OBSAH
4 PŘÍZNAKY PARKINSONOVY NEMOCI
4.3 ZPOMALENOST A OMEZENÍ POHYBU
7.5 PROPRIOCEPTIVNÍ NERVOSVALOVÁ FACILITACE
(PNF)
7.11 T´AI-CHI, JÓGA, KARATE A JUDO
9 REEDUKACE SPRÁVNÉHO DRŽENÍ TĚLA, VSTÁVÁNÍ
ZE ŽIDLE A Z LŮŽKA
12 OBECNÉ ZÁSADY PŘI VOLBĚ METOD
12.1 ROZDĚLENÍ PACIENTŮ DO TŘÍ SKUPIN DLE
PŘETRVÁVAJÍCÍCH OBTÍŽÍ
12.2 DĚLENÍ DLE KLINICKÝCH PŘÍZNAKŮ A
POHYBOVÉHO DEFICITU
Parkinsonovu chorobu poprvé uceleně popsal v roce 1817 londýnský praktický lékař James Parkinson. Jde o onemocnění extrapyramidového systému, které se pomalu rozvíjí a nelze jej vyléčit. Příznaky nemoci lze však potlačit nebo omezit. Zlom v historii léčby znamenalo objevení L-dopy. Tím se otevřela cesta ke zpomalení průběhu nemoci a podstatné zlepšení kvality života nemocných. L-dopa však nezabraňuje progresi choroby a během dlouhodobé léčby dochází k řadě pozdních komplikací, které se dříve nevyskytovaly. Pakrinsonova nemoc musí být léčena komplexně, tedy farmakoterapií, kinezioterapií, fyzikální terapií a psychoterapií (Růžička & Roth, 1998).
Parkinsonova nemoc přináší mnohým pacientům nepříjemná omezení. U nedostatečně informovaných pacientů je možné se setkat s nepříjemným strachem z neznámé choroby. Průběh nemoci si pacient nedokáže dost dobře představit. Důsledkem toho jsou duševní problémy, které mají negativní dopad na jeho zdravotní stav. Jasně podané informace o diagnóze, kontakt s ošetřujícím lékařem a jeho podrobné a srozumitelné vysvětlení léčebného postupu mnohdy usnadní život pacienta (Roth, Sekyrová & Růžička, 1999).
První příznaky se objevují mezi 50. – 60. rokem. Nebývá však vzácností výskyt ve vyšších věkových skupinách. Počátek nemoci před 30. rokem věku je poměrně vzácný. Mezi hlavní příznaky patří tremor (třes), rigidita (svalová ztuhlost), bradykineza, hypokineza (celková zpomalenost pohybů). K těmto základním příznakům se přidávají ještě poruchy rovnováhy, vegetativního nervstva a poruchy psychické (Rektor & Rektorová, 1999).
Podkladem Parkinsonovy nemoci je snížení tvorby jednoho transmiteru a to látky nazývané dopamin. Dopamin se tvoří především ve středním mozku, v jádru zvaném substantia nigra. Odtud je transportován do jiné oblasti bazálních ganglií, do tzv. striata, odkud je uvolňován do synapsí. Pokud je dopaminu na synapsích málo, striatum nemůže dobře pracovat a dochází k poruše regulace hybnosti, k projevům Parkinsonovy nemoci (Roth et al., 1999).
U pacientů s Parkinsonovou nemocí se také vyskytují změny dalších transmiterů v mozku: serotoninu v nuclei raphe, noradrenalinu v locus coeruleus, GABA v substantia nigra, acetylcholinu v kortexu atd. Nejde o změny konstantní a obvykle nedoprovázejí časná stádia Parkinsonovy nemoci, ale zřejmě se podílejí na vzniku některých příznaků v pozdních stádiích. Ovšem hlavní motorické symptomy Parkinsonovy nemoci vyplývají z dysregulace striata pod vlivem nedostatku dopaminu (Růžička, Roth & Kaňovský, 2000).
V současnosti není podstata vzniku Parkinsonovy nemoci známa. Ví se již mnohé o mechanismech, které nemoc způsobují, ale spouštěcí moment je nejasný. Vytváří se určité představy o původu onemocnění. Jedna teorie poukazuje na působení endotoxinů. V úvahu připadají dvě možnosti endotoxického postižení: toxiny se v mozku vytvářejí ve velkém množství a fyziologické množství detoxikačních mechanismů nepostačuje nebo toxiny jsou přítomny ve fyziologickém množství, ale detoxikační mechanismy jsou méněcenné. Existuje celá řada toxinů, které selektivně poškozují dopaminergní buňky. Jsou to např. beta-karboliny, izochinoliny, chinony a semichinony. Hlavním endotoxickým zdrojem v striatonigrálním komplexu jsou však volné radikály kyslíku. Ve striatonigrálním komplexu mozku dochází z neznámých příčin k oxidativnímu stresu, který zapříčiňuje buněčnou smrt. Příčinou může být nedostatek detoxikačních mechanismů nebo primární nadprodukce volných radikálů kyslíku (tento proces může být primárně vyvolán abnormálním metabolismem železa, dopaminu, genetickou poruchou nebo vstupem exotoxinu) (Rektor & Rektorová, 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Další teorie se opírá o působení exotoxinů. Exotoxiny se dostávají do mozku přes fyziologické detoxikační mechanismy a narušují tak funkci zdravých mitochondrií nebo přechází do mozku přes porušené detoxikační mechanismy a nebo působí na poškozené mitochondrie (Rektor & Rektorová, 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Nejnovější teorií je vliv genetických faktorů na vznik Parkinsonovy nemoci. Asi 5% pacientů s touto chorobou udává, že alespoň jeden z příbuzných byl obdobně postižen. V těchto případech se vždy jednalo o vznik nemoci před 21. rokem věku (tzv. juvenilní typ Parkinsonovy nemoci). Pacienti postižení po 40. roce věku obvykle neudávají výskyt nemoci v širší rodině. U pacientů s juvenilní Parkinsonovou nemocí se prováděl podrobný genetický výzkum. Byla u nich prokázaná mutace na dlouhém raménku chromosomu 4, kódující aberantní bílkovinu, tzv. alfa-synuklein (Růžička et. al., 2000).
První obtíže pacientů trpících Parkinsonovou nemocí jsou obvykle nespecifické. Zejména rodina zaznamená u nemocného první příznaky. Jedná se o subjektivní příznaky jako jsou bolesti ramen, zad, svalů, pocity tíže končetin, pocit ztráty výkonnosti, poruchy spánku, zácpu, tichost a monotónnost hlasu, zhoršení písma, deprese, pocit snížení sexuální výkonnosti, únavu, pocity napětí, neklid. Zpomalenost nebo nemotornost může být mylně přisuzována příznakům postupujícího stárnutí (Greenwood et al., 1993).
Teprve později, za několik měsíců nebo let, se objevují základní příznaky nemoci: třes (tremor), svalová ztuhlost (rigidita), celkové zpomalení pohybů (bradykineza, hypokineza). Kromě těchto příznaků je objevují ještě další obtíže: poruchy rovnováhy, poruchy vegetativního nervstva, problémy psychické (Roth et al., 1999).
Tyto příznaky se však nemusí objevit u všech pacientů. U většiny pacientů je některý příznak výrazný, jiný je jen naznačen a další není třeba rozvinut vůbec. Současná léčba pak obraz choroby mění, potlačuje nebo snižuje příznaky nemoci, může ale také sama vedlejší příznaky vyvolat. Parkinsonova nemoc se vyvíjí po řadu let a vyznačuje se pomalou progresí příznaků. Časový průběh klinického obrazu je velice variabilní (Good & Couch, 1994; viz také Rektor & Rektorová, 1999; Růžička et al., 2000).
Jde o mimovolní, rytmický a kontinuální svalový pohyb v periodických oscilacích. Objevuje se především na končetinách, hlava je postižena výjimečně. Obvykle začíná asymetricky na prstech horních končetin, výrazněji buď vlevo nebo vpravo. Někdy bývá přirovnáván k pohybům počítání peněz, nebo je nazýván „rolling pill“ – válení kuliček (Roth et al., 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Vývojem onemocnění se postupně třes rozšíří i na stejnostrannou dolní končetinu. Poté přechází na druhou stranu těla. Nemusí to však být pravidlem. Třes je především klidového charakteru. Jeho frekvence je asi 3,5 až 7 Hz. Objevuje se především v situacích, kdy se pacient nepohybuje a ruce mu spočívají nečinně podél těla nebo na podložce. Pokud je třes i v této poloze málo patrný, dá se zesílit (tj. zvýšit amplitudu) např. zadáním matematické úlohy (např. odečítání sedmi od sta) nebo Fromentovým manévrem, kdy zesílení třesu se dá dosáhnout pokynem, aby pacient pohyboval druhostrannou končetinou (např. jako by šrouboval žárovku nebo vyklepával rytmus nohou). Třes je také často dobře patrný při chůzi. Jakmile pacient s rukama aktivně pohybuje, např. obléká se, jí, třes se zmírní nebo vymizí. Rozrušením, strachem, úzkostí, ale i radostí, očekáváním se třes zvýrazňuje, naopak ve spánku mizí a při duševním uvolnění se snižuje (Greenwood et al., 1993; viz také Roth et al., 1999; Růžička et al., 2000).
Míru tremoru lze sledovat pomocí kvantitativních škál, které jsou založeny na pozorování intenzity třesu (viz příloha škály UPDRS aj.).
Rigiditu lze charakterizovat jako zvýšený svalový tonus, který se projevuje konstantně v celém rozsahu aktivně i pasivně prováděného pohybu jako zvýšená, plastická rezistence (Růžička et al., 2000).
I tento příznak začíná často asymetricky. V časných fázích nemoci bývá právě i příčinnou pocitu bolesti nebo zvýšeného napětí v pletenci ramenním nebo v zádech. Tato ztuhlost vede k šetření příslušné skupiny a přetížení jiné (Roth et al., 1999).
Pacienti napadají na jednu končetinu, mají pocit přeleželého krku, obtížně provádí pohyb do krajní polohy. Hlavu i trup mají v předklonu, horní i dolní končetiny jsou více či méně ohnuté. Tendence k předklonu bývá patrná při chůzi, pacienti mají někdy pocit tahu dopředu. V pokročilejších stádiích nemoci mají pacienti pocit, jako by jim tělo kladlo při pohybech odpor. Ten se dá přirovnat k pohybům v hluboké vodě. V pozdních stádiích se rigidita projeví i na mezižeberním svalstvu, což spolu s bradykinezí a hypokinezí způsobí omezení respiračních pohybů. Na akrech lze rigiditu registrovat pomocí pasivní flexe nebo extenze. Hmatatelné zárazy v průběhu pasivního pohybu působené náskoky svalů, které opakovaně fixují tělesný segment, jsou známy jako tzv. fenomén ozubeného kola. Při sakadovaném vedení pasivního pohybu jsou hmatné náskoky šlach svalových antagonistů. Pomocí Fromentova manévru se objeví nebo zesílí jak rigidita, tak fenomén ozubeného kola (Rektor & Rektorová, 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Projevuje se snížením nebo ztrátou schopnosti především začít pohyb, např. vyrazit ze stoje do chůze, postavit se ze sedu atd. Postižené jsou automatické pohyby, (tj. pohyby, které vykonáváme, aniž bychom na ně mysleli). Např. při chůzi jsou sníženy nebo omezeny souhyby horních končetin, rotace trupu a pohyby pánve. Celá spontánnost pohybů je zpomalená a nevýrazná. Patrné je to i na chudé mimice obličeje, řídkém mrkání, tiché monotónní řeči, zmenšování písma. Ve spánku někteří pacienti nejsou schopni otočit se ze strany na stranu, změnit polohu. Budí proto své partnery, aby jim s otáčením pomohli. Pacienti mají problémy s oblékáním, vázáním tkaniček, kravaty, čištěním zubů, při jídle. Objevují se obtíže při provádění více sdružených pohybů najednou: v průběhu chůze pacienti nejsou schopni si vytáhnout kapesník z kapsy a vysmrkat se, při vstávání ze židle podat ruku druhé osobě na přivítanou atd. (Dombovy, 1996; viz také Roth et al., 1999; Růžička et al., 2000).
„Freezing“ či ztuhnutí je náhlý nepředvídatelný stav blokády pohybu. Postižená je především chůze, kdy si pacient stěžuje na nemožnost zvednutí dolní končetiny od podložky. Freezing se může týkat i řeči a pohybů horních končetin (Rektor & Rektorová, 1999; viz také Ringendah & Sierla, 1997).
„Hezitace“ či váhání se objevují především při zahájení pohybu nebo i v průběhu pohybu. Je spojena s cupitáním, s přešlapováním na místě nebo před překážkou nebo ve zúženém prostoru (Ressner & Šigutová, 2001).
PORUCHA ROVNOVÁHY
U pacientů s pokročilou Parkinsonovou nemocí je typická chůze o drobných, šouravých krůčcích s nejistými otáčkami, kdy často dochází k poruše rovnováhy. Při chůzi nebo ve stoji mají pacienti pocit náhlého tahu dopředu (propulze) nebo dozadu (retropulze), který vychyluje těžiště těla. Tah je natolik silný, že pacient může ztratit rovnováhu. K pádům dochází pravděpodobně v důsledku poruchy ochranných reakcí, při dysfunkci posturálních reflexů, vestibulárního systému nebo vlivem akineze, která nedovolí pacientovi rychle vyrovnat ztrátu rovnováhy vykročením (Roth et al., 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Objevují se také „festinace“, tj. kolísání rychlosti chůze, kdy pacient mimoděk urychluje rytmus svých kroků. Od mírné pulze se těžko odlišuje (Bareš, 2001).
Pacient začíná mít vlivem hypokineze snížený rozsah pohybu mimického svalstva. Pacient tak působí dojmem smutku a nedostatečného reagování na okolní svět. Také bývá snížena frekvence mrkání. V pokročilém stádiu nemoci dojde k progresi hypomimie až do tzv. maskovitého obličeje, na kterém není znát žádný emocionální projev (Roth et al., 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Vyskytuje se u většiny pacientů. Jde o ztišení hlasu (hypofonii), nedostatečnou melodičnost (dysprosodii) a sklon k setřelé řeči a mumlání (hypokinetická dysartrie). To může vést k naprosté nesrozumitelnosti. Občas může dojít k náhlému zárazu toku řeči nebo k opakování posledních slov či vět, koktání nebo nedostatečné artikulaci. Postižení řeči omezuje sociální kontakty, nebo znemožňuje některé denní činnosti jako je nakupování, telefonování atd. (Greenwood et al., 1993; viz také Ressner & Šigutová, 2001; Roth et al., 1999).
Je pro Parkinsonovu nemoc typická. Dochází ke zmenšování písma, někdy již od prvních řádků, jindy až ke konci řádky. Písmo se stává nečitelné. Občas může dojít k zárazu pohybu a neschopnosti dokončit řádek (Roth et al., 1999; viz také Růžička et al., 2000).
