Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

fyzioterapie při operacích v oblasti hrudníku

Bakalářská práce

Autor : Zuzana Kohoutová, obor fyzioterapie

Vedoucí práce : Prof. MUDr. Oldřich Ošťádal, CSc.

Olomouc 2003

Autor : Zuzana Kohoutová

Název bakalářské práce : Fyzioterapie při operacích v oblasti hrudníku

Pracoviště : Katedra fyzioterapie a algoterapie

Vedoucí bakalářské práce : Prof. MUDr. Oldřich Ošťádal, CSc.

Rok obhajoby : 2003

Resumé :

Hrudní operace zahrnují jak zákroky pro onemocnění hrudní stěny a plic, tak i zákroky v oblasti prsu a kardiochirurgické výkony. Důležitou součástí jejich léčby je i rehabilitace, a to nejen v pooperačním, ale i v předoperačním období.

Klíčová slova :

hrudník – operace – dechová gymnastika – léčebná rehabilitace

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Prof. MUDr. Oldřicha Ošťádala, CSc. a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje.

V Olomouci dne 9. dubna 2003 …………………………………………………………

OBSAH

1 Úvod ……………………………………………………………………… 6

2 Anatomie hrudníku ……………………………………………………….. 7

2.1 Kostra hrudníku ………………………………………………………. 7

2.2 Mléčná žláza …………………………………………………………. . 7

2.3 Svaly hrudníku ……………………………………………………….. 7

2.4 Nitrohrudní orgány ……………………………………………………. 8

3 Hrudní operace ……………………………………………………………. 10

3.1 Indikace k operaci …………………………………………………….. 10

3.1.1 Indikace plicních operací a operací na hrudní stěně ……………... 10

3.1.2 Indikace v kardiochirurgii ………………………………………... 11

3.1.3 Indikace v mamologii …………………………………………… 11

3.2 Operační výkony ……………………………………………………… 11

3.2.1 Operace na hrudní stěně a na plicích …………………………….. 11

3.2.2 Kardiochirurgické operace ……………………………………….. 12

3.2.3 Operace prsu …………..…………………………………………. 13

3.3 Pooperační komplikace ……………………………………………….. 14

4 Pooperační změny ………………………………………………………… 15

4.1 Patofyziologické změny dýchání při hrudních operacích …………….. 15

4.2 Pooperační změny po ablaci prsu …………………………………….. 16

5 Techniky využívané ve fyzioterapii ………………………………………. 17

5.1 Dechová gymnastika …………………………………………………. 17

5.1.1 Statická dechová gymnastika ……………………………………. 17

5.1.2 Dynamická dechová gymnastika ………………………………… 18

5.1.3 Mobilizační dechová gymnastika ………………………………... 18

5.1.4 Kondiční dechová gymnastika …………………………………… 19

5.2 Hygiena bronchů ……………………………………………………… 19

5.2.1 Polohová drenáž .………………………………………………… 19

5.2.2 Poklep ……………………………………………………………. 20

5.2.3 Vibrace …………………………………………………………… 20

5.2.4 Asistovaný kašel ………………………………………………….. 20

5.2.5 Dýchání proti odporu ……………………………………………... 21

5.2.6 Nácvik smrkání …………………………………………………… 21

5.3 Autogenní drenáž ……………………………………………………… 21

5.3.1 Prudký výdech …………………………………………………… 21

5.3.2 Technika prodlouženého výdechu ……………………………….. 22

5.4 Instrumentální techniky ………………………………………………. 22

5.4.1 Flutter ……………………………………………………………. 22

5.4.2 Dýchání pomocí PEP masky …………………………………….. 23

5.4.3 Dýchání pomocí PEP masky kombinované s inhalací …………… 24

5.5 Inhalační terapie ………………………………………………………. 25

5.6 Pohybová léčba ……………………………………………………….. 25

5.7 Fyzikální terapie ……………………………………………………… 26

5.8 Léčebná masáž ……………………………………………………….. 27

5.9 Relaxace …..………………………………………………………….. 27

5.10 Vojtova metoda reflexní lokomoce …………………………………… 27

5.11 Jóga …………………………………………………………………… 28

5.12 Akupunktura a akupresura …………………………………………… . 29

6 Předoperační rehabilitace …………………………………………………. 30

7 Pooperační rehabilitace …………………………………………………… 32

7.1 Rehabilitace po plicních operacích …………………………………… 32

7.2 Pooperační rehabilitace v kardiochirurgii ……………………………. . 34

7.3 Rehabilitace po operacích prsu ………………………………………. 35

8 Diskuze …………………………………………………………………… 36

9 Souhrn ……………………………………………………………………. 38

10 Summary …………………………………………………………………. 39

11 Závěr ………………………………………………………………………. 40

12 Referenční seznam ………………………………………………………… 41

1 ÚVOD

Hrudní chirurgie je velmi rozsáhlá oblast operačních řešení onemocnění kardiopulmonálního systému a prsu.

Rehabilitace pozitivně ovlivňuje léčbu jak v období před operací, tak především po samotném zákroku. Dobře indikovaná a prováděná terapie umožňuje rychlejší návrat pacienta do běžného života.

V současné době není vždy ošetřujícími lékaři dbáno na řádné provádění této léčby. Tato práce podává souhrnný přehled postupů, které je po operacích na hrudníku možno aplikovat.

2 ANATOMIE HRUDNÍKU

2.1 Kostra hrudníku

Kostra hrudníku (hrudní koš) se skládá z kosti hrudní (sternum), páteře a dvanácti párů žeber (costae).

Hrudník je zřetelně ventrodorsálně oploštěn, správně vyvinutý hrudník má být klenutý. Ke konci doby fetální je kostra hrudníku kraniálně úzká, má hruškovitý tvar a na průřezu je dutina hrudní oválná s delší předozadní osou. Po narození pozměňují tvar hrudníku dýchací pohyby. (Borovanský, Hromada, Kos, Zrzavý & Žlábek, 1976)

2.2 Mléčná žláza

Na ventrální straně hrudníku je uložena mléčná žláza (glandula mammaria). Je to největší kožní žláza, která podmiňuje vyvýšení měkkých tkání. Zatímco u mužů zůstává rudimentální, u žen se v pubertě začíná vyvíjet a končí klenutým prsem se zřetelnou bradavkou. Plně vyvinutý prs se topograficky nalézá v oblasti 3. až 6.žebra a od čáry parasternální do přední čáry axilární.

2.3 Svaly hrudníku

Svaly hrudníku rozdělujeme na svaly thorakohumerální a autochtonní (vlastní svaly hrudníku).

Největším svalem je musculus pectoralis major, začínající na mediální části claviculy, dále na ventrální straně sterna a sousedních chrupavkách žeber a na kraniálním konci pochvy přímých břišních svalů. Svalové snopce se sbíhají směrem k rameni a upínají se na crista tuberculi majoris humeri. Provádí addukci, flexi a pronaci paže, pokud je končetina fixována zdvihá žebra a je pomocným dechovým svalem.

Musculus pectoralis minor začíná na 3. – 5. žebru a inseruje na processus coracoideus humeri. Je to pomocný dechový sval (při fixovaném hrudník zdvihá žebra) a pohybuje pletencem horní končetiny tak, že kloubní jamku obrací dopředu a tím napomáhá předpažení. Oba pectorální svaly jsou inervovány z plexus brachialis nervi pectorales.

Na prvním žebru začíná musculus subclavius a upíná se na dolní stranu claviculy. Přitahuje klíční kost k 1.žebru, při fixovaném pletenci HK zdvihá 1.žebro. Inervace je z nervus subclavius.

Musculus serratus anterior začíná devíti zuby na devíti kraniálních žebrech, klade se na povrch hrudního koše, prochází mezi stěnou hrudního koše a lopatkou a končí na jejím mediálním okraji. Napomáhá předpažení, upažení a vzpažení, přidržuje lopatku u hrudníku a odsunuje ji od páteře. Je-li lopatka fixována zdvihá žebra – napomáhá inspiraci. Inervován je z plexus brachialis n.thoracicus longus.

Mezi autochtonní svaly hrudníku patří musculi intercostales externi, musculi intercostales interni, musculi intercostales intimi a musculus transversus thoracis. Jsou to pomocné dechové svaly, napnuté mezi žebry. Inervace jde z nervi intercostales.

V oblasti hrudníku jsou pouze dvě fascie : fascia pectoralis pokrývající povrch m.pectoralis major a fascie clavipectoralis, která překlenuje mezeru mezi m.pectoralis minor a klíční kostí. (Borovanský, Hromada, Kos, Zrzavý & Žlábek, 1976)

2.4 Nitrohrudní orgány

Hrudní koš tvoří kostěnou ochranu nitrohrudních orgánů a struktur. Jsou v něm uloženy srdce a velké cévy (aorta, koronární tepny a plicnice), plíce, průdušnice a dolní cesty dýchací. Hrudníkem prochází jícen. (Edwards, Malone & Collins, 1972)

Průdušnice (trachea) má začátek v dolní třetině těla C₆ a asi ve výši Th_4-5 se dělí (bifurcatio tracheae) v pravý a levý bronchus. Pravá průduška vede více méně v prodloužení trachey a je dlouhá asi 3 cm, levá probíhá šikmo laterokaudálně 4 – 5 cm. Po vstupu do plic probíhají latero-dorso-kaudálně a postupně se větví v bronchy nižších řádů a ty nakonec ve váčky plicní (tzv.bronchiální strom).

