Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Roztroušená skleróza a její ovlivnění fyzioterapeutem

seminární práce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vyučující: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.       autor: Zbyněk Stanečka

Vyučující předmět: Neurologie                                 II. roč. fyzioterapie

Datum odevzdání: květen, 2002


1       úvod

 

 Roztroušená skleróza (RS) je onemocnění centrálního nervového systému (CNS). Její příčina není známa, takže jí nelze předcházet, a dosud nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen zcela zastavit postup choroby. Propuká nejčastěji mezi 20. a 40. rokem života. RS není smrtelná v obecně chápaném slova smyslu a počet pacientů, kteří na ni v posledních stádiích zemřeli, se neustále snižuje.

RS způsobuje nemocným problémy s hybností, zrakovou ostrostí. Vzhledem k poškození nervové tkáně dochází k poruchám čití, objevují se parestézie. A nemocný je postupem času zcela odkázán na druhé a svůj „život“ tráví na posteli.

Současný rozvoj a obliba fyzioterapie umožňuje nemocným alespoň nějaké zlepšení potíží. Pravidelným cvičením se udržuje svalová síla, funkce, které jsou již nenávratně ztraceny se snažíme nahrazovat jinými. Pro člověka, trpícího touto nevyléčitelnou chorobou představuje právě fyzioterapie jednu z mála možností co nejdéle komfortně žít.


2       cíl

 

Cílem této práce je popsání základních charakteristik RS. Seznámení s průběhem, příznaky a diagnostikou nemoci a nabídnutí nejrůznějších forem fyzioterapie při léčení této vážné choroby.


3       roztroušená skleróza

 

 


Roztroušená skleróza mozkomíšní (sclerosis cerebrospinalis multiplex, polyskleróza, sclérose en plaques, RS, MS) je jedna z nejčastějších neurologických nemocí (Šidlíková, 2000). Patří mezi demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému, která jsou charakteristická poruchou myelinových[1] pochev CNS. Při RS je bílá hmota mozku, mozečku a míchy postižena mnohočetnými ložisky rozpadu myelinu.  V CNS dochází k tvorbě tzv. plaků, což je oblast, kde dochází k rozpadu myelinových pochev. Tento proces zpravidla bývá doprovázen zánětem,  který se hojí tuhou jizvou z gliových buněk (Gilden, 2001). Následkem je zpomalení až úplné přerušení vedení nervových impulsů, což způsobí klinické projevy, dané lokalizací zánětlivých procesů. RS spadá mezi autoimunitní choroby, kdy si tělo tvoří protilátky proti vlastní nervové tkáni. V mozku však existují také tzv. němé zóny, jejichž postižení demyelinizačním procesem zůstává bez klinických příznaků.

Ve světě se odhaduje asi 2,5 milionu lidí postižených RS, tedy asi 0,1 % populace. Častěji se vyskytuje u žen než u mužů, a to v poměru 3:2 (Bode, 1998). S nadsázkou se dá říci, že RS je nemoc západního světa. Nejvíce nemocných najdeme v Severní Americe, Skandinávii, Velké Británii, Francii, Nizozemí, Belgie, Německo, Švýcarsko a Polsko (Šidlíková, 2000).

V naší zeměpisné šířce je onemocnění také časté. V České republice je registrováno asi 10 tisíc nemocných (80 nemocných na 10 tisíc obyvatel) s RS. Výskyt nemoci na našem území ukazuje obrázek č.1. První projevy se objevují nejčastěji již ve věku 20 až 40 let (Gilbert uvádí rozmezí širší: 15-45 let), více u žen. Není výjimkou ani časnější začátek onemocnění, stále stoupá počet postižených s prvními projevy choroby již v 11 - 12 letech.

 

 

3.1  příčiny nemoci

 

Roztroušenou sklerózu jako nemoc známe přes 100 let[2], ovšem o patogenezi této choroby víme velmi málo, téměř nic (Bártko, 1991). Předpokládáme, že RS může vzniknout s několika příčin, nebo kombinací těchto vlivů.

