1 ÚVOD

Kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla a také největším kloubním spojením. Současně je i kloubem nejprostornějším (Rychlíková, 2002). S jeho poraněním se setkáváme velmi často. Jedním z důvodů je velká zátěž tohoto kloubu snad při jakékoliv sportovní aktivitě a takto dochází nejčastěji k jeho přetěžování (Hoppenfeld, 1976; Pecina, Bojanic, & Haspl, 2001). Trvalé přetěžování femoropatelárního kloubu pracovní aktivitou je méně časté (Dorotka, Boj, Kypta, & Kollar, 2002). Časté jsou i poruchy správné funkce kolenního kloubu bez patomorfologických změn (Rychlíková, 2002).

Díky nedostatku kongruence mezi kloubními plochami tibie a femuru a nedostatku primárního tlaku kyčle se koleno musí v podstatě spolehnout na své svaly a ligamenta (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Bolest přední části kolenního kloubu – anterior knee pain (syndrom AKP) – je jednou z poměrně problematických oblastí. Femoropatelární dysfunkce nebo porucha může být definována jako bolest, dysbalance, zánět nebo instabilita jakékoliv komponenty extenčního mechanismu kolena (Brotzman, 1996). Týká se především sportovců, vojáků, lidí v adolescentním a mladším dospělém věku, ale hlavně dospívajících dívek (Agbayani, 1999; Chang, Lee, & Tay, 1997).

Někdy jsou obtíže velmi spletité a těžko zhodnotitelné. Přesto nesmí být jejich význam trivializován.

Femoropatelární kloub má esenciální význam pro správnou funkci kolenního kloubu. Často však je při diagnostice i léčbě přehlížen. Naopak zřetelné bolestivé symptomy vedou řadu lékařů k agresivní léčbě. Bohužel, mnoho pacientů, kteří podstoupí některou z běžných operací, se svých problémů nezbaví. Nesmíme však opomenout ani procento případů, kde dojde ke zhojení spontánně bez specifické léčby. Proto bych v této práci chtěla připomenout důležitost znalosti anatomie, ale především etiologie a diferenciální diagnostiky a různé pohledy autorů na toto téma.

2 ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU SE ZAMĚŘENÍM NA STRUKTURY, KTERÉ MOHOU BÝT POSTIŽENY PŘI AKP SYNDROMU

Kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla. Zajímavé je, že je i nejlépe prozkoumaným kloubem a to díky vlně zájmu odborníků v 70. a 80. letech (Nýdrle & Veselá, 1992). Artikulují zde dvě nejdelší kosti v těle (tedy i páky), proto síly, které zde působí, jsou značné. Tvar kloubních ploch se na stabilitě kloubu podílí minimálně a proto je zajištěna mohutným vazivovým aparátem a silnými kolemkloubními svaly (Bartoníček, Doskočil, Heřt, & Sosna, 1991).

Tento kloub lze rozdělit na femorotibiální kloub (nosná plocha) a femoropatelární kloub (přenáší zejména síly vznikající v extenzorovém aparátu), femorotibiální kloub dále na mediální a laterální. Na jeho stavbě se podílejí artikulující kosti, kloubní pouzdro, vazy a svaly, společně označované jako stabilizátory (Čech, Sosna, & Bartoníček, 1986; Nýdrle & Veselá, 1992).

2.1 Artikulující kosti

2.1.1 Femur

Na stavbě kolena se podílí jeho distální konec. Je tvořen dvěma kondyly (mediálním a laterálním) stojícími v retropozici vzhledem k diafýze kosti (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Podobají se dvěma kolům konvertujícím anteriorně (Strobel & Stendtfeld, 1990). Dorzálně a distálně jsou odděleny mohutným zářezem (fossa intercondylaris femoris), jehož strop svírá úhel 40° posteriorně s osou diafýzy femuru. Ventrálně je naopak spojuje facies patellaris. Facies patellaris vybíhá na zevním kondylu proximálněji než na vnitřním. Taktéž okraj kloubní plochy se na každém kondylu liší. Zcela plynulý je přechod chrupavky v kost na laterálním kondylu. Na mediálním vytváří chrupavka proti kosti malý schodovitý výběžek, tzv. Outerbridgeho hrbolek (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Kloubní plocha je pro patelu ve svém středu prohloubena ve vertikální žlábek (sulcus femoralis), který probíhá od horního okraje kloubní chrupavky, postupně se prohlubuje a kaudálně je ostře zakončen předním okrajem fossa intercondylaris. Artikulační plocha pro čéšku je oddělena od meniskotibiální plochy šikmo probíhajícími hranami (linea condylopatellaris medialis et lateralis - linea terminales), které směřují do fossa intercondylaris (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Normálně tvořený vnější kondyl femuru prominuje zhruba o 4-7 mm ventrálněji a tvoří tak pilíř, kde se opírá zevní faceta pately. Kloubní plocha pro patelu tak získává sedlovitý tvar (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Tvar a orientace obou kondylů není shodná. Laterální stojí téměř k sagitální rovině, zatímco mediální kondyl se k němu svou ventrální částí stáčí a tvoří tak mírný oblouk otevřený konkavitou laterálně. Kloubní plocha mediálního kondylu je proto poněkud delší (asi o 2 cm) než lateráního, 8 cm dlouhého (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Chrupavka kolene dosahuje ve středu obou kondylů i ve středu sulcus femoralis tlošťky až 3,5 mm, směrem k okrajům kloubních ploch se snižuje na 2 mm a nejslabší je v oblasti lineae condylopatellares (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.1.2 Tibie

Kyjovitě rozšířená proximální část tibie tvořená dvěma kondyly je při bočním pohledu skloněna dorzálně. Stejně jako kondyly femuru jsou i kondyly tibie vůči diafýze v retropozici. Ventrální plocha proximální tibie vybíhá v mohutnou drsnatinu (tuberositas tibiae), místo úponu lig. patellae (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Horní plocha tibie, nesoucí kloubní plochy obou kondylů, je skloněna vzhledem k horní části tibie zhruba o 10° dorzálně (retroverze) a plató je také posunuto posteriorně blíž k ose tibiální diafýzy. Kondyly jsou odděleny centrální, sagitálně orientovanou, drsnou plochou (area intercondylaris), v níž je možno nalézt četné nutritivní otvory pro cévy. Na rozhraní střední a zadní třetiny se tato plocha zvedá v eminentia intercondylaris tibiae a její nejvyšší body tvoří tuberculum intercondylare mediale et laterale. Vnitřní plocha mediálního tuberkulu je kryta kloubní chrupavkou a tvoří vnější ohraničení kloubního povrchu mediálního kondylu tibie. Tato plocha je dosti strmá a stojí téměř kolmo ke zbytku kloubní plochy. Mediální ohraničení kloubní plochy laterálního kondylu tvoří zevní plocha laterálního tuberkula, která neprobíhá tak strmě (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Ventrálně před interkondylickou vyvýšeninou leží plošně větší area intercondylaris anterior, dorzálně pak plošně menší, téměř vertikálně probíhající area intercondylaris posterior. Kloubní plocha mediálního kondylu tibie má oválný tvar a je delší než plocha laterálního kondylu kruhovitého tvaru. Ve frontální rovině jsou konkávní obě plochy, v sagitální pouze plocha mediálního kondylu. Laterální kloubní plocha je ve směru anteroposteriorním konvexní (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.1.3 Patela

Čéška je největší sezamskou kostí lidského těla. Slouží jako ochrana hlubších struktur kolena a zvětšuje rameno páky šlachy m. quadriceps femoris (Griffin, 1995). Zhruba má tvar trojúhelníka, jehož základna a výška jsou přibližně stejné (4-5 cm). Na její proximálně orientovanou bazi se upíná hlavní část šlachy m. quadriceps femoris. Povrchová část šlachy m. rectus femoris přechází do lig. patellae přes drsnou, cévními otvory perforovanou ventrální plochu pately. Většinu dorzální plochy tvoří oválná artikulační plocha (facies articularis). Na drsné trojúhelníkové políčko (mezi jejím spodním okrajem a apexem) se upíná kraniální část Hoffova tělesa (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Rychlíková, 2002; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Kloubní plocha pately je rozdělena vertikální hranou (crista patelae) na laterální, obvykle větší a konkávní, a mediální, obvykle menší konvexní fasetu. Vzájemným tvarem a velikostí faset se zabývali Wiberg a později Baumgartl a podle nich rozeznáváme šest základních typů čéšky (Obrázek 1):

- Typ I – obě fasety jsou stejně veliké a konkávní.

- Typ II – obě fasety jsou konkávní, ale mediální je menší.

- Typ II/III – mediální faseta je rovná a menší, laterální je konkávní.

- Typ III – mediální faseta je menší a konkávní, laterální větší a konkávní.

- Typ IV – mediální faseta je malá, strmá a konvexní. Patela má naznačenou dvojitou hranu.

- Typ lovecké čapky – mediální faseta zcela chybí.

Typy I, II a II/III jsou dnes považovány za normální nález. Typ III už představuje patologickou formu. Tato klasifikace vznikla na základě rtg vyšetření, ale neinformuje nás o rozložení a tloušťce kloubní chrupavky (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Na vnitřním okraji mediální fasety je malá, dosti variabilní, chrupavčitá, oválná ploška, tzv. „odd facet“. Je široká zhruba 8 mm. Od mediální fasety je oddělena jemnou paramediální (vertikální) hranou (tzv. crista paramediana). Zatímco mediální faseta je orientována převážně dorzálně, „odd facet“ hledí spíše mediálně (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Kloubní chrupavka pately dosahuje v oblasti crista patellae tloušťky 4-7 mm, což je v kloubech lidského těla maximum. K okraji se postupně snižuje, výjimku tvoří pouze paramediální hrana, kde je chrupavka oproti okolí silnější (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.2 Kloubní chrupavka

Skládá se z chondrocitů a kolagenních vláken, které spolu tvoří základní proteoglykanovou (mukopolysacharidovou) substanci. Můžeme zde podle orientace kolagenních vláken rozlišit tři vrstvy (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986):

1. Povrchová vrstva – probíhají zde hustě uspořádaná vlákna paralelně s povrchem chrupavky. Tato vlákna tvoří relativně hladký povrch, jsou totiž jemnější než vlákna dvou zbývajících vrstev (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2. Střední vrstva – zde nalezneme silnější vlákna tvořící řídkou prostorovou síť, která je vyplněna základní substancí a chondrocity. Tato vrstva působí jako pružná deformační zóna, schopná absorbce kinetické energie (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

3. Hluboká vrstva – tvoří ji hustě uspořádaná radiální vlákna, která vážou kloubní chrupavku k subchondrální kosti a eliminují působení střižných sil na povrch kloubu (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.3 Stabilizátory kolenního kloubu

Můžeme je rozdělit ze dvou hledisek: 1) z funkčního rozeznáváme stabilizátory pasivní (statické), tj. hlavně vazy a menisky a dynamické (aktivní), tj. svaly a jejich fascie; 2) z topografického pak na kapsulární a intraartikulární (Čech et al., 1986).

2.3.1 Kapsulární stabilizátory

Jsou tvořeny strukturami statickými i dynamickými a jejich základem je kloubní pouzdro. Kloubní pouzdro začíná na femuru ve vzdálenosti 1-1,5 cm od okrajů kloubní plochy a upíná se na tibii ve vzdálenosti zhruba 0,5 cm od okrajů kloubní plochy. Patela je zasazena do ventrální části pouzdra (Čech et al., 1986).

Ventrální část pouzdra je velmi slabá a na tloušťce pouzdro nabývá teprve v oblasti vnitřního postranního vazu na straně mediální a při zadním okraji iliotibiálního traktu na straně laterální. Nejsilnější je v dorzální části, kde vytváří silné vazivové slupky nad oběma kondyly femuru (Čech et al., 1986).

Kapsulární stabilizátory rozdělujeme do tří hlavních skupin na extenční, mediální a laterální stabilizátory.

2.3.1.1 Extenční aparát kolenního kloubu

Je tvořen těmito strukturami: m. quadriceps femoris, patela, lig. patellae a systém retinakul čéšky.

M. quadriceps femoris je hlavním a jediným extenzorem kolenního kloubu a současně i hlavním (nejsilnějším) dynamickým stabilizátorem pately. Dle Kapandjiho (1987) je třikrát silnější než kolenní flexory. M. quadriceps femoris se u člověka utvářel současně s vývojem vzpřímené chůze a umožňuje tuto formu lokomoce. Svým objemem pomáhá stabilizovat kolenní kloub v sagitální rovině a svým anatomickým uspořádáním stabilizuje koleno při rotaci. Je tvořen čtyřmi hlavami, jejichž úpony a uspořádání se liší. Složitý je i způsob, kterým je jeho tah přenášen na proximální část tibie (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Strobel & Stendtfeld, 1990).