Plíce jsou párovým orgánem, skládajícím se z laloků – pravá plíce ze tří, levá ze dvou laloků. Horní okraj plic vyčnívá z apertura thoracis superior, tzn. asi o 5 cm přesahuje první žebro. Dolní hranice plic se mění v závislosti na fázích dýchání, především při prohloubeném dýchání. Plíce jsou pokryty průhlednou blánou – poplicnicí (pleura pulmonalis), která u stopky v plicním hilu přechází v pohrudnici (pleura parietalis). Ta vystýlá pravou i levou dutinu pleurální. Mezi nimi je vazivem naplněný prostor mezihrudní, mediastinum, obsahující řadu orgánů (např. velké cévy, lymfatické uzliny, periferní nervy, atd.). (Borovanský, Hromada, Kos, Zrzavý & Žlábek, 1976)

V mediastinu je uloženo také srdce. Jeho uložení závisí na věku, poloze bránice a dýchacích pohybech hrudníku. Horní hranice srdeční je u mladých osob v 2. mezižebří, u starších lidí ve 3.mezižebří.

Podrobnější informace lze nalézt v učebnicích anatomie.

3 HRUDNÍ OPERACE

V oblasti hrudníku se provádí operace při úrazech a nemocech hrudní stěny, pohrudnice, plic, srdce, osrdečníku a velkých cév, mediastina, bránice a prsní žlázy. (Láník, 1987) Podle chirurgického výkonu na hrudníku rozeznáváme čtyři typy operací:

1. operační výkony na hrudní stěně

2. operační výkony na dýchacím aparátu (včetně pohrudnice, mediastina a bránice)

3. kardiochirurgické operace

4. operace prsu

3.1 Indikace k operaci

Indikací je mnoho a zahrnují jak chirurgická řešení zánětlivých procesů, tak zákroky pro benigní i maligní nádory. V současné době je největší část operačních výkonů v hrudní chirurgii indikovaná na odstranění zejména maligních nádorů.

3.1.1 Indikace plicních operací a operací na hrudní stěně

Indikacemi k hrudní operaci je řada onemocnění jako např. pneumothorax, bronchiektasie či chronické výpotky provázané srůsty. Na prvním místě jsou dnes v České republice indikace pro zhoubné nádory průdušek, plic a pohrudnice. Operují se také fibrotizující pohrudniční procesy, brániční hernie a v neposlední řadě i benigní tumory plic. Indikace k resekci plic pro tuberkulózu jsou dnes již výjimečné. Poměrně často však chirurg zasahuje při úrazech hrudníku.

U dětí je četnost operací plic výrazně menší než u dospělých. Nejčastěji se jedná o resekce plic pro benigní onemocnění, např. plicní cysty, bronchiektazie, plicní sekvestrace, ohraničený vrozený lobární emfyzém, benigní plicní nádory (hamartromy, chondromy, bronchiální adenomy), neurogenní tumory mediastina apod. Často jsou prováděny také korekce hrudní stěny při deformitách hrudníku (pectus carinatum a infundibuliforme). V pleurálním prostoru se provádí uvolnění rozsáhlejších srůstů, při chronickém hrudním empyému tzv. excise empyémového vaku s dekortikací plíce. (Máček, Vávra & Štefanová, 1975)

3.1.2 Indikace kardiochirurgických operací

Indikace pro kardiochirurgické operace jsou velmi časté. Nejčastěji jde o operace při ischemické chorobě srdeční, bypass, korekci získaných srdečních vad (např. insuficience mitrální chlopně, stenóza chlopně aortální apod.). Tyto zákroky vedou ke zlepšení pacientových obtíží, většinou však nemohou vyléčit základní chorobu.

Dnes zatím ojediněle je indikována transplantace srdce. Ta je ale stejně jako transplantace plic velice náročná a provádí se jen na specializovaném pracovišti.

Mnoho kardiochirurgických operací se uskutečňuje u malých dětí, často i u novorozenců. Chirurgicky se korigují také vrozené vady jako je např. defekt komorové nebo síňové přepážky, otevřená tepenná dučej, koarktace aorty, Fallotova tetralogie.

3.1.3 Indikace v mamologii

Indikacemi k operaci prsu jsou benigní a maligní nádory prsní žlázy.

3.2 Operační výkony

Aby fyzioterapeut mohl cíleně zaměřit rehabilitaci, měl by znát nejčastější typy operací a způsob jejich provádění.

3.2.1 Operace na hrudní stěně a na plicích

Rozsah operačního zákroku se odvíjí od závažnosti a rozsahu základního onemocnění. Torakotomie je název pro operativní otevření hrudníku, plicní biopsie je vynětí malé částečky tkáně k diagnostickým účelům. V některých případech je nutné odstranit jeden nebo více segmentů (tzv. segmentální resekce), popř. jeden lalok (lobektomie) nebo dva (bilobektomie) plicní laloky. Otevření mediastina se nazývá mediastinotomie. Někdy může být je jediným východiskem transplantace plic. Jde o pacienty s rozsáhlým postižením plic. Transplantace plic má přísné indikace a řadu omezení a provádí se pouze na specializovaných pracovištích.

V posledních letech je tendence k miniinvazivním výkonům. Rozsah a radikalita těchto výkonů je stejná, oproti klasickým zákrokům jsou šetrnější, minimálně poškozují tkáně a dochází při nich pouze k malým krevním ztrátám. Výrazně se snižuje riziko pooperačních komplikací, je malá bolestivost po operaci a krátká doba hospitalizace umožňuje rychlejší rehabilitaci a rekonvalescenci s brzkým návratem do zaměstnání. Příkladem je torakoskopie, prováděná malou incizí v mezižebří. (Fanta, 2001; Straka, 2001)

3.2.2 Kardiochirurgické operace

Nejčastějším přístupem využívaným při operacích srdce je anteriorní (přední) přístup. Řez je prováděn od druhého mezižebří k axiální čáře a organismus zatěžuje ze všech přístupů nejméně, protože dochází pouze k přetětí m. pectoralis major.

Další možností je laterální (postranní) řez, vedený čtvrtým mezižebřím, obkružující mamu a končící u dolního úhlu lopatky. Při tomto řezu je přeťat m. pectoralis major, m. seratus anterior a m. latissimus dorsi.

Nejnáročnější a nejvíce zatěžující pro pacienta je tzv. anterolatero-posteriorní přístup od čtvrtého mezižebří okolo mammy do dvou třetin lopatky. Přerušen je m. seratus anterior, m. latissimus dorsi, m. trapezius, m. seratus posterior inferior, mm. rhomboidei Nepříznivě je ovlivněna hybnost paže a lopatky. (Edwards, Malone & Collins, 1972)

V převážné většině jsou kardiochirurgické zákroky prováděny v levé polovině hrudníku, pouze při vadách v oblasti horní duté žíly se vede řez vpravo.

I v kardiochirurgii je tendence k miniinvazivním zákrokům. Využívají se především při zavádění tzv. bypassu, kdy se provádí levostranná anterolaterální torakotomie, anebo při chirurgické léčbě chlopenních vad – horní parciální sternotomie pro přístup k aortální chlopni a dolní parciální sternotomie k zpřístupnění mitrální chlopně. Výhodou je mimo jiné možnost provádět méně náročné kardiochirurgické operace bez použití mimotělního oběhu, což výrazně snižuje riziko pooperačních komplikací. (Humphrey & Arena, 2000; Straka, 2001)

Obr1. : Levostranná anterolaterální torakotomie (Straka, 2001)

Obr.2 : Parciální sternotomie a – horní, b – dolní (Straka, 2001)

3.2.3 Operace prsu

U benigních nádorů se nejčastěji provádí tumorektomie (odstranění ložiska) s bezpečným lemem v okolí intaktní tkáně. Výjimečně se indikuje oboustranná profylaktická mastektomie.

Operační terapii maligních onemocnění můžeme rozdělit na konzervativní a radikální. (Kopecký, Sumerová & Kopecká, 2000)

Konzervativní chirurgická léčba se indikuje pokud je nádor menší než 5 cm a je bezpečná hranice resekce Zahrnuje lokálně limitované výkony (tumorektomie, lumpektomie, segmentektomie, kvadrantektomie). Cílem je kompletní odstranění nádoru s mikroskopicky volnými okraji a zajistit dobrý kosmetický výsledek.

Radikální operační výkony poskytují větší kontrolu maligního onemocnění. Jejich riziko však spočívá ve vyšší mutilaci a morbiditě, pro pacienta také znamenají větší fyzickou i psychickou zátěž. Patří sem především mastektomie (kompletní snesení celého prsu, kdy oba prsní svaly zůstávají intaktní) a také modifikovaná radikální mastektomie vedoucí k poškození prsních svalů.

