Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
LÉČEBNÁ REHABILITACE U PACIENTŮ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU
Seminární práce
Vyučující: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. Autor: Daria Štantejská
II.ročník Fyzioterapie
Vyučovací předmět: Neurologie
Datum odevzdání: 17. 6. 2002
1 ÚVOD
Dětská mozková obrna byla původně vzácné onemocnění. V důsledku snížení novorozenecké a ranně kojenecké úmrtnosti přibylo a i dnes přibývá takto nemocných jedinců.
Jak přibývalo vrozených vad a genetických poruch, tak se vyvíjely nové speciální disciplíny jako např. dětská neurologie. Po II. Světové válce se také rozvíjela rehabilitace. Nejen lékaři přicházeli s novými metodikami, z nichž některé se např. i při léčbě dětské mozkové obrny využívají dodnes.
2 CÍL
Cílem práce je blíže se seznámit s terapií využívanou při léčbě dětské mozkové obrny (dále jen DMO).
3.1 Definice dětské mozkové obrny a příčiny jejího vzniku
DMO(Cerebral Palsy) je onemocnění, které vzniká na základě poškození nezralého mozku v prenatálním, perinatálním nebo postnatálním období. Projevuje se poruchami ve vývoji, zejména motorickém, mohou se objevovat poruchy řeči, inteligence, kromě psychické retardace se můžou vyskytnout epileptické paroxysmy. Bez ohledu na to, kdy dojde k poškození, se jeho důsledky začnou projevovat později, až při vzniku lidských pohybů.
Etiologie bývá asi u 20-30% případů nejasná( Kotagal, 1996). Etiologické faktory DMO jsou různorodé a často se kombinují.
Mezi faktory, které mohou vést ke vzniku DMO, můžeme v prenatálním období zařadit infekce( např. rubeola, toxoplazmóza, cytomegalický virus), anoxie, oběhové poruchy, gestózy, Rh inkompabilitu, úrazy matky, fyzikální a toxické noxy jako např. rtg záření nebo alkohol, metabolické poruchy u matky( např. diabetes mellitus, toxemie), anomálie dělohy a placenty, karenční vlivy, nedonošenost( s ní souvisí nízká porodní hmotnost – vyšší riziko je u dětí s porodní hmotností nižší než 2500g a u dětí narozených před 37. týdnem těhotenství) a přenošenost nebo i genetické faktory. Vyšší riziko vzniku DMO je u vícečetných těhotenství. Zvýšené riziko představuje také krvácení nebo proteinurie matky v závěru těhotenství, hypertyreóza, mentální retardace či epilepsie těhotné.
Z perinatálních příčin je to hypoxie až asfyxie( s následnou hypoxicko-ischemickou encefalopatií), porodní traumata, obtížný a protrahovaný porod, instrumentální porod, anomální poloha plodu, intrakraniální krvácení.
Mezi příčiny postnatální patří infekce( např. meningitidy, encefalitidy, enteritidy či bronchopneumonie), jádrový ikterus nebo kraniocerebrální traumata. ( Ambler, 2001, Gilroy, & Meyer, 1969, Klenková, 2000, Kotagal, 1996, Lansky, 1975, Živný, 2000)
3.2 Klinické příznaky
Vývojová retardace bývá nápadná ve 3. a 4. trimenonu( u nejtěžších postižení i dříve). Rodiče si všimnou, že se dítě neposazuje nebo že jeho motorický vývoj se opožďuje za vývojem mentálním.
Hlavním projevem dětské mozkové obrny jsou projevy hybnosti. Odchylky svalového tonu ve smyslu spasticity( = trvale zvýšené napětí svalstva v důsledku poškození v motorické oblasti a v mozkovém kmeni) nebo hypotonie( = snížené svalové napětí vzniklé poškozením mozečku, mimokorových oblastí a míchy).
Při hypotonii vypadá dítě ochable, uvolněně. Při zvýšeném svalovém napětí – hypertonii - je dítě toporné a neohebné. U spastické formy DMO procházejí děti nejprve fází hypotonickou, která se koncem 1. trimenonu mění ve fázi hypertonickou. Svalové napětí se zvyšuje, držíme-li dítě ve vzpřímené či částečně vzpřímené poloze. Asymetricky zvýšený tonus zevních očních svalů vede ke strabizmu. Ten můžeme zpozorovat asi u 80% dětí s DMO.
