Univerzita Palackého v
Olomouci
Fakulta tělesné kultury
Bakalářská práce
Autor: Jana Barešová, fyzioterapie
Vedoucí práce: MUDr. Radmil Dvořák
Olomouc 2003
Jméno a příjmení autora: Jana Barešová
Název bakalářské práce: Bránice a její dýchací a posturální funkce
Katedra: Katedra fyzioterapie a algoterapie
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Radmil Dvořák
Rok obhajoby bakalářské práce: 2003
Resumé: Bránice je kopulovitě uspořádaný sval oddělující dutinu břišní od dutiny hrudní. Nemá pouze funkci dýchací, ale má i funkce další. Ty jsou často opomíjeny. Bránice má vliv na cirkulaci krve, na správnou funkci všech břišních orgánů, spoluúčastní se na vylučovacích procesech, napomáhá i při porodu. Důležitou funkcí, kterou se tato bakalářská práce snaží objasnit je také stabilizace trupu, funkce posturální.
Klíčová slova: bránice –– dýchání – postura – kineziologie
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
Author’s first name and surname: Jana Barešová
The title of the thesis: The diaphragm and its
breathing and postural function
Department: Institute of Physiotherapy and
Algotherapy
Supervisor: MUDr. Radmil Dvořák
Year of presentation: 2003
Abstract: The diaphragm is a dome – shaped
muscle that separates the thoracic and abdominal cavities from each other. It
has not got only a breathing function but also many others. They are often
forgotten. The diaphragm has got an effect upon blood circulation, good
function of all organs of an abdominal cavity, it’s action helps in defecation
and childbirth. Important function, which this bachelor work tries hard to
clarify it is also a stabilisation of a trunk, the postural function.
Key words: diaphragm – breathing – posture - kinesiology
I agree the thesis paper to lend within the
library service.
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením MUDr. Radmila Dvořáka a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje.
V Olomouci dne 10. dubna 2003 ..................................................
OBSAH
1 ÚVOD ..........................................................................................................…..... 7
2 CÍL ...............................................................................................................…..... 8
3 ANATOMIE BRÁNICE ..................................................................................... 9
4 FYZIOLOGIE BRÁNICE ................................................................................ 11
5 FYLOGENETICKÝ ASPEKT ........................................................................ 12
6 DÝCHACÍ FUNKCE BRÁNICE ......................................................................13
6.1 Respirační pohybový cyklus ......................................................................... 13
6.2 Dýchací svaly ................................................................................................ 14
6.2.1 Inspirační svaly ..................................................................................... 14
6.2.2 Exspirační svaly .................................................................................... 15
6.3 Dýchací pohyby .......................................................................................…. 15
6.3.1 Inspirium ...........................................................................................… 16
6.3.2 Exspirium .............................................................................................. 17
6.3.3 Typy dýchání .....................................................................................… 17
6.4 Patofyziologie dýchání ..............................................................................… 19
6.5 Vztah bránice a břišních svalů ....................................….............................. 20
6.6 Vztah dýchací funkce a pohybové soustavy ................................................. 22
6.7 Vztah dýchací funkce a nervové soustavy .................................................... 23
7 POSTURÁLNÍ FUNKCE ................................................................................. 24
7.1 Ontogenetický aspekt .................................................................................... 24
7.2 Základní mechanismy ................................................................................... 25
7.3 Vliv intraabdominálního tlaku ...................................................................... 26
8 ZÁVĚR ............................................................................................................... 28
9 DISKUZE ........................................................................................................... 29
10 SOUHRN .......................................................................................................... 30
11 SUMMARY....................................................................................................... 31
12 REFERENČNÍ SEZNAM .............................................................................. 32
13 PŘÍLOHY .........................................................…………………................... 35
Staří Řekové nazývali bránici „phrenos“ – jednota všech možností lidských aktů (White, 2001).
Bránice je široce rozložený sval, který odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní. Mezi ostatními příčně pruhovanými svaly má zvláštní postavení. Jakožto hlavní dechový sval zajišťuje jednu ze základních životních funkcí – dýchání. Svou funkcí tak může zasahovat nejen do průběhu dechové činnosti, ale zároveň ovlivňovat úroveň excitability svalstva během nádechu či výdechu. Správný rozsah jejích exkurzí umožňuje nejen dokonalou ventilaci plic, ale i dobrou funkci trávícího a vylučovacího systému, vliv má vlastně na všechny břišní orgány. Svou kontrakcí se zároveň spoluúčastní na stabilizaci trupu a má i vliv na posturální funkce jako takové.
Cílem této bakalářské práce je přiblížení dvou důležitých funkcí bránice. Popisuje její význam v rámci dechové soustavy a její možnosti ovlivňování jiných tělesných struktur a soustav pomocí dechu. Druhou popisovanou funkcí je posturální a stabilizační funkce.
Bránice je plochý sval horizontálně oddělující dutinu břišní od dutiny hrudní. Vytváří dvě kopulovité klenby, jejichž vrcholy se na každé straně vyklenují různě vysoko do hrudníku – pravá klenba brániční do výše 4. mezižebří, levá klenba do výše chrupavky 5. žebra – obojí v exspiračním postavení (Rouviére, 1997).
Dříve byla bránice považována za jednotný sval. Dnes se popisuje 16 cípů bránice, které se sdružují do 3 hlavních částí. Ty jsou uprostřed spojeny pomocí centrum tendineum (Kesyeghová, Hapčová, 2000).
Šlachovitý střed bránice centrum tendineum je trojlaločného tvaru (Čihák, 2001; Rouviére, 1997), vypouklý směrem kraniálním do hrudní dutiny a související s vazivem mediastina. Svalová vlákna se k němu radiálně sbíhají kraniálním směrem z periferie. Jelikož jsou svalová vlákna v přední části bránice kratší, než v její zadní části, je centrum uloženo více ventrálně (Kendall, 1993).
Podle místa úponu svalových vláken rozlišujeme několik částí bránice:
pars costalis začínající na chrupavkách 7. – 12. žebra, pars sternalis – krátká a úzká část jdoucí
od dorzální plochy processus xiphoideus a od dorzální strany pochvy přímých
břišních svalů (Čihák, 2001). Pars lumbalis začíná dvěma mediálními cípy od těl
bederních obratlů jako crura diaphragmatica. Crus dextrum je o něco delší a
více ztluštělé, upíná se oploštělou šlachou na přední část obratlů L2 – 3 a na
meziobratlové ploténky. Crus sinistrum je kratší a upíná se na tělo obratle L2 a na
příslušnou ploténku ( Rouviére, 1997). U velmi svalnatých jedinců jsou crura
diaphragmatica prodloužena až na obratel L5.