Bylo prokázáno, že výsledky konzervativní chirurgické léčby jsou plně srovnatelné s radikální chirurgickou terapií. (Kopecký, Sumerová & Kopecká, 2000)

3.3 Pooperační komplikace

Průběh pooperačního období je ovlivněn několika faktory. Patří sem umělá plicní ventilace, způsob vedení celkové anestézie a hypotermie, které ovlivňují funkci plic a mohou vést k plicním komplikacím, dále bypass, závažnost srdeční vady a stav kardiopulmonárního systému před operací. (Martínková, 2000).

Komplikacemi hrudních operacích jsou nejčastěji : omezená hybnost pažního pletence, vznik výpotku, které značně ovlivňují mechaniku dýchání a vznik atelektáz způsobujících poruchy perfúze a difúze. Nejzávažnější komplikací je infekce operačního pole, projevující se nejen na dýchání, ale i celkovým stavem pacienta.(Šiller, Havlíček & Motyčka, 2001) Při snížené ventilaci hrozí riziko ucpání dýchacích cest hlenem a opětný vznik pooperačních srůstů.

Po operacích srdce se v důsledku únavy a oslabení často poruší funkce bránice i ostatních inspiračních svalů. Sternotomie může poškodit nervus frenicus s následujícím, nejčastěji levostranným selháváním bránice. Pacienti tento nedostatek kompenzují zapojením břišních svalů do výdechu. (Eisner et al., 1993)

U ablací prsu jsou komplikací především poruchy spojené s hojením operační rány v oblasti prsu a axily, omezení pohyblivosti ramenního pletence, lymfedém končetiny (vzniká v souvislosti s disekcí axily a ozařováním prsu a axily), u starších pacientů také dechové a oběhové poruchy.

Výrazným faktorem, který má vliv na průběh pooperační terapie je bolest v operační ráně. Ovlivňuje způsob dýchání (pacient se bojí odkašlat a zhluboka dýchat, dýchání je mělké, bez maximálního nádechu a výdechu). Tím klesá funkční reziduální kapacita a snižuje se schopnost odstraňovat sekret, což může vést ke vzniku infekce. (Šiller, Havlíček & Motyčka, 2001)

4 POOPERAČNÍ ZMĚNY

4.1 Patofyziologické změny dýchání při hrudních operacích

Při operačních zákrocích na plicích a srdci dochází zároveň k určitému stupni traumatizace hrudníku. Mnohdy je nutné kromě patologického ložiska odstranit i část funkční plicní tkáně. Na velikosti resekované části plic závisí hodnota pooperační plicní funkce. Velmi důležité je časné obnovení dýchacích pohybů, neboť se tím zabraňuje vzniku pohrudničních srůstů a eventuelní následné deformaci hrudníku.

Z hlediska dýchací funkce dělíme operační výkony v oblasti hrudníku na výkony, narušující pouze stěnu hrudníku (př. resekce žeber, torakotomie, torakostomie, torakoplastika) a zákroky, postihující jak hrudní stěnu, tak i plíce (př. resekce plic). V prvním případě je narušena mechanika dýchání a v důsledku poškození kostěného a svalového aparátu dochází k zvýšení elastických odporů. To vede k rostoucím nárokům na dechovou práci, což má za následek další zvýšené nároky na dechové svaly, kdy nepoškozené dýchací svaly musí nahradit poraněné svaly a může vzniknout patologický typ dýchání. Porušená mechanika dýchání představuje ventilační změny a změny v distribuci dýchacích plynů často spojené i s poruchou difúze. (Hanáček & Tatár, 2000)

Obdobné jsou i změny dýchání po kardiochirurgických operacích, kdy dochází jen k porušení stěny hrudníku, zatímco plíce zůstává intaktní. Plicní parenchym je tedy nepoškozený. Dochází ovšem k změnám hemodynamických poměrů, které se mohou projevit i na funkci plicního oběhu.

Složitější situace z hlediska patofyziologie nastává, pokud jsou zároveň s hrudní stěnou postiženy i plíce. Dochází k zmenšení aktivní dýchací plochy (alveolární epitel), vytváří se tzv. syndrom alveokapilárního bloku, vzniká porucha ventilace a distribuce i difúze dýchacích plynů. Vše závisí na velikosti odebraného parenchymu, protože zákrok může způsobit změny v plicním řečišti provázené vznikem respirační insuficience a hypertenze v malém krevním oběhu a se vznikem cor pulmonare chronicum. (Palát, 1970)

Změny dýchání mohou tedy vést i k funkčním poruchám kardiopulmonálního systému. V průběhu zákroku může dojít ke změně intrapulmonálního tlaku, což vede reflexně nebo i přímou cestou ke změnám krevního oběhu. (Hanáček & Tatár, 2000)

4.2 Pooperační změny po ablaci prsu

Podobně jako u ostatních hrudních operací se jedná v první řadě o změny kožního krytu – pooperační jizvy, také však změny v oblasti ramenního kloubu, kde vlivem ablace m.pectoralis major nebo minor dochází k omezení pohyblivosti ramene, popř. hrudní stěny. Disekce axily může vést ke vzniku pooperačního hematomu nebo seromu, objevují se poruchy oběhu lymfy (postmastektomický lymfedém) a nervového systému (hypestezie, parestezie). (Kopecký, Sumerová & Kopecká, 2000)

5 TECHNIKY VYUŽÍVANÉ VE FYZIOTERAPII

5.1 Dechová gymnastika

Dechová gymnastika je soubor cvičení zaměřených hlavně na mechaniku dýchání. Dechová cvičení nemohou ovlivnit orgánové změny plicního parenchymu a tracheobronchiálního stromu, ale mohou částečně upravit poruchy dýchací funkce, pokud na dýchacích cestách nejsou orgánové změny. (Palát, 1970; Máček & Smolíková, 1995)

Rozdělujeme ji na základní dechovou gymnastiku, která je zaměřená na přirozený rytmus dýchání a zlepšení pohyblivosti hrudníku a speciální dechovou gymnastiku, procvičující hloubku a typ dýchání. Speciální dechová gymnastika se dále dělí na statickou, dynamickou, mobilizační a kondiční.

Dechová cvičení organismus nezatěžují tolik, jako pohybová léčba, proto toto cvičení můžeme využít i tam, kde je fyzická zátěž kontraindikována.

5.1.1 Statická dechová gymnastika

Statická dechová gymnastika zahrnuje řadu cvičení a nácviku běžných funkcí při klidovém dýchání.

Po operaci nejprve cvičíme vleže na zádech. Je to poloha pro dýchání zátěžová, protože pohyby hrudníku jsou jednostranně omezeny, ale naopak je to i poloha odpočinková a relaxační. Váha organismu se přenáší na zádové svaly, čímž jsou omezovány ve své funkci. Bránice je uložená výše a tím je omezena i činnost břišních svalů. Hrudník je v inspiračním postavení, tzn. že je ztížen výdech. Vitální kapacita je menší. Výhodou je možnost řady obměn s různě položenými horními nebo dolními končetinami.

Můžeme využít i dechová cvičení vleže na břichu nebo na boku. I při těchto způsobech dýchání je omezena část hrudníku – vleže na břiše se pacient hrudníkem a břichem opírá o podložku, na břišní stěnu se přenáší váha břišních orgánů a omezuje funkci břišních svalů. Bránice je uložená výše a tím je její pohyblivost a funkce omezena. Pohyby hrudníku jsou omezeny v kraniokaudálním a ventrodorsálním směru. Poloha na boku je výhodná pro nácvik jednostranného dýchání. Pohyby části hrudníku opřené o podložku jsou omezené, naopak část, která není fixovaná, se může pohybovat neomezeně. Bránice na straně opory je vyklenutá, ale její funkce není omezena.

Jakmile to pacientův stav dovolí, začínáme s vertikalizací, což nám umožní provádět dechová cvičení ve vertikální poloze. Je to poloha pro dýchání fyziologická, přirozená, hrudník není v žádném směru omezen. (Palát, 1970)

Před započetím cvičení je nutno pacientovi srozumitelným způsobem vysvětlit princip správného dýchání. Zdůrazňujeme důležitost vdechu prováděného nosem a výdechu ústy, který je nejprve spontánní a postupně se prodlužuje. Nejvhodnější je nejprve předvést, co od pacienta požadujeme.

Během cvičení sice vedeme k prodlouženému výdechu, ale necháváme pacienta, aby si sám určoval rytmus dýchání. Ten si sám najde energeticky nejvýhodnější rytmus a frekvenci dýchání.

5.1.2 Dynamická dechová gymnastika

Tato dechová gymnastika je zaměřená na prohloubení dýchání v kombinaci s cviky některých svalových skupin. Nejčastěji využíváme pohyby horních a dolních končetin, ale můžeme přidat i pohyby pánve, trupu a hlavy. Cvičení jsou energeticky náročnější a pohyby musí být zkoordinované s fázemi dechového cyklu.

5.1.3 Mobilizační dechová gymnastika

Do této skupiny patří lokalizované dýchání. Jsou to vědomě prohloubené dechové pohyby hrudníku, které vyvoláme povrchním drážděním a kladením odporu proti hrudní stěně. Zaměřuje se na hypertonicky bolestivé a přetížené svalové skupiny a na dechově i pohybově nejvíce a nejčastěji zablokovaná kloubní spojení. Cílem je dokonalé rozvinutí plicní tkáně, aby bylo bráněno vzniku pooperačních komplikací.

