Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
DNA (ARTHRITIS URICA)
Seminární práce
Vyučující: MUDr. Ivan Vařeka Autor: Daria Štantejská
II.ročník Fyzioterapie
Vyučovací předmět: Interna a gerontologie
Datum odevzdání: 18. 3. 2002
1 ÚVOD
Dna, také nazývaná pakostnice, je nemoc od pradávna známá, i když bývala často zaměňována s revmatismem a jinými kloubními chorobami. Až v sedmnáctém století ji přesně od ostatních kloubních nemocí odlišil a popsal anglický lékař Sydenham, který sám touto chorobou trpěl.
Ještě Sydenham a lékaři po něm považovali dnu za nemoc králů, vojevůdců, lidí úspěšných, bohatých a mocných. (Pohunková, D., 1968)
Dnes víme, že to není tak docela pravda, že dnou může onemocnět i člověk střídmý a skromný; ale nemůžeme popřít, že tu přece jen je jistá závislost na nemírném jídle a pití, na nepravidelném životě a na nadměrném životním tempu.
Dnou onemocní většinou muži, často z rodin, kde se už vyskytla dna nebo některá jiná choroba látkové přeměny, jako např. otylost nebo cukrovka. Bývají to lidé většinou otylejší. Začátek nemoci se projevuje většinou kolem čtyřiceti let – někdy náhle, typickým dnavým záchvatem, jindy neurčitě, často až při nějaké komplikaci.
2 CÍL
Cílem práce je seznámit se blíže s vybranou problematikou spadající do vyučovacího předmětu Interna a gerontologie.
3 ARTHRITIS URICA
Dna je revmatické onemocnění způsobené poruchou metabolismu kyseliny močové. Ta vzniká v organizmu rozkladem purinů, které se do těla dostávají jednak potravou (např.masem, vnitřnostmi, luštěninami) a jednak vznikají v těle při rozkladu a obnovování vlastních tělesných tkání (např. při rozpadu starých krvinek). Organizmus lidí trpících dnou neprodukuje dostatečné množství trávicího enzymu urikázy, který oxiduje relativně nerozpustnou kyselinu močovou na vysoce rozpustnou látku. V důsledku tohoto nedostatku dochází k hromadění kyseliny močové a jejích solí (urátů) v krvi a tkáních, kde nakonec krystalizují. V některých případech se zdá, že se kyselina močová přednostně usazuje v kloubu palce u nohy, ale náchylné k jejímu ukládání mohou být i další klouby, například kotníky, kolena, zápěstí i klouby prstů (viz. obrázky v příloze).
Někdy se kyselina močová hromadí při poruše ledvin nebo při velkém rozpadu buněk, např. při léčbě zhoubných krevních chorob. Tehdy hovoříme o dně sekundární.
Typickou laboratorní známkou dny je zvýšená hladina kyseliny močové v krvi – hyperurikémie. Vysoká urikémie může být provázena četnými a pestrými příznaky mimokloubními, např. zažívacími, svalovými, šlachovými, cévními i srdečními, které vytvoří obraz hyperurikemického syndromu. (Kordač, V., 1991, Pohunková, D., 1968, Harris, M. D., Siegel, L. B., & Alloway, J. A., 1999, Kaplan, J., 2001, The American College of Foot and Ankle Surgeons, 2001, The American Academy of Family Physicians, 2001)
3.1 Diagnóza
Diagnóza dny je jistá, prokážeme-li krystaly natrium urátu ve výpotku či v tofu, nebo je-li přítomno šest z dvanácti sekundárních kriterií (např. sledujeme přítomnost otoků, zarudnutí, bolestivost kloubů, případný výskyt tofů, zda dotyčný prodělal dnavý záchvat atd.).
Stanovení diagnózy předchází odebrání anamnézy, vyšetření aspekcí, palpací, vyšetření pohyblivosti kloubů. Sledujeme zbarvení kůže a teplotu nad kloubem, přítomnost podkožních útvarů, vrzoty, drásoty, bolestivost, pohyblivost atd. Z přístrojových vyšetření se hojně využívá RTG. Důležitá jsou vyšetření laboratorní (vyšetření krve, sedimentace erytrocytů, typizace HLA, atd.).
Nejjistějším způsobem diagnózy dny je vsunutí jehly do postiženého kloubu, odstranění určitého množství tekutiny a její mikroskopické vyšetření s ohledem na přítomnost charakteristických krystalků kyseliny močové. Nebo můžeme na odebranou látku kápnout kyselinu dusičnou a po odpaření amoniak. Přítomnost kyseliny močové se projeví purpurovým zbarvením. Toto je vyšetření tzv. murexidovou reakcí.
Vyšetření krve: normální hladina kyseliny močové v krevním séru v naší zemi je u mužů do 5 mg %, u žen do 4,5 mg %. Hladina nad 6 mg % svědčí již o dně. Ale v klidovém období dny může být při jednorázovém vyšetření zjištěna také hladina kyseliny močové v séru normální, a proto při trvajícím podezření na tuto nemoc je třeba vyšetření opakovat. K odběru krve na vyšetření přichází nemocný ráno nalačno a bylo by správné, aby několik dní předem držel dietu chudou na puriny a aby neužíval žádné léky proti bolestem, Ketazon, Hydrochlorothiazid apod.