M. vastus intermedius je ze všech hlav nejmohutnější a leží nejhlouběji. Vytváří silnou centrální šlachu upínající se na bázi pately. Její okrajové snopce srůstají s mediálním a laterálním vastem. Z dorzální plochy svalu se odštěpují 2-4 variabilní snopce, které vytvářejí m. articularis genus. Je to samostatný štíhlý sval probíhající pod m. quadriceps femoris a je od něho za vývoje oddělený. Sestupuje od přední strany femuru k recessus suprapatellaris kloubního pouzdra a při pohybech napíná pouzdro a zároveň jej táhne proximálně, čímž zabraňuje jeho uskřinutí mezi kloubní plochy (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Čihák, 2001).

M. rectus femoris probíhá po přední ploše intermediálního vastu ve žlábku tvořeném okrajovými hlavami. Jako jediný ze čtyř hlav je biartikulární, ale představuje pouze 1/5 síly celého čtyřhlavého svalu a sám od sebe nedokáže plně extendovat koleno. Přechází těsně nad kolenem v úzkou plochou šlachu, která se v šíři 3-5 cm upíná na bázi čéšky a pouze její povrchové snopce přecházejí přes přední plochu pately do lig. patellae (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Kapandji, 1987; Strobel & Stendtfeld, 1990).

M. vastus medialis má mezi ostatními hlavami výjimečné postavení a lze ho rozdělit do dvou funkčně rozdílných částí. Proximální vlákna svalu odstupují od linea aspera femoris a upínají se na mediální okraj báze pately. Probíhají téměř vertikálně a s anatomickou osou femuru svírají úhel 15º-20º. Tato část svalu je nazývána m. vastus medialis longus a působí zde jako extenzor. Distální část mediálního vastu začíná od mediálního intermuskulárního septa a jeho vlákna probíhají více horizontálně. S dlouhou osou femuru svírají úhel zhruba 50º. Vytvářejí krátkou a silnou šlachu inzerující na horní polovinu vnitřního okraje čéšky a spolu s částí šlachy m. adductor magnus tvoří m. vastus medialis obliquus. Jeho funkcí je stabilizace pately v sulcus femoralis a dále zabránění lateralizaci pately při pohybu (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Strobel & Stendtfeld, 1990). Fylogeneticky je nejslabším svalem z komplexu m. quadriceps femoris a prvním, který začíná atrofovat (Csintalan, Michele, Schulz, Woo, McMahon, & Lee, 2002).

Obě části mediálního vastu bývají většinou (ve 2/3 případů) odděleny slabým fasciálním septem a každá z nich je inervována samostatnou větví femorálního nervu (Bartoníček et al., 1991; Strobel & Stendtfeld, 1990).

M. vastus lateralis má obdobnou strukturu jako jeho mediální protějšek. Převážnou část svalu tvoří longitudinálně probíhající vlákna nazývána m. vastus lateralis longus. Začíná na diafýze stehenní kosti a inzeruje na laterální okraj báze čéšky ve vzdálenosti 5-6 cm nad její superiorní hranou. Distálně je tenkým septem oddělena malá část svalu s vlákny probíhajícími v úhlu 25º-40º k anatomické ose femuru. Nazývá se m. vastus lateralis obliquus. Jeho snopce odstupují od laterálního intermuskulárního septa a přilehlá fascia lata se většinou upínají prostřednictvím laterálního retinakula pately na její zevní okraj. Funkce této části je antagonistická k m. vastus medialis obliquus (Bartoníček et al., 1991; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Lig. patellae je hlavním terminálním úponem m. quadriceps femoris. Povrchová část vláken vazu přichází přes ventrální plochu čéšky ze šlachy m. rectus femoris. Hluboká vlákna začínají přímo od patelárního apexu. Zde dosahuje největší šířky (3 cm). Jeho délka se pohybuje od 4-7 cm (průměrně 5 cm), tloušťka 3-8 mm. Na průřezu má lehce elipsovitý tvar a nejsilnější je ve střední části. Upíná se na téměř horizontální hranu tibiální tuberozity. Těsně nad touto hranou se mezi vaz a holenní kost vsunuje bursa intercondylaris profunda. Jeho povrchová vlákna vyzařují přes úponovou hranu distálně do periostu diafýzy tibie (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Retinakula pately zesilují kloubní pouzdro systémem vazivových pruhů. Děje se tak proto, že na čéšku, která centralizuje úpony jednotlivých částí m. quadriceps femoris a přenáší je na lig. patellae, působí při pohybu v kloubu více silových vektorů. Fixují patelu k okolním strukturám a lze je rozdělit do tří skupin (Bartoníček et al., 1991):

1. Povrchová vrstva – tvoří ji zesílené pruhy povrchové fascie stehna (retinacula arciformia superficialia). Laterální retinakulum je mohutně zesíleno jednou z úponových částí tractus illiotibialis (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2. Střední vrstva – jsou zde longitudinální (vertikální) retinakula čéšky. Tyto dva aponeurotické pruhy jsou pokračováním úponových šlach mediálního a laterálního vastu. Obkružují bázi pately těsně podél jejich okrajů a probíhají distálně ve vzdálenosti zhruba 1 cm od okrajů lig. patellae, v jehož těsné blízkosti se upínají (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

3. Hluboká vrstva – je tvořena transverzálními (longitudinálními) retinakuly (tzv. křidélka čéšky). Začínají vějířovitě na obou okrajích pately, probíhají dorzálně a přitom se zužují a upínají se na epikondylech femuru. Pomáhají stabilizovat patelu v horizontálním směru (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.3.1.2 Mediální skupina stabilizátorů

Ventrální ohraničení této skupiny tvoří longitudinální mediální retinakulum čéšky. Dorzálně sahá až do oblasti úponu m. semimembranosus a začátku mediální hlavy m. gastrocnemius. Základ tvoří kloubní pouzdro zesílené vnitřním postranním vazem, úponem pes anserinus, šikmým kapsulárním vazem, úponem m. semimembranosus, včetně lig. popliteum obliquum, a začátkem mediální hlavy m. gastrocnemius (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Vnitřní postranní vaz je nejvýznamnějším vazivovým stabilizátorem na mediální straně kloubu. Vaz má trojúhelníkovitý tvar. Začíná na mediálním epikondylu femuru a upíná se na mediální kondyl tibie těsně pod kloubní štěrbinou. (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Pes anserinus je tvořen šlachami m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus. Nemá však, jako jediná stabilizující struktura na mediální straně kolene, přímý vztah k pouzdru. Všechny tři šlachy těsně před úponem srůstají a vytvářejí společnou šlachu typického tvaru (husí nožka), která inzeruje na mediální plochu tibie mezi tibiální tuberozitu a úpon vnitřního postranního vazu (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Šikmý kapsulární vaz je zesíleným vláknem dorzální třetiny pouzdra. Začíná na mediálním epikondylu femuru a upíná se na posteromediální okraj vnitřního menisku a částečně až na horní okraj mediálního kondylu tibie (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

M. semimembranosus je hlavním dynamickým stabilizátorem mediální strany kloubu. Jeho úpon patří mezi nejsložitější svalové úpony lidského těla. Dělí se na čtyři části: mediální se upíná pod vnitřní postranní vaz, ventrální končí na zadním rohu mediálního menisku, distální srůstá s povrchovými vlákny m. popliteus a laterální se upíná na tibii ve stejné úrovni jako vnitřní postranní vaz (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Lig. popliteum obliguum se vytváří z laterální části šlachy m. semimembranosus. Je to silný vaz, ohraničený proti okolí a ke kloubnímu pouzdru je přirostlý pouze svou ventrální plochou (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Caput mediale m. gastrocnemii zesiluje horní okraj dorzální části pouzdra. Začíná na zadním okraji mediálního epikondylu femuru a laterálním okrajem se pak přikládá ke caput laterale m. gastrocnemii a společně ohraničují distální část fossa poplitea (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.3.1.3 Laterální skupina stabilizátorů

Tato skupina je ventrálně ohraničena longitudinálním laterálním retinakulem čéšky a dorzálně ji ohraničuje ligamentum popliteum arcuatum. Jejím základem je laterální část pouzdra, která ovšem nedosahuje síly mediální části. Mezi laterální stabilizátory pouzdra řadíme iliotibiální trakt, zevní postranní vaz, m. biceps femoris, lig. popliteum arcuatum, m. popliteus a laterální hlavu m. gastrocnemius (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Tractus illiotibialis je složitě uspořádaný útvar jehož střední část je v celé své délce fixována septem k linea aspera femuru. Distální část tvoří úpon. Ventrální snopce traktu se obloukovitě stáčejí k patele a těsně nad její bází obvykle srůstají s m. vastus lateralis a inzerují na zevní stranu čéšky. Střední snopce (tzv. iliotibiální vaz) pokračují přes kloubní štěrbinu k tibii a zesilují retinaculum longitudinale patellae laterale a upínají se těsně pod kloubní štěrbinou. Dorzální úponové snopce (tzv. Kaplanova vlákna) inzerují těsně nad laterálním epikondylem femuru (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Zevní postranní vaz začíná vějířovitě na laterálním epikondylu femuru a při extendovaném koleni směřuje distálně a mírně dorzálně (opačně než vnitřní). Upíná se na hlavičku fibuly zhruba 1 cm od jejího apexu (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

M. biceps femoris - jeho úponová šlacha vzniká z caput longum poměrně vysoko nad kloubem. Krátká hlava se upíná na mediální stranu šlachy. Ventrálně je povrchová část svalu spojena stehenní povázkou s tractus illiotibialis (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Ligamentum popliteum arcuatum má trojúhelníkovitý tvar a začíná na apexu fibuly svým retinakulem. V úrovni kloubní štěrbiny má zhruba stejnou plochu průřezu jako zevní postranní vaz (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

M. popliteus můžeme rozdělit na dvě části. Laterální začíná mohutnou šlachou ve žlábku na laterálním kondylu femuru těsně před začátkem zevního postranního vazu. Mediální část svalu začíná na zadním rohu zevního menisku a je dvojnásobně širší než laterální. M. popliteus má značný stabilizační význam. Jeho šlacha svým průběhem zesiluje kloubní pouzdro, tonizuje lig. popliteum arcuatum a dynamicky stabilizuje laterální kondyl femuru (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Caput laterale m. gastrocnemii se podobá mediální hlavě. Výjimku tvoří fabella – sezamská kost vyskytující se v zevním okraji laterální hlavy m. gastrocnemius těsně při jeho začátku (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.3.2 Intraartikulární stabilizátory

Tyto nitrokloubní struktury tvoří menisky a zkřížené vazy, jejichž normální funkce je pro osud kloubu rozhodující (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.3.2.1 Menisky

Menisky dělí dutinu femorotibiálního kloubu na femoromeniskální a meniskotibiální část. Zmírňují inkongruenci obou artikulujících kostí a tím se významně podílejí na stabilitě kloubu. Oba menisky mají srpkovitý tvar a jejich osa probíhá přibližně sagitálně. Lze je rozdělit na přední a zadní roh a část střední. Svou bází jsou fixovány k pouzdru a k ostatním strukturám pouzdro zesilujícím (Bartoníček et al., 1991; Brattström, 1987; Čech et al., 1986).

Mediální meniskus je větší než zevní a jeho rohy jsou od sebe dosti vzdáleny, čímž nabývá tvaru písmene C. Je méně pohyblivý než zevní, což je dáno celkovou stavbou mediálního femorotibiálního skloubení a navíc i způsobem fixace (k tibii je fixován na třech místech) (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Laterální meniskus má úpony rohů v těsné blízkosti a proto má tvar ležícího písmene O. Ačkoli je menší než vnitřní, pokrývá téměř celou kloubní plochu zevního kondylu tibie. Tento meniskus je fixován téměř jen na jednom místě což spolu s dalšími faktory umožňuje jeho velkou pohyblivost (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.3.2.2 Zkřížené vazy

Jsou hlavními nitrokloubními stabilizátory a nejvýznamnějšími vazivovými stabilizátory kloubu vůbec. Jsou uloženy ve fossa intercondylaris a jejich uspořádání se během pohybu mění (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Zkřížené vazy jsou intraartikulární avšak extrasynoviální (Brattström, 1987).

Ligamentum cruciatum anterior začíná na polokruhovitém políčku v oblasti dorzální části mediální plochy zevního kondylu femuru. Vaz směřuje kaudálně a ventromediálně a upíná se na oválné políčko v area intercondylaris anterior. Vaz lze rozdělit na slabší anteromediální část, kterou tvoří v plné extenzi přední a horní okraj vazu a kratší silnější část posterolaterální, kterou tvoří v plné extenzi dorzální a spodní okraj vazu. Při 90° flexi se obě části vazu ve svém středu kříží (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Je napjatý během extenze a v této pozici zabraňuje jakékoliv vnitřní rotaci tibie (Čech et al., 1986; Brattström, 1987).