Mezi ně zařazujeme (dle Šidlíkové, 2000, doplněno dle Bártka, 1991):

·        cévní – k rozpadu myelinu a propuknutí nemoci můžou vést mikrotromby, poruchy cévní stěny, poruchy srážlivosti, poruchy cévněmozkové bariéry,

·        viry – celá řada odborníků připisuje právě virům velký podíl na propuknutí samotné nemoci. Bártko se domnívá, že se jedná o tzv. pomalé viry (slow virus). Tyto viry jsou charakteristické tím, že nemanifestují okamžitě po proniknutí do organismu, ale pouze „přežívají“. Po aktivaci takovéhoto viru dojde k autoagresivní reakci organismu. Na druhé straně Harder zastává názor, že roztroušená skleróza je spojena s obyčejnou virovou infekcí, která je způsobena viry ze skupiny Herpes.

·        genetický – právě vliv dědičnosti je v současné době považován za jeden z hlavních důvodu vzniku RS. Zhruba u 10% nemocných postihla roztroušená skleróza i příbuzné. Nejvyšší výskyt je u dvojčat, u jednovaječných je riziko nemoci až 3× vyšší[3]. Velký vliv dědičnosti potvrzuje i vyšetření histokompatibilních antigenů[4]. U nemocných se prokázal vyšší výskyt HLA – A3, HLA – B7, HLA –  DW2 (vyskytuje se u více než 50 % nemocných).

·        neuroalergie – autoagrese proti proteinu, který je zodpovědný za rozklad myelinu,

·        poruchy metabolismu – nedostatek vitamínu (hlavně skupiny B), porucha metabolismu cukru, intoxikace těžkými kovy.

 


3.2  formy a klinické projevy


Roztroušená skleróza se vyskytuje v několika různých forem. Od pozvolného nástupu, přes opakované ataky až k rychle progredujícímu průběhu viz. obrázek č.2. Atakou rozumíme období, kdy dojde k rychlému vzplanutí nemoci. Do 24 hodin se objevují nové příznaky. Naopak ústup příznaku a zlepšení stavu označujeme jako remisi. Délka období mezi atakou a remisí je u každého nemocného různé. Může propuknout jen jedna ataka, která přechází v dlouhodobou remisi. Nemocný nemá žádné potíže a jen těžko bychom zjišťovali zda opravdu trpí RS. Na druhé straně jsou stavy, kdy jedna ataka rychle následuje druhou a v remisi se pacient už nedostane na úroveň před atakou[5].

RS patří mezi nemoci s velmi širokou škálou příznaků. Zpravidla začíná mezi 25. a 30. rokem života (Bártko, 1991). Projevy můžeme rozdělit do tří základních skupin:

·        primární – z důvodu nedostatečné funkce CNS,

·        sekundární – důsledek primárních, které se nepodařilo kvalitně zvládnout,

·        terciální – obtíže vyvolané chronicitou nemoci (Šidlíková, 2000).

 

Prvními příznaky rozvíjející se nemoci zpravidla bývají poruchy sfinkterů (nemocný si stěžuje na časté močení), sexuálních funkcí (impotence), poškození zrakového nervu (retrobulbární neuritida[6]), poškození okohybných nervů (strabismus a dvojité vidění).  Asi nejzávažnějším problém pro nemocné je omezení až úplná ztráta hybnosti. Nemocný se rychle unaví, činnosti, které dříve zvládal lehce mu nyní činí velké potíže.

Spasticita, infekce, rozvoj dekubitu a atrofii zařazujeme do sekundárních příznaků, které vznikají na podkladě primárních. V důsledku sekundárních vznikají terciální příznaky - sociální, rodinné, pracovní a psychologické problémy. Často nemocní pociťují pocit velké únavy, „těžkých nohou“ a bolesti, která může nabývat různých charakterů. Didakticky můžeme příznaky rozdělit podle toho, která část nervového systému je postižena.