Laterálnější snopce lumbální části odstupují od šlašitých oblouků, které v dorzální části přemosťují m. iliopsoas a m. quadratus lumborum. Blíže páteři je tzv. psoatická arkáda – ligamentum arcuatum mediale jdoucí od těla obratle L1-2 přes m. psoas k hrotu processus costarius L1. Laterálněji se od hrotu processus costarius L1 přes m. quadratus lumborum až k 12. žebru rozpíná ligamentum arcuatum laterale, zvané jako quadratická arkáda. V obou případech se bránice s přemosťovanými svaly stýká (Véle, 1995).
Paleček ale rozděluje bránici pouze na dvě morfologicky i funkčně odlišné části a to na pars costalis a pars cruralis.Obě části podle něj mají vlastní motorickou inervaci a různé účinky na stěnu hrudníku. Při dýchání se ovšem kontrahují synchronně a mají na stěnu hrudníku komplexní účinek (Paleček, 2001).
Na hranicích mezi jednotlivými částmi jsou zeslabená políčka vyplněná jen vazivem. Mezi pars sternalis a pars costalis je to trigonum sternocostale a mezi pars costalis a pars lumbalis je to trigonum lumbocostale.V bránici jsou také otvory, kterými procházejí příslušné útvary. Před páteří ve střední čáře, v místě, kde se kříží vnitřní okraje crus mediale dexter et sinister je hiatus aorticus pro aortu a hlavní mízní kmen. Před ním a mírně vlevo v rozestupu crura medialia je hiatus oesophageus, kterým prochází jícen a nervus vagus. Vpravo od střední čáry, v oblasti centrum tendineum se nachází foramen venae cavae, kudy prochází i větévky pravého n. phrenicus zásobující břišní plochu bránice. Vzadu při páteři procházejí svalovými snopci crus mediale truncus sympathicus a n. splanchnicus major et minor společně s v. azygos a v. hemiazygos.
Uložení a tvar bránice nejsou náhodné, naopak - jsou výrazem souhry a integrace faktorů nejen mechanických, jako jsou nitrohrudní a nitrobřišní tlakové poměry, ale i nervových, včetně posturálně-reflexních, na něž bránice reaguje a na něž se tonicky i troficky adaptuje (Skládal, 1967).
Celý sval je inervován pomocí n. phrenicus ze segmentu C4. Přídatná vlákna se přidávají ze segmentu C3, nejčastěji však ze segmentu C5 a vedou jako samostatná větev plexus brachialis. Nesou označení n. phrenicus accessorius. Každá polovina bránice je inervována zvlášť pravým nebo levým n. phrenicus. Jejich poškození tak vyvolá obrnu příslušné poloviny svalu (Čihák, 1997).
Bránice je svalem příčně pruhovaným. Je v ní asi polovina svalových vláken pomalých, polovina rychlých, přičemž polovina pomalých vláken je typu oxidačního a polovina typu glykotického. Tato klasifikace je založena na histologické charakteristice, která nemusí zcela odpovídat funkčním vlastnostem vláken. Nicméně pomalá vlákna jsou obecně odolná vůči únavě, zatímco unavitelnost vláken rychlých je různá. Naproti tomu vlákna rychlá generují podstatně větší tenzi než vlákna pomalá. Na běžné kontrakci bránice se vlákna rychlá podílejí jen malou částí, přestože tvoří asi 50%. Při maximální izometrické kontrakci se na síle bránice podílejí vlákna pomalá a některá vlákna rychlá. Za běžných podmínek se bránice vůbec neunaví (Paleček, 1999, 2001 ).
Určitými charakteristickými znaky se také odlišuje od ostatních příčně pruhovaných svalů, zvláště pak končetinových. Nejmarkantnějším znakem je její celoživotní rytmická aktivita, rytmicky se inspiračně smršťuje a exspiračně roztahuje, relaxuje. . „Neurofysiologicky představuje expirační fáze ventilačního aktu bránice rytmicky fungující napínací, myotatický reflex, jenž je ve ventilačním rytmu přerušován fází inspirační.“ (Skládal, 1976, 16).
Celková plocha bránice je poměrně velká, uvádí se až 460 – 470 cm2 (Dylevský, Kubalková, Navrátil, 2001).
„Horisontalisovaná“ bránice je charakteristickým orgánem odlišujícím člověka od zvířete. Brániční ventilace se vyvinula až druhotně, předcházela jí ventilace kostálního typu, jíž začalo dýchání u čeledi plazů. Membranosní základ bránice se prvně vytváří u nejvyšších plazů, ale teprve u savců se v ní diferencuje svalovina a bránice se vyvíjí jako zlepšení a doplnění stávající kostální ventilace. U savců – čtvernožců je ovšem položena přibližně vertikálně a má proto pouze pístovou – a tudíž pouze ventilační – funkci. Teprve u člověka získává navíc i posturálně-ortostatickou funkci. U ostatních savců obstarávají obě tyto funkce svaly mezižeberní (Skládal, 1976).
V ontogenetickém vývoji předchází bránici příčná mesenchymová přepážka. Nepárová střední část septum transversum je základem pro centrum tendineum. Postranní části jsou tvořeny mesenchymem pleuroperitoneální membrány, vzadu doplněný materiálem od závěsu trávicí trubice na zadní stěnu tělní – mesenteria, po stranách doplněný mesenchymem ze stěny tělní, od budoucích žeber.
Z fylogenetického hlediska je svalovina bránice součástí krčního svalstva ( ze 4. krčního myotomu), odkud sestoupila do membranosní bránice. Stopou tohoto sestupu je průběh n. phrenicus z krku hrudníkem po bocích osrdečníku až k bránici (Čihák, 2001).
Funkce bránice je obecně známá především v souvislosti s dýchacími pohyby. Je to hlavní nádechový sval působící jako píst, její klenby se při vdechu vlivem kontrakce svalových snopců oplošťují a ustupují kaudálně. Centrum tendineum svou výšku mění jen minimálně. Zpočátku sestupuje kaudálně, ale tento pohyb je brzy zastaven natažením mediastina a odporem břišních orgánů. Od tohoto okamžiku působí také při elevaci žeber (Kapandji, 1974).
Díky svému tvaru a uložení je bránice schopná aktivovat jednotlivé svalové snopce i izolovaně. Pars sternalis tak má funkční vztah s horní třetinou břišní stěny, pars costalis se střední a pars lumbalis s dolní třetinou břišní stěny (Kesyeghová, Hapčová, 2000). Izolovanou kontrakcí může bránice i měnit tvar jednotlivých částí hrudníku či dutiny břišní. Toho se využívá při lokalizovaném dýchání v rámci dechové gymnastiky.