Třetím projevem poruchy hybnosti je dyskineze. Projevuje se „vůlí nepotlačitelnými pohyby, které vznikají poškozením různých oblastí mimokorové šedé hmoty, poruchami bazálních ganglií, především striata (syndrom atetotický), pallida (syndrom hypokinetický), jader talamu, jader mezencefala i pontu (syndrom choreatický, balistický a myoklonický)“ (Klenková, 2000, 29)
Mentální retardace je nejzávažnější sdruženou poruchou nemocných DMO. Vzniká poškozením centrální nervové soustavy a její vznik souvisí s vlivem dědičnosti i vlivem prostředí. Projevuje se nedostatečným rozvojem myšlení, omezenou schopností učení, ztíženou sociální adaptací na běžné životní situace. Postižení kognitivních schopností u mentálně retardovaných je většinou nerovnoměrné, nejčastěji se jedná o výraznější opožďování vývoje řeči a verbální inteligence oproti ostatním dovednostem, důležitou roli má i přítomnost dalších poruch. Asi třetina dětí s DMO je v pásmu střední až těžké mentální retardace (středně těžká mentální retardace: IQ 35-49; těžká mentální retardace: IQ 20-34; hluboká mentální retardace: IQ > 20), další třetina má intelekt v pásmu lehké mentální retardace(IQ 50-69) a zbývající třetina má intelekt normální. Nejtěžší mentální retardace provází kvadruparetickou a atonickou formu DMO, nejvíce dětí s normálním intelektem má atetoidní a hemiparetickou formu DMO.( Klenková, 2000, Kotagal, 1996)
Kolem 50% pacientů trpí epilepsií.
Smyslové poruchy: vady zraku – většinou jde o strabizmus, ojediněle i o nystagmus nebo ptózu, u dětí s hemiparézou se může vyskytovat hemianopie. U některých pacientů se může vyskytovat snížená stereognózie a diskriminace dvou bodů na postižené straně těla, ani porucha vyšších percepčních funkcí. Někteří mají také poruchy sluchu.
Poruchy růstu mají zejména pacienti s těžšími formami, především kvadruparetickými. Kojenci mají jen malé hmotností přírůstky, u menších dětí je patrný malý tělesný vzrůst, u dospívajících je opožděn vývoj sekundárních pohlavních znaků. Postižené končetiny bývají slabší než normálně, to je patrné zvláště u hemiparetické formy DMO.
U pacientů s DMO se také objevují změny emocí, endokrinologické a vegetativně nervové poruchy( např. zvýšená kazivost zubů u dyskinetických forem je nejspíše spojená se sníženým samoočišťováním ústní dutiny, protože je porušena hybnost v orofaciální oblasti).
Asi tři čtvrtiny nemocných mají poruchy řeči různého stupně.
Z ortopedické komplikací to bývá vznik kontraktur nebo skolióza.( Janíček, 2001, Klenková, 2000, Kotagal, 1996, Živný, 2000)
3.3 Formy DMO
Podle klinického obrazu, především dle charakteru změn svalového tonu a typu hybné poruchy, se DMO dělí na následující formy:
Spastické( představují asi 62%):
1. Forma paretická (diparetická): dominuje spastická paraparéza DKK, zvýšený tonus je výrazný hlavně na adduktorech stehna a plantárních flexorech ( pes equinus, pes equinovarus), což podmiňuje i typický charakter chůze – je nůžkovitá ( stehna a kolena se třou o sebe) a po špičkách (digitigrádní). HKK: hrubá motorika bývá dobrá, ale u většiny pacientů můžeme zpozorovat neobratnost při pohybech prstů.
2. Forma kvadruparetická: diparetická forma + různě vyjádřený spastický syndrom na HKK.
3. Forma hemiparetická je charakterizována spastickou hemiparézou s větším postižením HK, ta je ve flekčním držení a DK je v držení extenčním. Postižená strana je slabší, končetiny na této straně bývají kratší, pánev je zešikmena – na postižené straně je níže a v důsledku toho je nakloněn i trup. Někdy se vyskytuje i oboustranné hemiparetické držení ( od kvadruparetické formy se odlišuje typickým držením HKK).
Nespastické:
1. Forma hypotonická: svalový tonus je snížen. Jde o těžší poškození mozku, častá je psychomotorická retardace. Většinou se do 3 let mění ve spastickou nebo dyskinetickou formu.
2. Dyskinetické (extrapyramidové) formy vznikají následkem poškození bazálních ganglií perinatální hypoxií nebo hyperbilirubinémií. Syndromologicky jde o atetózu, choreoatetózu, ale i méně vyhraněné dystonicko-dyskinetické syndromy.