 

 

 

3.3  diagnostika

 

Bártko uvádí, že s diagnostikou roztroušené sklerózy by neměl mít problém žádný praktický lékař, natož pak neurolog. Základním zdrojem informací pro lékaře je především anamnéza, právě výpověď nemocného nás může nasměrovat „správným směrem“. Pro jistou diagnostiku se vyžadují alespoň dvě ataky a dvě různá demyelinizační ložiska (Ambler, 1991). Z dalších možných zdrojů informacemi jsou laboratorní vyšetření. V mozkomíšním moku hodnotíme výskyt gama-globulinu, krevních elementů a celkové proteiny. Z moderních vyšetřovacích metod se používá počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance a vyšetření evokovaných potenciálů zrakových, sluchových a senzorických (Šidlíková, 2000).

 

 

3.4  LÉČBA

 

Na léčbu RS jsou různé názory. Někdo tvrdí, že by se neměly požívat agresivní léky, či vysoké dávky medikamentů. Jiná skupina lékařů doporučuje podávání podpůrných prostředků v období remise, kdy se dá nemoc nejsnáze ovlivnit. Obecně ovšem platí, že léčba roztroušené sklerózy zahrnuje celou řadu typů a způsobů léčby (Šidlíková, 2000). Jedná se o farmakoterapii, balneoterapii, fyzikální terapii, hipoterapii, léčebnou rehabilitaci, ergoterapii a režimová opatření. Tento způsob léčby umožňuje dosáhnout co nejlepších výsledků.

 

3.4.1    Medikamentozní léčba

 

Při léčbě RS se využívá celá řada nejrůznějších léku. Od kortikoidů, přes cytostatika, až po vitamíny. Obecně se dá říci, že se snažíme jakoukoliv cestou zpomalit degenerativní proces.

Nejnovější studie ovšem naznačují, že případná léčba by nemusela být tak složitá a široká. Na americké univerzitě ve Wisconsinu byla provedena studie, při které podávali nemocným krysám minocyklin[7], který dokázal zastavit zánětlivý proces nervů (Love, 2002).

Je samozřejmé, že zítra tento případný lék nebude „k maní“. Ovšem ukazuje se, že současné vědecké metody a postupy dokáží najít ten správný lék pro RS.

 

 

3.4.2    metody fblr

 

Roztroušená skleróza patří k chorobám, u kterých má léčebná rehabilitace nezastupitelný vliv. Protože zatím nemáme lék, který by bojoval přímo proti příčině nemoci, musíme se zaměřit na to, abychom pomohli nemocnému udržet co nejdéle jeho současný stav.

Při užití léčebné rehabilitace nesmíme zapomínat na několik základních bodů, které bychom také měli dodržovat. Jedná se o:

·        cvičení provádíme pomalu a plynule,

·        nemocný si musí cvik plně uvědomit a vůlí ho kontrolovat,

·        nikdy nenutíme nemocného cvičit přes únavu.

 

Díky pravidelnému cvičení se pacienti udržují v lepší fyzické i psychické kondici, mívají méně atak a komplikací a jejich prognóza je lepší. Pohyb udržuje nervosvalový přenos stále v činnosti, pomáhá předcházet komplikacím oběhového, dýchacího, vylučovacího, zažívacího systému. Je prevencí onemocnění pohybového aparátu i metabolických chorob. Rehabilitace se zaměřuje na posílení ochablých svalů, protažení zkrácených svalů, zlepšení taxe a prostorové orientace (Šidlíková, 2000).

Stav každého člověka s RS je jiný. U někoho probíhá nemoc lehce, u jiného naopak je průběh velmi vážný. Podle momentálních možností nemocného se musíme rozhodnout, které cvičení je pro něj vhodné a které naopak ne. K „rozdělení“ nám pomáhá Kurtzkeho stupnice postižení (Šidlíková, 2000).