Vyšší hladiny nacházíme často u obézních, u hypertoniků, po delším hladovění, např. při redukčních dietách, při otravě olovem, při hyperkalémii, u myxedému a samozřejmě u insuficience ledvin. Také některé léky zvyšují hladinu močové kyseliny – především to jsou thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid), malé dávky salicylátů, některá antituberkulotika atd. (Kordač, V., 1991, Pohunková, D., 1968, Kaplan, J., 2001, Klaudysová, 2000, Anonymous, 2000)
3.2 Výskyt
Dna postihuje především muže, představují přibližně 90 % nemocných. Projevuje se nejčastěji ve věku mezi 40. až 50. rokem života u mužů, u žen pak po šedesátém roce života. Genetické vlivy bývají prokázány asi u 20 % případů.
Prevalence dny se v jednotlivých zemích značně liší, kolísá od 0,05 % v Japonsku do 0,65 % v Německu. Např. v Anglii trpí dnou 16.4 mužů z 1000 a 2,9 žen z 1000. (Pavelková, A., Gatterová, J., Merta, M., Stejskalová, A., Vernerová, Z., & Pavelka, K., 2000, Anonymous, 2000, Kaplan, J., 2001)
3.3 Klinický obraz
Klinický obraz dny lze dělit na tři období:
1. akutní dnavý záchvat, s hlavními projevy prudké artritidy, obvykle monoartikulární nebo oligoartikulární
2. tzv. interkritická fáze tj. mezidobí úplného klidu, která se však postupně zkracují; záchvaty však ztrácejí na intenzitě a přecházejí do 3. stádia
3. chronická dna, charakterizovaná přítomností tofů, destrukcí kloubních tkání, deformacemi i deformitami; patří sem i další mimokloubní projevy dny.
Akutní dnavý záchvat se obvykle dostaví po nějakém zevním popudu, např. po traumatu, operaci, infekci, ale i po rozčilení nebo požití potravy, která nemusí obsahovat puriny (alkohol). Mimořádný přívod purinů v potravě je samozřejmě zvlášť významným vyvolávajícím momentem. Mnohdy však žádnou zřetelnou příčinu nezjistíme.
Dnavý záchvat začíná obvykle nejasným pocitem parestézie, přecházejícím po chvíli v bolest. Poté se objevuje rozšíření žilních pletení, zarůžovění a později zarudnutí kloubů. Kloub zduří a je zřetelně teplejší, kůže je lesklá, napjatá, vlhká a zánětlivé změny se šíří do okolí. Bolest se zmírňuje až k ránu. Není-li záchvat léčen, trvá 5-10 dnů, pak potíže postupně odeznívají.
Mezi celkové příznaky dnavého záchvatu patří nadýmání, nevolnost, podrážděnost, pachuť v ústech, bolesti ve svalech, polyurie, někdy i zvýšená teplota. Nemocný podle těchto příznaků může poznat, že se blíží další akutní dnavý záchvat.
Záchvaty se po nějaké době opakují, později ztrácejí na intenzitě a bývají kratší. Vzniká dna chronická. Na opakovaně postižených kloubech se mohou objevit ireverzibilní známky deformací, deformit a kožních změn. Vznikají např. tofy (tj. nahromadění krystalků kyseliny močové) ve svalech, burzách, ve šlachách ale i v některých orgánech.
Nejčastěji postiženým orgánem bývají ledviny. Postižení při dně může být trojí: 1. urolitiáza (vyskytuje se u 10-25 % pacientů, její výskyt stoupá se zvyšující se hladinou urikémie), 2. intersticiální dnavá nefritida (dochází při ní k ukládání krystalů natrium urátu do intersticia ledvin a to vede ke vzniku sekundárních zánětlivých změn), 3. akutní tubulární nefróza vedoucí k akutnímu selhání ledvin.
Dále se u nemocných dnou vyskytuje častěji arterioskleróza, hypercholesterolémie, infarkty, flebitida s tromboflebitickými komplikacemi, neuralgie postihující n. trigeminus, n. medianus, pl. brachialis, bolesti hlavy mohou mít až migrenózní ráz, bolesti ve svalech a šlachách, alergická onemocnění jako jsou např. senná rýma nebo alergické astma, oční změny (konjuktivitidy, iridocyklitidy). Nápadné bývají kožní změny jako jsou svědivé ekzémy, mokvavé, zejména na bércích, folikulitidy, keratóza na loktech a kolenou atd. (Pavelková A., Gatterová J., Merta M., Stejskalová A., Vernerová Z., & Pavelka K., 2000, Kordač, V., 2001, Pohunková, D., 1968, Klaudysová, 2000)
3.4 Léčba dny
Při léčení se rozlišuje zacházení s nemocným v akutním záchvatu a tzv. profylaktický režim v klidovém období mezi záchvaty. Je to nemoc, kterou nelze zakrátko vyléčit, a je třeba proti ní bojovat po celý život. Znamená to úpravu celé životosprávy, navyknout si na střídmost a pravidelnost v celém životě. Součástí léčby je medikamentózní terapie, dieta, ale i léčba lázeňská.