PORUCHY VEGETATIVNÍHO NERVSTVA
Psychické poruchy vznikají jako komplikace základní léčby. V počátečním stádiu onemocnění se objevuje deprese, anxieta a panické stavy. Demence a halucinace se vyskytují až v pozdních stádiích onemocnění. Pacientům se podávají anxiolytika, antidepresiva a vhodná je také psychoterapie (Rektor & Rektorová, 1999).
Pacienti mají živé nepříjemné sny, které mohou být způsobeny vysokými dávkami léků. Obtížné usínání a noční buzení může souviset s depresí. Nemocní si také stěžují na fragmentaci spánku, kdy po několika hodinách spánku se budí a usínají až za několik hodin nebo ve dne (Greenwood et al., 1993; viz také Roth et al., 1999).
Opírá se především o komplexní klinické vyšetření, které musí být pravidelně opakováno. Nutné je také pravidelně provádět psychologické vyšetření (Rektor & Rektorová, 1999).
Diagnostika Parkinsonovy nemoci je potvrzena při výskytu současně
nejméně tří z následujících kritérií:
Mezi
pomocná vyšetření patří:
Farmakoterapii Parkinsonovy nemoci lze rozdělit na léčbu substituční, která spočívá v nepřímé náhradě chybějícího dopaminu. Léčba kompenzační se snaží o vyrovnávání sekundární neuromediátorové dysbalance. Adjuvantní symptomatické postupy reagují na vedlejší projevy a komplikace onemocnění. Kromě farmakologie existuje také léčba neurochirurgická (Růžička & Roth, 1998).
1. Substituční léčba
Dopaminový deficit u Parkinsonovy nemoci nelze kompenzovat přímo podáváním dopaminu, ten totiž nepřechází přes hematoencefalickou bariéru. Naopak L-dopa je bezprostřední prekurzor dopaminu, který proniká do mozku velmi dobře. Využívají se preparáty jako je Nakom, Madopar, Sinemet, Isicom.
L-dopa se podílí na vzniku pozdních komplikací Parkinsonovy nemoci. Mezi nejzávažnější problémy patří ty projevy, které se objevují až po několika letech léčby. Jde o kolísání stavu hybnosti, polékové mimovolní pohyby a psychické změny (Růžička & Roth, 1998).
Hlavní léčebné využití antagonistů dopaminu je při zvládání pozdních motorických komplikací Parkinsonovy nemoci.
Mezi využívané léky této skupiny patří bromokryptin (Medocriptine, Parlodel, Serocryptin), tergurid (Mysalfon), pergolid (Permax), pramipexol (Mirapexin). Dále mezi antagonisty dopaminu patří apomorfin. Po subkutánním podání má rychlý nástup účinku během několika minut a používá se při řešení akutních hybných komplikací (Růžička & Roth, 1998).
2. Kompenzační léčba
U parkinsoniků dochází při nedostatku dopaminu k relativnímu nadbytku acetylcholinu. Po podání anticholinergika se funkční rovnováha mezi neuromediátory obnoví na nižší úrovni a tím dojde ke zmírnění příznaků. Účinek je nejvýraznější u třesu a rigidity. Na počátku onemocnění může podání anticholinergika oddálit potřebu L-dopy. Při náhlém vysazení anticholinergika hrozí akinetická krize. Mezi užívané preparáty patří např. biperiden (Akineton), benzatropin (Apo-benztropin), procyklidin (Kemadrin) (Růžička & Roth, 1998).
Po podání amantadinu se u parkinsoniků lepší hybnost. Tlumí bradykinézu, rigiditu i třes. Také přechodně tlumí pozdní komplikace nemoci (Růžička & Roth, 1998).
Blokáda COMT může u Parkinsonovy nemoci zajistit v krevní plazmě a mozku zvýšení hladiny L-dopa a tím zvýšené množství dopaminu ve striátu. Léky této skupiny jsou podávány při fluktuacích hybnosti. Patří mezi ně např. tolcapon (Tasmar) (Růžička & Roth, 1998).
3. Neuroprotektivní léčba
V časném období nemoci je lékem první volby. Zmírňuje příznaky a oddaluje nasazení L-dopy (Růžička & Roth, 1998).
4. Adjuvantní léčba
Využívá se k prevenci a potlačení vedlejších účinků dopaminergní léčby.
Neurochirurgická léčba
Lesionelní a stereotaktická chirurgická léčba se využívá u vybraných nemocných, u nichž je účinek medikamentózní léčby nedostatečný a která dává naději na dlouhodobou úlevu (Růžička & Roth, 1998).
Fyzioterapeut si k léčebnému účelu vybírá z níže uvedených metod podle aktuálního stavu a potřeb pacienta.
· Ovlivnění rozsahu pohybu:
pasivní pohyby
aktivní pohyby
PNF
hydrokinezioterapie
relaxace
· Ovlivnění rigidity:
PNF
relaxace
biofeedback
· Ovlivnění třesu:
relaxace
· Ovlivnění bradykinézy:
muzikoterapie
· Ovlivnění dechových funkcí a pohyblivosti hrudníku:
dechová gymnastika
Alexandrova technika
· Ovlivnění rovnováhy:
senzomotorická stimulace
tanec
T´ai-chi
muzikoterapie
· Ovlivnění postury:
Alexandrova technika
senzomotorika
· Ovlivnění koordinace:
Frankelovo cvičení
· Ovlivnění mimických svalů a řeči:
metoda Roodové
Biofeedback
muzikoterapie
· Reedukace chůze
· Reedukace správného držení těla, vstávání ze židle a lůžka
· Ovlivnění samostatnosti, denních činností
ergoterapie
· Ovlivnění celkové kondice
U pacientů s Parkinsonovou nemocí postupně dochází ke zkracování svalů, vazů a tím k omezení rozsahu pohybu.
O pasivním pohybu mluvíme tehdy, pohybuje-li se celé tělo nebo častěji jeho segment vlivem působení zevní síly bez účasti svalové činnosti pacienta. Zevní sílu představuje gravitace, fyzioterapeut nebo motodlaha.
Cílem je uvolnění svalů, vazů, kloubních pouzder a tím udržení rozsahu pohybu v kloubech. Dále dochází ke zlepšení trofiky kloubů a k dráždění proprioceptorů (svalových, šlachových i kloubních) a tím ke stimulaci hybného systému (Haladová et al., 1997).
Polohování je druh pasivního pohybu, při kterém dochází k působení zevní síly o malé intenzitě po dlouhou dobu a snahou je vykonat pohyb, který je omezen měkkými tkáněmi (Dvořák, 1996).
Polohování se rozděluje na antalgické, preventivní a korekční. U pacientů s Parkinsonovou chorobou se využívá hlavně polohování preventivní a korekční.
Aktivní pohyby se u pacientů s Parkinsonovou nemocí využívají pro zvětšení rozsahu pohybu.
Aktivní pohyb je vyvolán silou vlastních svalů. Sval, který se při pohybu uplatňuje jako hlavní se nazývá agonista. Svaly pomocné se označují jako synergisté a svaly, které pracují protichůdně se nazývají antagonisté. Při běžném pohybu agonisté a antagonisté spolupracují v zájmu rovnoměrnosti pohybu (Dvořák, 1996).
Podle aktuálního stavu pacienta můžeme využít různé druhy aktivního pohybu: aktivní pohyb v představě, s dopomocí, v odlehčení, ve vodě, proti gravitaci, proti odporu.
Podle svalové kontrakce se dělí aktivní pohyby na:
· izometrické – nedochází ke změně délky svalu, ale mění se jeho napětí
· izokinetické – mění se délka svalu i jeho napětí
o koncentrické – sval se zkracuje a dochází k efektivní práci
o excentrické – sval se prodlužuje a vykonává negativní, brzdnou práci.
Podle časového průběhu aktivity svalu během pohybu se pohyby dělí na kyvadlové, švihové a tahové: u pacientů s Parkinsonovou nemocí se využívají pohyby kyvadlové a švihové.
Účelem kyvadlového pohybu je navození uvolněného – relaxovaného pohybu a nácvik izolovaného pohybu v kloubu. Silou svalů dojde k vychýlení segmentu těla z rovnovážné stabilní polohy a po svalovém uvolnění dojde k tlumenému harmonickému kyvadlovému pohybu v segmentu v gravitačním poli. Je-li tlumení svalů v rovnováze se střídavou prací agonistů a antagonistů pro tento pohyb, dochází k pohybu s minimální námahou svalů, protože se využívá setrvačných sil. Příkladem je cvičení ramenního kloubu dle dePalmy, kdy při lehké trakci v kloubu spolu s aktivací svalstva pletence ramenního, dochází k uvolňování kloubních struktur a omezení bolesti (Haladová et al., 1997; viz také Dvořák, 1996).
Při švihových pohybech jde o rychlou kontrakci fázických svalů. Při rychlém a krátkém zkrácení agonistů, dojde k facilitaci antagonistů, které švih zabrzdí, aby nedošlo k poškození tkání. Švihové pohyby se využívají ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubech a k protažení svalů, k uvolnění kloubní i mezitkáňové adheze nebo k uvolnění kontraktur (Haladová et al., 1997; viz také Dvořák, 1996).
Postizometrická relaxace (PIR)
PIR je metoda, která pracuje se svalovou facilitací a postfacilitačně indukovanou inhibicí. Cílem je uvolnění spastických oblastí ve svalu. Tyto body jsou nazývány spoušťové body, bolestivé body, trigger points. Cíleného protažení spastických svalových vláken dosáhneme selektivní inhibicí vláken s největší reaktibilitou. To znamená, že při minimální kontrakci svalu proti minimálnímu odporu se selektivně aktivují právě jen tato nejdráždivější vlákna. Postfacilitačně dojde k útlumu těchto spastických vláken (Dvořák, 1996).
Metodika: pacient provede minimální kontrakci daného svalu proti manuálnímu odporu terapeuta po dobu 10 s. Následně pacient sval relaxuje a terapeut sleduje, jak se uvolněný sval prodlužuje a umožňuje pohyb do dříve omezeného rozsahu. Nejde o protažení svalu (Dvořák, 19996).
Jako strečink se označuje prosté protažení zkrácených měkkých tkání (svalů, vazů, kloubních pouzder) pohybem do krajní polohy v kloubu příslušném dané struktuře. Rozlišuje se dynamický strečink, který je spojený s rytmickým a silovým pohybem. Ten se využívá pro skupinová cvičení (např. aerobic). Nevýhodou je, že nerespektuje adaptaci měkkých tkání a může docházet k mikrotraumatům a navíc prudkým protažením svalu dojde k vyvolání obranného napínacího reflexu (tj. reflektorický stah protahovaného svalu, který brání dalšímu protažení). U parkinsoniků se více využívá statický strečink, který je spojený s výdrží v pozici. U pacientů vyvolává menší bolestivost (Dvořák, 1996).
Vlivem progradující Parkinsonovy nemoci se rigidita projeví i na svalech hrudníku, mezižeberních svalech, hrtanu a hlasivkách, což spolu s bradykinezí a hypokinezí způsobuje omezení respiračních pohybů.
Pacient se učí uvolněnému dýchání, které si musí uvědomit a snažit se jej sladit s pohyby hrudníku. Nejdříve se nacvičuje dýchání mimo cvičební jednotku, později se vkládá mezi jednotlivé cviky ve cvičební jednotce. Protažením a zrelaxováním svalů hrudníku s důrazem na dechovou složku s dynamickým dechovým cvičením se dosáhne zvýšené pružnosti hrudníku a zlepšení dechové kapacity. S lepším hospodařením dechu souvisí intonace hlasu, hlasitost řeči, kvalita hlasu a správná artikulace (Banks, 1991; viz také Hromádková et al., 1999; Pokorný et al., 1989; Ressner & Šigutová, 1999).
Do dechové gymnastiky se pro pacienty s Parkinsonovou nemocí zařazuje statické, dynamické a lokalizované dýchání. Cílem je zlepšeních respiračních funkcí, udržení a zlepšení pohybových funkcí hrudníku, ovlivnění tonu svalstva nejen specificky respiračního (Banks, 1991; viz také Good & Couch, 1994).
Zaměřuje se na přirozený rytmus a způsob dýchání. Frekvence dechu je 16 dechů za minutu, hloubka dechu je normální, expirium je delší než inspirium. Vdech je prováděn nosem, výdech ústy. Pro reedukaci dýchání je důležité znát průběh dechové vlny, která jak při nádechu, tak při výdechu začíná v oblasti břicha a postupuje kraniálně na hrudník (Dvořák, 1996).
Zaměřuje se hloubku dechu, typ dýchání, dechové polohy, lokalizované dýchání. Patří sem i statické a dynamické dýchání.
Při přirozeném rytmu dýchání pacient nacvičuje tzv. prohloubené dýchání. Toho se docílí asistováním nebo rezistováním dýchacích pohybů. Příkladem asistovaného výdechu je stlačení hrudníku při současném vydechování pacienta. Při rezistovaném výdechu se zvyšuje odpor proudění vzduchu při dýchání tak, že se nechá pacient dýchat slámkou do vody, do balónku atd. Dále se zaměřuje na změnu rytmu (např. rychlý vdech, pomalý výdech nebo naopak). Využívají se pohyby vleže na zádech, vsedě, ve stoji. Pro udržení napětí svalů se využívá hláskovaný výdech (Dvořák, 1996; viz také Haladová et al., 1997).
Jde o spojení dechu s pohyby končetin a trupu. Jedna fáze pohybu je spojena s nádechem, druhá s výdechem. U pacientů s Parkinsonovou nemocí se podporuje výdech spojený např. s extenzí trupu, vzpažením, zapažením. U pacientů můžeme využít pro zpestření tyče nebo míče (Haladová et al., 1997).
Protože se u pacientů s Parkinsonovou chorobou objevuje ztuhlost na hrudníku, využívá se především hrudní lokalizované dýchání. Cvičení se provádí proti tlaku ruky. Na začátku nádechu je odpor velký, ke konci nádechu je minimální. Opačně je tomu při výdechu (Banks, 1991; viz také Haladová et al., 1997).
Relaxace se u pacientů s Parkinsonovou nemocí využívá ke snížení rigidity, třesu a ke zvětšení rozsahu pohybu. Používá se jak před cvičením, tak během něho. Pacienti se při cvičení rychleji unaví a relaxace je účinný prostředek k jejímu odstranění (Banks, 1991; viz také Sedesh & Kirshblum, 1993).
Relaxace je definována jako stav klidového období mimo pohyb, kdy napětí svalu je ovládáno regulačními mechanismy tonu nebo jako proces směřující k tomuto stavu.
Využívá principu reciproční inervace a následné indukce. Relaxace svalstva se může také dosáhnout pasivními pohyby, převážně kyvadlového charakteru. Jako relaxační techniky jsou pro parkinsoniky také vhodné jemné rotační pohyby trupu a končetin. Využívá se také inhibičního vlivu expiria (Haladová et al., 1997; viz také Kuchár, 1993).