 

0                   - bez potíží, neurologický nález normální

1                   - potíže mírné nebo jen anamnestické, výkonnost intaktní, nepatrné odchylky v neurologickém nálezu   (minimální ataxie prst - nos, snížené vibrační čití)

2                   - potíže jen lehké, výkonnost dotčena minimálně, minimální omezení, lehká slabost nebo spasticita, mírné poruchy chůze nebo okohybné poruchy, malý neurologický nález

3                   - postižení výraznější, hybnost a výkonnost dotčena, pracovní schopnost zachována. Neurologicky vyjádřeny základní příznaky nebo kombinace více lehčích příznaků (lehké až středně těžké omezení, monoparéza, lehká hemiparéza, středně těžká ataxie, parestézie, výrazné poruchy močení, poruchy zrakové, nebo kombinace lehčích dysfunkcí)

4                   - postižení těžší, hybnost, výkonnost a pracovní schopnost omezeny, nebrání však pracovat nebo provádět běžné činnosti včetně schopnosti být 12 hodin vzhůru, normální způsob života možný bez závislosti na pomoci druhé osoby, zhoršení sexuální schopnosti

5                   - postižení značné, pracovní neschopnost, chůze na kratší vzdálenost (500 metrů) samostatně možná

6                   - hybnost omezená s pomocí hole, berle, opěrného aparátu, přesuny na krátké vzdálenosti, doma s přidržováním se o předměty, schopnost výkonu drobných domácích prací

A – bez pomoci druhé osoby

B – s pomocí druhé osoby

7                   - hybnost velmi obtížná až nemožná, je závislá na invalidní vozík, přesuny do vozíku a jeho ovládání bez cizí pomoci, základní soběstačnost zachována

8                   - ležící, závislost na invalidní vozík s cizí pomocí, soběstačnost omezena, schopnost sebeobsluhy HKK

9                   - zcela ležící, nesoběstačný, bezmocný

10               - exitus

 

 V období ataky se nedoporučuje žádné aktivní cvičení nemocného. Jelikož fyzická aktivita prokazatelně zhoršuje zánětlivou reakci, jsou "povoleny" pouze pasivní cvičení a polohování. Naopak v období remise je rehabilitace velmi vhodná. Dobré zkušenosti jsou s využitím hypotermních procedur fyzikální terapie (Bártko, 1991).

Při vlastní rehabilitaci můžeme využít celou řadu nejrůznějších metod a postupů. Zejména se jedná o:

·        polohování,

·        pasivní pohyby,

·        dechová gymnastika,

·        Bobathova technika,

·        Kabatovo cvičení,

·        Vojtova metoda,

·        péče o močový měchýř,

·        Fränkelovo cvičení,

·        hipoterapie,

·        léčebná tělesná výchova,

·        relaxace,

·        vodoléčba,

·        masáže,

·        elektroterapie,

·        lázeňská léčba,

·        ergoterapie,

·        režimová opatření (Šidlíkova, 2000)(Pospíšil, 1998).

 

Myslím si, že podrobně charakterizovat všechny uvedené metody by bylo nad rámec této práce. Proto se pokusím zaměřit na několik nejčastěji využívaných metod.

 

POLOHOVÁNÍ

 

Polohování využijeme především v období ataky, kdy nejsou doporučovány žádné aktivní pohyby. Polohování v tomto případě se řídí obecnými zásadami[8].

Polohování můžeme využívat i v období remise. Pokud nemocný trpí kontrakturami[9], nebo má končetiny v nepřirozené poloze, použijeme fixační dlahy, které připínáme extenčně na končetiny na několik hodin denně, eventuálně i na celou noc.  Na přesné určení doby a způsobu polohování využijeme odborné konzultace[10]. Minimální doba, po kterou polohujeme, je 30 minut až dvě hodiny, za maximální hodnotu můžeme považovat tři hodiny (Pospíšil, 1998).