Jednotlivé formy se často kombinují – tzv. smíšené formy. (Ambler, 2000, Gilroy, & Meyer, 1969, Janda, & Kraus, 1975, Klenková, 2000, Lansky, 1975)
3.4 Diagnostika a léčba DMO
DMO se nedá vyléčit, ale čím dříve je léčba zahájena, tím lépe může dítě překonat vývojovou poruchu. Dle Mumenthalera se stav 25% pacientů zlepšuje spontánně, u 50% může včasná terapie stav velice zlepšit a 25% dětí zůstává postiženo.
První varovné signály, že je něco v nepořádku, může lékař zjistit vyhodnocením Apgar skóre, kdy se u novorozence hodnotí dýchání, srdeční frekvence, barva kůže, svalové napětí a odpověď na podněty - a to první, pátou a desátou minutu po narození. Nízká hodnota (dítě může získat maximálně deset bodů při jednom měření) je známkou hrozících problémů (Mumenthaler, 1990, Živný, 2000).
Pohybový vývoj je víceméně naprogramovaný. Při vyšetřování hodnotíme reakce a reflexní odpovědi s ohledem na věk dítěte – jak reakce proběhla a jak měla proběhnout v příslušném trimenonu. Opozdila se reakce, její projevy za normou, je vývoj pomalejší, je doprovázen patologickými projevy?
Vojta využívá 7 polohových reakcí:
· trakční test
· Landauova reakci
· axilární závěs
· Vojtovo boční sklopení
· horizontální boční reakci dle Collisové
· vertikální visová reakci dle Collisové
· zkoušku Peiper-Isberta
Každý manévr musí být proveden jistě, rychle a plynule. Aby nebylo poškozeno svalstvo a klouby končetin. Hodnotíme první reakci, hodnocení musí být provedeno nej-později do dvou sekund. K tomu, aby polohové reakce měly výpovědní hodnotu, je nutné provést vždy všech sedm polohových reakcí.(Kováčiková, 2000, Trojan, Druga, Pfeiffer, & Votava, 2001)
Léčení dětské mozkové obrny spočívá v prvé řadě v realizaci komplexního krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního programu. K jeho stanovení i uskutečnění je nutná spolupráce mnoha specialistů (rehabilitačního lékaře, pediatra, dětského neurologa, ortopeda, psychologa, fyzioterapeuta, logopeda, sociálního pracovníka, speciálního pedagoga) a samozřejmě rodiny postiženého dítěte.
Od počátku se musíme snažit podchytit jak pohybový, tak duševní vývoj.
Rehabilitační léčba. Ze všech léčebných prostředků je nejdůležitější pohybová reedu-kace. Přitom se vychází ze současné vývojové fáze dítěte. Není možno např. učit dítě stát, když dosud neumí sedět. Při práci s dětmi s DMO jsou užívány různé metody rehabilitace využívající reflexy, které v některých případech vyvolávají stah ochrnutých svalů a jindy tento stah facilitují. Všechny rehabilitační metody, rozvíjejí hybnost postiženého jedince a zároveň podporují také rozvoj mluvních orgánů a rozvoj komunikační schopnosti.
V novorozeneckém a kojeneckém věku, kdy dítě ještě spolupracuje nedokonale, je nejlepší využít Vojtovu metodu reflexní lokomoce. Využívá reflexní plazení a reflexní otáče-ní. Dítě se uvede do polohy, která je výchozí pro následný pohyb a aktivaci určitých svalů, a pomocí stlačení spoušťových zón, jsou drážděním přes pokožku a proprioreceptory aktivo-vány určité svalové skupiny. Cílem terapie je vývoj napřimování až po dosažený bipedální chůze.
Metodiky manželů Bobathových vychází z předpokladu, že mnohé pohybové potíže pacientů s DMO jsou způsobeny vlivem patologických tonických a hlubokých šíjových reflexů, které dítě nemůže překonat v důsledku poruchy CNS, jež však většinou není hrubšího morfologického rázu. Pokud se tyto reflexy podaří utlumit, může se rozvinout normální motorika. Hledají se různé reflexní inhibiční polohy k dosažení relaxace. Končetiny a trup se uvádějí do opačných poloh, než které zaujímají, čímž se postupně dosáhne zlepšení výchozí polohy pro určitý pohyb, který potom může dítě vykonat správně. Pozvolna se přechází od jedné reflexní inhibiční pozice do pozice polohově náročnější a z té se začíná s nácvikem volní hybnosti dle schématu vývoje normálního dítěte. Velká pozornost je věnována vzpři-movacím reakcím. Protože rovnovážné reakce se vyvíjejí teprve po zvládnutí reakcí vzpřimo-vacích, nacvičují se tyto reakce v sedě, vychylováním do stran (tapping).