Hlavní úlohu v ovládání svalového tonu hraje limbický systém. Na regulaci svalového tonu se podílí všechny regulační okruhy pohybového systému: pyramidový systém, extrapyramidový systém, cerebellum, vestibulum, retikulární formace, spinální motorický okruh. Konečným výstupem je ovlivnění gama-systému prostřednictvím sestupné retikulospinální dráhy (Dvořák, 1996).
Při celkové relaxaci dochází k celkovému snížení napětí svalstva a k uvolnění duševní tenze. U pacientů s Parkinsonovou chorobou využívá Schultzův autogenní trénink, Jacobsonova progresivní relaxace.
Jde o metodu psychoterapeutickou, ve které je podstatou vypracování podmíněného spojení mezi slovem a navozeným pocitem tíže a tepla a relaxací svalů. K postupnému uvolňování napětí v pohybovém systému dochází s přesouváním pocitů tíže. Při této metodě je důležitá spolupráce pacienta. Ten zaujímá polohu vleže na zádech v místnosti s vhodnou teplotou, má zavřené oči pro vyloučení zrakových podnětů. Pak polohlasně, ale sugestivně terapeut nařizuje pacientům uvolnit svalstvo (Haladová et al., 1997).
Cvičení
má 6 částí:
Pacient se snaží o vypěstování schopnosti vnímat a rozlišit rozdíly mezi napětím vlastního svalstva a jeho uvolněním. K navození relaxace se využívá metoda principu následné indukce. S nácvikem relaxace se začíná na periferii končetin a postupuje se až k trupu. Provádí se izometrická kontrakce určité skupiny svalů, po které následuje relaxace, kterou si musí pacient v kontrastu s fází aktivační uvědomit (Dvořák, 1996; viz také Haladová et al., 1997).
Základní polohou je leh na zádech v klidné a tiché místnosti. Po zvládnutí techniky se pacient snaží uvědomit si napětí ve svalech při běžných denních činnostech a později předcházet nadměrné tenzi v běžném životě (Dvořák, 1996).
Dr. Kabat přišel s touto metodou v roce 1940, kterou dále upravily a rozvíjely Margaret Knottová a Dorothy Vossová. Původně byla metoda použita pro poliomyelitidu, ale pozdější zkušenosti ukázaly její efektivní využití u široké škály diagnóz. PNF se u pacientů s Parkinsonovou nemocí využívá především ke zvětšení rozsahu pohybu a k relaxaci.
PNF = proprioceptivní
nervosvalová facilitace
Důležitým zdrojem pro vývoj techniky PNF jsou práce Sira Charlese Sherringtona:
1. následné podráždění - efekt, kdy podráždění přetrvává po skončení stimulace (zvyšuje-li se intenzita a trvání stimulu, zvětšuje se i následné podráždění)
2. sumace časová – následek slabých stimulů jdoucích v krátké době po sobě se kombinuje a působí excitaci
3. prostorová sumace – slabé impulsy přišlé současně z různých míst těla provokují excitaci
4. iradiace – rozšíření a zvětšení síly odpovědi (odpovědí může být excitace nebo inhibice)
5. následná indukce – zvětšení excitace agonistů je následována kontrakcí antagonistů
6.
reciproční inervace (inhibice) – kontrakce svalu je
spojena se současnou inhibicí jeho antagonistů a reciproční inervace je nutná ke
kontrakci pohybu (Adler, Beckers
& Buck, 1993).
Jde o odpor, iradiaci a zesílení, manuální kontakt, pozici těla terapeuta, slovní pokyny, zrakovou kontrolu, trakci a aproximaci, protažení, timing, vzorce.
PNF vzorce kombinují pohyb ve třech rovinách:
1. sagitální – flexe, extenze
2. frontální – abdukce, addukce
3. transverzální – rotace
Prováděný pohyb má diagonální a spirální charakter. Pohybové vzorce jsou vedeny po drahách, které se označují jako I. a II. diagonála. Po každé diagonále lze provést pohyb zdola nahoru a shora dolů. Každou diagonálu tvoří dva antagonistické vzorce. Jako flekční diagonála se označuje ta, při které jsou v konečné fázi kořenové klouby ve flexi a při extenční diagonále jsou kořenové klouby v konečné fázi v extenzi. V obou těchto postaveních může být koleno nebo loket ve flexi (flekční varianta) nebo v extenzi (extenční varianta) nebo bez pohybu ve středním klubu. Pohybový vzorec začíná od akrální části končetiny, rotace je prvním pohybem (Adler et al., 1993; viz také Pfeiffer et al., 1976).
Kromě základní polohy na zádech lze využít polohu na boku, na břiše s podporou jedné horní končetiny o loket, v sedě ( funkční pohyby známé z jídla, sahání po předmětech, oblékání), v poloze na čtyřech (stabilizace celého trupu), v kleku (stabilizace trupu, kyčlí, kolen) (Adler et al., 1993).
Pohyby horní části trupu se navozují pohybem hlavy a šíje. Horní končetiny se pro zesílení pohybu můžou, ale nemusí připojit. Pohyby dolní části trupu se navozují pohybem dolních končetin. U pacientů s Parkinsonovou chorobou je vhodné také stimulovat pomocí trupu a šíje funkce, které Knottová a Vossová nazývaly proximální. Jedná se o činnost mimického a polykacího svalstva, dýchacích a okohybných svalů a svalů pánevního dna (Pfeiffer et al., 1976).
Pro protažení a snížení rigidity lze u parkinsoniků využít „sekáč“a „ždímák“.
Pacient leží na zádech, ruce předpaženy, semiflexe v loktech, prsty propleteny, terapeut vsune oba ukazováky mezi dlaně pacienta, zvenčí fixuje ostatní prsty. Pacient provádí flexi a extenzi v ramenních kloubech současně s radiální a ulnární dukcí.
· Malý šikmý sekáč
Provádí se stejně jako malý přímý sekáč, ale horní končetiny jdou po diagonále.
· Ždímák
Pacient leží na boku, horní končetiny má podél těla a pod hlavou polštář, dolní končetiny jsou v mírné semiflexi. Pacient provádí celým tělem rotační pohyb proti odporu, který je kladen zepředu na rameno a zezadu na pánev a naopak (Adler et al., 1993).
Techniky vhodné pro pacienty s Parkinsonovou nemocí:
Cílem PNF techniky je prosadit účelný, funkční pohyb pomocí facilitace, inhibice, posílení a relaxace skupiny svalů. Technika používá koncentrické, excentrické a statické svalové kontrakce kombinované s vhodně stupňovaným odporem a přiměřenými facilitačními procedurami a jsou kombinovány tak, aby byly přizpůsobeny potřebám každého pacienta (Adler et. al., 1993).
1. Iniciace pohybu
Rytmický pohyb žádoucího rozsahu, začínající pasivním pohybem, pokračující aktivním pohybem a později rezistovaným pohybem. Pohyb zpět je vždy pasivní.
Natahovací reflex vyvolaný ve svalech, které jsou v napětí z protažení.
2. Zvětšení rozsahu
pohybu
Změna aktivního
pohybu z jednoho směru do opačného bez pauzy nebo relaxace.
Střídavé izotonické
kontrakce proti dostatečnému odporu zabraňujícímu pohybu.
Střídavé
izometrické kontrakce proti odporu bez zamýšleného pohybu.
Odporovanou
izotonickou kontrakcí omezených svalů následuje relaxace a pohyb do omezeného
rozsahu.
Odporovaná
izometrická kontrakce následovaná relaxací.
3. Relaxace
Tato metoda je vhodná pro všechny druhy poruch hybnosti při neurologických i jiných onemocněních. Pro pacienty s Parkinsonovou nemocí se využívá především k facilitaci mimického svalstva a svalů trupu.
Reedukace hybnosti se podle Roodové děje směrem kranio-kaudálním, tedy ve směrech, jak se fylogeneticky a ontogeneticky vyvíjela od oblasti inervované n. trigeminus. Ústa jsou výchozím místem vývoje hybnosti a tím i její případné reedukace (Pfeiffer et al., 1976).
Ke kožní stimulaci Rodoová používá kartáčů, štětečků a ledu. Pro stimulaci vitálních funkcí využívá čichových a chuťových vjemů. Rychlým kartáčováním nebo přiložením ledu na sval facilituje stabilizátory. Pro stimulaci v oblasti n. trigeminus využívá jemný štěteček nebo lžičku v dutině ústní. Rychlé taktilní podněty stimulují pohyblivost jazyka, rychlé doteky ledem na rtech facilitují jejich otevření. Vždy je třeba dbát na to, aby podněty nebyly bolestivé. Facilitačně na vzpřimovače trupu působí kartáčování nebo tření zad ( Pfeiffer et al., 1976).
U pacientů
s Parkinsonovou nemocí se zaměřujeme na tři hlavní problémy:
Jako první se facilitují ochranné reakce obličeje. Před cvičením se může využít působení octa nebo čpavku na n. trigeminus pro facilitaci mimického svalstva nebo omytí obličeje studenou vodou a osušení froté ručníkem. Je vhodná také kostka ledu nebo ledová tyčinka. Ledem se krátce stimuluje hlavně m. orbicularis oris. Poté se bude pacientovi lépe mluvit a mimické svalstvo bude volnější (Roth et al., 1999; viz také Pfeiffer et al., 1976).
Pro facilitaci rotačních pohybů v krční páteři se využívá otáčecího křesla. Při otáčení je dobré dát do rukou předmět, dochází tak ke zmírnění třesu (Pfeiffer et al., 1976).
Po facilitaci mimických svalů dle Roodové následuje cvičení motoriky mluvidel a mimického svalstva.
Cviky se provádějí před zrcadlem a vždy se navrací do výchozí polohy. Pacient se snaží provádět pohyby do krajních poloh v co největším rozsahu. Cviky se provádí v pravidelném rytmu.
Řečové cvičení se
zaměřuje na:
Hydrokinezioterapie u pacientů s Parkinsonovou chorobou v příjemně teplé vodě snižuje svalové napětí a rigiditu. Odlehčení těla a svalová relaxace vytváří dobré podmínky pro zvětšení rozsahu pohybu. Využitím vztlaku s pomocí plováku je možné zlepšit pohyblivost ve všech kloubech. Např. usnadnění pohybu v ramenním kloubu lze dosáhnout v sedě nebo ve stoji, kdy pacient má plovák připevněný k předloktí nebo jej drží v ruce. Plovák napomáhá pohybu směrem k hladině (Banks, 1991; viz také Čalko, Zálešáková & Gúth, 1997; Roth et al., 1999).
Hydrokinezioterapie se dá také využít ke zlepšení stabilizace a rovnováhy. Hloubka vody se vybírá podle obtížnosti cvičení. Stabilizační a balanční cvičení je těžší v hlubší vodě z důvodů působení vztlaku. Nejdříve se cvičení začíná s jednoduchým přenášením váhy dopředu, dozadu a do stran. Cvičení může být ztíženo stojem na jedné noze, výpady, pohybem dolní končetiny do flexe a extenze (Čalko et al., 1997).
Další cvičení s větším dynamickým stabilizačním úsilím se provádí ve stoji s vodou po prsa. Horní končetiny se pohybují rychle v malých amplitudách do všech směrů. Důležité je dbát na správný postoj s minimálními pohyby trupu (Čalko et al., 1997).
Biofeedback se u parkinsonků využívá ke snížení rigidity, k nácviku relaxace, ke snížení napětí v oblasti mimického, šíjového svalstva a k reedukaci držení těla.
Základním předpokladem cíleného aktivního pohybu je přiměřená proprioceptivní informace z periferie. Pro biologickou zpětnou vazbu se využívá některého receptoru, který se za normálních okolností nepodílí na kontrole pohybu či napětí svalu, k vědomé kontrole těchto charakteristik. Jedná se o posílení běžné dostředivé signalizace (převážně proprioreceptorů) a její využití k facilitaci stahu svalu. Pomocí biologické zpětné vazby se můžou usměrňovat volní pohyby i koordinovat pohybové stereotypy (Dvořák, 1996; Pfeiffer et al., 1976).
Pacienti můžou sledovat své pohyby a držení těla v zrcadle a korigovat je nebo kontrolovat napětí ve svalech vlastním palpačním pocitem. Dalším typem je slovní komentář terapeuta k prováděnému pohybu pacientem (Banks, 1991).
U pacientů je možné zlepšit volní ovládání pohybů převedením biologické aktivity svalu na elektrický signál – EMG snímání. Bioelektrická svalová aktivita se snímá povrchovými (méně často jehlovými) elektrodami a zobrazí se pacientovi po zesílení na obrazovce nebo se převede na akustický signál. Pacienti si tak vytváří umělou zpětnou vazbu a naučí se nejen aktivovat nebo uvolňovat větší či menší počet motorických jednotek. Pomocí EMG zpětné vazby lze nacvičit jak různý stupeň svalové kontrakce tak naprostou relaxaci vyšetřovaného svalu, která se projevuje v záznamu elektrickým tichem (Getlík, 1994; viz také Pfeiffer et al., 1976).
Hudba pozitivně ovlivňuje onemocnění, kde pacient ztrácí kontrolu nad psychickou i fyzickou dynamikou. U Parkinsonovy nemoci se využívá kladného vlivu melodie, harmonie a rytmu na vyjádření pohybu, pořádku a struktury (Mikula, 2000).
Muzikoterapie stimuluje a reguluje hybnost. Při nácviku chůze hudba napomáhá prodloužení délky a rychlosti kroků. Zlepšuje orientaci a rovnováhu, příznivě ovlivňuje tremor, zlepšuje řečové funkce a celkový duševní stav (Mikula, 2000).
Na počátku léčby se dají u parkinsoniků pozorovat určité problémy:
Pokud pacient nemá hudební vzdělání, využívá se k praktickému provedení improvizace na nástrojích jako jsou bubny, pánve. Naopak u pacientů hudebně vzdělaných se využívá např. klavír, harmonika aj. Dá se také uplatnit zpěv písní lidových, pochodových nebo fanfárově barokní melodie chorálu. Výchozím bodem společné hudby je vždy hudební projev pacienta od rytmu dýchání až po komplexní rytmicko-melodickou hru. Pacient začíná a terapeut se snaží jeho projev udržet ať už pomocí svého hlasu, nebo hrou na klavír. Z toho vzniká společná hudba, která patří oběma partnerům jako jejich výtvor (Grün, 1998; viz také Mikula, 2000).
U pacientů s Parkinsonovou nemocí přispívá jednak k nácviku správného držení těla ve vertikále, podporuje obnovu koordinace správné funkce nohy, zámku kolene, stabilizace pánve, pletenců ramenních a AO skloubení. Užití této metody je nutné zvážit dle stavu pacienta (Mikula, 2000).