Pokud jejímu stahu kladou odpor břišní svaly, stlačuje břišní obsah kaudálně a zvyšuje nitrobřišní tlak a tím i břišní lis. Náhlá současná akce bránice a svalstva břišní stěny nám umožňuje zakašlat, zasmát se či kýchnout, pozvolnější akce umožňuje tlačit při stolici, močení a porodu.
Je to cyklus skládající se ze čtyř fází. Dvě fáze hlavní – inspirium (nádech) a exspirium (výdech) jsou doplněné o dvě menší fáze preexspirium a preinspirium.
Preinspirační fáze je krátké údobí mezi exspirací a inspirací. Trvá asi 250 ms. Je to vlastně pauza exspiračního pohybu, proto během této fáze stále přetrvává inhibiční vliv na svalovou aktivitu posturálně-lokomočního systému. Tuto fázi lze vědomě prodloužit a zvýraznit tak její inhibiční účinek. Využíváme toho například jako relaxační přípravy, kdy snižujeme obrannou aktivitu svalů například před nárazovou manipulací, mobilizací, PIR či měkkými technikami. Během celé preinspirační fáze se již začíná aktivovat bránice a na jejím konci se inhibiční vliv začíná měnit v excitační (Véle , 1997, 1995).
Samotná inspirace již vzniká činností inspiračních svalů, které zvětší objem dutiny hrudní posunem bránice kaudálně a žeber kraniálně, čímž dojde ke vzniku podtlaku v dutině hrudní. To vede k pasivnímu nasávání vzduchu do plic. Část energie inspiračních svalů se použije i k překonání pružného odporu hrudníku a plic. Inspirace má obecně excitační vliv na nervosvalový systém.
Preexspirační fáze je ze všech nejkratší, trvá jen asi 50 – 100 ms. Je to pauza inspiračního pohybu předtím, než se změní na pohyb exspirační. Přetrvává ještě mírná aktivita bránice a zároveň i excitační vliv inspiria. Tuto fázi lze také vědomě prodloužit a zvýšit tak excitační účinek na posturálně–lokomoční svalový systém. Toho lze využít třeba u Jendrassikova fenoménu při vyšetřování monosynaptických reflexů. Ke konci preexspirační fáze přechází zvýšená excitabilita do inhibičního vlivu (Véle, 1997, 1995).
Exspirace při klidném dýchání je z hlediska svalové práce dějem pasivním. Vzduch je z plic vytlačován hrudním přetlakem vzniklým při skončení činnosti inspiračních svalů, kdy se uvolňuje energie nahromaděná v elasticitě roztažených plic a hrudníku. Teprve při usilovnějším výdechu se již uplatňují exspirační svaly. Exspirium má na posturálně-lokomoční systém vliv inhibiční.
Inspirační svaly elevují žebra a zvětšují tak objem hrudní dutiny. Mezi hlavní patří bránice, mm. scaleni a mm. intercostales externi. Jako pomocné se uplatňují tyto: m. serratus anterior, m. pectoralis major et minor, m. subclavius, m. serratus posterior superior (Čihák, 2001).
Při normálním klidovém dýchání je exspirace dějem pasivním, výdechové svaly se zapojují teprve tehdy, zvyšuje-li se dechové úsilí. Hlavními výdechovými svaly jsou mm. intercostales interni, m. rectus abdominis, m. obliquus internus et externus, m. transversus abdominis. Za pomocné exspirační svaly jsou označovány m. transversus thoracis, m. serratus posterior inferior, m. quadratus lumborum a m. iliocostalis (Čihák, 2001).
„Pohyby hrudní páteře ovlivňují dynamiku dýchání, dýchání ovlivňuje dynamiku páteře“ (Dylevský, Kubálková, Navrátil, 2001).
Výchozí polohou hrudníku při dýchacích pohybech je poloha ukončeného normálního výdechu, tzn. klidová poloha brániční svaloviny, při které je i většina ostatních svalů uvolněných (Lánik, 1990; Skládal, 1967).
Na změnách objemu hrudní dutiny se podílí jak faktor aktivní, tak i pasivní. Aktivním faktorem jsou dýchací svaly, pasivním faktorem je skelet (Th páteř, žebra, sternum), nekontraktilní měkké tkáně stěny hrudníku (žeberní chrupavky, fascie svalů, pohrudnice) i vlastní plicní parenchym (Dvořák, 1996). Také vazivo v hrudníku (propojující žebra mezi sebou a žebra s Th páteří) je důležitým pasivním zdrojem energie (akumulované činností inspirační muskulatury) pro exspiraci, která je při normálním klidném dýchání z velké většiny záležitostí právě elasticity vaziva hrudníku a plic. Vazivo mediastina je rovněž důležité, protože umožňuje bránici zvedat dolní žebra a tím se podílet i na hrudním dýchání (Véle, 1995).
Bránice vykonává asi 60% dechové práce, o zbytek se dělí mm. intercostales externi a některé svaly krční (Paleček 2001).
Inspirace vzniká činností inspiračních svalů, které zvětší objem hrudníku snížením brániční klenby a elevací žeber a tím vytvoří v dutině hrudní podtlak, který vede k proudění vzduchu do plic. Část energie inspiračních svalů se použije k překonání pružného odporu hrudníku a plic (Véle, 1995).
Samotná bránice se na změnách tvaru hrudníku podílí hned několika způsoby. Zkrácením bráničních vláken dochází k sestupu bránice do břišní dutiny a tím zvětšení kraniokaudálního průměru hrudníku. Její kontrakce navíc způsobí rozšíření dolní části hrudního koše a to dvojím mechanismem: vzestup abdominálního tlaku působí přes tu část bránice, která je přiložena na stěnu hrudníku a vede tak k rozšíření jeho dolní části stejně jako tah kostální části bránice za dolní žebra. Při klidném dechu je pístový pohyb bránice v kraniokaudálním směru nejspíš objemově významnější než rozšíření dolní hrudní apertury ( Paleček, 2001 ,1999).
Při nádechu se hrudní koš zvětšuje ve všech třech směrech: ve frontální, sagitální i transverzální rovině. Bránice jako hlavní nádechový sval je tudíž schopná zajistit vzestup všech těchto rozměrů. Poklesem centrální vazivové části zvětšuje hrudník vertikálně a zároveň tak zvyšuje objem hrudní dutiny. Elevací spodních žeber zvyšuje transverzální rozměr a elevací horních žeber pomocí sterna zvyšuje anteroposteriorní rozměr hrudního koše (Kapandji, 1974).
Mechanismus práce dýchacích svalů se mění s tělesnou námahou. Při klidovém dýchání se hrudní koš rozšiřuje hlavně v anteroposteriorním směru a žebra se sternem se zdvihají kraniálně. Při usilovnějším dýchání se elevují hlavně dolní žebra, rozšiřuje se dolní hrudní apertura a oblouk žeberní se napřimuje. I při této formě žeberního dýchání zůstává bránice relativně klidná a teprve při ještě usilovnějším dýchání poklesne její kupole proti dutině břišní (Javůrek, 1986).