Ligamentum cruciatum posterior začíná vějířovitě na předním okraji zevní plochy mediálního kondylu femuru těsně při okraji kloubní chrupavky a směřuje pak kaudálně a dorzálně. Upíná se v area intercondylaris posterior a úponová vlákna vyzařují až na dorzální plochu tibie. Opět jej lze rozdělit na dvě části: kratší silnější část posteromediální a slabší část anterolaterální. Zadní zkřížený vaz je stejně dlouhý jako přední, ale asi o třetinu silnější (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Stabilizuje koleno tím, že brání posunu nebo luxaci tibie směrem dozadu. Je napjatý při flexi a jeho tenze vzrůstá s vnitřní rotaci bérce (Čech et al., 1986; Brattström, 1987).

2.4 Synoviální dutiny kloubní

Řadíme zde vlastní kloubní dutinu a kolemkloubní burzy.

2.4.1 Dutina kolenního kloubu

Je největším synoviálním prostorem v těle. Každý z obou femorotibiálních kloubů se utváří jako samostatná synoviální dutina, čímž vzniká v centru kloubu prostor. Během dalšího vývoje dochází k zániku ventrální části primitivního septa, jehož zbytkem je v dospělosti plica infrapatellaris (plica synovialis paltellae, lig. mucosum) a synoviální obal zkřížených vazů (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Kloubní dutinu lze rozdělit na větší ventrální část a dvě menší dorzální části. Zadní části jsou od přední odděleny kondyly femuru a zkříženými vazy. Ventrálně pak vybíhá v recessus suprapatellaris (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Plica suprapatellaris je zbytkem původního septa oddělujícího obě dutiny. Je to synoviální řasa vybíhající z mediální plochy pouzdra v úrovni horního okraje kloubní chrupavky femuru transverzálně do kloubní dutiny (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Tzv. plica mediopatellaris není zbytkem žádného septa, ale pouze duplikaturou synovialis při úponu kloubního pouzdra podél okraje kloubní plochy mediálního kondylu femuru (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Kloubní dutina se společně s recessus suprapalellaris podílí na vzniku ventilového mechanismu, kdy při pohybech v kloubu tvoří rezervoáry, do nichž se střídavě při flexi a extenzi přesunuje synoviální tekutina (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

2.4.2 Burzy kolenního kloubu

V okolí kolena je popisováno více než 20 burz z nichž klinický význam však mají jen některé. Mezi klinicky významné patří např.: bursa suprapatellaris – postupně srůstá s kloubní dutinou a pouze zřídka ji nalezneme bez komunikace i v dospělosti, bursae praepatellares – oddělují jednotlivé vrstvy tkání na přední ploše kloubu, bursa infrapatellaris profunda – leží mezi lig. patellae a přední částí kloubního pouzdra a slouží jako tlumič nárazů při zátěži během kontrakce m. quadriceps femoris, bursa anserina – odděluje pes anserinus a tibiální úpon vnitřního postranního vazu a mnoho dalších (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986; Strobel & Stendtfeld, 1990).

3 BIOMECHANIKA

Kolenní kloub má jako nosný kloub dvě hlavní funkce: umožňuje potřebný rozsah pohybů mezi stehnem a bércem a současně zajišťuje i optimální přenos tlakových sil vzniklých činností svalů a hmotností těla (Čech et al., 1986).

Aktivní pohyby kolenního kloubu jsou flexe – extenze a vnitřní a zevní rotace bérce. Ostatní pohyby jsou pouze pasivní a lze je provádět např. při vyšetřování. Jejich rozsah je velmi malý (Bartoníček et al., 1991).

3.1 Flexe – extenze

Základním postavením kloubu je plná extenze. Z tohoto postavení lze provést ještě malý extenční pohyb (hyperextenzi) v rozsahu asi 5°, u jedinců s větší laxitou vazů bývá až 15°. V opačném směru je možno provést zhruba 160° flexi, z toho však pouze 140° aktivně. Zbývajících 20° lze dosáhnout pasivně, např. působením hmotnosti těla při dřepu (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Russe (1972) udává aktivní rozsah pouze 130º. Vařeka (1997) jej doplňuje o rozsah pracovní - 120º. Fyziologický rozsah flexe je limitován kontaktem svalstva na zadní straně stehna a bérce nebo dotykem paty a gluteálních svalů. Extenze je limitována napětím zadní části pouzdra, lig. popliteum obliquum arcuatum, ligg. cruciata genus a ligg. colateralia genus (Janda & Pavlů, 1993).

Flexe - extenze probíhá převážně v sagitální rovině a není zdaleka jednoduchým pohybem, jak by se mohlo na první pohled zdát. Během flexe – extenze se kombinují tři pohyby:

1. iniciální rotace na začátku flexe a terminální rotace na konci extenze,

2. valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató,

3. klouzavý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Příčinou různých pohybů je tvar kloubních ploch a průběh uspořádání hlavních vazů kloubu. Největší význam z tvaru kloubních ploch má nesoustředěné zakřivení kondylů v sagitální rovině. Při pohledu z boku mají jednotlivé části kloubní plochy různý poloměr křivosti, který se dorzálně postupně zmenšuje a tím narůstá zakřivení kondylu. Z těchto důvodů neexistuje stálá osa pohybu, ale mění se v závislosti na stupni flexe (tzv. instantní centrum rotace) (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Průběh flexe v sagitální rovině zajišťují zejména postranní vazy společně s interkondylickou eminencí tibie. Hlavní význam mají zkřížené vazy, které zajišťují vzájemnou koordinaci všech tří pohybů (hlavně valivého a klouzavého). Tato koordinace je při rozdílné velikosti kloubních ploch kondylů femuru a tibie pro pohyb v koleni nezbytná. Na vlastní průběh flexe v kolenním kloubu pak existují dvě základní teorie: klasická a Menschikova geometrická teorie. (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

3.1.1 Klasická teorie

Při začátku flexe z plné extenze dochází nejdříve k vnitřní rotaci bérce (při fixovaném bérci k podložce k rotaci kondylů zevně) zhruba o 5°. Pak následuje valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató dorzálně. Při dosažení flexe asi 20° přechází pohyb valivý v klouzavý a to nejdříve v mediálním femorotibiálním kloubu a s malým opožděním pak v laterálním femorotibiálním kloubu. Toto opoždění je dáno asymetrií obou těchto kloubů. Osa flexe je při valivém pohybu instantní a pohybuje se směrem dorzálním. Po přechodu v klouzavý pohyb se stabilizuje a probíhá v těsné blízkosti obou femorálních epikondylů (Bartoníček et al., 1991; Brattström, 1987; Čech et al., 1986).

Při extenzi dochází ke změně pohybů v opačném pořadí. Velký význam má v závěrečné fázi rotace nazývaná terminální. Je podmíněna tvarem ventrální části mediálního kondylu femuru a napětí lig. cruciatum anterior. Od 30° flexe se začíná přední zkřížený vaz značně napínat a zcela napnut je zhruba při 15° flexe. Jelikož by další extenze nebyla vzhledem k jeho tenzi možná, dochází k zevní rotaci bérce (vnitřní rotaci kondylů femuru). Tento pohyb sníží napětí vazu a umožní další extenzi. Centrum tohoto rotačního pohybu leží v těsné blízkosti tuberculum mediale eminencia intercondylaris (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

3.1.2 Menschikova geometrická teorie

Menschik vycházel z analýzy plošného geometrického modelu kolene. Odmítá tvrzení, že při flexi nejdříve dochází k valivému a poté klouzavému pohybu a toto tvrzení je podle něj geometricky neudržitelné. Podle jeho výzkumů probíhají oba pohyby současně a mění se pouze jejich vzájemný poměr (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

3.2 Rotace

Do jisté míry je závislá na flexi, neboť stupeň flexe ovlivňuje i rozsah rotací. Rotační pohyb je možný pouze tehdy, je-ji koleno aspoň nepatrně flektováno (Brattström, 1987). Vlastní rotační děj je závislý hlavně na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Díky napětí téměř všech vazů jsou rotační pohyby v plné extenzi kolena nemožné. Rozsah rotací se zvětšuje s postupnou flexí a to hlavně během prvních 30°. Největší rozsah rotačních pohybů je zhruba mezi 45° a 90°. Rozsah vnitřní rotace je zhruba 17° a zevní 21° (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Dle Brattströma (1987) se rozsah vnitřní rotace pohybuje mezi 5º-10º a zevní mezi 30º-40º.

Velký vliv na rozsah rotačních pohybů má působení axiálního tlaku. Jeho působením klesá rozsah rotačních pohybů na polovinu oproti kloubu nezatíženému (Čech et al., 1986).

Rotační pohyb je poměrně málo ovlivněn tvarem kloubních ploch, ale rozhodující vliv má uspořádání vazů. Z hlediska rotací je lze rozdělit do tří pilířů: centrální tvoří zkřížené vazy, mediální vnitřní postranní vaz a laterální pilíř se skládá ze zevního postranního vazu a kloubního pouzdra. Kondyly femuru jsou takto stabilizovány z obou stran. Vnitřní kondyl je z mediální strany stabilizován vnitřním postranním vazem a z laterální strany zadním zkříženým vazem. Zevní kondyl je pak z mediální strany stabilizován předním zkříženým vazem a z laterální zevním postranním vazem (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Důležitým faktorem je i průběh obou zkřížených vazů ve frontální rovině. Zatímco zadní zkřížený vaz probíhá téměř vertikálně, sklon předního zkříženého vazu je mnohem větší. To je jednou z příčin umožňujících při rotacích větší volnost laterálního kondylu (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986).

Rozsah zevní rotace bérce je určen zejména napětím mediálního postranního vazu, kdy po jeho protětí se rozsah zevní rotace zvětší na dvojnásobek. Ostatní struktury nedosahují stabilizačního významu vnitřního postranního vazu. Při vnitřní rotaci bérce má kromě laterálních kapsulárních stabilizátorů velký význam přední zkřížený vaz. Dále se na omezení vnitřní rotace podílejí zevní postranní vaz, iliotibiální trakt, posterolaterální část pouzdra a zevní meniskus (Čech et al., 1986).

4 CÉVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ

Hlavní cévní a nervové kmeny probíhají ve fossa poplitea. Je to prostor romboického tvaru na zadní straně kolene. Kraniálně je tento prostor z mediální strany ohraničen m. semimembranosus a z laterální pak m. biceps femoris. Distálně tvoří hranici obě hlavy m.  gastrocnemius (Čech et al., 1986).

4.1 Cévní zásobení

Kolenní kloub je zevně zásoben z rete articulare genus, které vytvářejí zejména tyto arterie: a. genus descendens, aa. genus superiores (medialis et lateralis), a. genus media, aa. genus inferiores (medialis et lateralis) a a. recurrens tibialis anterior (Čech et al., 1986; Čihák, 2001).

Femur je zásoben především z a. genus descendens, aa. genus superiores a a. genus media. Tibia hlavně z aa. genus inferiores, a. recurens tibialis anterior a a. genus media. Patela je vyživována ze dvou skoupin cév. První skupinu tvoří cévy prorážející přední plochu čéšky označované jako mediopatelární či přední patelární. Anastomozují s cévami druhé skupiny, které do čéšky vstupují mezi apexem a spodním okrajem kloubní plochy. Jsou nazývány apikální nebo polární (Bartoníček et al., 1991).

Zkřížené vazy dostávají zásobení převážně z a. genus media. Menisky jsou u dospělých vyživovány cévami pouze ve své bazální třetině. Výjimku tvoří rohy, které jsou prostoupeny cévami v celém rozsahu. Lig. patellae dostává cévy z Hoffova tělesa a z cévních sítí v oblasti obou retinakul (Bartoníček et al., 1991).

4.2 Nervové zásobení

Svaly působící jako dynamické stabilizátory jsou inervovány z různých nervů plexus lumbosacralis. N. femoralis inervuje m. quadriceps femoris a m. sartorius, n. obturatorius m. gracilis, n. ischiadicus m. semitendinosus, m. semimembranosus a m. biceps femoris a n. tibialis pak m. popliteus, gastrocnemius a m. plantaris (Čech et al., 1986; Čihák, 2001).

