Parkinsonův syndrom je kombinací syndromu nucleus niger a syndromu vnitřního palida. Tvoří jej klidový tremor spolu s plastickou svalovou hypertonií a hypokinezou. V jeho rámci je známa řada rázových klinických symptomů, mezi něž patří charakteristický stoj a chůze, písmo (roztřesená mikrografie), výraz obličeje (hypomimie s mastným vzhledem kůže, tzv. facies oleosa) a řeč (rychlá, tichá, monotónní, se setřelou artikulací). (Urbánek, 1999)

Cílem této seminární práce bylo seznámit se s problematikou Parkinsonského syndromu a s jeho rehabilitací.

Tento syndrom patří mezi extrapyramidové syndromy. Jeho příčinou je poškození vývojově starší části bazálních ganglií, tedy palida a navíc substantia nigra ve středním mozku. Příčinou je nedostatek dopaminu v neuronech těchto struktur. (Trojan, 1996). Odhaduje se, že jím trpí 1 - 2 ‰ všeho obyvatelstva, po 60. roce života dokonce 1 %. (Mumenthaler, 1990)

Symptomatologie parkinsonského syndromu (Mumenthaler, 1990 & Pentland, 1993)

Add 1)
Vede k reedukci spontánních pohybů - akinezi, k níž patří ztuhlá mimika, chybí gestikulace což vede k neschopnosti zprostředkovat náladu pacienta, pomalé a toporné pohyby, drobné kroky a mikrografie ( při psaní se na začátku poměrně velká písmena stávají postupně menšími). Řeč je tichá, monotónní s často se opakujícími slabikami či písmeny. Dochází ke ztrátě souhybů, především horních a dolních končetin při chůzi. Pokud je stojící pacient postrčen, obtížně vyrovnává těžiště a drobnými pomalými krůčky se může namáhavě nebo nedostatečně rychle rozejít a může i upadnout.

Add 2)
Projevuje se jako rigor, tj. zvýšený voskovitý viskózní odpor v průběhu celého pasivního pohybu. Také je zvýšený klidový tonus a tonus antagonistů ( pokud trhavě zvedneme hlavu ležícího pacienta od podložky a potom náhle pustíme, nepadne bezvládně dolů, ale klesá pomalu, anebo se dokonce aktivně udrží delší čas ve vzduchu nad polštářem. Při zkoušce svalový tonus často několikrát klesá jako tzv. fenomén ozubeného kola)

Add 3)
Téměř vždy se jedná o klidový třes, který postihuje distální části, hlavu či jazyk a který se při cíleném pohybu zmírňuje nebo mizí. Prsty často provádějí rytmické pohyby - jako by pacient počítal peníze. Třes je umocňován emocemi a ve spánku mizí.

Add 4)
Řeč je tichá, monotónní a málo artikulovaná, bolest je vnímána jako bolest svalů a kostí.

Add 5)
Nemocní bývají náladoví a přecitlivělí a také bývá snížená paměť.

Add 6)
Pacienti mohou mít halucinace a psychózy.

Jednotlivé parkinsonské příznaky lze analyzovat a kvantitativně definovat, což umožňuje posuzovat účinnost léčby. Nejčastěji používaná je stupnice předložená Websterem (1968).

Diagnostika parkinsonského syndromu je však v časném stadiu těžká, protože pacient většinou přichází s problémy jako: zpomalení normálních duševních funkcích, difuzní bolesti svalů a napětí, hypertonus paravertebrálního svalstva a bolestivé omezení pohybu jako například při lumboischialgiích, parestézie, vegetativní poruchy, depresivní ladění, vnitřní nepokoj, poruchy spánku, bolestivé tendopatie zvláště v oblasti prsou a krku, klidový nebo intenční tremor, poruchy jemné motoriky například při psaní, poruchy statiky jako při Morbus Bechtěrev, obstipace, mikční poruchy či poruchy potence. (Doering, 1997)