Od roku 1970 se Janda zabývá problematikou využití facilitace proprioreceptorů a aktivací spino-vestibulo-cerebelárních drah a center v reedukaci poruch hybného systému (Haladová et al., 1997; viz také Janda & Vávrová, 1992).
Cílem senzomotorické stimulace je dosažení rychlé reflexní automatické aktivace žádaných svalů v takovém stupni, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální, tj. volní kontrolu. Dosažení subkortikální kontroly aktivace nejdůležitějších svalů dává záruku, že tyto svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém sledu. V metodě jde o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového stereotypu facilitací proprioreceptorů, které se ve velké míře podílejí na řízení hlavně stoje a vertikálního držení, dále na regulaci stoje a provedení přesně adjustovaného a koordinovaného pohybu (Haladová et al., 1997; viz také Janda & Vávrová, 1992).
Receptory plosky nohy lze facilitovat stimulací kožních receptorů, nebo aktivací hlavně m. quadratus plantae s vytvořením zvýrazněné klenby nohy. Změna konfigurace se v praxi nazývá „malou“ nohou, ve které dochází ke změně postavení prakticky všech kloubů nohy a změněnému rozložení tlaků v kloubech, což příznivě ovlivňuje proprioceptivní signalizaci (Janda & Vávrová, 1992).
Technika senzomotorické stimulace obsahuje soustavu balančních cviků, které se provádí v různých polohách. Pomocí této techniky se dají ovlivnit nejčastější pohybové aktivity člověka jako je sed, stoj a chůze. Cviky prováděné ve vertikále jsou proto z celé techniky nejdůležitější. Stále se věnuje pozornost třem oblastem, které mají hlavní vliv na držení těla: hlava, pánev, chodidla (Janda & Vávrová, 1992).
U parkinsoniků se nejčastěji využívají balanční míče a posturomed. Při cvičení je důležitá neustálá kontrola terapeutem, protože pacienti mají zhoršené posturální reakce a nejsou schopni rychle korigovat odchylky těžiště.
Pro nácvik koordinace a rovnováhy se můžou využít balanční aktivity, které se provádí jako součást jiných funkčních aktivit. Jde např. o umývání nádobí, praní, úklid domu. U šikovnějších pacientů se může také použít válcová nebo kruhová úseč (Dombovy, 1996; viz také Sedesh & Kirshblum, 1993).
Jde o zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených prstech. Jde tedy o snahu vymodelovat příčnou klenbu nohy.
Začíná se s nácvikem
v sedě, nejprve jde o pasivní provedení, dále aktivní s dopomocí a
nakonec aktivní.
· Pasivní
Pacient sedí na židli, bérec směřuje svisle k zemi, chodidlo spočívá na zemi se špičkou směřující přímo vpřed.
Pohyb: terapeut jednou rukou fixuje patu a druhou střídavě protahuje a zkracuje chodidlo, tím se snižuje a zvyšuje podélní klenba. Současně stiskem předního paprsku navzájem přibližuje první a pátý metatarz a tím zvyšuje příčnou klenbu (Janda & Vávrová, 1992).
· Aktivní s dopomocí
Pacient zaujímá stejnou polohu jako v předchozím případě.
Pohyb: Terapeut jednou rukou vidličkovitým hmatem fixuje patu a druhou rukou metatarzy. Pacient přitlačí plantární plochu natažených prsů k zemi a snaží se zúžit přední část chodidla a přiblížit ji k patě. Tím se zvedá i podélná klenba. Terapeut napomáhá správnému provedení tlakem na prsty a tím zabraňuje nadměrné flexi v IP kloubech (Janda & Vávrová, 1992).
· Aktivní
Poloha pacienta je stejná jako v předchozích případech.
Pohyb: pacient vědomě formuje malou nohu tak, že zužuje přední část chodidla a přibližuje ji k patě. Dojde tak ke zvětšení příčné i podélné klenby nožní. Pacient si může sám tlačit na koleno směrem k zemi (Janda & Vávrová, 1992).
Jakmile zvládne pacient nácvik malé nohy v sedě, pokračuje se ve
stoji.
· Korigovaný stoj na obou dolních končetinách
Pacient stojí s chodidly rovnoběžně a mírně od sebe. Špičky směřují přímo vpřed.
Pohyb: pacient vytvoří oboustranně malou nohu, mírně pokrčí kolena a vytočí je nad zevní hranu chodidel. Dále nakloní celé tělo od hlezenních kloubů dopředu s následným přenesením těžiště vpřed. Zatlačí chodidla do podložky se současným protažením ve směru dlouhé osy těla umožní další korekci držení. Hlava je držena v prodloužení osy páteře, břišní stěna se oploští, ramena jsou tažena dolů. Pro toto držení se dále používá termín korigované držení (Janda & Vávrová, 1992).
· Korigovaný stoj na pravé dolní končetině
Poloha pacienta je stejná jako v předchozích případech.
Pohyb: pacient provádí ze zkorigovaného držení přenášení váhy na pravou dolní končetinu a levou pokrčí v kyčli asi do 20 až 25 stupňů a v koleni do 90 stupňů. Levé koleno se dostává před osu těla (Janda & Vávrová, 1992).
· Zvyšování náročnosti cvičení ve stoji na obou dolních končetinách
Pacient stojí se zkorigovaném stoji na obou dolních končetinách.
Pohyb: cvičitel vychyluje pacienta z rovnováhy tlakem ruky v různých směrech, na pánev, kyčle, ramena nebo kombinovaně. Působí buď pomalu, se zvyšujícím se tlakem nebo rytmickými postrky. Odpor musí být takový, aby mu pacient dokázal čelit a neztratil rovnováhu (Janda & Vávrová, 1992).
· Zvyšování náročnosti cvičení ve stoji na jedné dolní končetině
Pacient stojí ve zkorigovaném stoji na obou dolních končetinách. Dále postupujeme stejně jako u předchozího cviku (Janda & Vávrová, 1992).
Balanční cvičení na úsečích je náročnější než stejné cvičení na pevné zemi. Je to proto, že těžiště je výš a že labilní podložka vyžaduje k udržení stoje zvýšenou aktivaci všech centrálně nervových regulačních mechanismů. V praxi se postupuje tak, že se nejdříve pacient naučí cvik na zemi, pak na válcové úseči a nakonec na kulové (Janda & Vávrová, 1992).
Rigidita vede u pacientů s Parkinsonovou nemocí k flekčnímu držení hlavy, trupu a končetin, proto je vhodné snažit se naučit pacienty správnému držení těla.
Nácvik správného sedu na míči:
· Postavení pánve
Pro dosažení přirozeného držení těla musí být pánev dostatečně sklopena vpřed.
Nácvik: pacient si sedne na míč, dolní končetiny dá od sebe a opře je o podložku. Jednu ruku si položí na břicho pod pupek, druhou ruku na křížovou kost. Pohybuje pánví rytmicky vpřed a vzad (nejdříve kontroluje pohyb s kontaktem rukou, později je nechá volně podél těla).
· Postavení hrudníku
Hrudník musí být tlačen vpřed a hrudní kost zvedána vzhůru. Při pohybech pánve vpřed a vzad se současně pohybuje i hrudník (při sklápění pánve vpřed se hrudník zvedá, při pohybu pánve vzad klesá).
Nácvik: pacient sedí na míči s chodidly opřenými o podložku. Jednu ruku si položí pod pupek, druhou na hrudní kost. Při klopení pánve vpřed se ruce oddalují, při pohybu pánve vzad se přibližují.
· Postavení pletence ramenního
Je-li pánev držena vpřed a paže visí podél těla, postavení pletence ramenního je automaticky správně.
Nácvik: pacient se posadí správně na míč, paže nechá volně viset podél těla. Zvedá obě ramena k uším a nechá je klesnout dolů. Uvědomuje si rozdílnou polohu ramen. Vnímá také rozdílné postavení při vzpřímeném a ohnutém držení těla.
· Postavení krční páteře
Při vzpřímeném držení těla je krční páteř vzpřímena a hlava je posunuta lehce vzad. Pacient hledí před sebe.
Nácvik: pacient se posadí správně na míč, pohledem fixuje bod ve výši očí. Prsty jedné ruky si položí na bradu, prsty druhé ruky na oblast přechodu krční a hrudní páteře. Vysune hlavu vpřed a zasune ji zase zpět.
· Postavení dolních končetin
Při správném postavení dolních končetin je osa stehna, bérce a nohy v jedné rovině. Velká zevní nebo vnitřní rotace nohy způsobuje chybné zatížení kloubů dolních končetin (Dobeš & Dobešová, 1999).
Cvičí se vždy naboso. Pro správné provedení pohybu si pacient kontroluje pohyby v zrcadle. Necvičí se do únavy, protože ta zhoršuje koordinaci a tím i celkový efekt cvičení. Začíná se od nejjednodušších cviků. Při cvičení se nezadržuje dech (Dobeš & Dobešová, 1999).
Jakmile zvládne pacient s Parkinsonovou nemocí správný sed, můžeme zařadit cviky na protažení svalů (např. provádění úklonu přes míč se vzpaženou horní končetinou nebo sunout záda po míči až do lehu na míči). Pro zlepšení rovnováhy a koordinace se můžou využít postrky do všech směrů. Dále pacient může vyhazovat a chytat míček.
Posturomed je cvičební pomůcka pro proprioceptivní trénink postury. Využívá kmitu „dynamické“ plochy s definovanou vlastní frekvencí, tlumením kmitu a výchylkou v horizontální rovině v závislosti na stejný podnět (Rašev, 1995).
Plocha pro stání je zavěšena na pružinách, které umožňují výchylku této plochy při změně těžiště, která je následována kmitem zpět do výchozí polohy. Mezi nejdůležitější odchylky patří tlumení kmitu, horizontální kmit, není negativní ovlivnění limbického systému, snadný nácvik autoterapie (Rašev, 1995).
· Tlumení kmitu
Výchylka na jednu stranu je následována výchylkou na stranu druhou. Tato druhá výchylka je tlumena přesně na polovinu první výchylky. Při každém výkmitu plochy je zde tedy definována tendence k ustálení plochy. Aktuální reakce pacienta je kritérium pro nastavení vlastností dynamické plochy. Zvládne-li pacient stoj na jedné noze po dobu 12 až 15 s, při kterém zaměstnává paže, přejde se na větší nejistotu plochy spojenou s větší amplitudou (Rašev, 1995).
· Horizontální kmit
Výchylka těžiště těla vyvolá výkmit plochy hlavně v horizontálních rovinách. Třetí vertikální dimenze kmitu je minimální a nedochází tedy k negativní iritaci vestibulárního aparátu.
· Negativní ovlivnění limbického systému
Na posturomedu nemá ani ten nejneobratnější pacient pocit strachu, z výše uvedených příčin.
· Snadný nácvik autoterapie
Zvednutá dolní končetina je držena v mírné abdukci a flexi v kyčelním kloubu a dorzální flexi v kloubu hlezenním a celá dolní končetina je před frontální rovinou, aby se podpořilo vzpřímené držení trupu. Pokud pacient ztrácí rovnováhu, kterou není schopen aktuálně kompenzovat posturálními svaly, opře se o opěrky pažemi nebo trupem nebo se postaví původně zvednutou nohou na plochu (Rašev, 1995).
Začátek cvičení
Pacient se postaví naboso nebo v ponožkách na plochu. Obě brzdičky, které fixují okruh kmitání jsou sešlápnuty. Je tedy nastavená nejméně náročná nejistota plochy. Pacient nejprve provede několik kroků na místě. Ze začátku stojí oběma nohama na ploše (později na jedné noze) a terapeut provádí postrky do všech směrů. Pak zvedne jednu končetinu (viz výše), snaží se přitom udržet co nejlepší napřímení těla a vyhazuje a chytá míček. Očima fixuje bod asi dva metry před obličejem ve výši zraku. Později může pacient mírně rotovat trup při každém vyhození míčku, přičemž noha zůstává na místě. Nezůstává na jedné noze déle jak 10 až 15 s (Rašev, 1995).
Další stupeň obtížnosti se nastaví odbržděním jedné brzdičky stlačením a povolením knoflíku v rohu plošiny. Provádí se ten sám cvičební program. Odbržděním i druhé brzdičky se nastaví největší možná nejistota plochy. Oba okruhy kmitání jsou volné. Je třeba zdůraznit, že terapie se provádí od nejjednoduššího cvičení k nejsložitějšímu (Rašev, 1995).
Efekt tohoto cvičení má vliv jak na motoriku, tak i na emoční stránku pacienta. T´ai-chi je cvičení na zlepšení rovnováhy, při kterém dochází k relaxaci a provádí se pomalu. Důraz se klade na širší postoj v kombinaci s nepatrnou flexí v kolenou a kyčlích. Jóga je více statická, pracuje s relaxací a výdrží v zaujaté poloze. Prvky z karate a juda mají vliv na koordinaci a rovnováhu (Good & Couch, 1994; viz také Ressner, & Šigutová, 2001).
Pro pacienty s Parkinsonovou nemocí je tanac jednou z možností pro zlepšení udržení stability při ztrátě rovnováhy. Pomáhá také při koordinaci končetin a rotaci trupu. Nejideálnějším tancem, pokud je to možné, je stepování. Při něm dochází k rychlému přenášení váhy a uvědomování si pohybů dolních končetin v prostoru (Good & Couch, 1994; viz také Kuchár, 1993).
U pacientů s Parkinsonovou nemocí se provádí na zlepšení koordinace a rovnováhy.
Jde o analytické cvičení, které spočívá v nácviku pohybů v jednotlivých kloubech s využitím především zrakové kontroly. Pohyby se provádí pomalu. Začíná se cvičit od nejjednodušších pohybů. Až je pacient zvládne, postupně se přechází ke složitějším. Pacient dostává instrukce o přesném směru, rozsahu a cíli. Cvičí se od nejméně náročných poloh k náročnějším (v lehu, v sedu, ve stoji, při chůzi). Cvičí se pohyby v celém rozsahu. Pohyb se může rozfázovat na 2, 3, 4 části. Prováděný pohyb může také terapeut zastavit (Sedesh & Kirshblum, 1993; viz také Obrda & Karpíšek, 1971).
Cvičení:
· pacient zvedne patu nad podložku, ohne dolní končetinu v kyčelním kloubu, pak v kolenním kloubu
· pacient flektuje dolní končetinu v kyčli a koleni, pak provede abdukci (addukci)
· předešlé dva cviky pacient provede jen do poloviny možného rozsahu
· pacient provádí trojflexi dolní končetiny, přidá abdukci a na výzvu terapeuta pohyb zastaví
· trefuje se patou na čéšku, na palec, sjíždí patou po tibii
· pacient rozfázuje pohyb k uchu nebo k nosu na tři doby
· terapeut nakreslí jednotlivé body a pacient je spojuje atd. (Obrda & Karpíšek, 1971).