Na senzitivní inervaci kolene se podílejí n. femoralis, n. peronaeus communis, n. tibialis, nekonstantně n. obturatorius a n. ischiadicus (při nízkém štěpení). Vlastní struktury kolena jsou bohatě senzitivně inervovány. Nejbohatší senzitivní pleteně jsou v kloubním pouzdru, včetně postranních a zkřížených vazů, a v periostu. Jedinou výjimku mezi kloubními strukturami tvoří menisky a kloubní chrupavka. Menisky obsahují senzitivní vlákna pouze ve své bazální třetině a kloubní chrupavka je postrádá úplně. Je však obklíčena nervovými vlákny, která přicházejí z kloubního pouzdra až do oblasti přechodné zóny mezi pouzdrem a chrupavkou (Čech et al., 1986).

Přední stranu kloubního pouzdra inervuje r. infrapatellaris z n. saphenus, mediální 2/3 n. tibialis, laterální 1/3 zadní strany pouzdra n. peronaeus communis a zadní stranu nekonstantně n. obturatorius (Čihák, 2001).

5 ETIOLOGIE AKP SYNDROMU

Přesná etiologie tohoto syndromu není známa. V poslední době se jako hlavní považují změny tzv. Q úhlu (Horka & Puršlová, 1996). Jedná se o úhel tahu m. quadriceps femoris. 1. linie spojuje spina iliaca anterior superior a střed pately, 2. spojuje tuberositas tibie se středem pately. Tyto linie tvoří Q úhel (Rozkydal & Chaloupka, 2001). Fyziologická hodnota Q úhlu (též nazývaného quadriceps úhel) byla stanovena na 8º-10º. Klinicky se normální hodnoty pohybují okolo 10º u mužů a 15º u žen. Za patologii bývá považován úhel nad 20º (Horka & Puršlová, 1996; Rozkydal & Chaloupka, 2001). Csintalan et al. (2002) naměřili hodnoty Q úhlu u mužů mezi 8º-14º a u žen mezi 11º-20º.

Horka a Puršlová (1996) uvádí i faktory vedoucí ke změnám Q úhlu. Jsou to faktory měnící distribuci zatížení v kolenním kloubu (např. genu valgum, recurvatum, abnormálně utvářená patela, tuhé laterální retinakulum, chabý vastus medialis, femoropatelární instabilita, anteverze krčku femuru, dysfunkce hamstringů, vnější a vnitřní tibiální rotace).

Pohledy jsou však různé. McConnell a Cook (2001) uvádějí příčiny AKP následovně:

1. tendinopatie lig. patellae

2. srůsty tukového polštáře

3. instabilita femoropatelárního kloubu

4. synoviální plica

5. prepatelární bursitida

6. tendinopatie šlachy m. quadriceps femoris

7. infrapatelární bursitida

8. tendoperiostitida horní části tibie

9. fraktura pately

10. m. Osgood-Schlatter

11. m. Sinding-Larsen-Johansson

12. laterální kompresivní syndrom pately

13. přenesená bolest z kyčle

14. dissekující osteochondróza

15. m. Perthes

16. tumor

Brotzman (1996) rozděluje skupinu onemocnění zastřešující označení AKP syndrom daleko podrobněji:

1. traumata

§ akutní trauma

- kontuze

- fraktury (pately, trochlei femoris, proximální epifýzy tibie)

- dislokace

- ruptury (šlachy m. quariceps femoris, lig. patellae)

§ recidivující trauma („overuse syndromes“)

- tendonitida lig. patellae („jumper´s knee“)

- tendonitida šlachy m. quadriceps femoris

- peripatelární tendonitida

- prepatelární bursitida

- zánět apofýzy (m. Osgood-Schlatter, m. Sinding-Larsen-Johansson)

§ pozdní následky traumatu

- posttraumatická chondromalacie pately

- posttraumatická femoropatelární artritida

- syndrom předního tukového polštáře (posttraumatická fibróza)

- reflexní sympatetická dystrofie

- dystrofie pately

- druhotná patela baja

- druhotná fibróza m. quadriceps femoris

2. femoropatelární dysplázie

§ laterální útlakový syndrom pately

- se sekundární chondromalacií pately

- se sekundární femoropatelární artritidou

§ chronická subluxace pately

- se sekundární chondromalacií pately

- se sekundární femoropatelární artritidou

§ recidivující dislokace pately

- přidružené fraktury (intraartikulární – osteochondrální, extraartikulární)

- se sekundární chondromalacií pately

- se sekundární femoropatelární artritidou

§ chronická dislokace pately

- vrozená

- druhotná

3. idiopatická chondromalacie pately a dissekující osteochondróza

§ patela

§ trochlea femoris

4. synoviální plica

§ mediální části pately („shelf“)

§ suprapatelární

§ laterální části pately

Podle výzkumů Biederta a Sanchis-Alfonsa (2002) může být AKP způsobena i změnami metabolických aktivit.

Strobel a Stendtfeld (1990) přisuzují veškeré obtíže chrupavce, ač právě ta je nebolestivá. Retropatelární chrupavka je však místem, kde je nejjasněji patrná porucha rovnováhy mezi zátěží a maximální tolerancí zátěže. Chrupavka je zranitelná při pracovních a sportovních aktivitách, kdy dochází k působení nadměrného retropatelárního tlaku způsobeného kontrakcí m. quadriceps femoris během zpomalování (brždění). Velmi namáhavé sporty tudíž způsobují abnormální zátěž na chrupavku (např. jogging v horách). Je zranitelná při traumatu předního kolene, fraktuře i dislokaci pately.

Nadměrná zátěž však může plynout i z individuálních anatomických faktorů (dysplazie pately a trochlei femoris, pately alta a baja, úhlové deformity a deformity nohy) a funkčních faktorů (hyperlaxicita ligament a svalů, …) (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Za důležitý patogenetický faktor považují tito dva pohyblivost pately. Připisují ji laxitě ligament a změněné funkci čtyřhlavého svalu stehenního a podle toho rozdělují I a II typ femoropatelárního bolestivého syndromu. I typ zahrnuje laxitu ligament, displázii či atrofii m. quadriceps femoris, náchylnost k výpotkům, palela alta, genu valgum, normální Q úhel, laterální posun pately a familiární výskyt. II typ naopak zkrácení až kontrakci m. quadriceps femoris a zkrácení hamstringů, žádné výpotky, zvětšený Q úhel, mediální posun pately a citlivost povrchu kosti na dotek (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Často je autory zmiňovaná oblast laterálních struktur kolene. Horka a Puršlová (1996) však uvádějí pravý opak. Podle nich jsou za AKP odpovědny kloubní a periartikulární struktury mediální části kolenního kloubu. Postiženými strukturami jsou mediální část kloubního pouzdra, aponeurosa vastus medialis, retinaculum patelae mediale, vastus medialis obliquus (horizontální vlákna mediálního vastu), tibiální kolaterální vaz, pes anserinus, m. popliteus a m. semimembranosus. Tyto struktury pak jsou nějakým mechanismem zkráceny a omezeny v pohybu.

Zjednodušeně by se tedy tyto příčiny mohly rozdělit do patologie dvou oblastí:

1. patologie kostí

· patela - kontuze

- fraktura

- dislokace

- patela alta

- patela baja

- patela bipartita

- laterální kompresivní syndrom

- chondromalacie

- m. Sinding-Larsen-Johansson

· femur - fraktura a chondromalacie trochlei femoris

- dissekující osteochondróza

· tibie - fraktura proximální epifýzy

- m. Osgood-Schlatter

2. patologie měkkých struktur

· lig. patellae - ruptura

- tendinopatie (Jumper´s knee)

· m. quadriceps femoris - ruptura šlachy

- zvětšení Q úhlu

· pes anserinus - tendinopatie

· bursa mucosa (pre-, infrapatelární) - bursitida

· synoviální plica - plica syndrome

· femoropatelární chrupavka - artróza

5.1 Kontuze pately

Vzniká úderem nebo nárazem tupého předmětu na koleno. Chrupavčité kloubní plochy na sebe narazí a vzniká výron, případně malé trhliny. Patela ballottuje. Traumatické změny v synovii často stíží vstřebávání výpotku a vzniká jeho nahromadění (chronický hydrops) s roztažením kloubního pouzdra (Bedrna, Petr & Sazama, 1955).

5.2 Fraktura pately

Čéška se láme buď přímým násilím nebo svalovým tahem. Působí-li násilí přímo na patelu, je rozdrcena o kondyly femuru. Nejčastější zlomenina vzniká nekoordinovanou kontrakcí m. quadriceps femoris při flektovaném koleni, kdy se patela přelomí přes oblou plochu kondylů femuru. Koleno bývá napjaté a zduřelé krevním výronem (Bedrna et al., 1955).

Často je lomná čára hmatná a bývá i viditelná. Vzniká svalovou retrakcí. Pacient s transverzální frakturou pately je neschopen extenze proti odporu. Aktivní extenze bývá možná u longitudinální fraktury nebo je-li postranní část pately zachována (Bedrna et al., 1955; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Diagnózu stanoví RTG vyšetření. Důležité je odlišení zlomeniny od patela bipartita a proto se mimo anteroposteriorního snímku používá laterální ve 30°, 60° a 90° flexe (Bedrna et al., 1955; Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.3 Dislokace pately

Jde o jedno z nejčastějších poranění kolenního kloubu. Pokud je při vyšetření patela stále v dislokované pozici, což se stává v 17–30 % případů, bude viditelná při laterálním kondylu femuru. Pacient si stěžuje na krutou bolest a drží koleno ve flexi. Daleko běžnější však je spontánní navrácení pately hned po dislokaci (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Sypmtomy jsou variabilní. Mezi nejčastější patří bolest, otok, „giving way“ fenomén – podklesnutí kolena při chůzi bez průvodní bolesti, slyšitelné praskání a někdy dislokovaná pozice (Rozkydal & Chaloupka, 2001; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Důležité je pochopit mechanismy dislokace a úpravy do původního stavu. Stanovit přesný sled událostí je obtížné. Je důležité určit, zdali k dislokaci došlo jako první a čéška povolila z důvodů bolesti nebo až druhotně z důvodu traumatizace. Analýza mechanismu ukazuje, že ve většině případů dochází bez adekvátního traumatu a za „běžného“ pohybu kolene (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Např. patela dislokuje laterálně (Obrázek 3a). Svou polohou může způsobit kontuzi chrupavky nebo frakturu femuru v místě kontaktu mediální facety čéšky a zevního okraje laterálního kondylu femuru (Obrázek 3b). Proto, po návratu pately do normální pozice, nalézáme chondrální či osteochondrální úlomky v blízkosti laterálního kondylu femuru (Obrázek 3c). Tyto fragmenty pak mohou uvíznout v horním výběžku kloubního pouzdra (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Proto Strobel a Stendtfeld (1990) rozdělují subluxace následovně:

1. Akutní traumatická dislokace – jde o vzácné postižení, jelikož vyžaduje přesný úder do středu kolena. Brotzman (1996) jako mechanismus vzniku uvádí navíc prudkou kontrakci m. quadriceps femoris při vnitřní rotaci femuru. Griffin (1995) popisuje akutní laterální dislokaci u sportovců. Např. fotbalista se pohybuje proti soupeři a ten se dostane do styku s mediální částí pately a způsobí tak traumatickou dislokaci.

Predisponujícími faktory jsou genum valgum, zvětšení Q úhlu, zevní rotace tibie, vnitřní rotace femuru, hypoplazie zevního kondylu femuru, patela alta, tvarové anomálie pately, insuficience mediálního vastu, zkrácené laterální retinakulum, příliš laterálně se upínající lig. patellae a generalizovaná laxita vazů (Brotzman, 1996). Strobel a Stendtfeld (1990) ještě uvádějí laterálně uloženou tuberozitu tibie, zvětšenou antetorzi femuru a hyperlaxitu (např. Ehlers-Danlosův syndrom).

2. Akutní počáteční (endogenní) dislokace – koleno je k ní predisponováno vrozenou či získanou displázií ve femoropatelárním systému a je způsobena určitým pohybem (např. násilná zevní rotace či skákání ze schodů).

3. Recidivující dislokace – určitý pohyb či akce způsobí dislokaci, která má za následek displastické změny femoropatelárního kloubu. Může být také způsobena inadekvátní léčbou traumatické dislokace.

4. Habituální dislokace – objevuje se za běžných denních činností a většinou se čéška navrátí spontánně. V klinickém obrazu uvádí Rozkydal a Chaloupka (2001) hypotrofii mediálního vastu, zvětšený Q úhel, uvolněnou mediální část kloubního pouzdra, bloky, pocit podklesávání kolena a pocit nejistoty při chůzi.

Bedrna et al. (1955) rozdělují subluxace na vrozené (trvalé či habituální), traumatické a patologické. Při vrozeném recidivujícím vymknutí vzniká subluxace již tehdy, když dítě ohne koleno. Kloubní pouzdro na vnitřní straně bývá volné a zevní kondyl není dobře vyvinutý. Úrazem se čéška nejčastěji vysune laterálně (fibulárně), zřídka mediálně (tibiálně) a vzácně vertikálně. Laterální dislokace často recidivuje a stává se habituální. A to hlavně tam, kde je patelární jamka mělká a zevní kondyl femuru je málo vyvinutý.