Parkinsonské syndromy můžeme rozdělit do dvou základních skupin a to parkinsonské syndromy v důsledku známé zevní příčiny (polékový parkinsonský syndrom, poúrazový parkinsonský syndrom, parkinsonský syndrom po zánětu mozku, parkinsonský syndrom po otravách atd. ) a chronická mozková onemocnění, jejichž mechanizmy vzniku nejsou ještě dobře prozkoumány (arteriosklerotický parkinsonský syndrom, mnohotná systémová atrofie, progresivní supranukleární obrna, kortikobazální degenerace, nemoc s difúzními Lewyho tělísky, Wilsonova nemoc a další). (Roth, 1999 & Korczyn, 2001)

Polékový parkinsonský syndrom
Je vyvolán především podáváním neuroepileptik, jako je Phenothiazin a butyrophenony. Rovněž antiemetika jako Metoclopramid mohou vyvolat parkinsonský syndrom. V popředí je akineza a rigor a až v druhé řadě zřetelný třes. (Mumenthaler, 1990 & Rektor, 1999)

Poúrazový parkinsonský syndrom
Vzniká vzácně u některých sportovců, především boxerů (souvisí s četnými otřesy mozku a údery K. O.) (Mumenthaler, 1990 & Roth, 1999)

Parkinsonský syndrom po otravách
Vzniká především po otravě oxidem uhelnatým, sirouhlíkem, kyanidy, manganem, při chronické otravě olovem či rtutí. (Roth, 1999)

Postencefalický parkinsonizmus
Nejznámější jsou případy spojené s epidemií encephalitis lethargica ve 20. letech minulého století. Pro tuto formu jsou charakteristické vegetativní příznaky. (Mumenthaler, 1990)

Arteriosklerotický parkinsonizmus
Jedná se o poměrně častou diagnózu u mnoha starších osob, u kterých se objevují příznaky podobné Parkinsonově nemoci. Bohužel se v této diagnóze často chybuje. (Roth, 1990) Typické jsou u těchto pacientů psychické změny, pseudobulbární příznaky nebo ložiskové neurologické defekty. Třes nebývá výrazný. (Mumenthaler, 1990)

Multisystémová atrofie
Jedná se o sporadické neurodegenerativní onemocnění, které se klinikcy projevuje různou měrou vyjádřenými příznaky parkinsonskými (akineza, rigor, třes, narušení postojových reflexů), cerebellárními, pyramidovými a autonomní dysfunkcí, či jejich kombinací. Manifestuje se v dospělosti (od 30 let věku), pacienti přežívají v průměru sedm let od počátku nemoci, umírají na interkurentní onemocnění. Typická je rychlá progrese onemocnění, symetrický nástup parkinsonských příznaků, často chybění klidového třesu a přítomnost jiné extrapyramidové symptomatiky, žádný nebo pouze přechodný efekt L-dopy, polyneuropatie, distální svalová atrofie s fascikulacemi, fokální reflexní myoklonus nebo myoklonický tremor a abnormity v MRI. Pacienti někdy zaujímají abnormální postoj - uchylují celým trupem do strany, anebo do strany a předklonu (příznak věže z Pisy). Racionální léčba není známa. (Rektor, 1999)

Progresivní supranukleární paralýza (syndrom Steel-Richardson-Olszewski)
Parkinsonský syndrom je doprovázen parézou sdruženého vertikálního pohledu (zejména směrem dolů) v rámci kortiko-bulbární poruchy, která se projevuje rovněž poruchou polykání a dysartrií, dále je typická časná porucha stoje a chůze, dystonie a postupně se rozvíjející demence. Začíná op čtyřicátém roce života. Nástup příznaků je postupný a onemocnění rychle progreduje. Průměrná doba přežití je 5,3 roky, pacienti umírají na interkurentní onemocnění. Projevuje se výraznou posturální instabilitou a častými nevysvětlitelnými pády. Dále je vyjádřena bradykineze a rigidita, která je na rozdíl od Parkinsonovy choroby symetrická a více vyjádřena axiálně, hlavně na šíji. Klidový třes většinou chybí. Obličej je výrazně hypomimický s upřeným pohledem, bez mrkání. Chůze bývá o širší bázi, častá je dystonie horních končetin. Racionální léčba neexistuje.(Rektor, 1999)