V roce 1997 byla provedena studie metody neuromuskulární reedukace nazývané Alexanderova technika, která se ukázala, že ve spojení s farmakoterapií může zlepšit stav pacientů Parkinsonovou nemocí. Tato metoda je předmětem dalšího výzkumu.
Tato metoda může přispět pacientům ke zlepšení postury, zlepšení vykonávání běžných denních činností a ke zlepšení funkce dýchacích svalů.
Alexanderova technika je vyučována v individuálních lekcích a je vedena vyškoleným učitelem v této metodě. Využívá manuálního kontaktu učitele, který si všímá a hodnotí změny svalové aktivity, rovnováhy a koordinace a zprostředkovává zpětnou vazbu. Pacienti (žáci) se učí za kontroly učitele osvojit si lepší úvahové strategie pro celkovou kontrolu rovnováhy a pohybu (Stallibrass et al., 2002).
V Alexanderově technice je důležitá primární kontrola: hlava – krk – páteř. Alexander se zabýval „celým já“ a způsoby jeho používání. Myšlenky a pocity hrají při prožívání sebe sama stejně velkou úlohu jako tělesné pohyby. Myšlenkové rozhodnutí přechází i v tu nejjednodušší činnost, jako je sed, stoj, chůze. Alexander to nazývá psycho-somatickou jednotou. Každá tělesná činnost má myšlenkovou komponentu. To, na co člověk myslí a co cítí (při stoji, mytí nádobí, řízení auta atd.) ovlivňuje způsob provedení. Nejvíce patrné je to při stresových situacích, jako je skládání zkoušek nebo projevy před publikem (Park, 1996).
Pokud chce pacient používání sebe sama zlepšit, musí se odnaučit starým návykům. Alexander k pozorování využíval tři zrcadla, jedno pro pohled zepředu, další dvě pro pohledy boční. Dají se využít zrcadla do půl těla, protože většina pozornosti se soustředí na hlavu a krk. Pacient se pozoruje v zrcadle při mluvení o něčem intelektuálně nenáročném. Všímá si, co se mu odehrává v obličeji, na krku v oblasti ramen. Vnímá každý pohyb, ke kterému při mluvení dochází (Park, 1996).
Při učení se pozornost věnuje především postavení hlavy. Tu by se měl pacient naučit uvolňovat směrem „dopředu a nahoru“. Podle Alexandera tak dochází ke stimulaci všech relaxačních mechanismů v těle. Celé tělo je pak vedeno hlavou a začne se pohybovat koordinovaně a integrovaným způsobem. Dochází také k pocitu prodloužení zad a roztažení hrudníku. Důsledkem prodloužení páteře je jemné protažení meziobratlových plotének. To napomáhá dalšímu protažení a celý hrudní koš se tedy postupně uvolňuje. Prodloužená páteř otevírá prostor mezi žebry, což napomáhá k volnějšímu pohybu při dýchání (Park, 1996).
Příklad
cvičení:
Jde o maximálně odpočinkovou polohu. Flektovaná kolena dovolí, aby se bederní zakřivení zad rozvinulo a prodloužilo. Hlava na knihách umožní, aby se krční oblouk jemně, pasivně protáhl. Místnost i podlaha musí být dostatečně teplé pro ležení. Vhodné je mít po ruce deku na přikrytí. Oblečení nesmí být těsné. Pro správnou výšku podložení hlavy pacient potřebuje knihy v měkkých deskách. Jejich množství se bude u každého pacienta lišit. Pacient se postaví ke zdi, dotýká se hýžděmi a lopatkami. Odměří se prostor mezi hlavou a zdí. K této míře se přidá ještě 2,5 cm a získá se tak údaj o výšce hromádky. V hodinách výšku hromádky určí učitel.
1. Pacient položí knihy na podložku. Postaví se asi 1,20 až 1,50 m od knih, zády k nim, na druhý konec podložky. Vnímá své tělo vestoje, ani napjaté, ani hroutící.
2. Pacient poklekne na jedno koleno, potom na obě. Pak se posadí na paty. Poposedne hýžděmi k nohám tak, aby hýždě a nohy na podlaze byly nedaleko od sebe. Tím, že se posouvá hýždě k nohám, dovolí zádům maximálně se rozvinout, než ulehne na podložku.
3. Pacient se opře o lokty, záda nechá v klidu a uvolněná. Nesnaží se je napjatě držet.
4. Postupně si pacient lehne na podložku, až hlava spočine na knihách. Pokud knihy mine, tak si jednou rukou podrží hlavu a druhou posune knihy na správné místo.
5. Pacient může mít z této polohy hlavy nepříjemný pocit. Měl by pociťovat jemné prodloužení zadních partií šíje. Hromádka se sníží, pokud je hlava dalece vepředu a tlačí na hrtan a ztěžuje mluvení. Pokud má pacient zaoblená ramena, bude potřeba více knih.
6. Pacient leží s rukama položenýma na břichu tak, aby se nedotýkaly. Kolena by měl mít od sebe na šíři v kyčlích. Může nějakou dobu trvat, než najde ideální kombinaci podložek, knih a polohy těla (Park, 1996).
Když se tělo a mysl zklidní, začne pacient myslet na prvotní směry:
První domněnkou této studie je, že Alexanderova technika může doplnit farmakoterapii při posturálních a motorických deficitech u Parkinsonovy nemoci. Druhou domněnkou je, že k určitému zlepšení dojde vlivem individuálních lekcí, při kterých dochází k manuálnímu kontaktu učitele a pacientovy je věnována osobní pozornost (Stallibrass et al., 2002).
Cílem je reedukace chůze se vzpřímeným držením těla, s pohledem před sebe, s chůzí o širší bázi s dlouhými kroky a s chůzí s vysoko zdvihajícími koleny (Sedesh & Kirshblum, 1993).
Při nácviku chůze se využívá optické a akustické zpětné vazby.
Pro nácvik správné šířky kroku se využívá např. deska asi 10 až 15 cm široká, která je položená na zemi. Pacient chodí o široké bázi a má chodidla umístěná z každé strany desky. Pozornost se také věnuje nácviku delších kroků s důrazem na dostatečnou délku prvního kroku. K tomu se využívá lajna nebo stopy nakreslené na zemi, kdy pacient je nucen na ně při chůzi našlapovat. Vyšších kroků se u pacientů dosáhne, pokud budou chodit z krabice do krabice (Good & Couch, 1994; viz také Mikula, 2000).
Při reedukaci chůze je také kladen důraz na souhyby horních končetin. Pohyb musí vycházet z ramenních kloubů s extendovanými lokty. Pokud terapeut provádí švihový pohyb končetin spolu s rotací trupu uchopením pacienta za obě zápěstí nebo ramena, dochází tak k facilitaci souhybů horních končetin. Jindy se může dát pacientovi do rukou činka o hmotnosti 1,5 až 1 kg (Banks, 1991; viz také Mikula 2000).
Dále se s pacientem nacvičuje rytmus kroků, který se může během cvičení měnit. Metronom se podle studie ukázal jako velmi vhodnou pomůckou pro udržení rytmu kroku. Kvalita stimulace metronomem byla srovnávána s volní chůzí (rychlost kroku, počet kroků, počet „zamrznutí“). Stimulace metronomem výrazně snížila čas a počet kroků na daném úseku a snížil se i počet „zamrznutí“. Udržení správného rytmu také pomůže tleskání, údery do bubínku, počítání, pochodová hudba a zpívání (viz muzikoterapie). Reprodukovaná hudba se může postupně tlumit a pacient se snaží udržet rytmus kroku (Dombovy, 1996; viz také Enzensberger, Oberlander & Stecker, 1997).
Pro překonání freezingu existuje mnoho možností. Záleží na pacientovi, která mu bude nejvíce vyhovovat. Mezi vizuální podněty patří překračování tyče nebo předmětů, chůze po čáře na chodníku nebo chůze ve stopách. Druhá osoba může pomoci tak, že předsune svou nohu před nohu pacienta, ten je nucen ji překročit. Další možností je využití boty, kterou má pacient pohozenou před sebou, do které kope. Mezi akustické podněty se řadí tleskání do stehen, metronom, pochodová hudba, odpočítávání (Banks, 1991; viz také Kemoun & Defebvre, 2001; Ressner & Šigutová, 2001; Ringendah & Sierla, 1997).
Jakmile pacient začne zpomalovat a dělat malé krůčky, dochází k přenášení hmotnosti těla na špičky, kolena jsou lehce pokrčena a paty jsou zvednuty. Je nutné v chůzi nepokračovat, protože hrozí pád. Pacient se tedy zastaví a snaží se přenést váhu na paty, propnout kolena. Záklonem a pohledem ke stropu narovná trup. Jakmile cítí, že je hmotnost rozdělena na celá chodidla, pokračuje v chůzi. První vykročení provádí pohyblivější končetinou. Zvedne koleno a rázně vykročí. Může se stát, že pohyb dopředu vázne. Provede tedy nejprve krok vzad nebo stranou, poté vpřed (Růžička et al., 2000; viz také Roth et al., 1999).
Při chůzi se pacienti setkávají s různými architektonickými bariérami, proto je nutné věnovat se jejich překonávání. V praxi se využívá metodiky imaginární představy architektonických bariér. Jde např. o nácvik chůze s vizuálními překážkami, např. barevnými pruhy na podlaze nebo nácvik chůze do imaginárních schodů. Pacienta je také nutné upozorňovat na některé zásady: např. rohy obcházet velkými oblouky, nikdy nekřížit nohy při otáčení. Jakmile pacient zvládne chůzi ve volném prostoru, zkouší chodit mezi nábytkem, v užším prostoru, procházet dveřmi nebo překračovat nízké překážky (Mikula, 2000; viz také Pokorný et al., 1989).
Nezbytné je také používání vhodné pevné obuvi, vpředu uzavřené a s malým podpatkem. Přednost se dává botám na suchý zip nebo na přezky, protože pacienti mají problémy se zavazováním tkaniček.
Pacienti by se měli naučit také využívat opěrné pomůcky jako je vycházková hůl, pojízdné chodítko nebo nepojízdné chodítko. Někteří pacienti mají tendenci nevyužívat hůl pro zlepšení rovnováhy, ale pouze ji nést. Pojízdné chodítko je pro pacienty lepší než nepojízdné, protože ti, kteří jej používají, nejsou většinou schopni zapojit chodítko do jejich stereotypu chůze. Důležité je také nastavení správné výšky chodítka, aby se nepodporovalo ještě větší flekční držení. Pacienti, kteří využívají pojízdné chodítko potřebují dohled, protože nejsou schopni se sami rozejít a zastavit (Dombovy, 1996; Sedesh & Kirshblum, 1993).
Ve stoji se pacient snaží nepředklánět trup, lopatky tlačit dozadu, eliminovat předsunuté držení hlavy a dbát na extendovaná kolena. Při praktickém provedení se pacient postaví ke zdi, dveřím nebo skříni. Opírá se záhlavím, rameny, hýžděmi a patami. Většinou se musí přidržovat např. zezadu žebřin nebo židle postavené před ním. Uvědomuje si jednotlivé úseky těla, jejich postavení. Pacient poodstoupí od opory a snaží se udržet trup rovně (Mikula, 2000; viz také Pokorný et al., 1989).
Zásady správného sedu vyžadují sedět zpříma. Mezi opěradlo a LS oblast se vkládá složená deka. Pacienti se vyhýbají usínání vsedě a hlubokým křeslům, protože podporují shrbené držení těla. Při vstávání ze židle bez opěradla si pacient sedne co nejblíže k okraji židle. Hodně pokrčí kolena. Opře se celou vahou o podlahu. Švihne pažemi vzad a narovná trup. Předpaží a zapaží, dvakrát opakuje. Při třetím předpažení se podívá nahoru a zvedne se do stoje. Napne kolena a narovná trup. Při vstávání ze židle s opěradlem nebo s opřením o stůl si pacient pokrčí dolní končetiny v kolenou. Horní končetiny, které se opírají o desku stolu nebo o opěradlo, pomohou při vstávání (Mikula, 2000; viz také Roth et al., 1999).
V leže není vhodné používat vysokých polštářů pod hlavou. V leže na boku se dává polštář mezi kolena, který tak pomůže zmírnit bolesti v kyčlích a zádech. Pacienti mívají často problémy s otáčením v posteli. Při nácviku nejdříve pokrčí obě dolní končetiny v kolenou, chodidla opřou o podložku. Spustí ruce. Otočí hlavu ke straně, kam se bude otáčet. Obě ruce a pokrčená kolena točí stejným směrem jako hlavu. Otočení musí být provedeno rychle (Mikula, 2000; viz také Roth et al., 1999).
Pro sed na lůžku jsou dva způsoby:
1. Pacient spustí z polohy na pravém boku obě dolní končetiny z lůžka a začne zvedat hlavu a trup do sedu. Dívá se ke stropu. Pravou rukou se odtlačuje do sedu.
2. Obě ruce spojí a zvedne je před obličej. Obě dolní končetiny mírně pokrčí v kolenou a zvedne je nad podložku. Švihem se zhoupne do sedu. Opře se rukama za zády. Nohy spustí dolů z lůžka (Roth et al., 1999).
Vstávání z lůžka:
Lůžko by mělo být takové, aby pacient z něj dosáhl na zem celými chodidly. Poposedne si co nejvíce ke kraji lůžka. Hodně pokrčí kolena, chodidla dá mírně od sebe. Nakloní se v kyčlích hodně dopředu a mírně předpaží. Podívá se vzhůru. Napne dolní končetiny a švihne pažemi vzhůru, až se zvedne. Narovná trup (Roth et al., 1999).
Cíle ergoterapie:
1. zhodnocení funkčních schopností pacienta a úrovně pohyblivosti a koordinace
2. poskytnutí rady a podpory pacientům, ošetřovatelům a příbuzným
3. je-li to možné, tak poskytnout opatření, vybavení, které může pomoci v udržení nebo zvýšení nezávislosti
4. zlepšit co nejvíce pacientův stav a vést ho k normálnímu a plnohodnotnému životu v práci, sociální i rodinné oblasti (Banks, 1991).
Pro hodnocení soběstačnosti, běžných denních činností, jemné motoriky se využívají testovací škála UPDRS a Websterova škála aj. (viz příloha).
· uzly z hrubého špagátu (cvičí se jak ruce tak abdukce v ramenních kloubech)
· palcem se postupně dotknout všech prstů
· zavírání a otvírání pěsti
· ruce klást široko od sebe dlaní nahoru, následně je překřížit dlaní směrem dolů
Jako cvičení jemné motoriky se dá také využít modelování, práce s hlínou, malování, batikování, navlékání korálek, přebírání luštěnin (Doering & Stenzel, 1997; viz také Roth et al., 1999).