Při klidovém dýchání jsou exkurze bránice 1 – 2 cm, při usilovném je to až 10 cm. Frenikostální (kostodiafragmatický) úhel, tj. úhel mezi bránicí a stěnou hrudní tvořenou žebry, se při inspiriu rozvírá (Čihák, 1987; Rokyta, 2001).
Exspirace vytvoří v dutině hrudní přetlak, který vytlačuje vzduch z plic. Tento přetlak vzniká při relaxaci inspiračních svalů, kdy se uvolňuje energie nahromaděná v elasticitě roztaženého hrudníku a v plicní tkáni. Smršťování natažených elastických elementů vede ke zmenšení objemu hrudníku, postupná dekontrakce inspiračních svalů výdech naopak mírně brzdí. Teprve při intenzivnějším výdechu je nutno k tomuto účelu i funkce exspiračních svalů. Frenikostální úhel je při výdechu ostrý až oploštělý, periferní části bránice se přibližují k hrudní stěně.
Ačkoliv je bránice považována za hlavní inspirační sval, byla naměřena elektrická aktivita ve všech jejích částech během exspirační i preexspirační dechové fáze. Tento jev je vysvětlován jako excentrická kontrakce, která má zbrzdit elastické smrštění plic spolu s celým hrudníkem. Je to přirovnáváno k excentrické kontrakci extenzorů kolene a kyčle působící proti gravitační síle při pomalém dřepu. Absence jakékoli elektrické aktivity při maximálním výdechu to jen potvrzuje (Luttgens, Hamilton, 1997).
Typy dýchání vycházejí z činnosti 3 sektorů:
1) Abdominální sektor se nachází pod dolní hrudní aperturou a jeho funkci označujeme jako dýchání břišní. Tento typ by měl správně převládat v poloze vleže na zádech.
2) Dolní thorakální sektor zahrnuje oblast od Th6 až po Th12 na páteři a dolní žebra na hrudníku (asi od 5. po 12. žebro). Jeho funkci označujeme za dolní hrudní dýchání.
3) Horní thorakální nebo také apikální sektor zahrnuje dolní segmenty C páteře a horní segmenty Th páteře a hrudník od horní apertury až asi po 5. žebro. Jeho funkci označujeme jako apikální dýchání nebo horní hrudní dýchání. Pomocné dýchací svaly pak posílí jak hrudní tak břišní dýchání (Javůrek, 1986; Véle, 1995).
Funkce horního a dolního Th sektoru se odlišuje co do pohybu hrudníku. Je to podmíněno různým průběhem osy rotace horních žeber proti dolním žebrům. Osa rotace dolních žeber má sklon, který se více blíží sagitální rovině, oproti ose rotace horních žeber, která se více blíží rovině frontální. Tento rozdíl v průběhu os rotace znamená odlišnost funkce horního a dolního sektoru hrudníku, ale i Th páteře. Toto uspořádání znamená, že se hrudník při inspiriu spojeném s elevací žeber (a rotací kolem uvedených os) v dolním sektoru rozšiřuje více do stran a v horním sektoru více ve směru předozadním. Z tohoto důvodu se funkčně odděluje dolní a horní hrudní sektor.
V klidu probíhá dýchání podle určitého časoprostorového plánu. Na počátku se uplatňuje nejvíc sektor břišní a se zvyšováním intenzity dýchacích pohybů se postupně připojuje sektor dolní hrudní a nakonec i sektor apikální (horní hrudní). Vzniká určitý časový sled, kterému říkáme dechová vlna postupující zezdola nahoru při inspiraci a stejným směrem i při exspiraci. Její průběh můžeme dobře sledovat na páteři vleže na břiše, kdy může být dokonce patrné přeskakování dechové vlny v místě pohybového omezení páteře či hrudníku (Véle, 1995).
Gosselink a Houtmeyers (2000) poukazují na snížení dechové frekvence během bráničního typu dýchání, zatímco změny minutové ventilace nebyly podle studií zjištěny žádné.
Efektivitu práce bránice a tím i dýchání může ovlivnit mnoho faktorů.
Jedním z nich je poloha těla. Poloha ve stoji či v sedě poněkud aktivuje břišní svaly a proto se inspirace děje proti mírnému odporu. zároveň musí zvedající se hrudník překonávat hmotnost paží a útrob. I přesto je vertikální poloha pro dýchání nejvýhodnější. Umožňuje totiž volný pohyb hrudníku do všech směrů. V horizontále je tento odpor menší, zároveň se však vleže nasouvají břišní orgány na bránici, což také ztěžuje její funkci. Faktem ale zůstává, že nácvik břišního lokalizovaného dýchání se nejlépe nacvičuje právě v poloze na zádech. Další vhodnou polohou pro nácvik břišního dýchání je vzpor klečmo. Vleže na břiše je pohyb bránice omezen tím, že se nemůže vyklenout hrudní ani břišní stěna dopředu, bránice navíc musí pracovat proti zvýšenému nitrobřišnímu tlaku. Vleže na boku je část bránice na zatížené straně povolená proto, že mediastinum svou vahou napíná tu část bránice, která přísluší k volné, nezatížené straně. Zvýšený tlak v břišní dutině na položené straně těla navíc vytlačuje stejnostrannou polovinu bránice do hrudníku. Také poloha vsedě není pro brániční typ dýchání příliš vhodná. Zvláště při uvolněném sedu, kdy je břišní stěna ochablá a hrudník spolu s bránicí je stlačen dolů.
S věkem se také mění typy dýchání. Zatímco v dětství převažuje břišní dýchání, v dospělosti je výraznější dýchání hrudní. Ve stáří potom převažuje opět břišní typ dýchání, což je způsobeno jednak ochabnutím břišních svalů, jednak zvýrazněním hrudní kyfózy. Tím se horní žebra přiblíží k sobě a jejich pohyb se omezí. Snížená elasticita hrudníku ve stáří toto omezení ještě zvýrazní.
Pohyb bránice směrem dolů může být omezen retrakcí vazivových pruhů mediastina (Véle, 1997).
Dále je funkce bránice omezena v případech akutní dilatace žaludku, která omezuje posun bránice dolů, nebo obstrukce střev s jejich distenzí, kdy je bránice vtlačována do hrudníku. Naopak při plicním emphyzemu je kopule bránice natolik snížena, že už nemůže dojít ke zvednutí žeber (Kendall, 1993).