Kortikobazální degenerace
Neurodegenerativní onemocnění s extrapyramidovými symptomy a s projevy ložiskových neokortikálních lézí. Je to vzácné neurodegenerativní onemocnění, které se typicky objevuje v pozdně dospělém věku, nástup příznaku je postupný, ale onemocnění je rychle progredující. Doba přežití od počátku nemoci je 5-7 let, pacienti umírají na interkurentní onemocnění. (Rektor, 1999)

Léčba by měla být komplexní a měla by se skládat z léčebné tělesné výchovy, masáží a fyzikální terapie, ergoterapie, psychoterapie, logopedie a medikamentózní léčby. (Doering, 1997)

Velkého pokroku v posledních desetiletích bylo dosaženo při ovlivnění rigidity a akineze léky. Chybějící přenašeč dopamin nemůže být nahrazen přímo, protože tato látka nepřechází z krve do mozkové tkáně přes tzv. hematoencefalickou bariéru. Do léčby však byla zavedena látka L-DOPA, která do mozku přechází a na místě se mění v dopamin. Jde tedy o léčbu substituční, která mívá velmi dobré výsledky, i když se mohou také vyskytnout nepříjemné vedlejší příznaky. Navíc degenerativní proces obvyklé pokračuje, takže účinnost této léčby zpravidla postupně klesá. Třes není pomocí L-DOPA podstatně ovlivňován. Proto v případech, kdy právě tento projev nemoci pacientovi nejvíce vadí, může být provedena stereotaktická operace na úrovni bazálních ganglií. (Trojan, 1996)

Je nutné dodržet následující principy - vstupní vyšetření fyzioterapeutem, naučit pacienta měnit pohyby a polohy z lehu do sedu a stoje. (Doering, 1997)

Započetí pohybu. Pacienta instruujeme, aby se soustředili na tu končetinu, která je schopna provést třeba jen sebemenší pohyb. Odtud bude vycházet začátek snahy o pohyb celého těla. Následuje pohyb touto končetinou v tom směru, který je v dané situaci snažší a po té pohyb opačný.

Otáčení na bok. Instruujeme pacienta aby v leže na zádech pokrčil obě dolní končetiny v kolenou, šlapky opřel o podložku, spojil obě ruce, otočil hlavu na stranu, na kterou se chce otáčet a stejným směrem přetočil obě ruce a kolena.

Sed na lůžku. Instruujeme pacienta aby z polohy na boku spustil obě nohy z lůžka, začal zvedat hlavu a trup do sedu a rukou si pomáhal odtlačit se do sedu.

Zpomalení nebo zastavení při chůzi. Instruujeme pacienta, aby se snažil hmotnost těla přenést na paty, napnul kolena, podíval se nahoru a vyrovnal trup tím, že se zakloní. Jakmile ucítí, že hmotnost těla je rozložena na celá chodidla, pokračuje v chůzi. (Roth, 1990)

Pokud jsou rovnovážné reakce pacienta v pořádku, stačí cvičit průměrně jedenkrát týdně. Jen při větších obtížích je potřebná pravidelné cvičení dvakrát až třikrát týdně. (Doering, 1997)

Můžeme cvičit jak ve skupině tak s jednotlivci. Ve skupině je vhodné zařadit též tanec, který je výborným terapeutickým prostředkem, jak kvůli pohybu, tak ze společenského hlediska.

Procvičení mimických svalů - pacient sedí na židli před zrcadlem

Cviky může pacient provádět nejdříve jednotlivě, poté je může kombinovat, např. úsměv a zamračení, úsměv a zvednutí obočí, úsměv a svěšení koutků, úsměv a mrknutí oběma očima, nakrčení nosu a svěšení koutků atd. (Roth, 1990)

Cvičení pohyblivosti čelisti

Cvičení hlavy a krční páteře - pacient sedí na židli

Cvičení jemné motoriky

Cvičení trupu, horních a dolních končetin - pacient sedí na židli

Cvičení dolních končetin - pacient leží na zádech

Cvičení pro oblast pánve - pacient leží na zádech

Cviky ve stoji u nářadím - pacient se přidržuje nářadí

Cviky s využitím náčiní

V průběhu cvičební jednotky můžeme také zařadit dechová cvičení. Pacient si nejprve musí uvědomit jak dýchá, kdy pociťuje dechové obtíže, kdy se mu dýchá lépe, jak dýchá v klidu, při pohybu a tak dále. Cvičení lze provádět i během dne. Dechová cvičení ve stoji - rovný stoj, hlava vzhůru, hluboký nádech nosem a výdech ústy (nezvedáme ramena). Můžeme přidat i pohyb horních končetin, kdy s nádechem vzpažíme a s výdechem připažíme.