Nejčastěji jde o pacienty dvacetileté, aktivně sportující. Přitom k redislokacím dochází u 20-40 % z nich (Brotzman, 1996).

5.4 Patela alta

Jedná se o abnormálně vysoko uloženou patelu, která často vede k femoropatelární instabilitě, chondromalacii, příp. až k artróze. Dosti často bývá přidružena i tvarová anomálie trochlei femoris či hypoplasie mediálního vastu. Více je zatěžovaná distální část plochy čéšky (Vokurka & Hugo, 2000).

5.5 Patela baja (infera)

Patela je naopak uložena velmi nízko a je více zatěžována její proximální část. Často vzniká jako následek intraartikulárních adhezí a hypotonie m. quadriceps femoris (Kaper, Bourne, Rorabeck, & Macdonald, 2001).

5.6 Patela bipartita

Vrozená anomálie, kde část kosti vznikající z druhého osifikačního centra v horní zevní části pately, nesrůstá s větší částí mediální (Obrázek 4). Tato anomálie bývá oboustranná a nezpůsobuje obtíže. Postihuje asi 1 % populace a linie přerušení je na rozdíl od fraktury oblá (Bedrna et al., 1955).

5.7 Laterální kompresivní syndrom pately

Nadměrný laterální posun pately může působit progresivní bolest a instabilitu. Je dáván do souvislosti se zkráceným laterálním retinakulem. Bolest je lokalizovaná buď přímo na laterálním retinakulu nebo na m. vastus medialis obliquus nebo na oba. Zvětšuje se při flexi kolena. Vastus medialis obliquus bývá většinou atrofický a nastávají ideální podmínky pro laterální dislokaci pately (Griffin, 1995; Kujala, Jaakkola, Koskinen, Taimela, Hurme, & Nelimarkka, 1993).

Zpočátku přetrvává bolest jen několik hodin po aktivitě, ale později mohou symptomy přetrvávat dva i více dnů a mohou se stát konstantními. Potíže může působit např. výšlap do schodů nebo jen chůze po nerovném terénu. Otok či výpotek jsou přítomny pouze tehdy, je-li artikulující chrupavka pately degenerovaná. Z důvodu sekundární inhibice m. quadriceps femoris z bolesti může docházet ke „giving way“ fenoménu (Griffin, 1995).

Při palpačním vyšetření se patela jeví laterálně posunuta. Laterální retinakulum je napnuté a křehké. Pokus o medializaci pately vyvolává bolest. Na rtg bývá zúžen laterální prostor mezi čéškou a zevním kondylem femuru (Griffin, 1995).

5.8 Chondromalacie pately

Jedná se o patologický stav chrupavky (nikoli onemocnění), kdy dochází ke změknutí, rozvláknění a tvorbu defektů na hyalinní chrupavce spodní (kloubní) plochy pately (Brotzman, 1996; Haspl, Dubravic-Simunjak, Bojanic, & Pecina, 2001; Müller, 1995). Je nejčastěji používanou diagnózou u bolesti kolena, ale již v roce 1978 se zjistilo, že 49 % pacientů s touto diagnózou nemělo artroskopicky žádné změny chrupavky (Horka & Puršlová, 1996). Často je označována termínem femoropatelární syndrom (např. ji takto označuje Murtagh, 2001). Bývá zejména u mladých dívek, ale potíže mohou být v každém věku. Pacient trpí difůzní bolestí kolena, otoky i výpotky. Nemůže klečet a má potíže při chůzi do schodů (Müller, 1995).

Typické jsou drásoty pod patelou a může být oslaben čtyřhlavý sval stehenní. U dívek bývají potíže často spojeny s hormonální stabilizací či menstruálním cyklem (Müller, 1995). U adolescentů bývá chondromalacie způsobena rychlým růstem, který zapříčiní incuficienci extenzorů kolena (Haspl et al., 2001).

Brotzman (1996) popisuje čtyři stádia chondromalacie pately:

1. stádium: kloubní chrupavka vykazuje pouze měknutí nebo vytváření puchýřů,

2. stádium: v chrupavce se objevují trhliny,

3. stádium: fibrilace chrupavky způsobující vzhled „krabího masa“,

4. stádium: celá chrupavka je defektní, subchondrální kost je nekrytá.

Na bočním rentgenovém snímku je patrná Haglundova exkavace artikulující plošky a příznak „chlupaté“ přední strany čéšky. V axiální projekci pak zúžení laterálního prostoru mezi patelou a zevním kondylem femuru (Müller, 1995).

Griffin (1995) hovoří o traumatické chondromalacii pately. Vzniká buď při přímém pádu na patelu nebo kolizí s jiným objektem (ve sportu). Vyvolává různorodé schéma bolesti od přechodného zhmoždění až k dlouhodobé prudké bolesti při ohnutí kolene. Přestavba kolene může trvat až dva roky. Přímá kontuze může způsobit různorodé změny na chrupavce v rozsahu od přechodného otoku chrupavky až po trvalý vznik trhlin na kloubní ploše, což v zásadě končí artrózou.

5.9 Morbus Sinding-Larsen-Johansson

Jedná se o osteochondrózu dolního pólu pately u pacientů s neuzavřením růstových chrupavek. Častěji se vyskytuje u chlapců - aktivních sportovců. Jako příčina se udává zvýšené napětí v místě spojení pately a jejího ligamenta.

Boční rtg snímek ukazuje kostěné výrustky (trakční zánět apofýzy), což může dospět až ke groteskním proporcím (Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.10 Fraktura a chondromalacie trochlei femoris

Zlomenina femorálního žlábku znamená odlomení jednoho či obou kondylů femuru. K tomuto dochází buď přímým násilím nebo kompresí (přenesením násilí např. při pádu na nohu). Pokud je bérec při působení násilí buď ve valgózním nebo varózním postavení, odlomí se pouze zevní nebo vnitřní kondyl. Kolenní kloub je oteklý a roztažený do šířky. Jsou-li odlomeny oba kondyly, zlomenina se projevuje nadměrnou pohyblivostí bérce v koleně na obě strany (Bedrna et al., 1955).

Chondromalacie trochlei úzce souvisí s chondromalacií pately.

5.11 Dissekující osteochondróza

Jde o velmi vzácné onemocnění. Prvně byla popsána Romboldem v roce 1936 (Strobel & Stendtfeld, 1990). Patří ke zdroji volných těles v koleni (kloubních myšek) na predilekčním místě koncentrace sil. Nejčastěji tedy na mediálním kondylu femuru. Dochází k subchondrální fraktuře s demarkací chrupavky nad ní ležící, uvolnění okrsku a vypadnutí do kloubu. Ohlazením povrchu a inkrustací solemi se původní kost mění v neživý element ničící svou přítomností zbývající chrupavku. Na mediálním kondylu dochází ke vzniku miskovitého defektu, který se zhojí vazivovou chrupavkou (Obrázek 5) (Müller, 1995).

Mezi symptomy patří bolestivost, výpotek, blokáda (Müller, 1995), dále pak subluxace pately, krepitus, snížení rozsahu pohybu či ruptura lig. patellae (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Diagnostika je možná klinicky (vyhmatáním tělíska), radiologicky (na bočním snímku viditelný jas pod povrchem pately), artroskopicky či sonografem (Müller, 1995; Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.12 Fraktura proximální části epifýzy tibie

Jedná se o zlomeniny kondylů (unikondylární či bikondylární). Nejčastěji se láme zevní kondyl nárazem na fibulární stranu extendovaného kolena, když se bérec násilně abdukuje. Roztrhne se tibiální postranní vaz a při dalším působení násilí praskne i křížový vaz a zevní kondyl femuru rozdrtí zevní části kloubní plochy tibie. Nárazem na tibiální stranu extendovaného kolena může stejným mechanismem dojít k rozdrcení vnitřního kondylu tibie. Oba kondyly současně se mohou rozdrtit při nárazu na nohu v extenzi kolena (např. při pádu z výšky) (Bedrna et al., 1955).

Koleno je zduřelé a bolestivé a v horní části tibie je příčný průměr kolena značně zvětšen (Bedrna et al., 1955).

5.13 Morbus Ozgood-Schlatter

Aseptická nekróza tuberositas tibiae (osteochondrosis tuberositatis tibiae) postihuje nejčastěji chlapce ve věku 13-17 let. Bez zvláštní příčiny si dítě začne stěžovat na bolest v této oblasti, zvláště když končetinu namáhá delší chůzí či cvičením. Choroba vzniká tím, že epifýza tohoto hrbolu, která srůstá s diafýzou až v osmnácti letech, se osteochondritickými změnami uvolňuje a je tahem quadricepsu oddělována od diafýzy (Bedrna et al., 1955).

Můžeme pozorovat i zduření drsnatiny a vznik kalcifikací v lig. patelae. Často jsou hmatné někdy i pohyblivé bolestivé fragmenty (Bedrna et al., 1955).

5.14 Ruptura ligamentum patellae

Odtržením ligamenta od kosti se poruší nejen vlákna upínající se na patelu, ale i postranní část šlachy (Bedrna et al., 1955). Extenze kolena proti odporu je velmi bolestivá až nemožná. U proximální ruptury je extenze zcela vyloučena. V průběhu ligamenta může být hmatná mezera a na rtg snímku je vidět patela alta. Je častější u mladších pacientů (Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.15 Tendinopatie ligamentum patellae (Jumper´s knee)

Ve sportech jako volejbal, basketbal nebo atletika dochází k přetěžování extenzorového aparátu kolena a k opakovaným mikrotraumatům. V dospívání vede přetěžování ke vzniku Ozgood-Schlatterovy či Sinding-Larsen-Johanssonovy choroby (Brotzman, 1996). Lokalizaci bolesti vidíme na Obrázku 6.

Dnes se pod pojem Jumper´s knee zahrnuje tendinopatie lig. patellae a šlachy m. quadriceps femoris. Je lokalizovaná na dolním, horním nebo obou pólech pately (Griffin, 1996).

Stádia choroby popisuje Griffin (1996) následovně:

1. stádium: bez bolesti,

2. stádium: bolest jen při extrémní námaze,

3. stádium: bolest při extrémní námaze a 1-2 hodiny potom,

4. stádium: bolest během sportovního výkonu a 4-6 hodin potom, výkon klesá,

5. stádium: bolest se dostavuje ihned po započetí sportovní aktivity,

6. stádium: bolest během denních aktivit.

5.16 Ruptura šlachy m. quadriceps femoris

Vzniká u starších osob (někdy oboustranně) náhlým nekoordinovaným stahem, je-li bérec držen ve flexi. Podobně jako zlomenina čéšky (Bedrna et al., 1955). Ke spontánní ruptuře dochází také u lidí trpících systémovým onemocněním nebo u sportovců (Strobel & Stendtfeld, 1990). Někdy je odtržen jen m. rectus femoris a aktivní extenze kolene je možná. Z důvodu otoku je však izolovaná ruptura snadno přehlédnutelná. Při odtržení celého svalu je nemožná a nad patelou je hmatný hluboký příčný dolík, zduření, patela je abnormálně mobilní a chybí patelární reflex (Bedrna et al., 1955; Strobel & Stendtfeld, 1990).

Na rtg snímku je viditelná patela baja, anteriorní vychýlení proximální hrany pately často s osteofyty, kalcifikace, někdy osifikaci šlachy a suprapatelární porušení měkkých tkání (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Bipatelární ruptura šlachy se může objevit u systémového onemocnění nebo po traumatu (Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.17 Zvětšení Q úhlu

Pokud je Q úhel zvětšený, znamená to, že při kontrakci extenzorů bude čéška tažena laterálně. Tento laterální tah dislokuje čéšku z femorálního žlábku. K tomuto dochází při velikosti úhlu nad 15º-20° (Nýdrle & Veselá, 1992).

Častou příčinou špatné centrace čéšky je dysbalance jednotlivých částí m. quadriceps femoris. Hlavně hypotrofie mediálního vastu a tím přetažení pately laterálně. Může jít o poúrazovou hypotrofii či pooperační stav (Nýdrle & Veselá, 1992).

5.18 Tendinopatie pes anserinus

Vyznačuje se zduřením, spontánní a palpační bolestivostí v místě úponu příslušných šlach (Rozkydal & Chaloupka, 2001).