Funkce bránice je také závislá na stavu n. phrenicus. Při lézi pouze pravého nebo pouze levého nervu dojde k obrně příslušné poloviny bránice. Objevují se takzvané paradoxní pohyby bránice, které výrazně snižují efektivitu dýchání. Během nádechu paralytická polovina svalu neklesá do břišní dutiny. Naopak, vzhledem k tlakovým rozdílům mezi hrudní a břišní dutinou při nádechu, je vtahována vzhůru do hrudníku (obr.). Během výdechu naopak mírně poklesne pod klidovou linii, zatímco nepoškozená polovina bránice se o to výrazněji vyklene do hrudní dutiny (Kapandji, 1974).
Dalším faktorem ovlivňujícím efektivnost bránice je její vlastní svalový tonus. Hypertonus (při astmatu či rozedmě plic), méně často pak hypotonus bránice (myasthenia gravis a jiné astenické stavy) ovlivňují rozsah bráničních exkursí ve smyslu jejich omezení. Malá amplituda těchto exkurzí pak vyvolá respirační insuficienci především bazální části plic, která je za normálních okolností ventilačně nejaktivnější (Kendall, 1993; Skládal, 1967).
I v bránici se mohou vyskytovat trigger points. Bolest z těchto bodů je pak nejčastěji přenášena do oblasti hrudní páteře (Clay, 2001).
Obecně je bránice uváděna jako hlavní inspirační sval. Břišní svalstvo potom jako výdechové svaly, které působí zejména při aktivní exspiraci (t.j. při odporu v dýchacích cestách) tak, že vytlačují orgány dutiny břišní do brániční klenby a pístovým mechanismem bránice vytlačují vzduch z plic. Nejvíce se uplatňují mm. obliqui a m. transversus a méně mm. recti a nejméně m. pyramidalis (Véle, 1995).
Z tohoto pohledu je jejich vztah chápán jako antagonistický. Ve skutečnosti jsou ale břišní svaly zároveň synergisty bránice, bez nichž by její inspirační funkce byla mnohem méně efektivní. Kapandji tento vztah označuje jako antagonisticko-synergistický, Véle jej nazývá labilní dynamickou rovnováhou.
Během nádechu bránice stahuje své centrum tendineum směrem dolů, čímž zvětšuje vertikální rozměr hrudníku. Pokles centra je ale brzy zastaven mimo jiné i rezistencí břišních orgánů. Ukončení poklesu šlašitého centra a jeho stabilizace jsou nezbytné pro další fázi nádechu, a tím je zvedání dolních žeber. Bez zapojení břišního svalstva by došlo k vyklenutí břišní stěny. Orgány dutiny břišní by byly stlačeny dolů a dopředu a neumožnily by tak dostatečnou stabilizaci bránice. Mírná kontrakce břišních svalů tomuto nežádoucímu jevu právě zamezí tak, že zpevněním břišní stěny vytvoří oporu pro vnitřní orgány a tím i pro další akci bránice (Kapandji, 1974; Kendall, 1993; Travell 1997).
Při výdechu působí břišní svaly čistě antagonisticky. Svou kontrakcí stahují hrudní koš směrem kaudálním a zároveň zmenšují i jeho anteroposteriorní rozměr. Navíc zvětšením nitrobřišního tlaku vytlačují břišní orgány směrem vzhůru a zvedají tak centrum tendineum. Zmenšují tedy všechny tři rozměry hrudního koše zároveň, čímž se stávají přesným antagonistou bránice (Kapandji, 1974).
Ventilační pohyby bránice a břišní svaloviny jsou prakticky téměř synchronní, jejich aktivita se mění recipročně, takže relaxace jednoho svalu je časově souběžná s kontrakcí svalu druhého. Tento princip je základem jejich vzájemného antagonisticko – synergistického vztahu. Přitom trvání exspirační kontrakce břišní svaloviny je o 1/5 až o 1/3 delší než trvání její relaxace. Naopak, inspiračně kontrakční aktivita bránice je poměrně krátká (Kapandji, 1974; Skládal, 1967).
Mezi bránicí a břišními svaly je vztah labilní dynamické rovnováhy, proto je těžké někomu vnucovat obecnou normu dechového mechanismu. Důležitost vzájemné spolupráce obou partnerů byla potvrzena u nemocných s parézou břišních svalů po poliomyelitidě, kde byla zachována funkce bránice, ale byly postiženy břišní svaly. U těchto nemocných byla značně omezena ventilace i při dobře fungující bránici pro insuficienci břišních svalů (Véle, 1995).
Pokud je břišní stěna neaktivní, nádech jde pouze do břicha a do hrudníku již nepostupuje. Hrudník pak zůstává plochý, ve výšce úponu bránice je vtažen a vzniká tzv. Harissonova rýha (Kováčiková, 1998; Vojta, 1995 ).
Vzájemné ovlivnění dýchací funkce a pohybové soustavy je obousměrné. Stav pohybové soustavy, ať již se jedná o schopnost kontrakce svalu nebo o dostatečnou kloubní pohyblivost, ovlivňuje respirační funkci. Také každá změna postavení a tvaru hrudníku vyvolává změnu dýchací funkce. Dýchání a pohyby s ním spojené zase ovlivňují tvar, pohyblivost a dynamiku páteře a celého hrudníku (Lánik, 1990). Lewit pokládá dýchání za nejdůležitější pohybový stereotyp (Lewit, 1996).
Pro dýchací pohyby jsou velmi důležité pohyby hrudní páteře. Podle Véleho je dýchání jednou z hlavních funkcí, které s hrudníkem a hrudní páteří souvisí. Při jejím ohnutí se hrudník oplošťuje, klesají žebra a zmenšují se mezižeberní prostory, celý hrudník se nasouvá na obsah břišní dutiny, takže se bránice dostává hlouběji do dutiny hrudní. Tímto mechanismem je výrazně podpořen výdech. Opačným mechanismem dosáhneme inspiračního postavení při napřímení hrudní páteře. Dýchací pohyby a jejich modifikace mohou tvarovat nejen hrudník, ale do jisté míry i hrudní páteř. Tento fakt je potvrzen terapeutickou praxí a využíván například při léčbě skolióz nebo m. Bechtěrev v rámci dechové gymnastiky, či při automobilizaci žeber. Respirační pohyby významně ovlivňují mobilizaci a facilitaci hrudní páteře (Lánik, 1990; Mikulka, 2002; Véle, 1995).
S nádechem je spojena extenze celého trupu, s výdechem potom flexe. Pro samotnou hrudní páteř to ovšem platí právě opačně: nádech způsobuje zakřivení a výdech oploštění hrudní části páteře.