Dle Bobathových je nutné přednostně dítě učit kontrole hlavy, uchopování, reakce, které ovlivňují vztah jednotlivých částí těla k sobě navzájem, otáčení okolo tělesné osy a rovnovážné reakce a s nimi spojenou kontrolu těla(tj. polohu těla ve vztahu k prostoru). Tyto pohybové elementy se musí navzájem propojovat, tak dítěti umožní provádět běžné denní činnosti.
Terapie Petöho (Metodika konduktivní pohybové pedagogiky) se orientuje na potřeby dítěte s DMO během dne při podpoře pohybu. Provádí se jednotlivě nebo ve skupině dětí při výkonu každodenních činností se slovním a rytmickým doprovodem a využívá pomůcky např. židle, kroužky atd. Dítě je slovně vedeno tak, aby při práci využívalo svou vůli.
Kabatova metodika vyžaduje také spolupráci postiženého. Je to technika proprio-ceptivní neuromuskulární facilitace. Vychází se z předpokladu, že svaly na končetinách a trupu jsou stavěny a uloženy tak, že se dají maximálně protáhnout jen úhlopříčným a rotačním pohybem.
Metodika prof. Tardieu je určená pro děti od tří let.Tardieu dělil postižené děti na infirmité motrice cérébrale (IMC) a encephalopathie (EP) a podle toho zaujímal k léčení odlišný postup. Děti s IMC jsou vzdělavatelné, aktivně začlenitelné do života, děti s EP mají postižený intelekt tak, že by jejich intenzivní terapie byla neúčinná a navíc by se při léčbě trápily. Tedy je-li intelekt nízký, věnuje se pozornost rodičům. Jde tedy o psychoterapii rodiny a instruktáž, jak s dítětem správně zacházet. Vhodné je využívat různé speciální technické pomůcky, doporučí se dostupná sociálně-ekonomická podpora atd. Metodika navazuje na léčbu reflexní lokomocí.
Schwartzova metodika je založena na emocionálním působení na dítě. Necvičí pohybové vzory, ale podněcuje dítě k pohybu tím, že mu nabízí ve zjednodušených situacích různá lákadla (např. hračky). Dítě se jich snaží dosáhnout a tím se přinutí vykonat požadova-ný pohyb. Metodika působí na citový a smyslový vývoj dítěte, ale opomíjí cvičení a nepodporuje vývoj normálních pohybových vzorů.
Další používané metodiky jsou např. Fayova metodika, Technika Collisové, Deaverova metodika atd. Součástí rehabilitační léčby je také terapie hrou a prací. (Janda, & Kraus, 1975, Klenková, 2000 Trojan, Druga, Pfeiffer, & Votava, 2001).
Součástí komplexní terapie je i léčba farmakologická. Je zaměřena na podporu rozvoje mozkové činnosti (nootropika). Dále se používají léky ke snížení svalového napětí, ke zvýšení prokrvení svalů a preparáty tlumící nepotlačitelné pohyby. Některé přípravky zlepšují převod nervových vzruchů v nervovém systému. Pacienti trpící epileptickými záchvaty musí užívat antikonvulziva, dodržovat protizáchvatovou dietu a životosprávu. Novější metodou je lokální aplikace botulotoxinu A do motorického bodu postiženého svalu. Blokuje uvolňování acetylcholinu na nervosvalové ploténce. Vede ke snížení spasticity a tím umožňuje růst svalu během léčby a přispívá ke zlepšení motorických dovedností pacienta. Účinek nastupuje s latencí 3-7 dnů a trvá průměrně tři měsíce. Nežádoucí účinky nejsou časté. Hlavním rizikem léčby botulotoxinem A je možné předávkování pacienta. (Kaňovský, Streitová, Lněnička, Bareš, Kubová, & Hortová, 1999, Ambler, 2001, Lansky, 1975, Seidl, Obenberger, & Süssová, 1999).