Převážně postihuje atlety (běžce na dlouhé tratě, plavce), může se však vyskytovat při degenerativních onemocněních. Bolestivá je flexe proti odporu a zvyšuje se při aktivní flexi kolena se současnou vnitřní rotací bérce a při fixované noze (Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.19 Bursitida

Prepatelární bursitida (traumatická nebo chronická) stejně jako infrapatelární mají shodnou etiologii. A to buď pracovní (horník, obkladač chodníků) nebo sportovní (zápasník). Pro prepatelární jsou typické znaky zánětu a/nebo fluktuace, neomezuje pohyb či chůzi a dále pocit tlaku při kleku. U infrapatelární je viditelný otok a známky zánětu zde nejsou (Rozkydal & Chaloupka, 2001; Strobel & Stendtfeld, 1990). Někdy je prepatelární bursitida označovaná jako syndrom předního tukového polštáře.

5.20 Plica syndrome

Opakované dráždění a traumata mohou vést k zánětu a fibróze pliky a následně k lokalizované chondromalacii ve femoropatelárním skloubení.

Projevuje se bolestí, krepitem, zvýšenou pohyblivostí pately vzhledem k mediálnímu kondylu femuru nebo synovialitidou až krvácením v souvislosti s pohybem kloubu. Pozitivní jsou testy na menisky a proto může klinický obraz napodobovat roztržený mediální meniskus nebo lézi pately. Diagnózu stanovuje artroskopie (Strobel & Stendtfeld, 1990).

5.21 Femoropatelární artróza

V některé literatuře je považována za jedinou příčinu femoropatelárního bolestivého syndromu a je s ním tudíž zaměňována. Klinická stádia odpovídají 4 stupňům jako u gonartrózy:

1. stádium – mírné zůžení štěrbin;

2. stádium – větší zůžení štěrbin, jemné sklerotické změny, začínající osteofyty;

3. stádium – vznik subchondrálních cyst, změny tvaru kostí;

4. stádium – zcela vymizelá štěrbina, mechanické změny bránící pohybu.

Může se samostatně vyvíjet při mechanickém poškození chrupavky (traumatem či operací) nebo degenerativně z dlouhodobým přetěžováním.

V klinickém obraze zjišťujeme narůstání bolesti po námaze či při chůzi ze schodů, z kopce či po nerovném terénu (Rozkydal & Chaloupka, 2001). Typické jsou startovací bolesti a ranní ztuhlost kloubu. Konečnou diagnózu určí až rentgen nebo artroskopie.

6 KLINICKÝ OBRAZ AKP

Samozřejmě i zde se autoři v mnohém liší. Dle Horky a Puršlové (1996) se jedná o pacienta 20-45 let starého, častěji ženu, přiměřeně aktivního, ne vždy však sportovce. Strobel a Stendtfeld (1990) popisují tuto bolest u adolescentů, kde se objeví buď spontánně nebo extrémním zatížením chrupavky. Běžně aktivní dospělí jsou podle nich méně náchylní, ale incidence stoupá s věkem a u starších pacientů je bolest způsobená artrózou. Podle Murtagha (2001) AKP postihuje osoby každého věku, ale častěji adolescenty nebo mladé adulty zainteresované sportem. To že tímto syndromem trpí hlavně ženy je způsobeno odlišností ve skladbě femoropatelárního kloubu (větší Q úhel) (Csintalan et al., 2002). V populaci se tento syndrom vyskytuje u 25% lidí (Brechter & Powers, 2002b).

Nejpodrobněji popsali klinický obraz tohoto postižení Horka a Puršlová (1996), a proto budu vycházet hlavně z jejich práce, ač se tolik liší od ostatních.

Pacient přichází obvykle s retropatelární bolestí vyzařující do mediální strany kolena nebo do spodní laterální strany. Bolest má charakter vycházející zevnitř kloubu, zhoršuje se chůzí do schodů, sezením na bobku, klečením a v těžších případech přechodem ze sedu do stoje. Murtagh (2001) a McConnell (1986) popisují zhoršení při chůzi do i ze schodů, běhu (hlavně z kopce), klečení, chůzi po nerovném terénu, dřepech a dlouhodobém sezení. Dle výzkumů Brechtera a Powerse (2002a) však pacienti trpící AKP při chůzi do a ze schodů působí na femoropatelární kloub stejným tlakem jako pacienti bez bolestí. Bolest souvisí s jakoukoliv flexí kolena, protože tím vzrůstá patelofemorální kloubní reakční síla, a to o 1/2 tělesné váhy během chůze po rovném povrchu, o 3-4 násobek tělesné váhy během výstupu do schodů a 7-8x během podřepu (Brotzman, 1996). Dlouhodobé sezení s ohnutým kolenem je pro tyto pacienty nepohodlné a Murtagh (2001) hovoří o tzv. „movie-goer´s knee“, kdy pacient při cestování volí místo u uličky, aby si mohl natáhnout nohu.

Pacient bývá obvykle celkově více iritabilní a absolvoval již několik bezvýsledných terapií. Při vyšetření je patela téměř vždy vysunuta mediálně, což je v rozporu se všemi ostatními zde citovanými autory. Má tendenci k postavení kyčlí ve vnější rotaci, a to hlavně při dlouhodobém stání či sezení, na požádání je však schopen toto postavení korigovat. Častá je vnitřní rotace bérce.

Aktivní hybnost je v plném rozsahu a nebolestivá. Pasivní hybnost je fyziologická. Joint play tibiofemorálního a proximálního tibiofibulárního kloubu je normální. Testy na kolenní vazy a menisky jsou negativní. Při zatlačení na patelu v plné flexi bývá lehký retropatelární dyskomfort.

Tonus a svalová síla bývají v normě, vyjma několika posledních stupňů extenze, kde se objevuje oslabení a někdy i bolestivost. Značný deficit extenzorů bývá vzácný.

Kaudální laterální posun pately s kompresí často provokuje ostrou bolest. Transverzální pohyby mohou být laterálně omezené.

Shrnutím tak klinický stav pacienta (dle Horky a Puršlové, 1996) vypadá takto:

1. Bolest vychází pouze z kolenního kloubu, nikoli z kyčle či bederní oblasti.

2. Nejsou poškozeny nebo uvolněny zkřížené a kolaterální vazy.

3. Fyziologická hybnost tibiofemorálního a proximálního tibiofibulárního kloubu je normální a nejeví známky poškození.

4. Nejsou poškozeny menisky.

Logické je i hodnocení klinického stavu dle Rozkydala a Chaloupky (2001):

- bolest při chůzi po schodech a z kopce, při delší flexi v koleni, při dřepu a kleku

- posturální příznak: bolest při flexi kolene v sedu – nutí k pohybu, což přinese úlevu

- pocit zaseknutí kolena při pohybu na několik vteřin (pseudoblokáda)

- „giving way“ fenomén

- palpace mediální či laterální facety je bolestivá

- bolestivá extenze kolena z maximální flexe proti odporu

- bolestivý poklep na přední plochu pately

7 DIAGNOSTIKA AKP SYNDROMU

Všechny testy vycházejí z principu vzniku bolesti při zvýšení tlaku na postiženou kloubní plochu čéšky (Čech et al., 1986). Jako nejspolehlivější se jeví technika britského fyzioterapeuta Wilsona, vyvinutá v 90. letech 20. stol. (Horka & Puršlová, 1996). Za spolehlivou ji považuji proto, že ji doporučuje MUDr. Radmil Dvořák.

Jiní autoři doporučují provádět diagnostické testy na jednotlivé struktury kolenního kloubu. Z této diagnostiky pak můžeme vycházet při léčbě.

Důležitá jsou samozřejmě i vyšetření artroskopická, rentgenologická či sonografická. Definitivně určují konečnou diagnózu, ale jelikož nespadají pod obor fyzioterapie, nebudu je zde popisovat.

7.1 Vyšetření dle Wilsona

Pacient leží na břiše, stehno na vyšetřované straně má v lehké abdukci a je podložené, aby se patela nedotýkala podložky. Koleno je v 90° flexi a terapeut stojící na straně postižení uchopí svou opačnou rukou vyšetřovanou dolní končetinu v oblasti paty a za mediální hranu plosky (Obrázek 7) (Horka & Puršlová, 1996).

V této pozici uchopí terapeut stejnostrannou rukou femur pacienta nad popliteální jámou a laterálně jej rotuje (jeho ruka rotuje dovnitř). Již při tomto manévru může vyvolat bolest (Obrázek 8) (Horka & Puršlová, 1996).

Za stálé laterální rotace femuru rotuje terapeut laterálně tibii až do vyčerpání rozsahu pohybu. Postavení v hleznu zůstává neutrální. Tímto manévrem může opět dojít k vyvolání bolesti (Obrázek 9) (Horka & Puršlová, 1996).

Při fixované laterální rotaci femuru i tibie přidá terapeut laterální vychýlení bérce (tzv. „valgus stress“). Bolest takto vyvolaná již bývá konstantní (Obrázek 10) (Horka & Puršlová, 1996).

Všechny tyto manévry fixujeme a pomalu natahujeme vyšetřovanou dolní končetinu až do vyčerpání extenze. Bolest pacient pociťuje v průběhu pohybu a zvláště při jeho konci, kdy tibie šroubovitým mechanismem laterálně rotuje na femuru (Obrázek 11) (Horka & Puršlová, 1996).

V průběhu vyšetření musí terapeut dodržovat několik pravidel:

1) tibie musí být fixovaná volně, nesmí na ni být vyvolán kolmý tlak, který by mohl utlumit intraartikulární struktury tibiofemorálního kloubu a tím ovlivnit výsledky vyšetření;

2) zevní rotace femuru musí být držena konstantně během celého vyšetření;

3) vnější rotace tibie a valgus stress musí být drženy do konce vyšetření (Horka & Puršlová, 1996).

2. a 3. bod jsou zde zmiňovány z toho důvodu, že kolenní kloub snese poměrně energické přetížení a v případě, že nejsou vyčerpány limity pohybu, důležité kloubní příznaky se nemusí objevit. Důležité je dodržovat i bezpečnostní pravidla a techniku provádět pomalu a kontrolovaně, protože vznikající bolest chrání před vznikem různého poškození (Horka & Puršlová, 1996).

Čech et al. (1986) popisuje Wilsonův test odlišně. Pacient leží na zádech a vyšetřující flektuje jeho koleno do 90° a dosti silně navnitř rotuje bérec. Dále udržuje tibii ve vnitřní rotaci a pomalu extenduje koleno. Test je pozitivní tehdy, ozve-li se bolest ve flexi kolem 30° a zmizí-li uvolněním násilné vnitřní rotace bérce. Bolest vysvětluje tak, že vnitřní rotací bérce dojde ve flexi kolem 30° ke kontaktu tuberculum mediale eminentiae intercondylaris s mediálním kondylem femuru v oblasti léze chrupavky.

7.2 Testy hypermobility

Výskyt AKP syndromu je rovněž častější u osob trpících celkovou hypermobilitou. Strobel a Stentfeld (1990) hodnotí hypermobilitu pasivní extenzí a flexí zápěstí nebo prstů.

7.3 Mobilita pately

Testuje se při extenzi kolena posunováním pately mediálně a laterálně jak to jde. Terapeut musí brát zřetel jak na zvýšenou mobilitu čéšky u pacientů s konstituční hypermobilitou, tak na sníženou mobilitu u starších pacientů s osteoartrotickými změnami nebo pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok. Hypomobilita pately má pravděpodobně souvislost s výživou chrupavky a vede k její patologii. Hypermobilní patela je náchylná k recidivujícím subluxacím, které vedou k opakované mikrotraumatizaci chrupavky a jejímu poškození (Strobel & Stendtfeld, 1990).

7.4 Posun pately

Tato běžná kontrola odhalí atrofii či hypertrofii m. quadriceps femoris. Pacient sedí a vyšetřující zhodnotí posun pately tím, že ji drží mezi palcem a ukazovákem a pacient provádí střídavě flexi a extenzi kolena. Pokročilá lateralizace pately bude patrná při narůstající flexi (Strobel & Stendtfeld, 1990). Dle Griffina (1995) není v nepatologickém koleni při flexi nad 20° možno patelou pohnout do stran.

7.5 Hodnocení napětí svalů

Napětí m. quadriceps femoris se testuje v leže. Pokud objem svalu narůstá, snižuje se jeho elasticita. Napnutý, málo elastický čtyřhlavý sval stehenní může zvýšit kontaktní tlak mezi artikulujícím povrchem femuru a pately. Femoropatelární komprese může však být způsobená stejně tak i zvýšeným napětím hamstringů, které nedovolí plnou extenzi kloubu. Koleno je tak konstantně drženo v mírné semiflexi. U sportovců se silnými, ale zkrácenými hamstringy si můžeme všimnout, že se koleno během běhu, chůze či stoje nikdy plně neextenduje. Speciálně při stoji vyžadují zkrácené hamstringy disproporcionálně vyšší tonus m. quadriceps femoris, což vede ke zvýšení femoropatelární komprese (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Při vyšetřování napětí hamstringů pacient leží naznak. Nepostižená dolní končetina je ponechaná v extenzi a vyšetřovanou pacient provede flexi v kyčelním kloubu do 90º s napnutým kolenem. Nevyšetřovaná končetina musí zůstat ležet na stole. Pacient se zkrácenými hamstringy zvedá nevyšetřovanou končetinu nebo provede kyfotizaci v bederní páteři (Strobel & Stendtfeld, 1990). Někdy provede flexi postižené končetiny.