Pohyby při nácviku psaní vychází nejdříve z ramenního kloubu, postupují přes loket, zápěstí až k jemné motorice prstů. Pacient nacvičuje nejdříve psaní velkými číslicemi ve vzduchu, potom křídou na tabuli. Dále dělá kruhy, osmičky, vlnovky, jednotlivá písmena. Později zkouší písmo na velkém papíře silnou tužkou. Jakmile se mu to daří, zkouší normální velikost písma. Ze začátku může také pomoci písanka pro první třídu ( Pokorný et al., 1989; viz také Ressner & Šigutová, 2001).
Nácvik
samostatnosti a soběstačnosti
Pacient se učí samostatnosti při jídle, oblékání, hygieně, domácích pracích. Terapeut se snaží zajistit co největší samostatnost pacienta a v případě funkčního deficitu jej zmírnit nebo vyrovnat kompenzačními pomůckami. Pro pacienty je problém provádět několik činností současně (např. jednou rukou si čistit zuby a druhou utírat umývadlo). Proto musí dělat všechny činnosti po sobě, nikoliv současně. Důležité je zajistit stolování s ostatními členy rodiny. Je vhodné u stolu setrvat tak dlouho, dokud pacient nedojí. Existuje řada pomůcek pro usnadnění stolování. Jde o různé držáky, zvětšená ouška u hrnků, konvic atd. Někdy je lepší jídlo pacientům přímo nakrájet, protože manipulace s nožem může vést ke zranění, hlavně v pokročilejším stádiu choroby (Pokorný et al., 1989; viz také Schwab & Doshay, 2002).
Drobné změny pomohou pacientům i při oblékání. Oděv by mě být volný a vzdušný, nikde by neměl pacienta táhnout. Doporučuje se např. vyměnit malé knoflíky za větší nebo suchý nebo klasický zip. Také vázání tkaniček je pro pacienty energeticky náročné a může vést k pádům. Boty na šněrování se tak dají vyměnit za boty na přezky, suchý nebo klasický zip. Vázání kravaty lze dobře nahradit kravatou na gumičku, která se lehce přetáhne přes hlavu. Brýle na šňůrce zamezí jejich spadnutí na zem a rozbití (Schwab & Doshay, 2002).
Při osobní hygieně se uplatní elektrický kartáček, u mužů holící elektrický strojek. Při sprchování se využívají houby a kartáče na dlouhé rukojeti, která umožní pacientům větší dosah. Koupelna i toaleta by měla být vybavena protiskluzovou podlahou a madly. Do vany se hodí různá sedátka. Baterie by měly být pákové (Schwab & Doshay, 2002).
V bytě je důležité odstranění prahů, které můžou být zdrojem klopýtnutí nebo freezingu. Nábytek by mě být vhodně rozmístěn, aby se mohl pacient co nejlépe pohybovat. Také tlačítkové vypínače jsou lepší než otočné. U dveří je vhodné připevnit madlo, které tak pacientovi umožní se při odemykání přidržet. Nevhodné je pro pacienty sedět v hlubokém křesle, ze kterých se jim špatně vstává. Lepší jsou vyšší židle nebo židle s opěradlem mírně naklopeným vpřed. Vstávání z postele bude snazší, když si pacient přiváže přikrývku k okraji postele. Pomocí ní se pak snadno vytáhne do sedu (Schwab & Doshay, 2002).
Cvičení na rumpálu ovlivňuje ztuhlé ramenní klouby. Jízda na ortopedu uvolňuje klouby dolních končetin, posiluje celkovou kondici. Steper a elektrický chodník napomáhají kromě zvyšování kondice i zlepšování kvality chůze. Plavání celkově zvyšuje kondici, umožňuje zvětšení pohyblivosti. Teplota vody se doporučuje 28° až 30° C. Pravidelná pohybová aktivita vede k tomu, že pacienti jsou obratnější, lépe zvládají běžné denní aktivity (Sedesh & Kirshblum, 1993; viz také Mikula, 2000; Viliani et al., 1999).
Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS) (viz příloha) je v současnosti nejpoužívanějším vyšetřovacím schématem Parkinsonovy nemoci, které bylo vytvořeno tak, aby všechny motorické i nemotorické projevy onemocnění mohly být vyjádřeny v jednoduchých číslech dovolující snadné posouzení vývoje stavu nemocného a účinků léčby (Růžička & Roth, 1998).
U těchto pacientů jsou vhodné švihové cviky, kyvadlové pohyby, cviky s využitím gravitace. Při cvičení se může využívat nářadí a náčiní. Cvičí se mimické svalstvo před zrcadlem. Vhodné je též čtení nahlas. Od jednoduchých pohybů se přechází ke složitějším a k častým změnám polohy. Zahrnují se také metody na zlepšení koordinace a účelnosti pohybu. Pozornost se věnuje správnému nácviku chůze. Z ergoterapie se vybírají takové aktivity, které jsou pro pacienta užitečné, zajímavé, stimulující a nejsou vyčerpávající (Hromádková et al., 1999; viz také Křupalová et al., 1991).
Pacienti můžou cvičit ve skupině. Podmínkou je, aby byli přibližně na stejném stupni postižení. Jinak by bylo obtížné udržet při cvičení tempo a kvalitu cvičební jednotky (Hromádková et al., 1999).
Malá svalová výkonnost je spojena i s rychlou únavností. Proto je nutné respektovat pocit únavy. Cvičení je zaměřené na jednotlivé segmenty a nevyužívá se nářadí ani náčiní. Doporučuje se cvičit individuálně, protože pacienti mají pomalejší tempo a to je odrazuje od cvičení. Výběr metod je obdobný jako u předchozí skupiny (Hromádková et al., 1999; viz také Křupalová et al., 1991).
3. Pacienti
s převládajícím třesem
Třes pacienta značně neurotizuje. Také úspěchy rehabilitační léčby jsou menší. Pacientům pomohou na zvládnutí třesu některé triky. Např. dát si ruku do kapsy, za opasek, zatížit paži činkou nebo taškou s nákupem, sednout si na ruce, zaklínit nohu o nohu židle, častěji měnit polohu dolních končetin. Pomoci může také relaxace (Křupalová et al., 1991; viz také Pokorný et al., 1989).
U pacientů s Parkinsonovou chorobou se zpravidla kombinují všechny tři faktory, tj. rigidita, únavnost, třes.
Do první skupiny patří pacienti bez viditelných pohybových potíží. Je vhodné zvážit jejich pohybové možnosti a motivovat je ke cvičení.
Příklady vhodných pohybových aktivit: strečink, posilování, jóga, jízda na kole, míčové hry, plavání, vycházky. Omezením je nadměrná únavnost a riziko zranění (Růžička et al., 2000).
Do druhé skupiny jsou řazeni pacienti s lehkými pohybovými obtížemi, které se vyskytují zejména na jedné polovině těla. Objevují se mírné příznaky jako je třes, rigidita, snížená srozumitelnost řeči, snížená mimika. Pohybové aktivity jsou stejné jako u pacientů z první skupiny. Jejich fyzická zátěž by měla být rozdělena do kratších časových úseků (Good & Couch, 1994; viz také Růžička et al., 2000).
Do třetí skupiny se zařazují pacienti, u kterých je viditelný pohybový deficit s občasným freezingem. Vyskytuje se u nich výraznější rigidita, změny v držení těla, mikrografie atd. Pro tyto pacienty jsou z pohybových aktivit vhodné prvky z jógy, procházky, pohyby ve vodě, rotoped, skupinové nebo individuální cvičení pod dohledem fyzioterapeuta (Good & Couch, 1994; viz také Růžička et al., 2000).
Do čtvrté skupiny patří pacienti s těžkou pohybovou poruchou a častým freezingem. Většinou jsou schopni ujít bez pomoci jen malou vzdálenost. Často se vyskytují pády. V tomto stádiu se doporučuje individuální cvičení pod odborným dohledem (Good & Couch, 1994; viz také Růžička et al., 2000).
Do páté skupiny s zařazují pacienti upoutaní na lůžko nebo vozík. V tomto stádiu je snahou zlepšit nebo udržet kvalitu života soustavnou rehabilitační péčí. Objevují se také psychické změny, které ztěžují rehabilitaci (Good & Couch, 1994; viz také Růžička et al., 2000).
Skupinové cvičení je vhodné pro zdatnější jedince s přibližně stejnými obtížemi. Terapeut provádí cviky zrcadlově, zřetelně, energicky a srozumitelně. Místnost musí být přiměřeně teplá a klidná. Cvičební jednotka musí být pestrá s prvky soutěživosti. Využívají se také míčové hry, tanec, společenské hry.
Individuální cvičení je určené pro méně zdatné pacienty, kteří mají ještě jiné obtíže, např. kloubní, vertebrogenní atd. Fyzioterapeut volí cviky podle aktuálního stavu pacienta.
Pocit ztuhlé šíje a bolesti hlavy, které vznikají vlivem ztrnulého, flekčního držení hlavy se dají zmírnit lehkou masáží, hnětením a třením v oblasti šíje, ramen a lopatek. Facilitačně na vzpřimovače trupu působí kartáčování nebo tření zad (Hromádková et al., 1999; viz také Růžička et al., 2000).
· uvolňování a facilitace mimických svalů
· uvolňování šíjových svalů
· pohyby horních a dolních končetin
· cvičení trupu a dechové cviky
· nácvik vstávání ze židle, z lůžka
· cviky ve stoji
· nácvik chůze
· nácvik drobných úkonů z denních činností (Hromádková et al., 1999; viz také Růžička et al., 2000).
Výběr a použití metod záleží na stupni postižení a aktuálním stavu pacienta. Zaměřujeme se především na zvětšení rozsahu pohybu, ovlivnění rigidity, nácviku relaxace, zlepšení koordinace a rovnováhy, držení těla a chůzi.
Pasivní cvičení se u pacientů s Parkinsonovu nemocí využívá ke zvětšení rozsahu pohybu, k uvolnění svalů s tendencí ke zkrácení. Můžeme zařadit také preventivní a korekční polohování a to zejména u pacientů v těžším stádiu postižení.
Aktivní cvičení je důležité pro zvětšování a udržování rozsahu pohybu, pro zlepšení kondice. Využívají se zejména pohyby švihové a kyvadlové, postizometrická relaxace, strečink. Pro uvolnění struktur v oblasti ramenního kloubu se využívá cvičení dle dePalmy. Preferují se pohyby do extenze. Rizikem při dynamickém strečinku je vznik mikrotraumat. Při skupinovém cvičení se dají využít různá náčiní a nářadí (např. tyče, míče atd.).
Dechová gymnastika se zaměřuje na prohloubené dýchání a lokalizované dýchání. Pacienti mají vlivem rigidity sníženou pohyblivost hrudníku a funkci dýchacích svalů. Uvědomělé dýchání se nemůže nacvičovat dlouho, protože by došlo k závratím a hyperventilaci. Stačí menší počet nádechů a výdechů, ale víckrát denně. Správné dýchání má také vliv na kvalitu hlasu. Dechu se také využívá k facilitaci pohybů do extenze.
Relaxace se u pacientů s Parkinsonovou nemocí využívá ke snížení rigidity, ke zvětšení rozsahu pohybu, k ovlivnění třesu. Pro jednotlivé svaly nebo svalové skupiny se využívá relaxace místní. Tento druh relaxace je velice častý. Z celkové relaxace se využívá Schultzův autogenní trénink a Jacobsonova progresivní relaxace. Obě metody jsou náročné na nácvik a vyžadují od terapeuta i pacienta značnou trpělivost. Myslím si, že pokud jej pacienti zvládnou, přináší tyto metody velké uvolnění jak psychické tak fyzické. Pro relaxaci musí být také vytvořeny optimální podmínky.
Proprioceptivní nervosvalová facilitace má u parkinsoniků široké využití a patří k nejužívanějším metodám. Využívá se pro zvětšení rozsahu pohybu, iniciaci pohybu, relaxaci a posílení. V úvahu připadají jak diagonály pro horní a dolní končetiny tak pro trup a hlavu. U pacientů bych také použila na protažení a posílení „sekáček“ a „ždímák“. Pro některé pacienty může být obtížné naučit se správné provedení diagonál. Proto musíme s pacientem jednat pomalu a vše mu vysvětlit.
Metoda Roodové je též facilitační metoda, která se u pacientů využívá k ovlivnění mimického svalstva. S touto metodou jsem se setkala i praxi, kdy pacienti před cvičením čichali k voňavkám nebo si umývali obličej studenou vodou. Metoda Roodové se také používá k facilitaci šíjového svalstva a svalů trupu. Z vlastní zkušenosti vím, že jemné kartáčování nebo masáž je pro pacienty velmi příjemná.
Hydrokinezioterapie využívá vztlaku vody a tím usnadňuje pohyb. Pacientům bych tuto metodu doporučila pro zvětšení rozsahu pohybu, ke snížení rigidity a ke zlepšení rovnováhy. Teplota vody 28° až 30° působí relaxačně. Ne všechny pracoviště jsou vybaveny bazénem, proto se tato metoda méně využívá.
Biofeedback využívá vizuální, akustické zpětné vazby a EMG. Na první místo bych zařadila optickou zpětnou vazbu pomocí zrcadla. Uplatňuje se při uvolňování šíjového svalstva, nácviku správného držení těla, mimiky a artikulace, kontrole správného stereotypu chůze. Akustická zpětná vazba se využívá k nácviku chůze a překonání freezingu a hesitací. Podle Getlíka (1994) se EMG-feedbacku využívá v rehabilitaci málo.
Rytmicita obecně a muzikoterapie mají vliv na správný rytmus chůze. Grun et al. (1998), Mikula (2000) poukazují na použití muzikoterapie k ovlivnění třesu, regulaci hybnosti a na kladný vliv na psychiku pacientů. Zmiňují se také o hraní pacientů na hudební nástroje ve skupině. To vede k celkovému pozitivnímu naladění pacientů. Hraní na dechové nástroje navíc zlepšují funkci dýchacích svalů a má vliv na pohyblivost hrudníku.
S využitím senzomotorické stimulace jsem se setkala na rehabilitačním centru FTK. Pacienti cvičili na balančních míčích a na posturomedu. Dále střídali chůzi po pevné podložce a žíněnce. Senzomotorika má vliv na koordinaci, rovnováhu a správné držení těla. Pacienti musí být pod neustálým dohledem, protože mají zhoršené posturální reakce a je u nich větší riziko pádů. Sedesh a Kirshblum (1993) se zmiňuje o balančních úsečích. Pokud bych je zvolila, tak jen u pacientů s lehčím stupněm postižení. Dombovy (1996) jako možnost balančního cvičení uvádí běžný úklid domácnosti, umývání nádobí, praní.
Tanec je vhodnou doplňující metodou, vyžaduje však větší nároky na prostor. Protože je tanec spojen s hudbou, která udává tempo, hodí se k ovlivnění koordinace, rovnováhy, délky a rytmu kroků. Také se zde uplatňuje příznivé ovlivnění psychického stavu pacienta. Kuchár (1993) pokládá za vhodný druh tance stepování, který napomáhá při rychlém a pomalém přenášení váhy a uvědomování si pohybů dolních končetin v prostoru. V úvahu musíme brát věk a stav pacienta.
