem a relaxací. Celkovou relaxaci i zdravé poloviny obličeje nacvičuje pacient v leže na zádech, klidně dýchá a snaží se uvolnit jednotlivé části obličeje od čela až po bradu. Jedině tak může vytvořit dobré podmínky pro nácvik aktivních pohybů jednotlivých svalů.

Cvičíme před zrcadlem v leže nebo sedě. Zraková kontrola pomáhá přesnému provádění cviku. Nikdy necvičíme do únavy, docházelo by k patologickým souhybům. U stupně 4-5 přidáváme odpor. Musí být takový, aby nevyvolával přílišnou aktivitu. Ta by mohla provokovat synkinézy. V případě, že se objeví, přestáváme na čas s aktivním cvičením a cvičíme jen pasivně. Nutíme pacienta, aby co nejvíce relaxoval.

Polohování a životospráva

Tyto dvě složky spolu úzce souvisejí. Na začátku léčby musí být pacient poučen, jaké zásady musí dodržovat. Nesmí prochladnout. V zimě si pacient přikrývá postiženou stranu šálou podloženou vatou. Nevystavuje se průvanu, neleží na postižené straně. Při mluvení si lehce přidržuje zdravou stranu vedle ústního koutku. Zpočátku mluví jen s málo otevřenými ústy. Omezuje mimiku, nečte a nedívá se na televizi, dlouho netelefonuje. Starší pacient si na noc nechává zubní protézu nebo polohuje tvář vyvázáním pomocí pružného obinadla. Zpočátku jí kašovitou stravu. Na straně paretické si na zuby položí tabletu vitaminu C nebo kyselý bonbon a nechá je rozpouštět (Hromádková, 1999).

8      DISKUSE

Pro úspěch léčby periferních paréz je nezbytné vycházet z konceptu ucelené (komprehensivní) rehabilitace. Jejím cílem je opětovná integrace jedince do „normálního života“.

Pozice "doktorů" na celkovém úspěchu rehabilitace je vcelku jasný. Lékaři (neurolog, neurochirurg, chirurg a praktický lékař) mají za úkol provést "prvotní" léčbu periferní parézy, to znamená odstranit vyvolávající příčinu.

Zajímavější je pozice fyzioterapeuta, který je zodpovědný za vlastní průběh rehabilitace. S klientem je ve styku téměř každý den. Jako první tak dokáže reagovat   na změny stavu nemocného. Práce rehabilitačního pracovníka je zaměřená do několika oblastí: udržet pohyblivost postižených kloubů, zabránit vzniku svalových atrofií           a kontraktur a správnou stimulací příslušného úseku nervu podpořit jeho reinervaci. Nedílnou součást fyzioterapeutovy činnosti je i "boj" proti bolesti.

Důležitou roli má v léčbě také ergoterapeut, protetik, sociální pracovník a psycholog. I v dnešní době je úloha psychologa často opomíjena. Zapomíná se, že na úspěšnosti léčby závisí psychické rozpoložení nemocného, problémy nebo naopak podpora rodiny a přátel.

Při léčbě bolesti periferního nervového systému musíme vycházet z přesné diagnostiky poruchy - určit příčinu jejího vzniku a tu se poté snažit odstranit. Je třeba zmírnit i průvodní jevy poruch, které mohou pacienta velmi omezovat a být pro něj nepříjemné. jedním z nejnepříjemnějších jevů je bolest. Její intenzita může být různá a   i názory na její ovlivnění z hlediska fyzikální terapie se velmi liší.

Dříve byla hojně využívána galvanoterapie. Dnes ale považujeme její využití za časově náročné.

Pro zmírnění bolesti zůstávají v oblibě nízkofrekvenční DD-proudy s analgetickou frekvencí a ultrazvuk. V poslední době je pro svou snadnou aplikaci používaná transkutánní elektrická neurostimulace (TENS) (Tošnerová & Vaňásková, 1998, Illis, 1994).

Bolest se snižuje i s nějakou fyzickou či psychickou činností, jako jsou například pacientovi koníčky, sportovní činnost nebo komunikace s druhou osobou (Illis, 1994). Z toho vyplývá, že psychické naladění hraje v léčbě velkou roli.