U akutního dnavého záchvatu
podáváme fenylbutazon (např. preparát Ketazon nebo Benetazon) a indometacin
(preparát Indren), při chronických formách dny se podávají léky, které buď
tlumí tvorbu kyseliny močové v organizmu (např. Allopurinol), nebo zvyšují
její vylučování močí. (Kordač, V., 1991, Pohunková, D., 1968, Klaudysová, 2000)
První zásadou diety při dně je hojný přívod tekutin, proto aby se kyselina močová z těla dobře vylučovala. Dovoleno je pít prakticky vše mimo vícestupňového piva, těžšího vína a koncentrovaný alkohol. Doporučuje se čaj, voda s ovocnou šťávou, minerálky (Bílinka, Poděbradka, občas Karlovarská voda), mléko, různé limonády, je dovolena i káva a kakao.
Jinak dělíme jídla podle obsahu látek, z nichž se uvolňuje kyselina močová (purinů), do tří skupin:
1. Jídla při dně naprosto nevhodná – zakázaná: vnitřnosti, srnčí, masové výtažky, silné masové polévky a omáčky, sardinky, ančovičky, krabi a raci.
2. Jídla vhodná jen omezeně: masa, drůbež, ryby, luštěniny, špenát, houby.
3. Jídla dovolená, která tvoří základ stravy: zelenina, ovoce, kompoty, mléko, mléčné výrobky a sýry, vejce, obiloviny, cukr, jikry.
Potraviny ze skupiny 1. a alkoholické nápoje jsou zcela zakázány. Ze skupiny 2. se povoluje jen jedno jídlo denně, raději jen třikrát za týden. Hlavním základem stravy jsou jídla ze třetí skupiny. (Pohunková, D., 1968)
Balneoterapie se provádí v Mariánských Lázních a Karlových Varech. Součástí třítýdenní lázeňské léčby je pití minerálních vod (především alkalických), normalizace tělesné hmotnosti, snížení hyperlipoproteinémie, ovlivnění a normalizace krevního tlaku. Snažíme se zlepšit hybnost, snížit chronickou bolest, ovlivnit entezopatii, popř.vyskytuje-li se u pacienta sekundární artróza je vhodná termoterapie (např. peloidní zábaly), naopak v případě dnavých záchvatů volíme kryoterapii. Využívá se také léčebný tělocvik. (Škapík, M. a kolektiv, 1994)
Přírodní léčba: doporučovanými bylinami je vojtěška (pomáhá snižovat hladinu kyseliny močové v krvi), lopuch a yzop. V lidovém lékařství se považují za účinné slivoně.
U některých pacientů trpících dnou bylo dosaženo úlevy po léčbě včelím jedem. Včelí jed je injekčně aplikován pod kůži nebo dojde k přirozenému píchnutí včelou. Jed působí protizánětlivě a má stimulující účinky na imunitní systém. (Klaudysová, 2000)
4 ZÁVĚR
Dna sice nepatří mezi nejčastější onemocnění, ale určitě bychom neměli zapomínat, že tato nemoc existuje, protože např. v USA se množství nemocných od roku 1969 zvýšilo dokonce třikrát. (Harris, M. D., Siegel, L. B., & Alloway, J. A., 1999).
5 REFERENČNÍ SEZNAM
Pavelková, A., Gatterová, J., Merta, M., Stejskalová, A., Vernerová, Z., & Pavelka, K. (2000). Sekundární amyloidóza u pacienta s dnavou artritidou.Česká revmatologie, 8, 72 – 75.
Kordač, V. a kolektiv (1991). Vnitřní lékařství II. Praha: Avicenum.
Pohunková, D. (1968). Pokyny pro nemocné – dna. Praha: Ústav zdravotní výchovy.
Škapík M. a kolektiv (1994). Využití balneoterapie ve vnitřním lékařství. Praha: Grada Publishing.
Harris, M. D., Siegel, L. B., & Alloway, J. A.: Gout and Hyperuricemia (1999, February 15). http://www.aafp.org/afp/990215ap/925.html
Kaplan, J.: Gout and Pseudogout (2001, May 21). http://www.emedicine.com/EMERG/topic221.htm
The American College of Foot and Ankle Surgeons: Gout and Your Feet (2001). http://www.acfas.org/brgoutft.html
The American Academy of Family Physicians: Gout (2001, June). http://familydoctor.org/handouts/372.html
Klaudysová: Dna (2000). http://www.doktorka.cz/run/nemoci/nemoc.asp?id=13
Anonymous: Gout (2000, August). http://www.prodigy.nhs.uk/guidance/crs/gout.htm
6 PŘÍLOHA
zanícené klouby časné stádium - pozdější stádium -
- kloub není poškozen - artritický kloub
Akutní dna. Erytém a otok prvního Dnavý tof na proximálním interphalangeálním
metatarsálního kloubu kloubu s erytémem kůže.
(The American College of Foot and Ankle Surgeons, 2001, Harris,
M. D., Siegel, L. B., & Alloway, J. A., 1999)