Využíváme činnosti mezižeberních svalů proti odporu ruky a tím pomáháme nemocnému aby zapojil svaly a zvýšil dechové pohyby v místě doteku.(Láník, 1987) a zároveň tím facilitujeme proprioceptory.

Nacvičujeme horní hrudní dýchání, které v klidových podmínkách zabezpečuje asi jednu třetinu dýchacího objemu. Nácvik provádíme přiložením dlaně pod klíční kost a prodýcháním. Asi dvě třetiny dechového objemu představuje postranní brániční dýchání. Ruce přiložíme na horní okraj hrudníku. Tlak rukou na žeberní oblouky a oblast mečovitého výběžku sterna se přenáší na bránici.

Dále pacienta učíme střední hrudní dýchání (dlaň přiložíme na hrudní kost), břišní dýchání (přiložením dlaně na břišní stěnu). (Kalousová, Stolz & Stejskal,1998)

5.1.4 Kondiční dechová gymnastika

Kondiční dechová gymnastika, neboli dechový trénink vychází z aktuální dechové kondice a zvyšuje ji. Dále je cílená ke zvyšování tělesné zdatnosti. Součástí jsou mobilizační pohyby spojené s dýcháním i fázování dechu při pohybových aktivitách. Můžeme cvičit jak v tělocvičně, tak v přírodě.

5.2 Hygiena bronchů

Zajišťuje odstranění sekretu z dýchacích cest, drenování atelektických oblastí, zabránění vzniku atelektáz a srůstů a zlepšování plicní ventilace. (Slováková, Osuská, Gúth, Kesyeghová & Hapčová, 2000; Martínková, 2000)

5.2.1 Polohová drenáž

Polohová drenáž využívá k mobilizaci sekretu nahromaděného v dýchacích cestách gravitaci. Polohujeme pacienta tak, aby hleny mohly vlastní vahou stékat z menších průdušek do bronchiálního stromu, odkud se vykašlávají nebo odsávají. (Láník, 1987) Musíme proto určit, která část je zahleněná (na základě rentgenového snímku a auskultačního vyšetření) a potom pacienta uložíme tak, aby postižený segment byl co nejvýše.

Polohovou drenáž aplikujeme postupně, 20 – 30 minut, 3 – 4 krát denně. Kontraindikací jsou krvácivé stavy a těžká hypoxémie, pro polohy se sníženým uložením hlavy také intrakraniální hemorhagie a intrakraniální hypertenze. (Martínková, 2000)

Některé prvky polohové drenáže můžeme využít např. u kojenců při střídání různých poloh na polonafouklém míči s jemným opakovaným stlačením sterna a dolních žeber při výdechu. (Máček & Smolíková, 1995)

5.2.2 Poklep

Poklep se využívá na uvolnění hustých sekretů z horních cest dýchacích. Provádí se bříšky prstů, thenarem a hypothenarem. Rukou vytvoříme miskovité postavení, kterým vzniká vzduchový polštář napomáhající uvolňování hlenu. (Martínková, 2000)

Poklep vykonáváme rytmickými nárazy na hrudník. Jejich intenzita se přizpůsobuje klinickému stavu pacienta. Kontraindikacemi jsou zlomeniny žeber, aneurysma, oblast drenu a kontraindikace polohové drenáže.

5.2.3 Vibrace

Vibračním chvěním mobilizujeme sekret z  jednotlivých segmentů, nejčastěji v dolních cestách dýchacích. Používáme je ve fázi výdechu, který tím zároveň podporujeme. Při zrychleném dýchání vibrujeme každý druhý nebo třetí výdech.

Při vibraci pokládáme naplocho ruku na hrudní stěnu a rychle za sebou přitlačujeme a oddalujeme. U novorozenců využíváme špičky prstů nebo celé prsty. Lze využít i masážní strojek. (Martínková, 2000)

5.2.4 Asistovaný kašel

Při této technice pomáhá odstraňování sekretu buď dýchací pás nebo terapeut manuálním kontaktem. Mírným vibračním tlakem, kterým postupně působíme na oblast hrudníku od bránice směrem nahoru, se snažíme ovlivnit dýchací pohyby. Přitom se musíme přizpůsobit rytmu ventilace anebo spontánnímu dýchání. Vibrační pohyby se přenáší z povrchu hrudníku na stěnu průdušek a tím dochází k uvolnění hlenu.

5.2.5 Dýchání proti odporu

Dýchání proti odporu využíváme pro nácvik správného dýchání. Pacient vydechuje proti překážce, kterou je nafukovací balón, popř. gumové rukavice nebo můžeme použít dýchání do nádobky s vodou pomocí slánky. Tak ovlivňujeme hlavně expirační fázi dýchání.

5.2.6 Nácvik smrkání

Nejprve předvede fyzioterapeut pacientovi manévr sám na sobě. Je potřeba dávat pozor, aby kapesník nezakrýval oči a pacient používal obě ruce. Hlava nesmí být v předklonu, záklonu ani rotována.

Dotyk prstů by měl být asi 1 cm vedle kořene nosu, nosní křídla nesmí být stisknuta. Sekret odstraňujeme usilovným prodloužením výdechu, plynulým tlakem směrem dolů. Nejprve se smrká z obou nosních průduchů, později z každého zvlášť. (Máček & Smolíková, 1995)

5.3 Autogenní drenáž

Autogenní drenáž je technika dýchání, při níž se pacient učí odstraňovat hlen z dýchacích cest samostatně, bez cizí pomoci a bez nápadného vykašlávání. Vychází z fyziologických a kineziologických znalostí, které považují klidový výdech za převážně pasivní. Nácvik spočívá v posilování aktivní části výdechu současným zapojováním všech exspiračních svalů. Proto se i při cvičení v klidu provádí aktivní výdech, který je za normálních okolností jen při prohloubeném dýchání při tělesné zátěži, nebo při regulovaném výdechu při zpěvu, mluvení, kašli, apod. (Sridhar, 1997)

Mezi prostředky autogenní drenáže patří huffing a technika prodlouženého výdechu.

5.3.1 Prudký výdech

Prudký výdech neboli huffing je součástí autogenní drenáže. Zvýšením nitrohrudního tlaku se tlak postupně přenáší na průdušky menšího a středního průměru a tím je vytlačován hlen do větších bronchů. Pacient tento postup při transportu hlenu cítí a může jej hmatat přiložením dlaně na hrudní stěnu. Hlen se dostává až do hrtanu a odtud je zakašláním odstraněn. Nemocný může tento postup urychlit tím, že změní kašel v krátký, otevřený a prudký výdech.(Máček & Smolíková, 1995)

Základem je potlačení intenzivního nutkání ke kašli. Poté následuje pomalý nádech nosem následovaný prudkým výdechem s otevřenými horními cestami dýchacími (hlasivky, hrdlo). Tím dochází k přenesení hlenu do ústní dutiny. Po odstranění hlenu musí mít svaly dostatek času na relaxaci. Nejvhodnější je lokalizované brániční dýchání, tzv. odpočinkové brániční. (Máček & Smolíková, 1995)

5.3.2 Technika prodlouženého výdechu

Tzv. FET technika (forced expiratory technic). Spočívá ve vložení pauzy – zadržení dechu na 2 – 3 sekundy na konci vdechu. Tím dochází k mírnému zvýšení nitrohrudního tlaku, které umožní co nejdelší možné proniknutí vdechnutého vzduchu do hlenem ucpaných bronchiolů.

5.4 Instrumentální techniky respirační fyzioterapie

Fyzioterapeutické postupy, které využívají k podpoře dýchání přístroje.

5.4.1 Flutter

Tato vysoce účinná a bronchiální stěnu šetřící technika využívá zařízení přerušující s vysokou frekvencí výdech a tím vyvolává vibrace, které se přenášejí na celý hrudník. Patří mezi tzv. oscilující dechové techniky. Cílem je mobilizace a transport bronchiálního sekretu zvýšením nitrohrudního tlaku při současném zvýšení tlaku vydechovaného vzduchu. Ty zabraňují vzniku zánětů oslabené bronchiální stěny (tzv. dynamická plicní komprese). Jediným rizikem je možnost vdechnutí uvolněných kousků hlenu. Tomu zabraňuje terapeut neustálým sledování hloubky a frekvence dýchání.

Flutter je přístroj, který svým tvarem připomíná dýmku. Skládá se ze čtyř částí – korpus s ústní částí, klobouček, ložisková kulička a perforovaný uzávěr konusu – které do sebe přesně zapadají (Máček & Smolíková, 1995; Smolíková, Horáček & Kolář, 2001).

Obr.3 : Flutter (Máček & Smolíková, 1995)

Před cvičením musí terapeut určit přibližnou intenzitu výdechu a jeho délku – nejčastěji se využívají hodnoty mírně nad klidovou ventilací. Pacient při cvičení sedí ve vzpřímeném sedu u stolu a lokty se opírá o jeho desku. Důležité je, aby měl vyčištěný nos a uvolněnou břišní stěnu. Přístroj si vloží do úst, mírně stiskne zuby a rty, provede volný vdech nosem a poté na 2 – 3 sekundy zadrží dech. Následuje výdech přes přístroj v němž rozkmitá kovovou kuličku. Tím vzniká v dýchacích cestách pozitivní tlak, který zvětšuje lumen bronchů až do oblasti periferie. Rozšířeným tracheobronchiálním stromem je možné lépe uvolnit hleny, které pacient lehce vykašle a tím dochází ke snížení dušnosti. Tlakem vzduchového sloupce vzniká chvění bronchiálních stěn, které se přenáší na hrudník, což je možno kontrolovat přiložením ruky na hrudní koš.

