Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, postihující v první řadě sakroiliakální klouby a páteř, což se projevuje postupným tuhnutím až ankylózou páteře. Asi v polovině případů se objeví zánětlivý proces i na periferních kloubech, nejčastěji kyčelních. Základním symptomem ankylozující spondylitidy jsou tedy v první řadě bolesti v kříži, a to zejména noční. Pro diagnózu byla vypracována klasifikační kritéria, která obsahují klinické a rentgenové znaky. Kromě medikamentózní terapie je zásadní pro nemocné celoživotní rehabilitační terapie, v čele s pohybovou terapií, odborně vedenou a kontrolovanou rehabilitačními pracovníky, stejně jako lázeňská terapie a ergoterapie. Obrovskou pomocí v posledních letech je Klub bechtěreviků, založený roku 1990.

Cílem této práce je blíže se seznámit s tímto syndromem v rámci interních onemocněních a nových poznatků využít především v rámci fyzioterapie - léčebné postupy, které vedou ke zlepšení klinických symptomů.

Historie

Název Bechtěrevova choroba vznikl na základě popisu choroby ruským neurologem a psychiatrem Vladimírem Bechtěrevem (1857 - 1927) v roce 1893. Další používané názvy nemoci souvisejí se jmény lékařů Adolf Strumpell a Pierre Marie.

Ankylozující spondylitida je onemocnění, které co do častosti výskytu patří mezi středně časté revmatické choroby. Nemoc postihuje především mladé muže, nejčastěji ve věku mezi dvacátým a třicátým rokem života. Ve střední Evropě se nemoc vyskytuje asi u jedné desetiny procenta populace. (Nouza, 2001)

Příčina nemoci není dosud známa. V roce 1973 byl nalezen vztah mezi výskytem nemoci a přítomností antigenu I. Třídy - HLA B-27. Ankylozující spondylitida byla první lidskou chorobou, u níž se zjistila přesná poloha dědičného genu v lidské řadě chromozomů. HLA B-27 antigeny se nacházejí asi v 8 - 10 % populace, přečemž u ankylozující spondylitidy nacházíme přítomnost HLA B-27 antigenu v 88 - 96 %. Zde je nutno zdůraznit, že přítomnost antigenu HLA B-27 znamená pouze zvýšenou dispozici k onemocnění, není znakem nemoci samé. Zdá se, že mechanismus vzniku bude polygenní, kdy při vyvolání ankylozující spondylitidy zevní faktory spolupracují s faktory genetickými.(Khan, 1990)

Ankylozující spondylitida je chronické zánětlivě onemocnění pohybového aparátu, postihující v první řadě sakroiliakální klouby a páteř, což se projevuje postupným tuhnutím až ankylozou páteře.

Asi v polovině případů se objeví zánětlivý proces i na periferních kloubech, nejčastěji kyčelních. V začátečním stadiu se někdy objevují i celkové příznaky, jako je únava, ztráta hmotnosti, nechutenství nebo subfebrilní teploty.

Základním symptomem ankylozující spondylitidy jsou však v první řadě bolesti v kříži. Největší potíže mívají nemocní v noci, v klidu, kdy se pro bolest vzbudí, musí vstát, provést několik pohybů páteří a teprve po tomto procvičení se bolest zmírní a nemocný může opět spát. Právě tyto typické paradoxní exacerbace bolestí v klidu a zlepšení při pohybu jsou pro ankylozující spondylitidu charakteristické. V oblasti hrudní páteře je to omezený rozsah inspirace a expirace, nemocný se nemůže plně nadechnout, hlavní je brániční dýchání. (Trnavský, 1990)

Patologickoanatomický obraz
Patologické změny u ankylozující spondylitidy jsou vyjádřeny hlavně v synoviální membráně, na kloubním pouzdru, v kostních ligamentech. V sakroiliakálních kloubech dochází v první fázi k neostrosti kontur na štěrbinách a k lehkému rozšíření štěrbiny. V konečné fázi pak dochází k úplné kostěné ankylóze. Průměrná doba vzniku ankylózy je zhruba čtrnáct let.