I nesprávné dýchací pohyby však mohou ovlivnit tvar hrudníku a páteře. Například u kvadruplegiků, kteří dýchají jen bránicí, je zřejmá retrakce horní části hrudníku. Naopak, při brániční obrně dochází ke kostálnímu dýchání, při kterém se inspirium projevuje zvětšením průměru hrudníku zatímco průměr břicha se při inspíriu paradoxně zmenšuje.
Dýchací funkce je sice řízena autonomním nervovým systémem podle okamžité potřeby organismu, ale je možné ji řídit i vůlí. Každodenním důkazem tohoto faktu je používání vůlí řízeného dechu při řeči nebo zpěvu či hře na dechové hudební nástroje. Tato souběžná dvojí možnost řízení dýchání ( jak soustavou vegetativní regulace, tak i volním zásahem do tohoto automatického pochodu) umožňuje člověku vědomý přístup i k ovládání jiných vegetativních funkcí, jak to dokazuje např. autogenní trénink nebo jóga.
Dýchání se pokládá obvykle pouze za proces výměny plynů, ale s tímto pochodem je nerozlučně spojeno i rytmické kolísání celkové excitability nervového systému synchronně s dechovým rytmem. Je obecně znám a terapeuticky využíván fakt, že v nádechu je excitabilita nervosvalového aparátu vyšší nežli ve výdechu. Nádech excituje, výdech relaxuje. Jak již bylo uvedeno výše v preinspirační fázi přetrvává inhibiční účinek a v preexspirační fázi zase excitační účinek. Týká se to kosterních svalů celého těla včetně páteře, kromě primárně respiračních svalů, jejichž excitabilita je vázána na respirační cyklus. Zvláště výrazné je toto ovlivnění u svalů, které mají své motoneurony v blízkosti dechových center prodloužené míchy, tedy v horních krčních segmentech (Dvořák, 1996; Lewit, 1996).
Zatímco pohled vzhůru spojený s nádechem facilituje vzpřímení trupu, tak pohled dolů spojený s výdechem facilituje ohýbání trupu. Toto zjištění dokazuje nesporný funkční vztah mezi tělesnou posturou, dýcháním a excitabilitou (Mikula, 2002).
Postura je aktivní držení segmentů těla proti působení zevních sil, je zajištěna silami vnitřními. Postura vždy vyžaduje zpevnění osového orgánu, tedy trupu s krkem a hlavou (Vařeka, 2002).
Svou posturální funkci získala bránice v evolučním procesu teprve u člověka. Tento fakt souvisí se vzpřímením postavy člověka, čímž byla „horizontalizována“ i bránice. V poloze na čtyřech nebo vleže není totiž posturální aktivita bránice zapotřebí, stačí prosté břišní dýchání, kdy je břišní stěna uvolněná a vydouvá se (Lewit, 1996; Skládal, 1976).
Posturální funkci bránice dokázal již například Skládal, který pozoroval posturální reakci bránice podmíněnou rychlým postavením se na špičky. Při pokusech došlo k poklesu bránice, k výraznému zvýšení její elektrické aktivity a tím pádem i k nádechu. Tuto odpověď nazval posturální reakcí. Prudký vzestup na špičky odpovídá startovací reakci při běhu či skoku ( Skládal, 1976).
Můžeme říci, že bránice je schopna posturální funkce pouze nepřímo, přes břišní dutinu. Úlohu předního stabilizátoru může ovšem břišní dutina hrát za pomoci nejen bránice, ale také pánevního dna. Diaphragma pelvis se tak stává „přímým protihráčem bránice“ (Lewit, 1999).
Na stabilizaci trupu se pak podílí navíc i ostatní svalstvo: svaly břišní stěny a bederní páteře. Jsou-li všechny v rovnováze, zajišťují stabilitu celé této oblasti (Vařeková, 2000).
Během ontogenetického vývoje je posturální zajištění těla výrazem adaptace na nové mechanické podmínky. Právě narozené dítě je atonické, ochablé, ale jeho posturální reaktivita nastupuje již s prvním nádechem. Dýchání má totiž „vliv na utváření motoriky nejen vlastního dechového stereotypu, ale i na celou posturální situaci“ (Kováčiková, 1998). První částí těla, kterou je dítě schopno stabilizovat, je hrudník. Aktivací svalů podílejících se na regulaci nitrobřišního a nitrohrudního tlaku začne ovládat tuhost hrudníku. K těmto svalům patří právě bránice a dále pak svalstvo trupu a autochtonní svaly. „Zastabilizovaný“ hrudník se tak stává pevným bodem pro svaly rozbíhající se od něj do okolí (Dvořák, 1996; Dvořák, Vařeka, 1999).
Samozřejmě i v dospělosti je stabilizace hrudníku a břišní dutiny pro posturu velmi důležitá. Pokaždé, když chceme podat maximální výkon, se před ním nadechneme a zadržíme dech. Pokud k tomuto není dostatek času, zadržíme dech i bez předchozího nadechnutí. Pomocí zadrženého dechu během maximální svalové činnosti totiž dosahuje organismus posturální pevnosti. Jsou-li stěny břišní dutiny pevné, stává se z ní nestlačitelný prostor, o který se bránice může opřít a zastavit tak pokles vazivového centra. Následně je tímto umožněno páteři opřít se o stabilizovanou bránici.
Zadržení dechu při výkonu v podstatě není ničím jiným, než Valsalvovým manévrem. Ten je jedním z hlavních mechanismů posturální funkce bránice a dýchacího svalstva vůbec. Jde vlastně o maximální, ale marné výdechové úsilí po předcházejícím nádechu. Během Valsalvova manévru se prudce zvyšuje intrapulmonální tlak a vzhledem k současnému stahu břišního svalstva i tlak intraabdominální. Takováto apnoická pauza trvá po celý krátkodobý výkon, je-li však k výkonu zapotřebí nižší intenzity a je-li dlouhodobější, potom je zapotřebí synchronizace s jednotlivými dechy.
Dalším hlavním mechanismem posturální funkce dýchacích svalů je Müllerův pokus. Jde o maximální marné vdechové úsilí, kdy se výrazně snižuje intrapulmonální tlak. Při tomto ději se bránice jako hlavní inspirační sval stává maximálně aktivní, zatímco při Valsalvově manévru je zapojena jen lehce. Při Müllerově pokusu je bránice vytažena nahoru, při Valsalvově manévru je stlačena dolů. Principu obou mechanismů využíváme spontánně vždy, když vykonáváme nějakou silově náročnou činnost. U Valsalvova manévru jde nejčastěji o zvedání těžkých břemen, jejich odtlačení nebo stlačení, Müllerova manévru využíváme spíš tehdy, chceme-li nějaký těžký předmět k trupu přitáhnout ( Lewit, 1996; Stejskal, 1981).