V ostatních metodách léčby periferních paréz se autoři téměř shodují. Využívají prohřívání svalů, jemné masáže, různé metody  facilitace (dle sestry Kenny, Kabatova metoda, Vojtovo reflexní otáčení a plazení), dále elektrostimulace, aktivní a pasivní pohyby.

Existuje mnoho příčin periferních paréz. Nejčastější příčinou léze cervikobrachiálního plexu jsou úrazy - fraktury humeru, luxace, kontuze pletencového kloubu, prudký tah za končetinu, tlak nádoru nebo uzlin, déletrvající tlak při nošení břemene nebo může dojít k postižení při některých operacích. Paréza brachiálního plexu může vzniknout i při komplikovaném porodu.

Nejčastější příčinou polyneuropatií jsou diabetes mellitus, chronický stylismus, chronické léze ledvinné, jaterní, endekrinopatie, intoxikace. Poměrně časté jsou i lékové polyneuropatie. Možné jsou i příčiny cévní – ischémie periferního nervu při postižení vasa nervorum.

Postižení jednotlivých periferních nervů jsou u řezných ran, zhmoždění v průběhu nervu, nebo poranění úlomkem kosti při frakturách. Dále může dojít k postižení tlakem okolních struktur. Komprimován může být nerv i ve fyziologických úžinách. Zánětlivé nebo toxické postižení jednoho nervu je méně časté.

Nejčastější komprese ve fyziologické úžině je syndrom karpálního tunelu - SKT (Királová, 2002). Dochází ke kompresi n. medianus v oblasti zápěstí. Většina autorů uvádí, že jím trpí především ženy ve věku 40-60 let. Hlavní roli zde hraje nadměrná jednostranná zátěž.

Názory na první popsání SKT se v literatuře různí. Vaněk a Sameš (2000) uvádí rok 1854, Vojtíšek a Trnavský (1985) rok 1860 a Masospust (2001)  ve svém díle uvádí ještě pozdější dobu, rok 1865. Ambler a Ehler (2002) uvádí, že první popsali SKT Marie a Foix až v roce 1913, ale teprve v padesátých letech začal být tento syndrom všeobecně uznáván jako příčina nočního brnění rukou – tehdejší název zněl brachialgia paraesthetica nocturna. 

V roce 1821 sir Charles Bell dokázal, že n. facialis je motorickým nervem obličejového svalstva a popsal klinický obraz známý jako Bellova obrna lícního nervu. Útlak axonu a následný edém vznikají nejčastěji v oblasti výstupu nervu ze spánkové kosti (foramen stylomastoideum) a při jeho vstupu ve fundu vnitřního zvukovodu. Počet motorických vláken n. facialis je 7000. K dobré funkci bez známek slabosti a obrny stačí však jen 10%, tj. 700 svalových vláken (Gunč & Lipičáková, 2001).

Léze n. faciális může být primární, kde je příčina neznámá (obrna e frigore) a sekundární, u které je příčina známa. Předpokládá se , že při vzniku poškození nervu hraje důležitou roli nachlazení, konstrikce vasa nervorum a určitá dispozice (Bartko & Drobný, 1991). Podle Lipičákové a Gunče (2001) mohou být příčinou různé mechanismy virusových a bakteriálních infektů, fyzikální, neurovegetativní, toxo-metabolické a jiné vlivy.

U neuropraxie se obrna obvykle začíná upravovat za několik dní až týdnů a za 3-6 týdnů od začátku onemocnění nastává restitutio ad integrum. U axonotmézy zrvá léčba déle. Pokud jsou axonotmézou postižena všechna vlákna, objeví se první známky hybnosti do tří měsíců (u dětí do dvou). Neurotméza bývá u Bellovy obrny vzácná. Upravuje se dlouho, nedokonale a nebo vůbec.

Názory na léčbu poporodní parézy plexus brachiális se s postupem času mění. Dříve se používalo polohování končetiny v abdukčním úhlu 90° v rameni a ve flexi v lokti 90°. Dalším terapeutickým postupem bylo rozcvičování pasivními pohyby a elektroterapie (Karpíšek & Obrda, 1964).