Objektivní vyšetření
Při klinickém vyšetření nemocného s podezřením na ankylozující spondylitidu si všímáme především tvaru a pohyblivosti páteře, i když zde bývají změny viditelnější až v lehce pokročilém stadiu. Pohyby nejsou tak volné, chůze je poněkud strnulá, páteř se volně nerozvíjí. Paravertebrální svalstvo má v počátečním stadiu zvýšený tonus, později spíše atrofuje. Při palpaci někdy můžeme nahmatat bolestivost v oblasti obou sakroiliakálních kloubů, palpační bolestivost může být i nad šlachovými úpony na patní kosti, v oblasti dolních hrbolů kosti sedací, v oblasti velkých trochanterů. Při vyšetřování páteře si všímáme pohyblivosti jednotlivých úseků.(Anderson et. al., 2001)

Mimokloubní komplikace
Z mimokloubních příznaků se setkáváme s iritidou. Je zjišťována asi u 8,5 - 25 % nemocných s Bechtěrevovou chorobou. Jen zřídka je pozorována u nemocných s negativitou HLA B-27. Z neurologických komplikací je popisován příznak cauda equina. Podkladem těchto poruch je pravděpodobně arachnoiditida. Z renálních komplikací se obáváme amyloidózy s rozvojem nefrotického syndromu.(Kopsa, 1998)

Rentgenový obraz
Rentgenové změny u ankylozující spondylitidy jsou velmi typické. První změny obvykle nacházíme na kloubech sakroiliakálních. S postupující nemocí sakroiliakální klouby zanikají. Štěrbina se zužuje, přemosťuje se, může zcela zmizet, nahrazena zahuštěnou kostní tkání. Na páteři se za časné změny pokládají drobné usurace na okrajících obratlových těl, kde v další fázi dochází ke zvápenatění. Z těchto míst pak dochází k postupné tvorbě syndezmofytů, které v okraji annulus fibrosus počínají přemosťovat intervertebrální štěrbinu. V některých případech přechází zvápenatění na přední okraj obratle, který pak dostává kuboidní tvar. Syndezmofyty mohou přemosťovat postupně celou páteř a tvoří pak obraz tzv. bambusové páteře. (Khan, 1990)

Diagnóza
Diagnóza u plně vyvinutého klinického obrazu ankylozující spondylitidy je celkem snadná. Obtížnější bývá stanovení diagnózy v počátečních stadiích onemocnění, kdy většina popsaných příznaků chybí. Jelikož většina revmatických onemocnění postrádá diagnostický test, který by jednoznačně určitou klinickou jednotku charakterizoval, byla a jsou vytvářena tzv. klasifikační kritéria. Obsahují jednotlivé klinické, laboratorní a rentgenové symptomy, které jsou typické pro danou chorobu a jsou kombinovány do diagnostických kritérií tak, aby onemocnění odlišovaly od onemocnění ostatních. (Hooshmand, 1997)

Bechtěrevova choroba je z dnešního pohledu nevyléčitelná choroba, neexistuji žádná specifická terapie. Léčba je obecně protizánětlivá. V rámci medikamentózní terapie se nejběžněji užívají nesteroidní antirevmatika, která slouží k ovlivnění zejména bolestí. V těžších případech choroby, kdy se jedná o klinicky i laboratorně aklivní onemocnění, podáváme Sulfasalazin. Z imunosupresivní léčby se jeví vhodný azathioprin. Alternativou je podávání metotrexátu. (Kopsa, 1998) Nedílnou součástí komplexní terapie je léčba chirurgická. Jedná se o operace páteře, totální náhrady kyčelních či kolenních kloubů.

Rehabilitační terapie
Zcela nedílnou součástí léčby je rehabilitace a u málokteré nemoci je tak významná jako zde. Ovlivňuje totiž mimořádně vývoj nemoci, její prognózu a funkční zdatnost nemocného a z toho vyplývající důsledky pro sociální zapojení postižených, pro jejich seberealizaci. Rehabilitace musí být správně indikována, správně dávkována, odborně vedena a nemocnému vysvětlena a musí se stát součástí jeho každodenního života. Proto je nutno plnění rehabilitačních plánů pravidelně kontrolovat. (Králová - Matějíčková, 1985). Psychologický přístup k nemocným je samozřejmostí.

