4 SPASTICITA A JEJÍ TERAPEUTICKÉ OVLIVNĚNÍ

 

4.1  Co je to spasticita?

 

Spasticita představuje jeden z nejzávažnějších a nejrozšířenějších symptomů poškození centrálního nervového systému. Spasticita zhoršuje disabilitu pacientů i s minimální parézou, bývá doprovázena bolestivými vjemy, může vést ke vzniku kontraktur a narušuje celý rehabilitační proces. Další nepříjemný důsledek spasticity bývá spasticita adduktorů stehen, která může narušovat hygienickou péči.

Na druhé straně určitá míra spasticity umožňuje podpořit zejména opěrnou funkci paretické doní končetiny, za cenu narušení svalové souhry při chůzi.

Spasticita je definována jako rychlostně závislý vzestup tonických reflexů a je vnímána jako pérovitý odpor.

Z podstaty centrální poruchy hybnosti vyplývá, že pro některý pohyb nebo pohybový vzorec může být daný sval paretický a pro jiný ne. Hlavním problémem u spasticity je rozvoj a zafixování patologických a kineziologicky nevhodných pohybových a tonusových vzorců (Mayer & Konečný, 1998, 41).

 

4.2  Paradoxy spasticity

 

U spasticity je popředí abnormální výkon, je rozvrácen plynulý nábor motorických jednotek a tím časování relaxace svalů během výkonu. Je narušení provádění izolovaných pohybů.

U zdravého svalu je vztah mezi aktivací svalu a jeho napětím. Tato souhra je u spasticity narušena. Již malá aktivace svalu vede k velkému vzestupu napětí (Mayer, 2002, 62).

 

4.2.1 Triceps surae paradox

 

Podle tradičních představ je m.triceps surae u spasticity hyperaktivní, blokuje dorsiflexi nohy a přispívá k vymizení nášlapu na patu.

U zdravého člověka je m. triceps surae silnější než m. tibialis anterior a při chůzi přispívá k dopředným momentům sil. Vedle odrazu je m. triceps surae klíčový pro celkovou posturu a rovnováhu. U hemiparetiků studie ukazují, že tato skupina
je oslabena jak celkově, tak také vůči dorsiflexorům nohy. A tím se mění poměr sil ve prospěch tibiálního svalstva.

Dá se tedy vyvodit paradoxní závěr o nutnosti posílení m. triceps surae a inhibice m. tibialis anterior u spasticity (Mayer, 2002, 63).

 

4.2.2        Quadriceps femoris paradox

 

Nápadným projevem spasticity při chůzi je omezení flexe v kolením kloubu během švihové fáze (stiff leg gait). Kompenzace se projevuje cirkumdukcí a elevací pánve. Jako viník se nabízí spastický m. quadriceps femoris, ale studie ukázaly, že porucha flexe v koleni je ve skutečnosti poruchou flexe v kyčli a poruchou dynamiky kotníku a nohy (Mayer, 2002, 63).

 

4.2.3        Iliopsoas paradox

 

U spastických pacientů je v předšvihové fázi narušena a oslabena aktivace iliopsoatu.

Podle tradičních představ má m. iliopsoas tendenci ke kontrakturám a ty mají za následek mj. anteverzi pánve, flekční postavení a poté flekční kontraktury v kolenním kloubu. Studie ale prokázaly, že anteverze pánve má spíše vztah k deficitu extenze v kyčelním kloubu ve stojné fázi (Mayer, 2002, 63).

 

4.2.4        Hamstringový paradox

 

Ze studií vyplývá, že hyperaktivní hamstringy inhibují flexi v kyčli, což má za následek omezení flexe v kolenním kloubu ve švihové fázi (Mayer, 2002, 64).