Nyní se tato léčba indikuje jen u nejtěžších forem s brzy nastupujícími kontrakturami. Akrum musí zůstat volné, polohu paže v krátkých odstupech několika hodin měníme. Fixace paže u novorozenců s alespoň částečně zachovanou kořenovou hybností je spíše na škodu (Kotagal, 1996). Při tomto postupu se zapomíná, že aktivní hybnost ramenního kloubu novorozence je jiných parametrů než u dospělého člověka. Proto je polohování a pasivní rozcvičování ramenního kloubu novorozence zcela nefyziologické. V dnešní době je v praxi nejhojněji využívána metoda reflexního otáčení a plazení dle Vojty (Kováčiková, 1998).

Nesmí se zapomínat, že léčba periferních paréz je velice časově náročná. Může trvat měsíce až roky. Na délce závisí rozsah a stupeň postižení. Pacient by se měl připravit na to, že výsledky léčby nepůjdou vidět ihned, ale až po dlouhé době.

Nejrychleji se hojí komprese nervů. Někdy stačí k odeznění potíží jen odstranit zevní tlak. Naopak nejdelší léčba bývá po přetětí nervu. 

9      ZÁVĚR

Periferní parézy jsou častou komplikací u traumatických postižení. Vyskytují se v kterémkoli věku, nejčastěji však u mladých mužů. Příčinami často jsou různé úrazy a motocyklové nebo automobilové nehody. Další příčiny jsou zánětlivé a metabolické. Projevují se svalovou atrofií, poruchou motoriky, čití, šlachové reflexy jsou sníženě výbavné až vyhaslé a někdy se vyskytují i vegetativní poruchy.

Léčba periferních paréz je dlouhodobá a často musí být i trvalá. Fyzioterapie je jednou z hlavních léčebných metod. Úkolem fyzioterapie je zabránit rozvoji sekundárních změn na svalech a kloubech, udržet trofiku a kloubní hybnost a hlavně obnovit ztracené funkce.

10       SOUHRN

Postižení periferních nervů se projevuje periferními parézami. Vzniká obraz chabé obrny. Může být postižen jeden nebo více nervů. Příčiny bývají traumatické (úrazy – fraktury, luxace, kontuze a komprese), metabolické (diabetes mellitus, intoxikace…)     a degenerativní. Projevují se svalovou atrofií, hypotonií, snížením svalové síly a šlachosvalových reflexů, bolestmi ve svalech, objevují se parestezie, a poruchy citlivosti.

Léčba paréz je chirurgická, medikamentózní a rehabilitační. Je třeba ji zahájit co nejdříve. Velice důležitou roli hraje léčebná rehabilitace.

 

11       SUMMARY

Lesions of peripheral nerves are manifested as peripheral palsy. A state of mild paralysis develops. One or more nerves can be affected. The causes are usually traumatic (injuries - fractures, luxations, contusions and compressions), metabolic (diabetes mellitus, intoxication...), and degenerative. It manifests itself as muscular atrophy, hypotony, the lowering of muscular strenght, and tendo-muscular reflexes, as well as muscle pain. There are paresthesias and disorders of sensitivity.

The treatment of palsy is surgical, pharmacological and rehabilitative. It’s important  to start it as soon as possible. The role of rehabilitation is very important.

12       REFERENČNÍ SEZNAM

(2001). NINDS Bell’s Palsy Information Page.( Bethesda: National Institutes of Health.)

http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/bells_doc.htm.

(2002). Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet. ( Bethesda: National Institutes of Health.)

http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/pubs/carpal_tunnel.htm.

Ambler, Zdeněk (1999). Neurologie. Praha: Karolinum.

Ambler, Zdeněk & Ehler, Edvard (2002). Mononeuropatie. Praha: Galén.

Bartko, Daniel & Drobný, Michael (1991). Neurología. Martin: Osveta.

Beneš, V., Masopust, V., Netuka, D. & Preis, J. (2001). Syndrom karpálního tunelu. Bolest, 2, 88-90.