 

RELAXACE

 

Relaxace patří mezi jedny z důležitých metod léčby RS. Postižení sklerotici jsou velmi lehce unavitelní. Nesmí cvičit přes únavu, která by jejich stav jen zhoršovala, na druhé straně si nemohou dovolit necvičit, neboť by se velmi brzy stali zcela odkázáni na pomoc druhých. Řešením této složité situace se stává právě relaxace.

Relaxaci můžeme rozdělit na místní a celkovou (Šidlíková, 2000). Místně využíváme metod postizometrické relaxace a rytmickou stabilizaci. Pro celkovou rehabilitaci je dobré naučit nemocného Schultzův autogenní trénink, nebo některé polohy jógy.

Schultz, autor tohoto cvičení, vycházel z předpokladu, že každá dostatečně názorná představa má tendenci se uskutečnit (Pospíšil, 1998). Cvičící si pohodlně lehne, zavře oči a postupně se snaží uvolnit. Začíná od hlavy a horních končetin, přes ramena a záda na dolní končetiny. V uvolněných partiích nabývá dojmu tepla a prokrvení.

 

LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA

 

Léčebná tělesná výchova (LTV) se zahrnuje nejrůznější protahovací, uvolňovací a posilovací cviky. Cílem LTV je udržet přijatelnou fyzickou kondici, rozsah pohybů v kloubech a umožnit co nejdelší soběstačnost.

Sestavu začínáme dechovou gymnastikou, která „připraví“ organismus na další cvičení. Postupně procvičíme krk, horní, dolní končetiny, břicho a záda a to v nejrůznějších polohách. Následně se zaměříme na opěrné a stabilizační funkce pohybového aparátu. Využíváme rytmickou stabilizaci na velké a střední klouby opět v nejrůznějších polohách. Snažíme se zlepšit lokomoční složku. Nacvičujeme chůzi bez opory s udržením rovného směru chůze[11]. Trénujeme různé typy chůze (vojenská chůze, čapí, chůze po špičkách, po patách, překračující apod.). Na závěr použijeme některou metodu relaxace a uvolnění. Vhodné je i použití tzv. Brüggerova úlevového sedu[12].

Každý pacient si může svou cvičební jednotku přizpůsobit a modifikovat podle svého aktuálního stavu. Výběr konkrétních cviků není příliš omezován, nemocný se řídí podle svých vlastních pocitů. Důležité je, aby se cvičení provádělo pravidelně a dlouhodobě. Jen tak můžeme sledovat určité zlepšení.


4       závěr

 

 Roztroušená skleróza je velmi závažné degenerativní onemocnění nervového systému. Ze zatím nevysvětlených důvodu přibývá lidí postižených touto demyelinizační neléčitelnou chorobou. Na druhé straně však nemocní nejsou zcela odkázání na pomoc druhých, nezmírají během měsíců po propuknutí nemoci. Vhodnou léčbou a přístupem k „postižení“ dokáží stále vést přínosný a šťastný život.

Proto si myslím, že bychom si měli uvědomit, že sklerotikům nemusíme hned přidělit nálepku „invalida“, ale vhodnou pomocí a postojem k jejich stavu jim umožnit žít dále co nejspokojenější život.

 

 

 

 

 

5       obsah

 

1      Úvod. 2

2      Cíl 3

3      Roztroušená skleróza. 4

3.1      Příčiny nemoci 5

3.2      Formy a klinické projevy. 7

3.3      Diagnostika. 9

3.4      Léčba. 9

3.4.1       Medikamentozní léčba. 9

3.4.2       Metody fblr. 10

4      Závěr 15

5      Obsah. 15

6      Referenční seznam.. 16

 

 

 


6       referenční seznam

 

Ambler Z. (1991). Neurologie pro posluchače všeobecného lékařství. Plzeň, Karlova Univerzita

 