Dechová cvičení v leže na zádech - leh na zádech na rovné ploše, vnímáme hluboký nádech nosem a výdech ústy.

Dechové cviky jsou vhodné pro procvičování dechové a mluvní koordinace, kdy po nádechu následuje výdech spojený se syčením, které může být statické, postupně zeslabovat nebo naopak zesilovat.

Nácvik chůze po rovině

Při nácviku chůze pacient dělá krok vpřed a je zezadu fixovaný fyzioterapeutem, který mu pomáhá s přenášením váhy na stojnou končetinu. Použitím zrcadla se přispívá k zlepšení kontroly pozice vlastního těla. Také cvičení, při kterém je pacient nucen překračovat určité překážky zlepšuje kvalitu chůze. (Doering, 1997)

Často se objevuje zřetelné zlepšení jejich hypokinetické chůze po speciálních podnětech - při chůzi přes příčné čáry došlo k výraznému zlepšení parametrů chůze. (Hanakawa, 1999) Dále pacienta instruujeme, aby se snažil dělat dlouhé kroky a dbal na souhyby horních končetin. Při nácviku chůze také pomáhá pochodová hudba. (Roth, 1990)

Masáže a fyzikální terapie

Často jsou indikované masáže paravertebrálního hypertonického svalstva. Při tendinózách v oblasti beder má pozitivní vliv terapeutický ultrazvuk. Dále se může využít fango a bahenní zábaly, koupele či inhalace

Ergoterapie

Zahrnuje práci s pomůckami, nácvik sebeobsluhy, samostatnosti při oblékání, stravování či domácích pracích.

Při oblékání může být problémem zapínání knoflíků, proto je vhodné použití suchých zipů.

Při pití může pacient používat brčko či shora uzavřený hrníček.

Dále jsou nutné úpravy bytu jako je odstranění prahů, koberce po celé ploše, schody se zábradlím, úzké profily - chůze mezi nábytkem, stoličkami, stolem. Nejsou vhodná hluboká křesla. Situaci také mohou zlepšit madla, kterých se může nemocný přidržovat, vhodný je také nástavec na toaletní mísu. (Roth, 1990)

Tato nemoc postupně mění vzhled pacientů a především narušuje hybnost s následným omezením soběstačnosti, cestování a pracovního uplatnění. Akineze vede k celkovému snížení pohybové aktivity a druhotně i ke zkrácení svalů a ztuhnutí kloubů, proto je nutnou součástí komplexní léčby spolupráce fyzioterapeutů, masérů, ergoterapeutů i logopeda za účelem zvýšení kvality života pacienta a jeho co nejdelší setrvání v domácím prostředí. (Trojan, 1996 & Doering, 1997)

Roth, J., Kaňovský, P., Sekyrová, M., & Růžička, E. (1999). Parkinsonova nemoc. Praha: Maxdorf.

Rektor, I., & Rektorová, I. (1999). Parkinsonova nemoc a příbuzná onemocnění v praxi. Praha: Triton.

Urbánek, K. (1999). Symptomy a syndromy obecné neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého.

Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (1996). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada.

Mumenthaler, M. (1990). Neurology. New York: Thieme.

Doering, J. (1997). Rehabilitacia pri Morbus Parkinson. Rehabilitácia, 30, 160-168.

Hanakawa, T. (1999). Enhanced lateral premotor activity during paradoxical gait in Parkinson's disease. Annals of Neurology, 45, 329-336.

Korczyn, D. (2001). Parkinsons's disease. Journal of Neurology, 248, 815-817.

Pentland, B. (1993). Neurological rehabilitation. Oxford: Churchill Livingstone.