Sedesh a Kirshblum (1993) se zmiňuje o využití Frankelova cvičení u pacientů s Parkinsonovou nemocí ke zlepšení koordinace a rovnováhy. Nenašla jsem však další prameny, které by se o této metodě u pacientů s Parkinsonovou nemocí zmiňovaly.
Byla provedena studie Alexanderovy techniky u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Ta se ukázala, že by mohla být ve spojení s farmakoterapií účinná. Autoři doporučují metodu ke zlepšení držení těla, ke zlepšení provádění běžných denních úkonů a k ovlivnění funkcí dýchacích svalů. Poukazují také na pozitivní ovlivnění psychiky pacienta díky individuálnímu přístupu a manuálnímu kontaktu.
Růžička, Roth a Kaňovký (2000) se ve své knize zmiňují o zmírnění dyskinezí využitím metody podle dr. Vojty. Podle nich má největší vliv spoušťová zóna v záhlaví a fixace hlavy v určité poloze. Nejúčinnější poloha je na boku. Při ovlivňování spoušťových bodů se od dvou do tří minut dyskineze výrazně zmírnily. Zatím však ještě nebyla provedena rozsáhlejší studie.
Reedukace chůze je nedílnou součástí rehabilitace pacientů s Parkinsonovou chorobou. Zaměřujeme se na rytmus, délku a šířku kroků, překonání freeezingu, souhyby horních končetin. K tomu účelu se využívají různé triky (tleskání, údery do bubínku, počítání, metronom, překračování různých předmětů, chůze po čáře nebo po stopách aj.). Autoři se většinou ve výběru triků shodují. Byla provedena studie, ve které se stereotyp chůze ovlivňoval pomocí metronomu. Při jeho použití došlo u pacientů ke snížení času, kroků a počtu freezingu na určité vzdálenosti. Metronom je tedy velmi účinnou, jednoduchou a finančně nenáročnou pomůckou. V rehabilitačních zařízeních jsem se s jeho použitím ještě nesetkala.
Otázkou zůstává, zda cvičit pacienty individuálně nebo ve skupině. Nejdříve je vhodnější začít individuálním cvičením a později pacienta zařadit do skupiny. Pacienti ale musí být se svým postižením zhruba na stejné úrovni. Pak se mohou uplatnit prvky soutěživosti, které pacienty motivují k lepším výkonům. Pokud by byl do skupiny zařazen pacient slabší nebo s vyšším stupněm postižení, mohlo by dojít ke zhoršení stavu, depresím, pocitům méněcennosti a nechuti do dalšího cvičení. Pacienty s těžším postižením je proto lepší cvičit individuálně.
Pacienti by měli spolupracovat také s ergoterapeutem. Ten jim podle mého názoru nejlépe poradí jak nejlépe zvládnout některé situace (např. oblékání, jedení, osobní hygienu, vybavení bytu a kompenzační pomůcky). Informovaná by měla být také rodina. Pro pacienty s Parkinsonovou nemocí bych doporučila knihu od Jana Rotha, Marcely Sekyrové a Evžena Růžičky: „Parkinsonova nemoc“. V této knize pacienti najdou příklady pro domácí cvičení a různé rady.
V posledních letech vzrostl zájem o problematiku Parkinsonovy nemoci. I když je má bakalářská práce zaměřená na kinezioterapeutické metody, přístup k léčbě Parkinsonovy nemoci je velice komplexní. Při správné kombinaci farmakoterapie a fyzioterapie se může dosáhnout velmi dobrých výsledků. U pacientů je velice důležitá podpora jak ze strany terapeuta tak rodiny. Pacienti často trpí depresemi, nejistotou a připadají si zbyteční. Úkolem fyzioterapeuta je pacienta motivovat ke cvičení a volit takové metody, které odpovídají aktuálnímu stavu a potřebám pacienta.
Parkinsonova nemoc je pomalu progradující onemocnění. Nelze jej vyléčit. Našim úkolem je udržet pacienta co nejdéle v dobré psychické a fyzické kondici. K tomu je zapotřebí také spolupráce pacienta samotného a rodiny.
Ráda bych se ještě zmínila o společnosti Parkinson v České republice, která je také členem Evropské asociace společnosti pro Parkinsonovu nemoc (European Parkinson´s Disease Association, EPDA). Jde o humanitární neziskovou organizaci s celostátní působností. Členy organizace se můžou stát nemocní touto chorobou a všichni, kdo se o tuto nemoc zajímají.
Společnost vydává časopis Parkinson, který informuje o činnostech společnosti, společenských akcích, o nových možnostech léčby atd. Společnost také realizuje rekondiční pobyty spojené s rehabilitačním cvičením a přednáškami. Ve větších městech se pořádají pravidelná cvičení nemocných osob.
Tato
bakalářská práce je zaměřena na kinezioterapeutické metody u pacientů
s Parkinsonovou nemocí. Nachází se zde přehled a rozbor jednotlivých metod
(polohování, dechová gymnastika, strečink, relaxace, proprioceptivní
nervosvalová facilitace, metoda Roodové, hydrokinezioterapie, biofeedback,
muzikoterapie, senzomotorická stimulace,
T´ai–chi, jóga, tanec, Frankelovo cvičení, Alexanderova technika), jejich porovnávání
z hlediska individuální volby a z hlediska jejich omezení.
This bachelor thesis is focused on
methods of exercise of patients with Parkinson’s disease. Here can be found
summary and analysis of particular methods
(positioning, stretching, techniques of relaxation, breathing
gymnastics, proprioceptive neuromuscular facilitation, biofeedback,
musicotherapy, Rood approach, hydrokinesiotherapy, senso-motoric training,
T‘ai-chi, yoga, Frankel’s exercises and Alexander’s technique), their comparison - viewpoint
of individual choice and limitation.
Adler, S., S., Beckers, D. & Buck, M. (1993). PNF in practice. Berlin: Sprinquer.
Banks, M., A. (1991). Physiotherapy. In F. I. Caird (Ed.), Rehabilitation in Parkinson´s Disease (pp. 44-65). London, Tokyo, New York: Chapman & Hall.
Bareš, M. (2001). Diagnostika a klinické příznaky Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi, 1, 22-24.
Čalko, J., Zálešáková, J., & Gúth, A. (1997). Hydrokinezioterapia. Bratislava: Liečreh Gúth.
Dobeš, M., & Dobešová, P. (1999). Cvičení na velkém míči. Havířov: Domiga.
Doering, Th., J., & Stenzel, G. (1997). Rehabilitácia pri morbus Parkinson. Rehabilitácia, 3(3), 160-167.
Dombovy, M., L. (1996). Rehabilitation Concerns in Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous System. In R. L. Braddom (Ed.), Physical Medicine & Rehabilitation (pp. 1092-1097). Philadelphia, London: W. B. Saunders Company.
Dvořák, R. (1996). Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého.
Enzensberger, W., Oberlander, V., & Stecker, K. (1997). Metronomterapie bei Parkinson-Patienten. Nervenarzt, 68(12), 972-977.
Getlík, L. (1994). Možnosti využitia EMG-feedbecku v rehabilitácii. Rehabilitácia, 27(1), 42.
Good, D., C., & Couch, S., R. (1994). Handbook of neurorehabilitation. New York, Hong Kong: Marcel Dekker.
Greenwood, R., Barnes, M., P., McMillan, T., M., Ward, Ch., D., & Marsden, C., D. (1993). Neurological rehabilitation. Edinburgh: Churchill Livingstone.
Grün, M., Dill-Schmolders, C., & Greulich, W. (1998). Tvorivá muzikoterapia a Parkinsonova choroba. Rehabilitácia, 31(4), 253-254.
Haladová, E. et al. (1997). Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
Hromádková, J. et al. (1999). Fyzioterapie. Jihočany: H & H.
Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25(3), 14-34.
Kemoun, G., & Defebvre, L. (2001). Troubles de la march dans la maladie de Parkinson. E mayages cinetiqués et chutes: prise en charge therapeutique. Presse medicale, 30(9), 460-468.
Křupalová, V. (1991). Liečebná rehabilitácia pri Parkinsonovej chorobe. Rehabilitácia, 24(4), 205-208.
Kuchár, M. (1993). Možnosti rehabilitácie Parkinsonismu a iných extrapyramidových sydrómov. Rehabilitácia, 26(4), 211-213.
Mikula, J. (2000). Pohybová reedukace u morbus Parkinson. Lékařské listy (příoha zdravotnických novin), 49(42), 3-4.
Obrda, K., & Karpíšek, J. (1971). Rehabilitace nervově nemocných. Praha: Avicenum.
Park, G. (1996). Umění proměny. Praha: Alternativa.
Pfeiffer, J. et al. (1976). Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum.
Pokorný, F. et al. (1989). Léčebná rehabilitace II. Praha: Ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí ČR.
Rašev, E. (1995). Proprioceptivní posturální terapie. Rehabilitácia, 28(1), 8-11.
Rektor, J., & Rektorová, I. (1999). Parkinsonova nemoc a příslušná onemocnění v praxi. Praha: Triton.
Ringendah, H., & Sierla, T. (1997). Das Freezing - Phanomen beim Morbus Parkinson. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 65(10), 435-445.
Ressner, P., & Šigutová, D. (2001). Léčebná rehabilitace u Parkinsonovy nemoci. Neurologie pro praxi, 1, 31-35.
Roth, J., Sekyrová, M., & Růžička, E. (1999). Parkinsonova nemoc. Praha: Maxdorf.
Růžička, E., & Roth, J. (1998). Parkinsonova nemoc: diagnostický a léčebný standard. Praha: Psychiatrické centrum.
Růžička, E., Roth, J., & Kaňovský, P. (2000). Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. Praha: Galén.
Sedesh, S., J., & Kirshblum, S., C. (1993). Movement Disorders, Including Tremors. In J. A. Dehisa & B. M. Gans (Eds.), Rehabilitation Medicine (pp. 700-707). Philadelphia: Lippincott Company.
Schwab, R., S., & Doshay, L., J. (2002). The Parkinson patient at home. Retrieved 20.3. 2002 from World Wide Web: http://www.cnsonline.org./www./archive/parkins/park-02.html
Stallibrass, C., Sissons, P., & Chalmers, C. (2002). Randomized controlled trial of the Alexander Technique for idiopathic Parkinson´s disease. Clinical Rehabilitation, 16, 695-708.
Stone, J., A. (2000). Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Atletic therapy today, 1, 38-39.
Viliani, T., Pasquetti, P., Magnolfi, S., Lunardelli, M., L., Georgi, C., Serra, P., & Taiti, P., G. (1999). Effects of physical training on straightening-up processesin patients with Parkinson´s disease. Disability and rehabilitation, 21(2), 68-73.