7.6 Hyperpression Test

Komprese pately proti femuru vyvolá bolest pokud je poškozena femoropatelární chrupavka (Obrázek 12). Citlivost na stlačení horního či dolního pólu pately naznačuje lézi chrupavky v proximální či distální retropatelární oblasti (Strobel & Stendtfeld, 1990).

7.7 Citlivost facet pately

Při extenzi kolena je patela vychýlená mediálně či laterálně a podle toho je hmatná buď mediální nebo laterální faceta. Bolest při palpaci bude hlásit pacient s chondromalacií, a to obzvláště při palpaci mediální facety (Rozkydal & Chaloupka, 2001; Strobel & Stendtfeld, 1990). Pacienti s recidivující luxací pately se někdy tomuto vyšetření brání ze strachu před luxací a někdy i zadrží ruku vyšetřujícího. Tento příznak bývá v anglosaské literatuře označován jako „anxiosity“ test (Čech et al., 1986).

7.8 Zohlenův test (Grinding Test)

Pacient má extendovány dolní končetiny a terapeut uchopí patelu a táhne ji směrem dolů k hlezni. Poté instruuje pacienta, aby propnul koleno. Kontrakce m. quadriceps femoris bude táhnout patelu kraniálně nad kondyly femuru a pokud je retropatelární chrupavka poškozena, pacient pocítí náhlou bolest. Tento test však má nevelkou validitu při hodnocení stavu femoropatelárního kloubu, protože je často pozitivní i ve zdravé populaci (Strobel & Stendtfeld, 1990).

Čech et al. (1986) popisuje tento test opět odlišně. Výchozí polohou kolenního kloubu je flexe, vyšetřující tlačí prstem na apex pately a pacient provádí aktivní extenzi v koleni. Při pozitivitě vyvolá tento manévr bolest zhruba ve 40° flexe.

7.9 Test krepitace

Vyšetřující si klekne před pacienta a žádá ho, aby si podřepl nebo hodně flektoval koleno. Při postižení pately chondromalácií uslyší terapeut krepitus, který zní jako drcení sněhové koule. Zvuky, které se objeví při prvním nebo prvních dvou podřepech nejsou diagnosticky významné. Pacient by měl před testem vykonat několik podřepů, aby redukoval bezvýznamné praskání a cvakání. Pokud je test negativní můžeme s velkou pravděpodobností retropatelární chondrální poškození vyloučit (Strobel & Stendtfeld, 1990).

7.10 Fründův test

Vyšetřující provede poklep pately v různých pozicích flektovaného kolena. Bolest naznačuje retropatelární chondromalacii (Strobel & Stendtfeld, 1990). Čech et al. (1986) popisuje tento test pouze v 90° flexe.

7.11 Test vidlicové ladičky

Pokud je retropatelární chrupavka poškozena, vibrace vidlicové ladičky přiložené na čéšku jsou vnímány kratší dobu, než u pacientova zdravého kolena. Tento test spolu s Fründovým nejsou příliš spolehlivé (Strobel & Stendtfeld, 1990).

7.12 Fairbankův Apprehension Test

Tento test byl popsán Fairbankem už v roce 1935. Testuje dislokaci pately. Pacient leží s extendovaným kolenem a s relaxací okolních svalů. Vyšetřující se pokusí znovu vytvořit dislokaci sunutím pately laterálně a pacient je poté instruován k flexi kolena. Pokud je test pozitivní, dislokace se objeví ve fázi extenze kolena nebo počáteční flexe (Strobel & Stendtfeld, 1990).

7.13 Test dle Bronitského

Pacient sedí nebo leží s vyšetřovanou dolní končetinou v extenzi a m. quadriceps femoris je uvolněný. Shora vyvineme na patelu tlak. Pozitivní je bolestivost (Rozkydal & Chaloupka, 2001).

7.14 Příznak „hoblíku“

Vyšetřující tlačí patelu proti femoropatelárnímu žlábku a současně s ní posunuje střídavě proximálně a distálně. Při postižení femoropatelárního kloubu manévr vyvolá bolest a krepitaci (Čech et al., 1986; Rozkydal & Chaloupka, 2001).

7.15 Test prokluze pately

Provádí se ve 30° flexi kolenního kloubu. Vyšetřující posunuje čéšku mediálně a laterálně, a tím stanoví napětí mediálního a laterálního retinakula pately (Brotzman, 1996).

8 DISKUZE

Zatím neexistuje literatura shrnující problematiku terminologie, etiologie a léčby bolesti v přední části kolena, avšak pacienti trpící touto bolestí tvoří nemalé procento lidí vyhledávajících lékařskou péči (Malone, Davies, & Walsh, 2002; Thomee, Augustsson, & Karlsson, 1999).

Šokující je odlišnost náhledu na celkovou problematiku femoropatelárního bolestivého syndromu. Tato odlišnost se týká již samotné terminologie. Jak jsem zjistila z mnoha internetových odkazů, pod pojmem femoropatelární syndrom si řada autorů představuje chondromalacii či artrózu tohoto kloubu. Jejich studie však nebyly dostatečně validní na to, abych je zde mohla uvést.

Často se také pojmem „anterior knee pain“ myslí jedna z příčin vzniku patelofemorálního syndromu (např. Csintalan et al., 2002), avšak např. McConnell a Cook (2001) uvádí pojem patelofemorální syndrom jako jeden z důvodů vzniku anterior knee pain. Čeští autoři používají těchto pojmů jako synonym.

Nesrovnalosti se objevují již v kapitole o anatomii kolenního kloubu. Obrázek 1 z Bartoníčka et al. (1991) neodpovídá citovanému popisu Wibergovy a Baumgartlovy klasifikace tvaru čéšky. U typu III je mediální faseta popisovaná jako menší konkávní a laterální jako větší konkávní. Z obrázku se však mediální faseta jeví jako konvexní. Také typ IV neodpovídá popisu. Mediální faseta je zde popisována jako konvexní, zakreslena je však konkávně.

Rozpory se objevují také v oblasti biomechaniky. Rozdílný je pohled autorů na mechanismus flexe – extenze, což je pochopitelné vzhledem ke složitosti tohoto kloubu. Rozdílnost naměřených rozsahů pohybu v kolenním kloubu je už méně jasné. Bartoníček et al. (1991), Čech et al. (1986) a Kapandji se shodují v rozsahu pasivní flexe - 160º. Hoppenfeld (1976) však hovoří pouze o 135º pasivní flexe kolena. Aktivní flexi uvádí Bartoníček et al. (1991) a Čech et al. (1986) 140º. Russe (1972) uvádí pouze 130º. Při měření aktivní flexe se autoři téměř shodují. Nezáleží zde tolik na způsobu měření jako u pasivní flexe. Zde mohou nastat rozdíly při dotahování konečné flexe. Záleží na tom, jaké síly zde vyšetřující použije nebo zdali pasivní flexi měří v podřepu, kdy se dotahující síla rovná hmotnosti těla pacienta.

Velký problém nastává při měření rotací. Jedná se o měření velmi nepřesné, protože se zde nedá vyloučit současná inverze či everze hlezenního kloubu. Rozsah vnitřní rotace je 17º a zevní 21º (Bartoníček et al., 1991; Čech et al., 1986). Dle Brattströma (1987) se rozsah vnitřní rotace pohybuje mezi 5º-10º a zevní mezi 30º-40º. Hoppenfeld naměřil vnitřní i zevní rotaci 10º. Rozdílnost naměřených hodnot tedy nejspíš souvisí s tím, nakolik jednotliví autoři vyloučili současnou inverzi a everzi hlezenního kloubu.

Další neschody nalezneme v oblasti etiologie. Důvodů, proč je taková odlišnost v názorech na původ tohoto syndromu, může být hned několik. Autoři, zde citovaní, pocházejí z různých zemí a v každé z nich se lidé od sebe v mnohém liší. Odlišný je životní styl, pracovní tempo či různá forma tréninku u sportovců. Důležitou roli samozřejmě hraje i různá validita a vědeckost dosavadních výzkumů.

V klinickém obraze se nejvíce (až revolučně) liší práce Horky a Puršlové (1996). Veškerá dosavadní ortopedická literatura popisuje laterální posun pately u pacientů s AKP syndromem. Podle Horky a Puršlové (1996) je však patela téměř vždy vysunuta mediálně ve srovnání se zdravou stranou. V této problematice je důležité si uvědomit, že při vnitřní rotaci bérce se patela jeví vysunuta mediálně, zároveň však může být vzhledem ke svislé ose trochlei femoris lateralizovaná. Je tedy důležité při popisu uvést, vzhledem k čemu je patela posunuta.

A konečně diagnostické testy. Aglosasští autoři mají tendenci vyšetřovat i nejmenší detaily, jako např. Test krepitace popsaný Strobelem a Stendtfeldem (1990). Naopak čeští autoři (např. Čech et al., 1986) řeší daný problém přehledně a stručně. Avšak důvod, proč je daný test (např. Test dle Wilsona nebo Zohlenův test) popisován dvěma autory naprosto odlišně, jsem prozatím nenašla. Snad se jedná o chybu přepisu původních zdrojů či modifikaci dle vlastní potřeby. Naopak jsou si testy mnohdy velmi podobné až shodné, což ovšem přičítám dílu náhody.

Ve své práci se nezaobírám léčbou tohoto syndromu. Chtěla bych se proto ve zkratce zmínit alespoň o některých odlišnostech a přístupech dvou autorů k danému problému.

Jenny McConnellová vydala v roce 1986 v periodiku Australian Journal of Physiotherapy léčebný program, který je podle ní úspěšný u 96 % pacientů. Program se skládá ze dvou hlavních komponent: 1) důkladné vyšetření pacienta a adekvátní zhodnocení jeho stavu, 2) znalost souvislostí se specifickou léčbou svalů přispívajících k postižení femoropatelárního kloubu. Pří léčení využívá tapingové techniky v bolestivé oblasti a dále izometrická a excentrická cvičení. Aby se zlepšila svalová kontrola kloubu, musí být léčba relativně bezbolestná (McConnell, 1986).

O tři roky později předkládá Gerrard ve stejném periodiku studii hodnotící léčebný program podle McConnellové. Gerrard (1989) dospěl k závěru, že léčba je dobrá až výborná u 86 % pacientů a to už po pěti léčebných procedurách a pacienti takto zůstávají po dobu alespoň jednoho roku od ukončení léčby. Přitom okolnosti jako pohlaví, věk, délka trvání symptomů, abnormální pronace nohy, zvýšené napětí iliotibiálního traktu a hamstringů a pozitivita dalších pohybových testů nemají na výsledek léčby vliv. Dobu potřebnou pro požadovaný výsledek léčby prodlužuje pouze současná přítomnost bolestí bederní páteře (Gerrard, 1989).

Pokud je pacient léčen fyzioterapeutem vzdělaným v oblasti vyšetření a léčby femoropatelárního bolestivého syndromu, výsledky jsou výborné. Ve většině případů stačí pět až šest procedur k tomu, aby se pacient mohl vrátit k běžnému životu a sportovním aktivitám (Gerrard, 1989).

Se svým programem vystoupila McConnellová v roce 1999 na Izraelské konferenci fyzioterapie, kde podrobně popsal postup tapingu pately a postup posilování postižených svalů. Svou léčbu dále podložila dvěma studiemi australských lékařů. První studie autorů Cowana, Bennella, Crossleyho, Hodgese a McConnellové (1998) hodnotí změny timingu vastus medialis obliquus oproti laterálnímu vastu. Studie je randomizovaná, dvojitě zaslepená, s vyloučením placebo efektu. Z výsledků studi vyplývá, že před započetím léčby se při chůzi do schodů zapojuje vastus medialis obliquus ve stejnou dobu jako laterální vastus. Po ukončení šestitýdenního léčebného programu předchází kontrakce vastus medialis obliquus vastu laterálnímu.

Druhá studie je opět dvojitě zaslepená a hodnotí šestitýdenní léčbu podle McConnellové. Výsledky této studie opět demonstrují, že tento léčebný program výrazně sníží bolest a zlepší funkci femoropatelárního kloubu (Crossley, Bennell, Green, Cowan & McConnell, 1998).