Pro stabilizaci bederní páteře není rozhodující jen funkce jednotlivých svalů, ale velmi významně také funkce břišní dutiny jako celku. Zvedáme-li nějaký těžký předmět, dojde současně ke zvýšení intraabdominálního tlaku. Nárůst tlaku je o to větší, čím těžší je zvedaný předmět a čím rychleji ho zvedáme. Při zvedání 130 kg vážící činky je vyvinut tlak asi 225 mm Hg (White, Panjabi, 1990). Zvýšení intraabdominálního tlaku během Valsalvova manévru (kterého při zvedání břemen spontánně využíváme) doprovází nárůst EMG aktivity svalů v bederní oblasti. Zpětně také působí dávkovaně na kontrakci bránice, čímž dojde k zesílení nádechu. Stále však není přesně určeno, nakolik může mechanismus Valsalvova manévru ulehčit zatížení bederních segmentů při zvedání těžkých břemen, či při jiných činnostech. Současně dochází i ke zvýšení nitrohrudního tlaku, což vede ke zpevnění hrudního koše. Toto zpevnění funguje jako pevný odrazový můstek pro svalstvo horní končetiny a umožňuje tudíž jejich volný pohyb. Zvýšený nitrohrudní tlak také podporuje účinek hrudních erektorů.
Při správné funkci břišní stěny má zvýšení intraabdominálního tlaku pozitivní vliv na stabilitu bederní páteře. Dochází k tzv. blokaci bederní lordózy a ke zmenšení vnější zátěže. Ovšem při nedostatečném zpevnění břišní stěny má zvýšení intraabdominálního tlaku spíše negativní účinky. Dochází k vyklenutí břišní stěny a ta je následována jak vnitřními orgány, tak i páteří. Tento posun směrem dopředu způsobuje změnu těžiště a následný nárůst momentu působící tíhové síly. To potom klade zvýšené nároky na bederní vzpřimovače trupu. Současně při posunu bederní páteře dopředu – tedy při zvětšení bederní lordózy – dochází k zešikmení těla obratle vzhledem k horizontále. Zvětšuje se tak namáhání meziobratlové ploténky ve smyku, při kterém je ploténka méně odolná v porovnání s jejím stlačováním. V neposlední řadě dochází ke zvýšení napětí stabilizujících vazů. (Janura, Míková, 2003).
Podle starších prací klesne při využití zvýšeného intraabdominálního tlaku během flexe trupu zatížení meziobratlové destičky L5 – S1 o 30% a u Th12 – L1 dokonce až o 50%. Paravertebrální svalstvo tudíž může vyvinout o 55% menší sílu, než při povolené břišní stěně (Kapandji, 1974). Narůstající nitrobřišní tlak může zároveň snížit celkové zatížení bederní páteře až o 40% (Nordin, Andersson, Pope, 1997). Jiní autoři naopak udávají, že při poklesu bránice dochází ke komprimaci bederní páteře. Tato komprimace se údajně podílí na zatížení bederní páteře 15 až 20% (Dylevský et al., 1997).
I když se dnes mnozí autoři staví kriticky k velikosti významu intraabdominálního tlaku v ochraně bederních segmentů před poškozením, tuto roli jako takovou nezpochybňují. Shodli se také v názoru, že nitrobřišní tlak je produktem koaktivace svalů trupu. Stále však plně nerozumí jeho roli v odlehčení zátěže bederní páteře během zvedání břemen. Jeden z názorů předpokládá, že intraabdominální tlak podporuje seřazení segmentů páteře, a tak minimalizuje nebo eliminuje malé střižné pohyby mezi obratli. Jiná teorie vidí roli intraabdominálního tlaku v podpírání náhle vzniklého zatížení trupu (Marras, Mirka, 1996). Při pokusech, které prováděl Marras a Mirka bylo zjištěno, že při zatížení páteře byla velikost intraabdominálního tlaku ( a tudíž i velikost síly působící proti zatěžující síle) asi pětinová v porovnání se zatížením páteře (Lewit, 1999; Kang, Lee, 2002; Miyamoto et al., 1999, 2002; Nordin, Andersson, Pope, 1997; Vojta, Annegret, 1995; Wassell, Gardner, Landsittel, 2000).
Bránice je důležitým svalem centrální části těla. Svou pravidelnou kontrakcí zajišťuje jednu ze základních životních funkcí – dýchání. Nepřímo – přes břišní dutinu – komunikuje se svalstvem pánevního dna. Tím v podstatě spojuje hrudník s pánví i s dolními končetinami. Toto fiktivní, spíše funkční spojení umožňuje za určitých okolností zaujmout dokonalou posturu a stabilizaci trupu a tím i volný pohyb horních končetin. Kromě těchto dvou uváděných funkcí má bránice i další. Porucha nebo špatná funkce bránice proto může vést k mnoha obtížím, a to v různých oblastech.
Problematika různých funkcí bránice není v odborné literatuře příliš ucelená. Většina prací se zabývá především její dýchací funkcí. Dostupných prací zabývajících se posturální rolí bránice však není mnoho. Výjimkou v české odborné literatuře je Skládalova práce zabývající se čistě bránicí a jejími funkcemi. V zahraniční literatuře je posturální funkce bránice nejčastěji zmiňována v souvislosti s vlivem intraabdominálního tlaku na stabilizaci bederní páteře a současné odlehčení jejího zatížení.
Role intraabdominálního tlaku (a tím i bránice) ale není v dnešní době chápána zcela jednoznačně. Mnohé nové studie totiž vyvracejí tvrzení, že zvýšený intraabdominální tlak výrazně odlehčuje zatížení bederního úseku páteře (Kang, Lee, 2002; Miyamoto et al., 1999, 2002; Nordin, Wassell, Gardner, Landsittel, 2000). Ve většině studií nebyly zjištěny žádné změny ve velikosti vynaložené práce bederních vzpřimovačů v návaznosti na změnu velikosti intraabdominálního tlaku. Z kineziologického hlediska je však nepochybné, že po dostatečném zvýšení intraabdominálního tlaku se břišní dutina chová jako tuhý orgán, o který se bederní páteř může opřít (Janura, Míková, 2003; Kapandji, 1974). Některé práce naopak tuto podpůrnou funkci vyvracejí a připisují kontrakcím bránice podíl na zatížení bederní páteře (Dylevský et al., 1997). Otevřenou otázkou proto zůstává, zda výsledky nových studií opravdu znamenají popření těchto teoretických úvah, či zda jde pouze o nesprávnou interpretaci výsledků měření.
Také zjištění trvalé aktivity brániční svaloviny nejen během nádechu ale i výdechu nemá žádné uspokojivé vysvětlení. Tento jev může být vysvětlen jako excentrická kontrakce, která má zbrzdit elastické smrštění plic spolu s celým hrudníkem. Je přirovnáván k excentrické kontrakci extenzorů kolene a kyčle působících proti gravitační síle při pomalém dřepu. Absence jakékoli elektrické aktivity při maximálním výdechu toto mínění jen potvrzuje.(Luttgens, Hamilton, 1997).