Cvičení by mělo trvat asi 10 až 15 minut, 4 – 5 krát denně. Metoda není příliš namáhavá a lze ji využít i u malých dětí. Kontraindikacemi jsou pneumothorax, empyém, hemoptoe, těžké stavy ischemické choroby srdeční i jiná srdeční onemocnění, dekompenzované cor pulmonare, stavy po akutním infarktu myokardu, náhlá cévní mozková příhoda, tuberkulóza plic a trombembolická choroba.

5.4.2 Dýchání pomocí PEP masky

Technika opět využívá mírného přetlaku v dýchacích cestách během výdechu (PEP – positive expiratory pressure). Cílem metody je zintenzívnit nácvik prodlouženého výdechu zúžením exspiračního otvoru.

Maska má na svém hrotu ventil, na nějž nasazujeme vlastní regulační zařízení, kterými jsou otvory šířky od 0,5 do 5 mm. Tato část je spojena s manometrem.

Obr.4 : PEP maska (Máček & Smolíková, 1995)

Zpočátku používáme nízký odpor (asi 5 – 7 stupňů na manometru) který později zvyšujeme. Po zvládnutí prodlouženého výdechu je dalším cílem co nejpomaleji snižovat nitrohrudní tlak, tzn. co nejpomaleji vracet ručičku manometru k nule. To však vyžaduje dlouhodobý trénink. (Máček & Smolíková, 1995)

Pacient sedí u stolu s opřenými lokty a pokrčenými dolními končetinami tak, aby byla uvolněná břišní stěna. Masku si těsně přitiskne na obličej, aby nedocházelo k úniku vzduchu mimo ventil. Výdech je pomalý a plynulý, po něm se vkládá 2 – 3 sekundová pauza. Po 20 opakováních necháme pacienta odpočinout a poté můžeme zvýšit odpor. Během cvičení by měl pacient odpor pociťovat jako příjemný, na závěr můžeme pro 3 – 5 dechů využít hranici pociťovanou nemocným jako těžko snesitelný odpor. Končíme nejnižším relaxačním odporem.

Cvičení bychom měli opakovat 2 – 3x denně, délka jedné jednotky by neměla přesáhnout 20 minut. Technika má vysokou účinnost, je vhodná i pro dlouhodobou terapii. Cvičení je zaměřeno na prevenci chybných dechově pohybových vzorů hrudníku, zlepšuje jeho mobilizaci a pomáhá udržet pružnost a včas rozpoznat varovné známky v průběhu cvičení (např. zarudnutí v obličeji)

5.4.3 Dýchání pomocí PEP masky kombinované s inhalací

Nový postup, který spojuje cvičení výdechu s inhalací aerosolu obsahujícího léky rozpuštěné ve 3 ccm roztoku NaCl. Podle literárních odkazů (Máček & Smolíková, 1995) se takto zvyšuje množství uvolněného hlenu a léky lépe proniknou ke sliznici dýchacích cest.

5.5 Inhalační terapie

Léčebná inhalace využívá aktivní vdechování plynů, par nebo mlhovin. Jejím cílem je předcházet, léčit, popř. diagnostikovat choroby dýchacích cest. Potřebu inhalací indikuje lékař, fyzioterapeut se zabývá technikou provedení tohoto postupu.

Základním předpokladem je správná poloha těla. Po celou dobu je potřeba kontrolovat vzájemné postavení pánve, páteře a hlavy pro uvolnění horních cest dýchacích. Střídáme spontánní, volní, cvičební, tréninkové i relaxační dýchání, proti únavě dýchacích svalů využíváme úlevové a odpočinkové polohy.

Obr.5 : Úlevové polohy při inhalacích (Smolíková, Horáček & Kolář, 2001)

Inhalacemi se vpravují do tracheobronchiálního stromu látky ve formě aerosolu – minerální vody (hlavně alkalické) nebo léky (antibiotika, glukokortikoidy, expektorancia). Výhodou je přímý kontakt léku se sliznicí. V kombinaci s respirační fyzioterapií (drenážními technikami, Flutterem) můžeme tento efekt ještě zvýšit především rychlou účinností s jednoduchou obsluhou.

Pacienti s vyšší tvorbou sekretu by měli inhalovat denně jako součást hygieny dýchacích cest. Proto je velmi důležité jim zdůraznit, že očekávaný efekt se objeví až po určité době. Optimální délka jednotlivé inhalace je 20 min. Inhalace je vhodná i jako příprava na cvičení (odstraňuje hlen a bronchospasmy) .

5.6 Pohybová léčba

Pohybová léčba je důležitou součástí rehabilitace. Cílem je zamezit vzniku svalových atrofií a omezení pohybu kloubů, zlepšit nebo alespoň udržet fyzickou zdatnost jedince. Cvičení také urychluje regenerační a reparační děje organismu a má výrazně pozitivní psychologický účinek.

Kromě klasického cvičení využívá mobilizace nebo manipulace pro uvolnění kloubní blokády, měkké techniky na reflexní změny fascií, svalů, kůže a periostu. Dále je to postizometrická relaxace (PIR) pro uvolnění spasmu ve svalu pomocí odporu terapeutovy ruky, nebo její modifikace, antigravitační relaxační metoda (AGR) kdy minimální odpor ruky je nahrazen gravitací. Dýchání facilitujeme masáží hrudníku, reflexními technikami, kartáčováním, míčkováním nebo rytmickou stabilizací trupu. Seidl (2002) uvádí i techniku PNF (propriceptivní nervosvalové facilitace) jako vhodnou pro využití v rámci dechových cvičení.

Na korekci držení těla jsou vhodná spinální cvičení využívající torzní pohyb páteře vleže. Působíme jimi na hluboko uložené svaly a vazy s tendencí ke zkrácení. Mobilizaci intervertebrálních a kostovertebrálních skloubení zajišťuje cvičení podle Kaltenbornové. Vhodná a oblíbená jsou cvičení na balóně, využívaná nejen pro nácvik správného držení těla, ale i pro dechová cvičení. Čelko, Zálešáková & Gúth (2001) popisují i možnost použití hydrokinezioterapie, která zvyšuje výkonnost svalů, upevňuje vegetativní sytém a stimuluje krevní oběh.

5.7 Fyzikální terapie

Fyzikální léčba zahrnuje celou řadu postupů, které musíme vybírat vždy s ohledem na individualitu pacienta a jeho aktuální stav.

Elektroléčba je vhodná především na odstranění bolestivých spasmů svalů. K tomu se využívá ultrazvuk, diadynamické a interferenční proudy a mezokainová iontoforéza. Magnetoterapií a krátkovlnnou diatermií můžeme zlepšit prokrvení a tím zlepšit i výživu tkání, u magnetoterapie lze využít i její analgetický účinek. Biotronová lampa a laser urychlují hojení jizev.

Vodoléčbou působíme především na receptory kůže, na uvolňování svalů, otužováním zvyšujeme odolnost organismu na změny teploty. Využít můžeme např. i uhličitou koupel, která má vliv na úpravu porušených vegetativních funkcí a na zlepšení tkáňové trofiky.

Klimatoterapie (metoda využívající léčebný účinek klimatických prvků) nachází uplatnění především v lázních.

5.8 Léčebná masáž

Klasická masáž má relaxační účinek, ovlivňuje vegetativní a oběhový systém. Provádíme ji v lehu na zádech, zaměřujeme se na dýchací svaly a snažíme se dosáhnout jejich relaxace. Vsedě masírujeme šíjové svaly od záhlaví směrem k ramenům a přes lopatky dolů. Masáž provádíme hlavně při prodlouženém výdechu pacienta, používáme vytírání, chvění a vibrace do hloubky. Aplikujeme i na oblast paravertebrálních svalů, mezižeberních prostor, m.trapezius, svalů upínajících se v oblasti lopaty kosti kyčelní a svalů horní končetiny a pletence ramenního.

Reflexní masáž vychází z funkčních vztahů mezi vnitřními orgány a kůží inervovanými ze stejného segmentu. Zasahuje tedy do periferních změn vzniklých vlivem poškození nebo onemocnění vnitřního orgánu.

5.9 Relaxace

Při relaxaci se snižuje tonus příčně pruhovaného svalstva. Jen dobře relaxovaný sval je schopný kvalitní kontrakce. Pokud má pacient pocit nedostatku vzduchu nebo stíženého dýchání, projeví se to nepokojem a zvýšeným napětím svalstva. Součástí napětí je zvýšený tonus dýchacích svalů, který brání dostatečně hlubokému nádechu. Relaxací se uvolní a zbaví strachu z dýchání.

Pomocí Schultzova autogenního tréninku nebo Jacobsonovy metody nacvičujeme nejdříve celkové uvolnění dýchacích svalů, po jeho zvládnutí se zaměřujeme na relaxaci jednotlivých svalů.