Na tomto místě je potřeba zmínit rok 1929. V tomto roce publikoval Loring Swain, americký revmatolog, práci, kde uvedl, že nomocní s ankylozující spondylitidou mají být při léčení uloženi do sádrového lůžka. Následky byly přímo katastrofické, neboť bic nemohlo rychleji pomoci k znehybnění páteře. Naštěstí v padesátých letech se názor na léčení změnil. U této zásadní změny pohledu na důležitost, nezastupitelnost a oprávnění cílené, každodenní pohybové léčby stáli čeští revmatologové v čele s profesorem Františkem Lenochem a primářem Petrem Truhlářem.

Pohybová léčba
Rehabilitační systém se skládá z těchto základních prvků. Vlastní rozcvičování páteře, prováděné rehabilitačním pracovníkem. Rozcvičují se systematicky všechny úseky páteře, a to i ty, které jsou dosud nepostižené a nebolestivé. Pomocnou metodou může být i masáž, kterou se snažíme uvolnit svalové kontraktury. Důležitá jsou cvičení dechová.

Zkušení nemocní mohou s výhodou cvičit ve skupině. Tento způsob cvičení je pro nemocné psychologicky velmi povzbuzující, zbaví je ostychu, strachu před bolestí, pocitu méněcennosti z pohybového handicapu. Samozřejmě závisí i na psychologickém vedení rehabilitační pracovnicí a na jejím přístupu k nemocným.

Cvičební hodina je zaměřena na procvičení páteře, kořenových kloubů a na udržení či zlepšení dechové funkce. Další náplní je nácvik přímého držení těla a zvyšování celkové obratnosti nemocných. Nemocní docházejí na cvičení jednou týdně nebo jednou za 14 dní.

Rehabilitační pracovník dá nemocnému sestavu cviků, které musí pravidelně každý den provádět doma, nejlépe dvakrát denně. Obvykle nemocnému nařídíme, aby se krátce rozcvičil ráno spolu s dechovou gymnastikou. Hlavní cvičení se ponechá na odpolední nebo večerní hodiny, má trvat nejméně 15 - 20 minut nebo i více. Cviky je nutno podrobně ukázat a jejich provedení přezkoušet. Zařazují se cviky vleže, cviky na ribstolu, cviky dýchací. (Kopsa, 1998)

Domácí individuální cvičení je vhodné časem měnit, aby nemocný neztrácel zájem při provádění stále stejných cviků.

Také je nemocnému třeba vysvětlit jak si má zařídit lůžko. Lůžko má být měkké, ale pevné, aby se nepronášelo hmotností těla. Nesmí mít v lůžku drátěnku.

Dále se vysvětlí spánková poloha. Vhodnou polohou nemocného se zaměřujeme na prevenci zvyšování hrudní kyfózy, krční lordózy, vzniku flekčních kontraktur, zejména v kyčelních kloubech a zachování dostatečné kapacity plic. Nemocný si má zvyknout spát na zádech s nataženými dolními končetinami, aby kyčelní klouby netuhly ve flexi. Ani poloha na břiše není špatná, protože vyrovnává hrudní kyfózu a zmenšuje flexi v kyčelních kloubech. Pod hlavou smí být malý polštář, který nepřipouští příliš velké ohnutí v krční páteři. Spát na boku je nevhodné.

V průběhu zaměstnání a při jakékoli činnosti musí nemocný přizpůsobit polohu tak, aby mířila proti vzniku ohnutí hrudní a krční páteře a proti poloze tísnící břicho, omezující volný nádech a výdech.

Cílem pohybové léčby je zabezpečení volnosti páteře, kořenových kloubů, kloubů kostovertebrálních, uvolňování a posilování zádových svalů-zejména mezilopatkových, stehenních, gluteálních, ramenních, uvolňování často se vyskytujících zkrácení prsních svalů, které stahují ramenní pletence dopředu. (Basmajian - Wolf, 1990)

Toto vše je prokládáno dechovým cvičením, které je zaměřeno na udržení pohyblivosti hrudníku, zachování hrudního dýchání. Střídá se nácvik hrudního s břišním dýcháním. Samozřejmé, že jde též o udržení celkové funkční zdatnosti a umožnění pracovní a společenské aktivity.