 

4.3      Terapeutické ovlivnění spasticity

 

·              pomalé manuální protahování spastických svalů

·              protahování svalů pomocí závaží

·              polohování

·              aplikace dlah, ortéz

·              delší aplikace chladových stimulů

·              dlouhodobý účinek tepla

·              pomalu opakované dotyky

·              velkoplošný dotyk

·              elektrostimulace

·              masáž

·              farmakoterapie (botulotoxin, centrální myorelaxancia)

·              akupunktura (Pavlů, 1999, 140)

 

4.3.1        Kinezioterapeutické a reflexní postupy k uvolnění spastických svalů

 

Jsou popsány některé manévry k uvolnění spastických a zkrácených svalů:

 

·        manévr 1. typu – spočívá v nastavení končetiny do krajní polohy, obvykle ve vzorci. Tato poloha je držena asi 30 sekund a výsledkem je překonání extenzorové spasticity na dolních končetinách.

            Např. Maximální pasivní flexe v kyčelním a kolenním kloubu, vnitřní rotace v kyčelním kloubu po dobu 30 sekund vede k výraznému zlepšení recipročního vzorce chůze.

·        manévr 2. typu – podstatou je krátký aktivní pohyb do volného směru proti mírnému odporu, následuje uvolnění a pomalé protažení do omezeného směru. Úvodní záškub musí být co nejkratší. Terapeut musí vystihnout „tání“ svalového hypertonu a opatrně vést segment do protažení. Např. Krátký aktivní záškub předloktí do flexe (1/2 sekundy) proti mírnému odporu a následné pomalé protažení do extenze vede k uvolnění spastických flexorů.

·        manévr 3. typu – tlaková stimulace vybraných aktivních zón a bodů:

 

-      body na volární straně proximální hlavičky 1. metacarpu. Před stimulací nastavíme končetinu do zevní rotace a mírné flexe v ramenním kloubu, extenze v lokti, se supinací předloktí. Výsledkem stimulace je aktivní otevření ruky a extenze zápěstí.

-      prominence na talu v sousedství vnějšího kotníku. Výsledkem stimulace tohoto bodu je uvolnění extenční spasticity.

-      stimulace bodu v hloubce mezi šlachami m.extenzor hallucis longus a m. extenzor digitorum longus na přední straně talokrurálního skloubení vede k uvolnění m. triceps surae a facilitaci dorsiflexe nohy.

-      stimulace kožní řasy nad olecranon ulnae při úponu m. triceps brachii facilituje aktivní extenzi v lokti (Mayer, Grulichová & Bazala, 1999, 102-104).

 

7.3.1        Akupunktura

 

Mnoho studií ukázalo, že akupunktura může zlepšit stav pacientů postižených CMP. Hlavně pak v oblasti běžných denních činností (ADL) , kvality života, balančních reakcí, chůze, posturálních funkcí a emocí. Srovnávaly se účinky hluboké, povrchové akupunktury a „neakupunkturní“ léčby u pacientů v akutním stádiu hemiparézy s ohledem na vykonávání ADL.

 

·        hluboká akupunktura: na neparetické straně byly 30 mm dlouhé jehly stimulovány manuálně až do specifického pocitu „de chi“. Na paretické straně byly jehly stimulovány elektricky, frekvence 2 Hz, intenzita stimulace rostla dokud se neobjevily svalové kontrakce. Léčba trvala 30 minut. Použité body: LI 4, LI 11, S 38, GV 20 na obou stranách.

·        povrchová akupunktura: užívají se 4 jehly, 15 mm dlouhé, jedna jehla v každé končetině. Jsou aplikovány těsně pod kůži a tam ponechány 30 minut. Použité body: LI 11, Ex mob bilaterálně.

 

U všech třech skupin se většina zlepšení v neurologickém nálezu, Barthelové indexu a v ADL ukázala mezi třetím dnem a třetím týdnem. Do 12 měsíců 10 pacientů z „akupunkturní skupiny“ a 6 pacientů z „neakupunkturní“ skupiny dosáhlo v Barthelové indexu 100 bodů. V pěti oblastech NHP (Nottingham health profile) jako jsou emocionální reakce, spánek, bolest, sociální izolace a energie nebyly nalezeny významné rozdíly mezi skupinami (Gosman - Hedström et al., 1998, 2100-2108).