Bártko D., Drobný M. (1991). Neurologia. Martin, vydavatelství Osveta

 

Bode L., Deuschle M., Heuser I. A kol. (1998). Borna disease virus proteins in cerebrospinal fluid of patients with recurrent depression and multiple sclerosis. London, The Lancet

 

Gilden H.D. (2001). Viruses and multiple sclerosis. Chicago, JAMA (The Journal of the American Medical Association)

 

Harder B. (2002). Virus shapes risk of multiple sclerosis. Whashington, Science News

 

Lewit K., (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha, Česká lékařská společnost J.E.Purkyně

 

Love R., (2002). Potential antibiotic treatment for multiple sclerosis?. London, The Lancet

 

Pospíšil M., (1998). Kinezioterapie a fyzikální terapie roztroušené sklerózy mozkomíšní. [závěrečná bakalářská práce].Olomouc, UP FTK

 

Šidlíková M. (2000). Ergoterapie u klientů s roztroušenou sklerozou [závěrečná písemná práce]. Most



[1] Myelin je tvořen buňkami oligodendrocyty. Jeho vývoj je v organismu ukončen asi v 10 - 12 letech. I později je však možná plně funkční remyelinizace.

[2] Zřejmě první postiženou RS je svatá Lidwina ze Schiedamu v Nizozemí, žijící na přelomu 14. a 15. století.

V první polovině 19. století byly poprvé odborně popsány příznaky onemocnění pařížským profesorem Jeanem Cruveilhierem a ilustrována ložiska demyelinizace v míše Skotem Robertem Carswellem, působícím též v Paříži. Roku 1886 pojmenoval neurolog pařížské univerzity RS jako "sclérose en plaques". Léčba spočívala v podávání přípravků s různými kovy a alkaloidy. V polovině 20. století začal výzkum imunitního systému ve spojitosti s RS. V 70. letech byla popsána dědičná zátěž onemocnění. V roce 1981 bylo poškození mozku při RS poprvé zobrazeno na MRI. V 90. letech byla schválena léčba interferony beta. (Šidlíková)

[3] Rizika výskytu RS dle genetických studií: v rodině není nikdo s RS – 1:1000; má-li matka RS, dítě je děvče – 1:50; má-li otec RS, dítě je chlapec – 1:100; má-li pokrevní příbuzný RS – 1:20 až 1:50; má-li jednovaječné dvojče RS – 1:3

[4] HLA – Human leukocyty antigen

[5] Platí i obecně. Každá následující ataka je o něco horší než ta minulá.

[6] Na jedno, nebo na obě oči vidí nemocný jako přes mlhu a v centru zrakového pole má "defekt" - tzv. centrální retrobulbární neuropatie. Méně často ale závažnější formou postižení je tzv. transverzální retrobulbární neuritida. Postižen jsou všechna vlákna očního nervu a v nejlepším případě zůstává zachován jen některý segment zraku (Bártko, 1991).

[7] Antibiotikum ze skupiny tetracyklinu

[8] Polohujeme na zádech, obou bocích, případně na břiše. Optimum je polohovat co dvě hodiny přes den a co tři hodiny v noci.

[9] Zejména flekční kontraktury.

[10] Při převládajícím křečovitém přitažení stehen a kolen k sobě překonáváme tento abdukční spasmus obkročným sezením na židli čelem k opěradlu, stehna přitom měkce podkládáme (Pospíšil, 1998).

[11] Nemocní mají problém udržet směr chůze, kymácí se, ztrácejí rovnováhu. Porucha souvisí s postižením mozečku a odpovídajících drah.

[12] Nemocný sedí na okraji židle, drží kolena a nohy mírně o sebe. Pánev „překlopí“ dopředu, uvolní gluteální a břišní svalstvo. Napřímí páteř, hlava v prodloužení bez předsunu. Horní končetiny uvolněné, položené na stehna, ramena směřují dozadu a dolů (Lewit, 1996).