Neobyčejně důležitou mírou všech cviků jsou projevy bolestí, které musí cvičitel sledovat nejen podle údajů nemocného, ale zejména podle jeho chování. Cvičení, které nepřihlíží k této okolnosti a vede k bolestivým reakcím, vyvolává nežádoucí reflexní svalové stahy a může vést i k pozdějším sekundárním iritačním dekompenzačním změnám.(Basmajian - Wolf, 1990)

S otázkou bolesti souvisí i vhodně volená výchozí poloha při cvičení. Ponechává se, aby nemocný při jejím určování spolupracoval. Výchozí postavení je především antalgické, což zajistíme i různým podložením nemocného.

Cvičení ve vodě - ve vaně nebo bazénu - je významnou podpůrnou formou terapie. Teplota vody má být 35°C (izotermní). Vyšší teplota vody se nedoporučuje pro rychlejší nástup únavy a možnost komplikací z kardiovaskulárního systému. (Králová - Matějíčková, 1985)

Vztlak působící ve vodním prostředí umožňuje pacientům snadno vykonávat pohyby, které jim při překonávání hmotnosti končetiny na suchu působí silné bolesti. Cvičením ve vodě dosáhneme uvolnění svalových struktur, čímž se zlepší pohybový rozsah. Po skončeném cvičení je vhodné spojit celkový suchý zábal s polohováním.

Ergoterapie
Pro nemocné s ankylozující spondylitidou vyhledáváme práce podporující činnost zádových svalů při vzpřímeném držení těla, kde se střídá sezení, stání a chůze. Nevhodné je zaměstnání, při kterém musíte pracovat v ohnuté poloze nebo se musí zvedat a nosit těžké předměty. Nejen doma, ale i v zaměstnání je třeba dbát na polohu těla. Dlouhodobé zatěžování páteře a kyčelních kloubů v předklonu zvyšuje hrudní kyfózu a oploštění bederní lordózy, stejně tak i dlouhodobé sezení, práce v podřepu spojená s předklonem.

Pracovní stůl v zaměstnání i doma má být vysoký, aby nemocný seděl rovně a nemusel sklánět hlavu. Nejvhodnější je stůl se šikmou pracovní plochou nebo normální stůl se šikmým pultem.

Židle nemá být příliš nízká, vhodná je taková výška, kdy nohy spočívají na podlaze a jsou ohnuty od pravého úhlu. Sesadlo nemá být příliš dlouhé, aby umožnilo pohodlné opření páteře i v bederní oblasti. Opěradlo má být svislé. (Kopsa, 1998)

Běchtěrevova nemoc, zvláště pokud je její průběh těžší, přináší nemocnému celou řadu obtíží v různých oblastech života, od zaměstnání až po rodinu. Nemocný potřebuje pochopení pro svou situaci a naučit se žít s touto nemocí, aby co nejméně ovlivňoval kvalitu jeho života. V rámci fyzioterapie se snažíme těmto nemocným pomoci jak moderními přístroji a postupy, tak i lidským přístupem a přístupem psychologickým.

Anderson, J. J., Baron, G., Van der Heyde, D., Felson, T. D. (2001). Definition of Short - Term Improvement in Ankylosing Spondylitis: Artritis & Rheumatism, 8, 256 - 258.

Basmajian, J. V., Wolf, S. L. (1990). Therapeutic exercise. Maryland, Baltimore:Wiliams and Wilkins.

Hooshmand, H. (1997). Dostupné na internetu.

Khan, M. A. (1990). Ankylosing spondylitis: Clinical aspects.Spine , 4, 94 - 96.

Kopsa, P. (1998). Bechtěrevova choroba. Praktický lékař - časopis pro další vzdělávání. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 4/98, 190 - 192. Králová, M., Matějíčková, V. (1985). Rehabilitace u revmatických nemocí. Praha: Avicenum.

Lewit, K. (1996). Manipulační léčba. 4. vyd. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně.

Nouza, K., Nouza, M. (2001). Dostupné na internetu. Trnavský, K.,et al. (1990). Klinická revmatologie. Praha: Avicenum.