Z výsledků těchto studií se metoda McConnellové jeví jako velmi efektivní. Co se dá vytknout je to, že se na studiích podíleli stejní lékaři a že u obou figurovala i sáma McConnellová. Efektivnost však potvrzují i jiní autoři tím, že tuto metodu doporučují ve svých publikacích (např. Brotzman, 1996; Griffin, 1995).

Zcela odlišná je technika britského fyzioterapeuta Wilsona. Tuto metodu prostudovali Horka a Puršlová (1996). Využívá se zde stejného manévru jako při Wilsonově vyšetření. Jako u všech mobilizačních technik je třeba dávat pozor na bolest a odpor a pak lze s úspěchem využít mechanismu tání bariéry (Horka & Puršlová, 1996).

Nejlépe je při prvním sezení použít tuto protahovací techniku 3-4 krát a nejpozději do dvou dnů uskutečnit další sezení. Pozornost je třeba věnovat oblouku pohybu na konci extenze, kdy bolest při tomto manévru je často posledním příznakem a rozhoduje o úspěšnosti léčby. Dále je možno využít lokální mobilizaci této oblasti sníženou svalovou sílu v posledních stupních extenze pak léčí běžnými rehabilitačními postupy, postizometrickou relaxací a odporovým cvičením (Horka & Puršlová, 1996).

Popsaná metodika byla použita u 19 případů. U devíti pacientů došlo ke zlepšení postavení pately, normalizovala se oslabená a bolestivá extenze a významně poklesla bolestivost postiženého kloubu. U deseti pacientů došlo ke zhoršení, což ovšem autoři připisují skutečnosti, že ukončením léčby na oddělení by těmto osobám skončili jisté výhody (Horka & Puršlová, 1996).

Wilsonova metoda je poměrně mladá a výsledky této studie jsou neurčité až zavádějící.

Kromě těchto dvou postupů lze v rámci terapie femoropatelárního bolestivého syndromu využít i prvky z ucelených fyzioterapeutických konceptů, které nebyly přímo k terapii tohoto syndromu vyvinuty (např. Metodika senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata, Koncept diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému dle Brüggera a další) (Pavlů, 2002).

9 ZÁVĚR

Ve své bakalářské práci jsem se snažila o shrnutí poznatků české a světové literatury o femoropatelárním bolestivém syndromu. Chybí zde ovšem validní studie s velkým počtem probandů z různých zemí, různého věku, povolání a pracovních a mimopracovních aktivit, aby bylo možno vyvrátit chybné závěry některých autorů.

Jelikož pouze shrnuji poznatky jiných, sama se nemohu přiklonit k žádnému ze zde citovaných názorů.

10 SOUHRN

Kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla, největším kloubním spojením a často dochází k jeho poranění.

Femoropatelární bolestivý syndrom (anterior knee pain – AKP) znamená bolest, dysbalanci, zánět nebo instabilitu jakékoliv komponenty extenčního mechanismu kolena (m. quadriceps femoris, patela, lig. patellae, systém retinakul čéšky). Nejedná se o chorobu, ale o zastřešující označení různorodého postižení femoropatelárního kloubu.

Přesná etiologie dosud není známa, ale jako hlavní se považuje změna Q úhlu (úhel tahu m. quadriceps femoris s linií lig. patellae). Za patologii je považován úhel nad 20º.

Příčiny AKP syndromu se u jednotlivých autorů liší. Zjednodušeně je můžeme rozdělit na patologii kostí (patela, femur, tibie) a na patologii měkkých struktur (lig. patellae, m. guadriceps femoris, pes anserinus, burza mucosa, synoviální plica, femoropatelární chrupavka).

Pacient přichází s retropatelární bolestí, která se zhoršuje chůzí do schodů, klečením, dřepěním, chůzí po nerovném terénu nebo při dlouhodobém sezení. Při vyšetření vychází bolest pouze z kolenního kloubu, nejsou poškozeny nebo uvolněny zkřížené a kolaterální vazy, fyziologická hybnost tibiofemorálního a proximálního tibiofibulárního kloubu je normální a nejsou poškozeny menisky.

Nejspolehlivějším diagnostickým testem je Wilsonův test, který hodnotí pozitivitu AKP syndromu. Použitím ostatních testů však můžeme poruchu přesněji lokalizovat a určit způsob poškození. Konečnou diagnózu určí definitivně až přístrojové vyšetření.

V terapii se prozatím nejlépe osvědčil McConnellův léčebný program.

11 SUMMARY

The knee joint is the most difficult joint of the human body, it´s the biggest joint junction and it often gets hurt.

Patellofemoral pain syndrome (anterior knee pain – AKP) may be defined as pain, imbalance, inflammation, or instability of any component of the extensor mechanism of the knee (m. quadriceps femoris, patella, lig. patellae). It´s not a disease but a hyperonym of a various damage of a patellofemoral joint.

The accurate etiology is not yet known so far, but as the main cause is considered a change in Q angle (which is formed by the intersection of the line of pull of the quadriceps and the patellar tendom). The angle of 20º is considered to be patologic.

The causes of AKP syndrome with various authors differ. We can simplyfy their division of than in the patology of bones (patella, femur, tibia) and the patology of soft tissues (lig. patellae, m. quadriceps femoris, pes anserinus, burza mucosa, plica synoviale, patellofemoral cartilage).

A patient feels a retropatellar pain, which gets worse with climbing the stairs up and down, kneeling, squatting, walking on rough ground or at prolonged sitting. By examination the pain comes only from the knee joint, the cruciate and colateral ligaments are neither damaged nor loosened, the physiological movement ability of the tibiofemoral and the proximal tibiofibular joint is normal and meniscus are not damaged.

The most reliable diagnostic test is Wilson´s test, which measures the posibility of AKP syndrome. By means of other tests we can locate the damage in a more accurate way and we can state the cause of damage. The final diagnose is to be determined only by the roentgenological or computer examination.

The programme, which proved to be the best in therapy is McConnell´s treatment programme.

REFERENČNÍ SEZNAM

Agbayani, A. B. (1999). Anterior Knee Pain. Retrieved 12. 11. 2002 from SPORTSMED database on the World Wide Web: http://www.sportsmed.ph/Articles/article% 20anterior_knee_pain.htm

Bartoníček, J., Doskočil, M., Heřt, J., & Sosna, A. (1991). Kolenní kloub. Chirurgická anatomie velkých končetinových kloubů (pp. 184-216). Praha: Avicenum.

Bedrna, J., Petr, R., & Sazama, P. (1955). Úrazy kostí a kloubů. Praha: Naše vojsko.

Biedert, R. M., & Sanchis-Alfonso, V. (2002). Sources of anterior knee pain [Abstract]. Clin. Sports Med., 21(3), 335-347.

Brattström, M. (1987). Joint Protection and Rehabilitation. Lund: Wolfe Medical Publications Ltd.

Brechter, J., & Powers, C. (2002a). Patellofemoral joint stress during stair ascent and descent in persons with and without patellofemoral pain [Abstract]. Gait & Posture, 16(2), 115-119.

Brechter, J., & Powers, C. (2002b). Patellofemoral stress during walking in persons with and without patellofemoral pain [Abstract]. Med. Sci. Sports Exerc., 34(10), 1582-1593.

Brotzman, B. S. (1996). Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis: Mosby.

Chang, P. C., Lee, L. K., & Tay, B. K. (1997). Anterior knee pain in the military population [Abstract]. Ann. Acad. Med. Singapore, 26 (1), 60-63.

Cowan, S. M., Benell, K. L., Crossley, K. M., Hodges, P. W. & McConnell, J. (1998). Physiotherapy Treatment Changes EMG Onset Timing of VMO Relative to VL in Subjects with Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS): A Randomised, Double Blind, Placebo Controlled Trial [Abstract]. Retrieved 12. 2. 2003 on the World Wide Web: http://www.mcconnell-institute.com/kneeabstractb.html

Crossley, K. M., Bennell, K. L., Green, S., Cowan, S. M. & McConnell, J. (1998). Efficacy of a Physiotherapy Treatment for Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomised, Double Blind, Placebo Controlled Trial [Abstract]. Retrieved 12. 2. 2003 on the World Wide Web: http://www.mcconnell-institute.com/kneeabstracta.html

Csintalan, R. P., Schulz, M. M., Woo, J., McMahon, P. J., & Lee, T. Q. (2002). Gender Differences in Patellofemoral Joint Biomechanics. Clinical Orthopaedics, 402, 260-269.

Čech, O., Sosna, A., & Bartoníček, J. (1986). Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu. Praha: Avicenum.

Čihák, R. (2001). Anatomie 1 (2nd ed.). Praha: Grada.

Dorotka, R., Boj, E. J., Kypta, A., & Kollar, B. (2002). Das patellare Schmerzsyndrom bei jungen männlichen Patienten im Vergleich zu einem symptomlosen Kollektiv bei gleicher körperlicher Beanspruchung [Abstract]. Zeitschrift für Orthopadie und ihre Grenzgebiete, 140(1), 48-51.

Gerrard, B. (1989). The patello-femoral pain syndrome: A clinical trial of the McConnell program [Abstract]. The Australian Journal of Physiotherapy, 35(2), 71-80.

Griffin, Y. L. (1995). Rehabilitation of the Injured Knee. St. Louis: Mosby.

Haspl, M., Dubravcic-Simunjak, S., Bojanic, I., & Pecina, M. (2001). Prednja koljenska bol u sportu i radu [Abstract]. Arhiv za higijenu rada i toksikologiu, 52(4), 441-449.

Hoppenfeld, S. (1976). Physical examination of the spine and extremities. Norwalk: Appleton Century Crofts.

Horka, P., & Puršlová, L. (1996). Anterior Knee Pain Syndrom – nová technika vyšetření a léčby. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 29(3), 109-113.

Janda, V., & Pavlů, D. (1993). Kolenní kloub. Goniometrie (pp. 77-85). Brno: IDVPZ.

Kapandji, I. A. (1987). The knee. The Physiology of the Joints: Lower Limb (5th ed., pp. 64-146). Edinburg: Churchill Livingstone.

Kaper, B. P., Bourne, R. B., Rorabeck, C. H., & Macdonald, S. J. (2001). Patella infera after high tibial osteotomy [Abstract]. Journal of Arthroplasty, 16(2), 168-173.

Kujala, U. M., Laakkola, L. H., Koskinen, S. K., Taimela, S., Hurme, M., & Nelimarkka, O. (1993). Scoring of patellofemoral disorders [Abstract]. Arthroscopy, 9(2), 159-163.

Malone, T., Davies, G., & Walsh, W. M. (2002). Muscular control of the patella [Abstract]. Clin. Sports Med., 21(3), 349-362.

McConnell, J. (1986). The management of chondromalacia patellae [Abstract]. The Australian Journal of Physiotherapy, 32(4), 215-223.

McConnell, J. (1999). Management of patellofemoral pain. Retrieved 12. 2. 2003 on the World Wide Web: http://www.mcconnell-institute.com/kneearticle.html

McConnell, J., & Cook, J. (2001). Anterior Knee Pain. Clinical Sports medicine (2^nd ed., chap. 24). Retrieved 12. 11. 2002 on the World Wide Web: http://www.clinicalsportsmedicine.com/chapters/24.htm

Müller, I. (1995). Koleno. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí (pp. 35-47). Brno: IDVPZ.

Murtagh, J. (2001). Anterior knee pain. Retrieved 12. 11. 2002 from AUSTRALIANDOCTOR database on the World Wide Web: http://www.australiandoctor.com.au/downloads/patient/010928akp.pdf

Nýdrle, M., & Veselá, H. (1992). Jedna kapitola ze speciální rehabilitace poranění kolenního kloubu. Brno: IDVPZ.

Pavlů, D. (2002). Patelofemorální bolest kolene a možnosti její terapie dle konceptu Jenny McConnellové. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 9(4), 130-135.

Pecina, M., Bojanic, I., & Haspl, M. (2001). Sindromi prehaprezanja u podrucju koljena [Abstract]. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 52(4), 429-439.

Rozkydal, Z., & Chaloupka, R. (2001). Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita v Brně.

Russe, O. (1972). An atlas of examination, standart measurement in orthopedics and traumatology. Bern: Hans Hüber.

Rychlíková, E. (2002). Kolenní kloub. Funkční poruchy kloubů končetin (pp. 173-191). Praha: Grada.

Strobel, M., & Stendtfeld, W. H. (1990). Diagnostic Evaluation of the Knee. New York: Mosby.

Thomee, R., Augustsson, J., & Karlsson, J. (1999). Patellofemoral pain syndrome: a rewiew of current issues [Abstract]. Sports Med., 28(4), 245-262.

Vařeka, I. (1997). Vyšetření pohybového systému. Olomouc: Vydavatelství UP.

Vokurka, M., & Hugo, J. (2000). Praktický slovník medicíny (6th ed.). Praha: Maxdorf.