Někdy se využívá léčba chirurgická (asi u 5% spastických pacientů). Provádí se prodloužení šlach zkrácených svalů např. m. triceps surae, hamstringů, adduktorů kyčle, m. biceps brachii, operace flekční deformity prstů a zápěstí atd. Ale většinou se proti zkrácení svalů bojuje pomocí LTV, polohováním. Vhodné je např. využití AFO (hlezenní ortézy). Smith a jeho kolegové využívají dva typy AFO - ortéza umožňuje lepší kontakt chodidla s podložkou, optimalizuje pohyby kolenního kloubu, vede ke zvětšení opěrné fáze a tím ke zlepšení stability. Jindy se chirurgicky zasahuje v zadních míšních kořenech, nebo lze spasticitu ovlivnit chemodenervací (do nervu, který inervuje spastické svaly se aplikuje fenol). (Janíček, 2001, Kotagal, 1996, Lansky, 1975, Seidl, Obenberger, & Süssová, 1999, Smith, Ferdjallah, Harris, Hassani, & Rieners, 2001).
Další druh léčby, který je vhodný pro tělesně či mentálně postižené je hipoterapie či canisterapie. Pes motivuje k nácviku mluvení, k nácviku jemné motoriky - jak jinak s pej-skem komunikovat či se o něho postarat? Rád oplatí každý projev pozornosti, kterou mu věnujeme. Pes rozvíjí fantazii, poskytuje vděčné téma k hovorům, námět ke kreslení atd. Přináší pocit pohody a uvolnění - i bolestivé léčebné procedury jsou lépe snášeny v přítomnosti přátelského zvířátka, které dokáže pozitivně ovlivnit vnímání stresu a umocňuje regenerační síly. Hipoterapie v sobě spojuje fyzio-, psycho- a socioterapii, příčemž pořadí je dáno sledovaným cílem. Pro svou komplexnost je určená pro širokou škálu klientů s fyzickými, psychickými či výchovnými problémy, z čehož vychází rozdělení do jednotlivých forem s odlišnými cíli a metodikami. Např. pomocí senzomotorických impulsů ze hřbetu koně se cíleně působí na klienty s poruchou hybnosti nebo poruchou držení těla. (Hermannová, ?, Canisterapeutická společnost, 1999).
Léčba DMO je velmi složitá a je nutné přistupovat ke každému pacientovi individuelně a terapii přizpůsobovat jeho momentálním potřebám.
4 ZÁVĚR
Incidence DMO se pohybuje v rozmezí 1-5 nemocných na 1000 narozených dětí.
Prognóza závisí na tíži onemocnění. Pacienti s lehkým až středním postižením žijí téměř stejně dlouho jako zdravý jedinci. Při těžkém postižení umírá asi 50% dětí do deseti let a ostatní pak do 20 – 25 let života většinou v důsledku interkurentních infektů nebo epilepsie.
5 REFERENČNÍ SEZNAM
Kaňovský, P., Streitová, H., Lněnička, J., Bareš, M., Kubová, D., & Hortová, H.(1999). Indukce změny pohybového vzorce u dětí postižených dětskou mozkovou obrnou navozená současnou léčbou rehabilitační a botulotoxinem A. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 62, 203 – 208.
Ambler, Z.(2001). Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Karolinum.
Janda, V., & Kraus, J.(1975). Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n. p.
Janíček, P., 2001.Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita.
Klenková, J.(2000). Možnosti stimulace preverbálních a verbálních schopností vývojově postižených dětí. Brno: Paido, edice pedagogické literatury.
Kotagal, S.(1996). Základy dětské neurologie. Praha: Triton.
Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J.(2001). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing, spol. s r.o.
Canisterapeutická společnost: O canisterapii aneb Může být pes "pomocný terapeut"? (1999). http://www.braillnet.cz/cts/16.htm
Hermannová, H.: Rozdělení hiporehabilitace a specifická role koně (?). http://www.ecn..cz/konik/clanek1.htm
Kováčiková, V.: Vojtova metoda(2000). http://www.rl-corpus.cz/metoda.htm
Seidl, Z., Obenberger, J., & Süssová, J.: Myorelaxantia v ambulanci internisty očima neurologa (1999). http://www.zdrava-rodina.cz/med/med899/med899_31.html
Živný, B.: Dětská mozková obrna(2000). http://neurochirurgie.cz/neuroinfo/klient/dmo.html
Gilroy, J., & Meyer, J. S.(1969). Medical Neurology. Toronto. The Macmillan Company.
Lansky, L. L.(1975). Pediatric Neurology. Bern, Stuttgart, Vienna: Hans Huber Publishers.
Mumenthaler, M.(1990). Neurology. New York: Thieme Medical Publishers, Inc.
Smith, P. A., Ferdjallah, M., Harris, G. F., Hassani, S., & Rieners, K.: Postural Stability, Gait Analysis, and Functional Maesurement Instruments in Children with Cerebral Palsy: A Study of Correlation (2001). http://www.shrinershg.org/research/bluebook2001/chicagopostural.html