Příloha 1: UNIFIED PARKINSON´S DISEASE RATING SCALE
(UPDRS) (Růžička et al., 2000)
Myšlení,
chování a nálada
0 - žádné
1 - mírné; zapomnětlivost s částečným vybavováním si událostí, bez dalších obtíží
2 - nepříliš velká ztráta paměti s dezorientací a mírnými obtížemi při zvládání složitějších problémů; mírné, ale definitivní narušení výkonů v domácím prostředí s nutností příležitostné nápovědy
3 - závažná ztráta paměti s dezorientací v čase a často i v místě; vážné narušení schopnosti zvládat problémy
4 - závažná ztráta paměti se zachováním orientace pouze osobou, neschopnost udělat si úsudek nebo řešit problémy; neschopen sebeobsluhy; vyžaduje značnou pomoc a v žádném případě nemůže být nechán o samotě
porucha myšlení
0 - žádná
1 - živé sny
2 - „neškodné“ halucinace se zachováním náhledu
3 - příležitostné až časté halucinace a bludy, bez náhledu, mohou narušovat denní aktivity
4 - trvalé halucinace, bludy nebo floridní psychóza; neschopen se o sebe postarat
deprese
0 - nepřítomna
1 - období abnormálního smutku či sebeobviňování nikdy netrvá déle než několik dnů
2 - trvalá deprese (1 týden a déle)
3 - trvalá deprese s vegetativními symptomy (nespavost, nechutenství, úbytek váhy, ztráta zájmu
4 - trvalá deprese s vegetativními symptomy a suicidálními myšlenkami a záměry
motivace/iniciativa
0 - normální
1 - méně se prosazující než je obvyklé, pasivní
2 - ztráta iniciativy nebo zájmu o činnost, které nejsou zcela běžné
3 - ztráta iniciativy nebo zájmu o každodenní činnosti
4 - apatický, úplná ztráta motivace
Aktivity
běžného života
řeč
0 - normální
1 - mírně postižená, bez obtíží srozumitelná
2 - středně těžce postižená, někdy je pacient žádán o zopakování výroku
3 - vážně postižená, často je pacient žádán o zopakování výroku
4 - po většinu času nesrozumitelná
salivace
0 - normální
1 - nepatrné, ale jasně zvýšené slinění; sliny mohou v noci vytékat z úst
2 - mírně zvýšená salivace, sliny mohou vytékat z úst
3 - znatelně zvýšená salivace s častým vytékáním slin z úst
4 - značné vytékání slin z úst vyžadující neustále kapesník
polykání
0 - normální
1 - zřídkakdy zaskočí sousto
2 - příležitostně zaskočí sousto
3 - vyžaduje kašovitou stravu
4 - vyžaduje nasogastrální sondu nebo gastrostomii
psaní rukou
0 - normální
1 - nepatrně zpomalené nebo malé písmo
2 - středně těžce zpomalené nebo malé písmo; všechna slova jsou čitelná
3 - těžce porušené písmo, ne všechna slova jsou čitelná
4 - většina slov je nečitelná
krájení jídla a manipulace s příborem
0 - normální
1 - poněkud pomalé a neobratné, ale nepotřebuje pomoc
2 - neobratně a pomalu nakrájí většinu jídla; někdy potřebuje pomoc
3 - jídlo musí někdo nakrájet, ale je schopen pomalu jíst sám
4 - musí se krmit
oblékání
0 - normální
1 - poněkud pomalé, ale nepotřebuje pomoc
2 - příležitostná pomoc při zapínání knoflíků a oblékání do rukávů
3 - vyžaduje značnou pomoc, ale některé úkony zvládne sám
4 - bezmocný
osobní hygiena
0 - normální
1 - poněkud zpomalen, ale nepotřebuje pomoc
2 - potřebuje pomoc při sprchování či koupání nebo je při hygieně; velmi pomalý
3 - vyžaduje pomoc při mytí, čištění zubů, česání a na toaletě
4 - močový katetr či jiné hygienické pomůcky
obracení v posteli a pod pokrývkou
0 - normální
1 - poněkud pomalé a neobratné, ale nepotřebuje pomoc
2 - může se obrátit nebo se přikrýt sám, ale s velkými obtížemi
3 - začne se obracet nebo upravovat si přikrývku, ale sám není schopen dokončit
4 - bezmocný
pády (bez vztahu k „freezingu“)
0 - žádné
1 - zřídka
2 - příležitostné pády, méně než jednou denně
3 - pády průměrně jednou denně
4 - pády častěji než jednou denně
freezing za chůze
0 - žádný
1 - zřídka freezing za chůze, může se objevit hezitace na začátku pohybu
2 - příležitostně freezing za chůze
3 - častý freezing, příležitostně pády z důvodů freezingu
4 - časté pády z důvodů freezingu
chůze
0 - normální
1 - mírné obtíže; mohou chybět souhyby paží nebo má skon „šourat“ nohy
2 - střední obtíže; vyžaduje malou nebo žádnou pomoc
3 - těžká porucha chůze vyžadující pomoc
4 - nemůže vůbec chodit, ani s pomocí
třes (anamnestické stesky na třes jakékoliv
části těla)
0 - nepřítomen
1 - nepatrný, zřídkakdy přítomný
2 - středně těžký, pacienta obtěžuje
3 - těžký, narušuje mnoho denních činností
4 - velmi těžký, narušuje většinu denních činností
senzorické obtíže související
s parkinsonismem
0 - žádné
1 - příležitostně necitlivost, brnění či mírná bolest
2 - často je přítomna necitlivost, brnění či bolest, ale pacienta netrápí
3 - časté bolestivé pocity
4 - mučivá bolest
Vyšetření
hybnosti
řeč
0 - normální
1 - nepatrná ztráta výrazovosti, výslovnosti a hlasitosti řeči
2 - monotónní, setřelá, ale srozumitelná řeč; středně porušena
3 - znatelně porušena, je obtížné porozumět
4 - nesrozumitelná
mimika
0 - normální
1 - naznačená hypomimie, může být ještě v rámci normální „poker face“
2 - nepatrné, ale nepochybně abnormální ochuzení mimiky
3 - mírná hypomimie, rty jsou někdy pootevřené
4 - maskovitá tvář s těžkou (úplnou) ztrátou mimiky; rty trvale pootevřené
klidový třes
(zvláště se hodnotí třes hlavy, horní a dolní končetiny vpravo a vlevo)
0 - nepřítomen
1 - nepatrný a zřídka přítomný
2 - třes je stálý, malé amplitudy, nebo je větší amplitudy, ale pouze intermitentně přítomen
3 - větší amplitudy, přítomen po většinu času
4 - značné amplitudy, přítomen po většinu času
akční nebo posturální třes rukou
(zvláště se hodnotí třes na pravé a levé horní končetině)
0 - nepřítomen
1 - nepatrný, přítomný jen za pohybu
2 - nevelké amplitudy, přítomný jen za pohybu
3 - nevelké amplitudy, přítomný při statické zátěži stejně jako za pohybu
4 - značné amplitudy, narušuje stravování
rigidita
(hodnotí se pasivní pohyb ve velkých kloubech, pacient sedí uvolněně; nebere se ohled na příznak ozubeného kola)
0 - nepřítomna
1 - nepatrná, zjistitelná pouze při aktivaci pohybem druhostranné končetiny
2 - mírná až střední
3 - značná, ale je ještě zachován plný rozsah pohybu
4 - těžká, omezuje rozsah pohybu
klepání prsty
(pacient rychle opakovaně klepe palcem o špičku ukazováku s co největší amplitudou; vyšetřuje se každá ruka zvlášť)
0 - normální
1 - mírné zpomalení a/nebo snížení amplitudy
2 - středně těžce narušený pohyb; brzy se vyčerpává; mohou být příležitostné ztráty v pohybu
3 - těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku pohybu nebo zárazy během pohybu
4 - neschopen provést pohyb
pohyby rukou
(pacient opakovaně rychle rozvírá a zavírá dlaň s nataženými prsty a co největší amplitudou)
0 - normální
1 - mírné zpomalení a/nebo snížení amplitudy
2 - středně těžce narušený pohyb; brzy se vyčerpává; mohou být příležitostné zárazy v pohybu
3 - těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku pohybu nebo zárazy během pohybu
4 - neschopen provést pohyb
rychlé alternující pohyby rukama
(pacient provádí supinaci a pronaci v horizontální nebo vertikální poloze, s co možná největší amplitudou; oběma rukama zároveň)
0 - normální
1 - mírné zpomalení a/nebo snížení amplitudy
2 - středně těžce narušený pohyb; brzy se vyčerpává a mohou být příležitostné zárazy v pohybu
3 - těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku pohybu nebo zárazy během pohybu
4 - neschopen provést pohyb
pohyby nohou
(pacient rychle opakovaně poklepává špičkou nohy o zem s co největší amplitudou; pata zůstává opřena o podložku)
0 - normální
1 - mírné zpomalení a/nebo snížení amplitudy
2 - středně těžce narušený pohyb; brzy se vyčerpává; mohou být příležitostné zárazy v pohybu
3 - těžce narušený pohyb; časté váhání na začátku pohybu nebo zárazy během pohybu
4 - neschopen provést pohyb
vstávání ze židle
(pacient se pokusí vstát ze židle s rovným trupem, ruce má přitom zkřížené na prsou)
0 - normální
1 - pomalé nebo potřebuje více pokusů
2 - zvedá se s oporou o ruce
3 - tendence k pádu nazad; potřebuje více pokusů, ale vstane bez pomoci
4 - neschopen vstát bez pomoci
držení postavy ve stoji
0 - normálně vzpřímený
1 - ne zcela vzpřímený, nepatrně nahrbený postoj může být normální pro starší osoby
2 - mírně nahrbený, bezpochyby abnormální postoj; může být nepatrně nakloněn k jedné straně
3 - těžce nahrbený s kyfózou; může být mírně nakloněn k jedné straně
4 - značné flekční držení, postoj je extrémně abnormální
chůze
0 - normální
1 - chodí pomalu, může mít krátký šouravý krok, ale nemívá festinace nebo propulse
2 - chodí s obtížemi, ale vyžaduje jen malou nebo žádnu oporu; mívá festinace nebo propulse
3 - těžká porucha chůze vyžadující oporu
4 - nechodí vůbec, ani s oporou
posturální stabilita
(zkouška zvrácení trupu vstoje: odpověď na náhlé vychýlení vzad trhnutím za ramena, když pacient stojí s otevřenýma očima; nohy má mírně rozkročené)
0 - normální
1 - retropulse, ale vyrovná bez pomoci
2 - chybí posturální odpověď; mohl by upadnout, kdyby jej vyšetřující nezachytil
3 - velmi nestabilní; tendence ke spontánní ztrátě rovnováhy
4 - neschopen vstát bez opory
bradykinéza a hypokinéza těla
(kombinace zpomalenosti, váhání na začátku pohybu, snížených souhybů, malé amplitudy a celkové chudosti pohybů)
0 - žádná
1 - minimální zpomalení, činí dojem uvážlivého pohybu, u některých osob ještě normálního; možné snížení amplitudy pohybů
2 - zpomalení a pohybová chudost mírného stupně, již nepochybně abnormální; případně snížení amplitudy pohybu
3 - středně těžké zpomalení a chudost či nízká amplituda pohybů
4 - značné zpomalení, chudost či nízká amplituda pohybů
Komplikace
léčby (v posledním týdnu)
a) Dyskinézy
Trvání: jak velkou
část doby bdění jsou dyskinézy přítomny?
0 - žádnou
1 - 1 až 25 % dne
2 - 26 až 50 % dne
3 - 51 až 75 % dne
4 - 76 až 100 % dne
Omezení dyskinézami:
do jaké míry dyskinézy zneschopňují?
0 - nejsou zneschopňující
1 - mírně zneschopňující
2 - středně zneschopňující
3 - zcela zneschopňující
Bolestivé dyskinézy:
do jaké míry jsou dyskinézy bolestivé?
0 - nejsou bolestivé
1 - mírně bolestivé
2 - středně bolestivé
3 - silně bolestivé
4 - velmi silně bolestivé
Přítomnost časné ranní dystonie
(anamnestický údaj)
0 - ne
1 - ano
b) Klasifikace fluktuace
Vyskytují se stavy
„off“, které lze časově předvídat vzhledem k době podání léku?
0 - ne
1 - ano
Vyskytují se stavy
„off“, které nelze časově předvídat vzhledem k době podání léku?
0 - ne
1 - ano
Vyskytují se stavy
„off“, přicházející náhle během několika sekund?
0 - ne
1 - ano
Jakou část dne (za
bdělého stavu) je průměrně pacient v „off“ stavu?
0 - žádnou
1 - 1 až 25 % dne
2 - 26 až 50 % dne
3 - 51 až 75 % dne
4 - 76 až 100 % dne
c) Jiné komplikace
Trpí pacient
nechutenstvím, nevolností či zvracením?
0 - ne
1 - ano
Trpí pacient
nespavostí, nadměrnou spavostí či jinou poruchou?
0 - ne
1 - ano
Trpí pacient
symptomatickou ortostázou?
(zaznamenává se krevní tlak a puls vleže, vsedě, vestoje)
0 - ne
1 - ano
Modifikovaná
stupnice stádií podle Hoehnové a Yahra
stupeň:
0 bez příznaků nemoci
1 jednostranné příznaky onemocnění
1,5 jednostranné + axiální postižení
2 oboustranné postižení bez poruch rovnováhy
2,5 oboustranné postižení s mírnou poruchou rovnováhy, schopen vyrovnat stoj při zkoušce zvrácení trupu
3 mírné až středně těžké oboustranné postižení, posturální instabilita; soběstačný
4 těžká nezpůsobilost, ještě schopen chodit nebo stát bez pomoci
5 odkázán na vozík nebo upoután na lůžko, vstává jen s pomocí
Schwabova a
Englandova škála každodenních činností
100 % - zcela nezávislý, schopen všech denních úkolů bez zpomalení, obtíží nebo narušení; v podstatě normální, neuvědomuje si žádné obtíže
90 % - zcela nezávislý, schopen všech úkonů s určitým stupněm zpomalenosti, obtíží a narušení; vše může trvat dvakrát déle; začíná si uvědomovat obtíže
80 % - zcela nezávislý ve většině úkonů, vše trvá dvakrát déle; uvědomuje si své obtíže a zpomalenost
70 % - není zcela nezávislý; některé úkony jsou obtížnější a trvají 3-4x déle, musí strávit velkou část dne jejich prováděním
60 % - určitá závislost; může provádět většinu úkonů, ale neobyčejně pomalu a s velkým úsilím; dělá chyby, některé úkony není schopen provést
50 % - více závislý; potřebuje pomoc v polovině úkonů, je pomalejší atd.; obtíže se vším
40 % - velmi závislý; schopen podílet se na všech úkonech, ale sám jich provede jen málo
30 % - čas od času provede s úsilím několik málo úkonů nebo je alespoň sám začne; potřebuje velkou pomoc
20 % - nic neudělá sám; může se nepatrně na něčem podílet; těžce invalidní
10 % - zcela závislý, bezmocný; úplně invalidní
0 % - vegetativní funkce jako polykání a vyměšování selhávají, upoután na lůžko
Příloha 2: WEBSTEROVA HODNOTÍCÍ ŠKÁLA (Růžička
et al., 2000)
bradykinéza rukou
0 - žádné omezení
1 - jasné zpomalení supinace a pronace; počínající těžkosti při práci s nástroji, knoflíky, při psaní
2 - výrazné zpomalení rychlosti supinace a pronace na jedné nebo obou stranách; výrazné postižení funkcí ruky; mikrografie
3 - těžké zpomalení supinace a pronace; pacient není schopný psát nebo si zapínat knoflíky; problémy při práci s předměty
rigidita
0 - žádná
1 - přítomná na krku a trupu; přítomné aktivační fenomény; lehká rigidita na jedné nebo obou horních končetinách
2 - značná rigidita na krku a trupu; zůstává pokud není pacient pod vlivem léků
3 - těžká rigidita krku a trupu, která zůstává, i když je pacient pod vlivem léků
držení těla
0 - normální držení hlavy; je předsunutá méně než 10 cm
1 - hlava předsunutá do 12,5 cm
2 - začínající flexe trupu, hlava je předsunutá 15 cm, jedna nebo obě horní končetiny jsou ve flekčním držení
3 - hlava předsunutá o více jak 15 cm dopředu, jedna nebo obě horní končetiny jsou flektované nad pasem, začínající flekční držení kolen
souhyby horních končetin
0 - přítomné na obou horních končetinách
1 - jedna horní končetina zaostává
2 - jedna horní končetina se vůbec při chůzi nepohybuje
3 - chybí souhyb horních končetin
chůze
0 - dobrá chůze s kroky o délce 45 – 105 cm, otáčení bez problémů
1 - zkrácení kroků na 30 – 45 cm, přidupávání patami; pomalé otáčení, vyžaduje více kroků
2 - výrazně zkrácené kroky na 15 – 30 cm, zvýrazněné přidupávání při chůzi
3 - šouravá chůze, délka kroků méně jak 7,5 cm, chůze po špičkách, otáčení velmi pomalé
tremor
0 - žádný
1 - amplituda menší jak 2,5 cm na končetinách, hlavě, prstech při zkoušce „prst-nos“
2 - amplituda do 10 cm, třes je těžký, není konstantní, pacient si udrží nad rukama kontrolu
3 - amplituda nad 10 cm, třes je konstantní a těžký
4 - díky třesu nemožnost psaní a jedení
výraz tváře
0 - normální
1 - viditelná imobilita, ústa zůstávají zavřená, začínají známky strachu a deprese
2 - značná imobilita, emoce viditelné jen při výraznějším podráždění
3 - „zmrznutá tvář“, ústa otevřená na 0,6 cm a více, přítomný výrazný výtok slin
seborrhoe
0 - žádná
1 - výraznější
2 - mastná kůže, výrazná sekrece
3 - jasná seborrhoe, tvář a kůže pokryté sekretem
řeč
0 - jasná, hlasitá, lehce srozumitelná
1 - ještě srozumitelná, snížená modulace a rezonance hlasu
2 - značná chraplavost a dysfonie, konstantní monotónnost a výška hlasu, dysartrie
3 - váhavá řeč, se zadrháváním, těžko srozumitelná
4 - nesrozumitelná, slabá při mluvení
samostatnost
0 - bez omezení
1 - prakticky bez omezení, určité nedostatky při oblékání
2 - potřebná pomoc při určitých činnostech
3 - potřebný dlouhý startovací čas, dokončení činnosti za delší dobu
4 - trvalé postižení, neschopný se obléct, najíst, samostatné chůze
Součet bodů
vyjadřuje stupeň parkinsonské symptomatiky:
1 až 10 bodů: lehký stupeň bez omezení běžných denních činností
11 až 20 bodů: středně těžký stupeň s jednoznačným postižením, ale pacient je samostatný
21 až 30 bodů: těžký stupeň se závislostí na pomoci druhých