5.10 Vojtova metoda reflexní lokomoce

Vojtova metoda se využívá především u malých dětí, které nedokážou reagovat na naše požadavky. V jejím rámci se organismus učí základní motorické funkce z ontogeneze. Obsahují také základní kineziologické řetězce a širší koordinace zajišťující kvalitu dýchání hrudníkem při maximálním využití práce bránice tak, jako v období šesti měsíců. (Kováčiková, 1998)

Pro reedukaci dýchání je nejvhodnější komplex reflexního otáčení I s použitím zóny na hrudníku. Tlak na hrudník napíná interkostální svaly, hrudní koš se rozpíná a přímo ovlivňuje inspirium. Bránice je napjatá a při silné kontrakci břišních svalů omezuje a tím i ovlivňuje hrudní dýchání. (Slováková, Osuská, Gúth, Kesyeghová & Hapčová, 2000)

5.11 Jóga

Vhodným doplňkem rehabilitační léčby je využití jógových dechových cvičení. Pravidelné cvičení jógy vede k zvětšení rozsahu pohybu, zlepšení ovládání některých svalů, změně dráždivosti vegetativního nervového systému a ovlivňování orgánů. (Prakash, 2002)

Podle toho, které svalové skupiny se na dýchání zúčastňují rozeznává jóga tři základní typy dýchání. Dolní (brániční typ) se vyskytuje především u mužů, ventilaci zabezpečují především svaly tvořící břišní stěnu. Má uklidňující vliv na nervový systém, celkové uvolnění a stimulaci krevního oběhu. Střední (kostální, hrudní) dýchání, kterého se zúčastňují svaly hrudního koše má vliv na stimulaci srdce a zlepšení funkce plic a hrudního koše. Horní typ (klavikulární) se uplatňuje především u některých dýchacích onemocnění.

Dýchání je řízeno vegetativním nervovým systémem. Přestože ten pracuje bez našeho vědomí, můžeme dýchání řídit i vědomě : můžeme dýchání zrychlovat nebo zpomalovat, ovlivnit jednotlivé fáze dýchání (prohloubit nádech nebo výdech, zadržovat dech), prohloubit anebo změlčovat nádech a měnit kvalitu i kvantitu dýchání.

Základním požadavkem jógy je zvládnutí plného jógového dechu (harmonizace všech dechových pohybů) a nácvik rytmického dýchání celými plícemi. Součástí jsou i některé speciální typy dýchání, které můžeme využít i v pooperační rehabilitaci (např. střídavé dýcháním kdy se nadechujeme střídavě levou a pravou nosní dírku, nebo dýchání proti odporu stáhnutím hlasivek).

Dýchání můžeme facilitovat i inhibovat i pomocí tzv. muder. Jsou to kontrakce svalů ruky s následným vzdáleným a celkovým účinkem, s úspěchem využívané i v dechové gymnastice. Pacient sedí v tureckém sedu, ruce má položeny na kolenech nebo na stehnech. Každá ruka svou polohou ovlivňuje dýchání na jedné straně.

Bránicové dýchání ovlivňuje Čin Mudra, kdy 3. až 5. prst jsou flektované do pěsti, ukazovák a palec tvoří očko; dlaně jsou otočené směrem dolů. U Čin Mája Mudry ovlivňující hrudní dýchání tvoří palec s ukazovákem opět očko, 3. – 5. prst jsou flektované do pěsti, dlaně jsou otočené dolů. Adhi Mudra (palec v zaťaté pěsti, dlaně směrem dolů) má vliv na plicní hroty, Brahma Mudra podporuje dýchání do celých plic. Palec je v dlaních, prsty jsou sevřené do pěsti a přiložené k tělu do výše pupku, dlaně směřují nahoru.

Jógová cvičení jsou vhodným oživením cvičební jednotky a usnadňují rehabilitaci u malých dětí, neboť polohy pojmenované po zvířatech probudí v dětech žádoucí zájem o cvičení.

5.12 Akupunktura, akupresura

V rámci rehabilitace využíváme také akupunkturu a akupresuru, zabývající se prevencí, léčbou i diagnostikou. Jejich pomocí ovlivňujeme funkční poruchy, algické stavy, poruchy motorických funkcí apod.

Prevence i léčba spočívají v cíleném ovlivnění organismu stimulací na přesně určených místech, tzv. aktivních bodech – stimulace je pomocí jehliček (akupunktura) nebo tlakem (akupresura).

6 Předoperační rehabilitace

Cílem rehabilitační péče v předoperačním období je pacienta co nejlépe připravit na operační zákrok a pooperační období. Indikuje se 1 – 6 týdnů před plánovaným zákrokem individuálně nebo ve skupině. U pacienta kuřáka je zákaz kouření 6 měsíců před operací, protože kouření mj. vede k nadměrné produkci hlenu a tím i zužuje průdušky. U kuřáků, kteří vykouří více než 20 cigaret denně je riziko plicních pooperačních komplikací až 40% proti nekuřákům, u nichž je 10%. (Slováková, Osuská, Gúth, Kesyeghová & Hapčová, 2000)

Předoperační rehabilitace má celkově příznivě posilující vliv na organismus – ovlivňuje cirkulaci a dýchání. Pokud je to možné, snažíme se o cvičení ve skupinkách, jež má velký psychologický účinek.

Hlavním cílem je naučit pacienta kašlat a vykašlávat. Dechová gymnastika se zaměřuje nejprve na nácvik správného dýchání v normálním rytmu a frekvenci, poté provádíme hygienu průdušek, nácvik výdechu proti odporu, nácvik prohloubeného, bráničního a lokalizovaného dýchání. Pokud je to možné, snažíme se zvýšit celkovou kapacitu plic. Důležité je také naučit pacienta fixaci hrudníku, která zajistí, aby se při kašli co nejméně otřásal. Nácvik těchto dovedností dodává pacientům klid a jistotu pro zvládnutí pobytu na jednotce intenzivní péče v časném pooperačním období. Dobře prováděná dechová gymnastika v předoperačním období má pozitivní vliv na reedukaci dýchacích funkcí v pooperačním období i na celkovou délku doby léčení. (Cordes, Albrecht, Edel & Callies, 1980; Eisner, Karpátiová, Jakab, Tvarožek & Zvonár, 1992; Moy, Ingenito, Mentzer, Evans & Reilly, 2001)

Nesmíme zapomínat na kondiční cvičení pro zlepšení krevního oběhu, dýchání, kloubní pohyblivosti a psychického stavu. Kontrolujeme i správné držení těla, protože operací se naruší statika hrudníku.

Dynamická dechová gymnastika se věnuje cvičení inspiračních i exspiračních dýchacích svalů. Posilujeme a učíme izometrické kontrakce především oslabených svalových skupin (svaly břišní a svaly zad – m.trapezius, mm.rhomboidei a m.latissimus dorsi), velkou pozornost věnujeme prsním svalům (nejvíce ty , které budou po operaci přerušeny) a svalům pletence ramenního.

Pokud se pacient připravuje na operaci pro zánětlivé onemocnění plic, např. bronchiektazie, je důležité snížení hnisavé bronchiální sekrece na minimum. Toho dosáhneme podáním antibiotik s cíleným účinkem a posturální drenáží.

Součástí předoperační péče by měla být i redukce pacientovy hmotnosti, snaha o eliminaci stresových faktorů a správná životospráva. Důležitá je také psychologická příprava, protože hlavně tvarové pooperační změny jsou pro pacienta velkou psychickou zátěží. Zásadou je vše pacientovi vysvětlit, získat jeho důvěru a spolupráci. Je také nutné upozornit jej na bolest, kterou bude po zákroku i přes podávání sedativ a analgetik pociťovat.

Při přípravě pacientů, především před kardiochirurgickou operací, je nutno respektovat pacientovu pracovní výkonnost a klinickou diagnózu. Jednotlivé techniky respirační fyzioterapie využíváme s ohledem na věk a stav pacienta. Kardiaci s nízkou výkonností cvičí individuálně, s vyšší výkonností mohou být zařazeni do skupinového cvičení. (Rampulla, Fracchia & Ambrosino, 1993)

7 Pooperační rehabilitace

Pooperační péči bychom měli provádět co nejdříve po chirurgickém zákroku, individuálně a vícekrát denně. Cílem je plnohodnotné obnovení dechových funkcí, obnovení pohyblivosti ramenního kloubu a prevence komplikací. Pravidelné cvičení pomáhá odstraňovat z dýchacích cest hlen, což urychluje léčbu a má pozitivní vliv na psychiku pacienta.

Před vlastním sestavením rehabilitačního plánu si fyzioterapeut musí provést kineziologické vyšetření. Základem je anamnéza, kterou získá z chorobopisu. Poté provede aspekci pacienta vleže na zádech. Hodnotí tvar, velikost a symetrii hrudníku, jeho rozvíjení při dýchání. Sleduje typ, hloubku a frekvenci dýchání, popř. známky dušnosti. Je vhodné sledovat, jak pacient vykašlává a smrká. Dále se zaměřuje na rozsah pohybu v ramenním kloubu na operované straně, všímá si postavení lopatek, krční páteře, protrakce ramen, případné prominenci některé svalové skupiny a posoudí funkci břišních svalů. Poté provede palpaci svalů pro zjištění trigger pointů a myogelóz a zkontroluje jizvu. (Kirchner, 2000)

Pacientovi jsou lékařem podávány pro utlumení bolesti analgetika, při bolestivých stavech (např. vertebrogenního původu) také myorelaxancia. Medikamentózně a inhalačně snižujeme viskozitu hlenu.