Bránice je plochý, široce rozložený sval oddělující dutinu břišní a dutinu hrudní. Svalová vlákna se od středu rozbíhají postupně ke sternu, dolním žebrům a k páteři. Střed bránice – centrum tendineum – je vazivově spjatu s mediastinem. Motorickou inervaci zajišťuje nervus phrenicus.
Díky téměř vyrovnanému zastoupení vláken pomalých a rychlých je bránice schopna se rytmicky neustále kontrahovat, aniž by došlo k její únavě.
Z fylogenetického hlediska můžeme bránici označit za sval typický právě pro člověka. Změnou lokomoce z kvadrupedální na bipedální a celkovým napřímením člověka došlo k tzv. horizontalizaci bránice, čímž jí přibyla i funkce posturální.
Během nádechu bránice zvětšuje objem dutiny hrudní ve všech třech rovinách. Také díky tomu je označována za hlavní inspirační sval. Udává se, že zajišťuje přibližně 60% dechové práce.
Zajištění stability trupu umožňuje bránice pouze při současné vyvážené akci dalších článků – svalů přední stěny břišní, autochtonního svalstva zad a svalů pánevního dna. Jejich současnou kontrakcí dojde ke zvětšení intraabdominálního tlaku a tím i k zmenšení zátěže bederní páteře.
Clay, J. H. (2001). The diaphragm [On-line]. From www.danke.com
Čihák, R. (2001). Anatomie (Vol 1). Praha: Avicenum
Čihák, R. (1997). Anatomie (Vol 3). Praha: Avicenum
Dvořák, R. (1996). Základy kinezioterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého
Dvořák, R., Vařeka, I. (1999). Těžiště a ontogeneze lidské motoriky. Sborník Pohyb a zdraví, 546 - 547
Dvořák, R., Vařeka, I. (1999). Vývoj schopnosti ovládat opěrnou bázi a těžiště těla a jeho objektivizace. Sborník Pohyb a zdraví, 158 – 159
Dylevský, I., Kálal, J., Kolář, P., Korbelář, P., Kučera, M., Noble, C., Otálal, S. (1997). Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada
Dylevský, I., Kubalková, L., Navrátil, L. (2001). Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. Praha: Manus.
Gosselink, R., Houtmeyers, E. (2000) Pulmonary rehabilitation – physiotherapy. The European respiratory monograph, 5 (13), 70 - 89
Hermachová, H. (1995). Dysfunkce svalů pánevního dna. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2 (1), 32 – 34
Javůrek, J. (1986). Vybrané kapitoly z klinické kineziologie. Praha: Karolinum
Janura, M., Míková, M. (2003). Využití biomechaniky v kineziologii. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 10 (1), 30 - 33
Kang, S., Lee, Y. (2002). Factors in breathing maneuvers that affect trunk electromyogram during manual lifting. Spine, 27, 2147 - 2153
Kapandji, I. A. (1974). The physiology of the joints (Vol. 3). London: Churchil Livingstone (volume 3, second edition)
Kendall, F. P., Kendall McCreary, E., Provance, P. (1993). Muscles testing and function. (Vol. 4) Baltimore: Williams & Wilkins
Kováčiková, V. (1998). Reedukace dechových funkcí Vojtovou metodou. Rehabilitácia, 31, 87 – 91
Lánik, V. (1990). Kineziológia. Martin: Osveta
Lewit, K. (1999). Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 6 (2), (46 – 48)
Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Leipzig: J. A. Barth Verlag Heidelberg
Luttgens, K., Hamilton, N. (1997). Kinesiology. Dubuque: McGraw-Hill
Marras, W. S., Mirka, G. A. (1996). Intra-abdominal pressure during trunk extension motions. Clinical bimechanics, 11, 267 - 274
Miyamoto, K., Iinuma, N., Maeda, M., Wada, E., Shimizu, K. (1999). Effects of abdominal belts on intra-abdominal pressure, intramuscular pressure in the erector spinae muscles and myoelectrical activities of trunk muscles. Clinical biomechanics, 14, 79 – 87
Miyamoto, K., Shimizu, K., Masuda, K. (2002). Fast magnetic resonance imaging used to evaluate the effect of abdominal belts during contraction of trunk muscles. Spine, 27, 1749 – 1755
Nordin, M., Andersson, G. B. J., Popoe, M. H. (1997). Musculoskeletal disorders in the workplace. St. Louis, Missouri: Mosby
Paleček, F. (2001). Patofyziologie dýchání. Praha: Karolinum
Paleček, F. (1999). Patofyziologie dýchání. Praha: Academia
Panjabi, M. M., White, A. A. (1990). Clinical biomechanics of the spine, Philadelphia: J. B. Lippincott Company
Rokyta, R. a kolektiv (2000). Fyziologie, Praha: ISV
Rouviére, H., Delmas, A. (1997). Anatomie humaine: descriptive, topgraphique et fonctionelle (Vol. 2). Paris: Masson
Skládal, J. (1976). Bránice člověka ve světle normální a klinické fysiologie. Praha: Academia
Slováková, V., Osuská, A., Gúth, A., Keszeghová, V., & Hapčová, Ľ. (2000). Vybrané poznámky k fyziológii a patofyziológii dýchania. Rehabilitácia, 33, 132 – 135
Stejskal, L. (1981).Inspirační facilitace při krátkodobých usilovných výkonech. Rehabilitácia, 14, 28 - 32
Travell, G. J., Simons, G. D. (1999). Myofascial pain and dysfunctions, the trigger point manual. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins
Vařeka, I. (2002). Posturální stabilita. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 115 - 121
Vařeka, I., Smékal, D., Urban, J. (2001). Kineziologické poznámky ke klinice pánevního pletence, pánevního dna a řetězení poruch funkce pohybového systému. Rehabilitácia, 34, 39 - 44
Vařeková, J. (2000). Fyzioterapeutické možnosti ovlivnění pánevního dna a svalů břišní dutiny. Rehabilitácia, 33, 81 – 84
Véle, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada
Véle, F. (1995). Kineziologie posturálního systému. Praha: Karolinum
Vojta, V., Annegret, P. (1995). Vojtův princip. Praha: Grada
Wassell, J. T., Gardner, L.I., Landsittel D.P. (2000). A prospective study of back belts for prevention of back pain injury. JAMA,????(284), 2727 - 2734
White A. A., Panjabi, M. M. (1990) Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: J. B. Lippincott company
White M. G. (2001). Diaphragm development [On-line] from www.breathing.com