Borovanský, Ladislav & Kos, Jaroslav (1965). Anatomie periferních nervů, kůže a smyslových orgánů. Praha: Státní pedagogické nakladatelství.

Braddon, Randal (1996). Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia: Saunders.

Čelko, J. & Zálešáková, J. (1993). Využitie hydrokineziterapie v liečebnej praxi. Rehabilitácia, 2, 117-120.

Dvořák, Radmil (1996). Základy kinezioterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého.

Gerritsen, A. (2002). Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11993525&dopt=Abstract.

Gunč, J. & Lipičáková J. (2001). Bellova obrna a kortikoidy. Rehabilitácia,1, 60-63.

Gúth, A., Scheer, P. & Tyšler, M. (1991). Paréza brachiálního plexu a biofeedback. Rehabilitácia, 3, 156-160.

Haladová, Eva (1997). Léčebná tělesná výchova. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.

Haninec, P., Houšťava, L., Smrčka, V.& Stejskal, L. (1998). Chirurgická léčba poranění pažní pleteně. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 61-63.

Hanušovská, D. (1995). Možnosti objektivizácie účinkov hippoterapie v rámci rehabilitácie pohybového systému. Rehabilitácia, 3, 165-169.

Hromádková, Jana (1999). Fyzioterapie. Jinočany: H & H.

Illis, L., S. (1994). Neurological Rehabilitation. Oxford: Blackwell Scientific Publications.

Janda, Vladimír (1996). Funkční svalový test. Praha: Grada Publishing.

Jedlička, Pavel & Nebudová, Jaroslava (1989). Neurologie. Praha: Avicenum.

Karpíšek, Jindřich & Obrda, Karel (1964). Rehabilitace nervově nemocných. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství.

Királová, A. (2002). Úžinové syndrómy. Rehabilitácia, 3, 152-157.

Kotagal, Suresh (1996). Základy dětské neurologie. Praha: Trinon.

Kováčiková, V. (1998). Poporodní periferní paréza plexu brachiálního. Rehabilitácia, 3, 179-184.

Křížová, Alena & Kubínková, Dagmar (1997). Ergoterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého.

Laser, T., Rothaupt, D. & Ziegler, H. (1998). Hippoterapia a jej miesto v rehabilitácii. Rehabilitácia, 1, 34-37.

Legáth, V. (1994). Biofeedback v rámci rehabilitačného programu periférnych paréz. Rehabilitácia, 3, 150-154.

Matulová, H., Pára, F. & Schreiber, M. (1998). Traumatické léze plexus brachialis – anatomické poznámky. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 47-55.

Matulová, H., Pára, F., Schreiber, M. & Vaňásková, E. (1998). Traumatické léze plexus brachialis – klinické nálezy a diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 56-60.

Micheli, R. (1996). Bell’s palsy: diagnostic and therapeutical trial in childhood.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8926963&dopt=Abstract.

Pfeiffer, Jan (1976). Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum.

Poděbradský, Jiří & Vařeka, Ivan (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing.

Robinson, Andrew, J. (1995). Clinical Electrophysiology: Electrotherapy and Electrophysiologic testing. Baltimore: Williams & Wilkins.

Sameš, M. & Vaněk, P. (2000). Dlouhodobý efekt chirurgické terapie syndromu karpálního kanálu. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 6, 412-416.

Schürgerová, Eva (1993). Rehabilitácia pri periférnych parézach horných končanín. Rehabilitácia, 4, 200-205.

Tošnerová, V. & Vaňásková, E. (1998). Rehabilitace nemocných při poranění pažní pleteně u dospělých. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 65-67.

Trnavský, K. & Vojtíšek, O. (1985). Syndrom karpálního tunelu u revmatických chorob. Fysiatrický a revmatologický věštník, 5, 220-225.

Urbánek, Karel (1997). Skriptum speciální neurologie. Olomouc:Vydavatelství Univerzity Palackého.

Valášek P. (1994). Metodický postup rehabilitácie parézy brachiálneho plexu. Rehabilitácia, 3,