7.1 Rehabilitace po plicních operacích

Po operaci má pacient zavedenou trvalou odsávací hrudní drenáž a je převezen na ARO nebo na JIP, kde je možná neustálá kontrola základních životních funkcí. Cvičení bychom měli provádět 5 – 6 krát denně zhruba 10 minut. Hlavním úkolem je uložení a správné polohování pacienta a podpora vykašlávání. Během něj si pacient fixuje ránu, aby nedošlo k uvolnění stehů a k zvýraznění bolesti. (Harms, 2001) Fyzioterapeut také učí pacienta smrkat. Dále používá jemnou vibrační masáž, poklepy na hrudník. Nacvičuje správné dýchání v normálním rytmu, brániční a prohloubené dýchání, které může podpořit drobnými aktivními či pasivními pohyby horních končetin. Učí pacienta prodloužený výdech nafukováním balónku nebo bubláním do vody. K obnovení dýchání na operované straně využívá lokalizované dýchání. Ve cvičební jednotce by neměla chybět cévní gymnastika jako prevence trombembolické choroby.(Cordes, Albrecht, Edel & Callies, 1980; Hromádková, 1999). Kontraindikovány jsou, zejména v prvních pooperačních dnech, švihové pohyby horní končetinou na operované straně (hrozí rozpad stehů).

Po přeložení pacienta na oddělení (asi po dvou dnech, hlavním ukazatelem je stav pacienta) pokračujeme v započaté rehabilitaci. Pro zlepšení hygieny dýchacích cest můžeme využít modifikovanou polohovou drenáž s opatrnou změnou polohy, učíme pacienta prudký výdech (huffing). Přidáváme lokalizované pohyby hrudníku v diagonále. Je to dýchání horní hrudní operované strany a dolní hrudní strany zdravé. Odpor klademe pod klíční kost operované strany a na poslední žebra zdravé strany.

První dva dny pacient cvičí v polosedě, třetí den vsedě se svěšenými dolními končetinami a čtvrtý den povolujeme stoj (vždy postupujeme ve spolupráci s chirurgem). Pokračujeme se statickou dechovou gymnastikou a více zařazujeme dynamickou s pohyby horních i dolních končetin. Pomocí měkkých technik, mobilizací a pasivního cvičení uvolňujeme ramenní kloub, který je v tomto období značně bolestivý. Dále uvolňujeme zkrácené svaly šíjové a hrudní a posilujeme oslabené svaly, hlavně mezilopatkové, zádové a břišní, které jsou důležité pro vykašlávání.

Po odstranění stehů 7 – 10 den provádíme jemnou masáž jizvy a snažíme se předejít srůstům. Oblast jizvy kroužkově masírujeme, provádíme ischemickou kompresi částí jizvy a zvětšujeme její posunlivost. Jako doplněk lze využít laser.

Postupně cvičení přechází do podoby kondiční dechové gymnastiky, prodlužuje se a stupňuje se jeho intenzita. Nadále opakujeme lokalizované dýchání především na operované straně, brániční dýchání, dynamickou dechovou gymnastiku, cévní gymnastiku, posilování svalů, cvičení ramenního kloubu. Podle potřeby korigujeme držení těla a procvičujeme páteř.

Po propuštění z nemocnice pokračuje pacient v terapii formou ambulantní léčby nebo je lékařem odesílán na doléčení do lázní (děti především do Velkých Losin, Kynžvartu či Luhačovic, dospělí s plicními chorobami nebo po plicních operacích do Jeseníku, Luhačovic, Karlovy Studánky a Mariánských Lázní).

7.2 Pooperační rehabilitace v kardiochirurgii

Rehabilitace po operaci se odvíjí od předoperačního stavu pacienta a od druhu a typu operace. Cílem je reedukace dýchání se snahou o uvolnění dýchacích cest, co nejrychlejší mobilizace pacienta a snaha postupným tělesným zatěžováním co nejlépe připravit pacienta, aby byl soběstačný.

Časná rehabilitace trvá 1 – 3 týdny a v prvních dnech se zásadně neliší od terapie po plicních operacích. Co nejdříve začínáme s vykašláváním a polohováním pacienta, nacvičujeme brániční a lokalizované dýchání, cévní gymnastiku, cvičení a mobilizace ramene a lopatky (po provedené sternotomii se musíme věnovat oběma ramenním kloubům). Po odstranění stehů 7. – 9. den začínáme s péčí o jizvu (viz předchozí kapitola).

Důležité je první postavení pacienta. S nácvikem začínáme (podle povolení ošetřujícího lékaře) již první nebo druhý den po operaci. Často, především po složitějších operacích nebo pokud hrozí srdeční selhání s dysrytmií, se vertikalizace provádí později. Protože delší imobilizací jsou oslabeny ortostatické reflexy i regulace krevního tlaku, musí fyzioterapeut pacienta po celou dobu kontrolovat, eventuelně předem bandážovat dolní končetiny. (Pochopová & Medunová, 1994)

Nesmíme zapomenout před, po i během cvičební jednotky kontrolovat tepovou frekvenci a krevní tlak a jejich hodnotám přizpůsobovat cvičení. (Humprey & Arena, 2000)

V dalších dnech postupně zvyšujeme intenzitu cvičení, zařazujeme náročnější formy dynamické a kondiční dechové gymnastiky a připravujeme pacienta na zvládnutí běžné denní zátěže. Časnou rehabilitaci ukončuje ergometrické vyšetření a podle jeho výsledku stanovujeme pracovní výkonnost v rekonvalescenci.

Novorozenci a děti nejsou schopny tolerovat dlouhodobé a namáhavé procedury. Léčba proto musí být krátká a častá, je potřeba ji vykonávat i ve dvou až tříhodinových intervalech, popř. i v noci.

Součástí období rekonvalescence by měla být nejen pracovní rehabilitace, ale i lázeňská léčba (Poděbrady, Konstantinovy Lázně, Běloves, Teplice nad Bečvou, Františkovy Lázně). Ta buď navazuje na hospitalizaci, nebo je indikována až po určité době od propuštění z nemocnice. Existují také lázeňské programy, které se zabývají časnou lázeňskou rehabilitací – pacienti jsou 5. - 7.den po operaci překládáni přímo do lázní, kde se podrobují specializovanému programu po 28 dní. (Omáčka & Baumgartner, 2001). Pacient dále pokračuje v rehabilitaci formou ambulantní terapie, často formou skupinových cvičení.

Pacienti po operaci nekomplikovaných srdečních vad a aorto-koronárních bypassech mohou nastoupit do zaměstnání za 3 – 6 měsíců, pacienti po náročnějších operacích a s pooperačními komplikacemi do 6 – 12 měsíců po operaci.

7.3 Rehabilitace po operacích prsu

Cílem rehabilitace je co nejdříve dosáhnout volného pohybu hrudníku a horní končetiny na straně operace, obnovení správného dýchání a prevence a léčba oběhových poruch horní končetiny.

Léčebná tělesná výchova začíná co nejdříve po operaci. Po odeznění účinků celkové anestézie a stabilizaci vegetativních funkcí se snažíme o celkovou mobilizaci popř. i vertikalizaci, provádíme dechovou gymnastiku jako prevenci dechových a trombembolických komplikací a také relaxační cvičení. Horní končetinu na operované straně polohujeme v lehké abdukci. Pacient by neměl ležet ve vodorovné poloze, ale být spíše v polosedě.

Další dny provádíme cviky k uvolnění svalstva v oblasti hrudníku, šíje, pletence ramenního i celé horní končetiny, korigujeme vadné držení těla. Pokud je potřeba využijeme mobilizační cvičení. Vhodné jsou i cviky s náčiním a důležitý je rovněž nácvik běžných denních stereotypů horní končetiny na operované straně (česání vlasů, nošení břemen apod.). (Kopecký, Sumerová & Kopecká, 2000)

Nejčastější a velmi nepříjemnou komplikací po ablacích prsu je postmastektomický lymfedém. Jeho léčba spočívá v dlouhodobém polohování (elevaci) končetiny a manuální lymfodrenáži. Jako doplněk se využívá bandážování horní končetiny.

8 DISKUZE

Se zvyšujícími se znalostmi a rozvojem moderních léčebných metod se mění i možnosti fyzioterapie. Někteří autoři považují určité dlouhodobě využívané postupy za již zastaralé. Například podle Smolíková, Horáčka & Koláře (2001, 522) „především polohové poklepové drenáže a klasická dechová cvičení na povel jsou zastaralé metody rehabilitace“. Naopak Martínková (2000) považuje tyto metody i dnes za nedílnou součást terapie a popisuje využití polohové drenáže a její modifikace na částečně nafouknutém balóně v léčbě kojenců a dětí po kardiochirurgických operacích.

V této práci jsou uvedeny všechny prostředky fyzioterapie, které lze využít po hrudních operacích. Je proto na terapeutovi, aby podle obtíží pacienta a svých zkušeností zvolil správnou terapii.

Velkým problém současnosti je specializovaná předoperační příprava pacienta, která se prakticky neprovádí. Přestože má předoperační rehabilitace pozitivní vliv na délku terapie po zákroku, málokteré pracoviště má dostatečné možnosti ji provádět. Určitým řešením by mohly být pravidelné terapie na ambulantních pracovištích fyzioterapeutů. Často však vázne komunikace mezi ošetřujícím lékařem a těmito pracovišti, takže fyzioterapeut obtížně zaměřuje předoperační přípravu vzhledem k plánovanému zákroku.

Prakticky všechny v této práci popsané metody lze dle některých autorů zařadit pod pojem respirační fyzioterapie. Podle definice zahrnuje dechovou gymnastiku, některé instrumentální techniky, masáže i metody fyzikální terapie (např. Máček & Smolíková, 1995). Smolíková, Horáček & Kolář (2001, 522) však pod pojmem respirační fyzioterapie udávají „systém dechové rehabilitace, kdy dýchání má svým specifickým provedením léčebný význam (plní funkci sekundární prevence)“. K léčebné rehabilitaci podle Smolíkové, Horáčka & Koláře (2001, 522) patří : „respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu, kondiční dechová průprava a dechový trénink se zvyšováním tělesné zdatnosti“ a přidává pojem plicní rehabilitace bez bližší definice. Tento pojem se vyskytuje i u některých dalších autorů. Je tedy výrazná nejednotnost ve vymezení některých pojmů. Rozdělení jednotlivých metodik do skupin v této práci vychází z Máčka & Smolíkové (1995).

9 SOUHRN

Oblast operací hrudníku má široké množství indikací. Patří sem nejen operace kardiopulmonálního systému, ale i operace prsu. Vlivem zákroku dochází k porušení některých svalů a poruše dýchání.

Předoperační péče má pacienta co nejlépe na zákrok připravit. Součástí je úprava životosprávy, nácvik dechové gymnastiky, kondiční cvičení a cvičení, která urychlí pooperační terapii a nezbytná psychologická příprava.

Pooperační terapie je prevencí pooperačních komplikací, urychluje rekonvalescenci a návrat pacienta do běžného života. Zaměřuje se na jednotlivé techniky dechové gymnastiky, obnovení pohyblivosti pletence ramenního, včasnou vertikalizaci pacienta a péči o jizvu. Využívá nejrůznější techniky pohybové léčby, fyzikální terapie a respirační fyzioterapie, doplněné dalšími postupy, jako např. jóga..

10 SUMARY

Sphere of thorax operations includes extensive quantity of indications. Not only cardiac-pulmonary system operations, but also breast operations belong to these performances. Under the influence of medical help some muscles broken and the breath can be disordered too.

Pre-operation care shall prepare the best conditions for patient before medical help. It includes regulation of regime, breath gymnastics drills, physical exercises and practicing for acceleration of past-operation therapy with necessary psychologic preparation.

Past-operation therapy is a prevention against past-operation complications, an accelerator of convalescence and returns patient to everyday life. It is focused on individual techniques of breath gymnastics, restoring mobility of plait shoulder, carying about timely verticalization of patient and carying about scar. It takes advantage of various techniques of moving treatment, physical therapy and breathing physiotherapy together with other methods like yoga.

11 ZÁVĚR

Hrudní operace jsou závažné zákroky, které mají velký vliv na organismus. Některé vedou i k tvarovým změnám těla, což má negativní vliv na psychiku pacienta. Vzhledem k tomu, že rehabilitace je významnou součástí léčby, nemělo by se na ni zapomínat. Nejen po operaci, ale i v  předoperační fázi by měla být prováděna komplexní fyzioterapie s individuálním přístupem k osobnosti pacienta.

12 REFERENČNÍ SEZNAM

Borovanský, L., Hromada, J., Kos, J., Zrzavý, J. & Žlábek, K. (1976). Soustavná anatomie člověka. Praha: Avicenum.

Cordes, Ch.J., Albrecht, U., Edel, H. & Callies, R. (1980). Spezielle Physiotherapie (in der Kardiologie, Angiologie, Broncho-Pneumologie, Rheumatologie und Chirurgie – Traumatologie). Berlin: Volk und Gesundheit.

Čelko, J., Zálešáková, J. & Gúth, A. (2001). Hydrokinezioterapia kardiovaskulárnych chorôb. Rehabilitácia, 34, 120 – 125.

Edwards, E.A., Malone, P.D.& Collins, J.J. (1972). Operative anatomy of thorax. London: Henry Kimpton Publishers.

Eisner, J., Kárpátiová, A., Jakab, Ľ., Tvarožek, M. & Zvonár, J. (1992). Chest Rehabilitation Training in Cardiac Patients is Art and Science in Preparation for Cardiac Surgery. EuroRehab, 4, 231 – 232.

Eisner, J., Kárpátiová, A., Jakab, Ľ., Kozlovský, M., Fischer, V., Riečanský, I., Brežná, M., Ružička, J. & Zvonár, J. (1993). The Assessment of Fatigue or Weakness of Diaphragm after Cardiosurgical Operations with Topical Myocardial Hypothermia. EuroRehab, 3, 133 – 141.

Fanta, J. (2001). Miniinvazivní torakochirurgie. Postgraduální medicína. 3, 16 – 19.

Hanáček, J. & Tatár, M. (2000). Patofyziológia kardiopumonálnych vzťahov. Studia Pneumologica Phthiseologica, 60, 196 – 200.

Hájek, M. (1980). Pathology and therapy of chest injures. Praha : Univerzita Karlova.

Harms, G. (2001). Besonderheiten physiotherapeutischer Atemtherapie in der Akutklinik: Thoraxchirurgie. Zeitschrift für Physiotherapeuten. 53, 1758 –1760.

Hromádková, J. (1999). Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H + H.

Humphrey, R. & Arena, R.(2000). Surgical Innovations for Chronic Heart Failure in the Context of Cardiopulmonary Rehabilitation. Physical Therapy. Vol.80, n.1.

Kalousová, D., Stolz, I. & Stejskal, P.(1998). Cvičení po srdečních operacích. Praha : Státní zdravotní ústav.

Kirchner, P. (2000). Physikalische Therapie bei COPD – Was macht der Physiotherapeut mit der Lunge? Praktische Atemtherapie – was ist neu. Krankengymnastik. 52, 2024 – 2028.

Kopecký, J., Sumerová, J. & Kopecká, P. (2000). Rehabilitace po operacích prsu. Ostrava: Zdravotně-sociální fakulta Ostravské Univerzity.

Kováčiková, V. (1998). Reedukace dechových funkcí Vojtovou metodou. Rehabilitácia, 31, 87 – 91.

Láník, V. (1987). Léčebná tělesná výchova II. Praha: Avicenum.

Máček, M., Vávra, J. & Štefanová, J. (1975). Léčebná tělesná výchova v pediatrii. Praha: Avicenum.

Máček, M.& Smolíková, L. (1995). Pohybová léčba u plicních chorob. Praha: Victoria Publishing, a.s.

Martínková, M. (2000). Včasná rehabilitácia detí po operáciách vrodených srdcových chýb. Rehabilitácia, 33, 218 –221.

Moy, M.L., Ingenito, E.P., Mentzer, S. J., Evans, R.B. & Reilly Jr., J.J. (1999). Health - Related Quality of Life Improves Following Pulmonary Rehabilitation and Lung Volume Reduction Surgery. Chest, 115, 383 – 389.

Omáčka, A. & Baumgartner, M. (2001). Časná lázeňská rehabilitace pacientů po kardiochirurgických výkonech a infarktu myokardu. Zdravotnické noviny – příloha Lázeňství. 50, 8 – 9.

Palát, M. (1970). Dýchacia gymnastika. (2nd ed.). Martin: Osveta.

Pochopová, K. & Medunová, V. (1994). Pohybová léčba u srdečně chorých (2nd ed.) Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníku ve zdravotnictví.

Prakash, G. (2002). Physiotherapie aus der Sicht des Yoga. Krankengymnastik. 54, 1478 – 1482.

Rampulla, C., Fracchia, C. & Ambrosino, N. (Eds.) (1993). Cardiopulmonary rehabilitation. London: Springer.

Seidl, A. (2002). Mit FBL und PNF die Atmung beeinflussen. Krankengymnastik. 54, 1994 – 1996.

Smolíková, L., Horáček, O. & Kolář, P. (2001). Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. Postgraduální medicína. 3, 522 – 532.

Slováková, V., Osuská, A., Gúth, A., Kesyeghová, V. & Hapčová, Ľ., (2000). Rehabilitácia pri ochoreniach dýchacieho ústrojenstva a hrudníka. Rehabilitácia 3.

Straka, Z. (2001). Minimálně invazivní techniky v kardiochirurgii. Postgraduální medicína. 3, 391 –395.

Sridhar, M. K. (1997, May). Pulmonary rehabilitation. British Medical Journal. 314 – 315.

Šiller, J., Havlíček, K. & Motyčka, V. (2001). Prevence a léčba zánětlivých komplikací po plicních resekcích – I.část. Rozhledy v chirurgii, 80, 459 – 462.