OBSAH

Amputace je vždy pro člověka velký zásah do jeho integrity. Často během několika minut přijde nenávratně o část svého těla. Mnohdy mu potom trvá měsíce a roky než se s touto ztrátou vyrovná.

Rehabilitace těmto lidem přináší naději, že se jejich život vrátí do „normálních kolejí“. Že budou moci pracovat, bavit se s přáteli, sportovat, že jejich život bude mít opět smysl. Před rehabilitačního pracovníka není postaven lehký úkol, ale kvalitní a systematickou péčí ho je schopen splnit.

Na druhé straně se říká, že práce s amputovanými je pro fyzioterapeuta tou nejradostnější. Pokud ji totiž klient přijme, výsledky jsou v krátké době zaručeny a spokojenost poté panuje na obou stranách.

Jelikož má babička je po stehenní amputaci, věnuji tomuto tématu větší pozornost. Právě proto jsem se také rozhodl pro kazuistiku klienta s amputací.

2 cíl

Cílem mé bakalářské práce je zpracování kazuistiky u klientky s amputací dolní končetiny. Chtěl bych se pokusit pomocí rehabilitačního plánu zajistit klientce maximální a systematickou péči.

3 teoretická část

3.1 funkce dolních končetin

Dolní končetiny (DKK) mají stejné uspořádání jako končetiny horní. Vzhledem k funkcím, které zastává je však hrubší, silnější a pevnější (Janda, 1996).

Hlavními funkcemi DKK je zajištění statiky, lokomoce, vzpřímeného držení a pomocí aferentace zajistit přísun informací o charakteru terénu. DKK musí absorbovat veškeré nárazy vznikající při lokomoci a tím chránit osový aparát (Véle, 1995).

Statika je zajištěna specifickým uspořádáním jednotlivých části pletence. Tíha těla se tak přenáší přes kyčelní kloub na koleno a odtud na chodidlo, které zajišťuje vlastní kontakt se zemí. Lokomoci zajišťují patřičné svalové skupiny spolu s klouby. Obě funkce, statika i lokomoce, fungují ruku v ruce. Pokud se pohybujeme, musí jedna končetina provádět pohyb, lokomoční funkci. Druhá zajišťuje oporu pro samotné provedení pohybu, tedy zodpovídá za statiku (Véle, 1995).

Aferentaci zajišťuje především ploska nohy, na kterou se podle pozice těžiště (např. při lokomoci, stoji atd.) promítá rozložení tlakových sil. Pokud se těžiště pohybuje proti směru tíže, zátěž na plosku stoupá. Pokud se ale pohybuje ve směru tíhy, zátěž na plantu naopak klesá (Véle, 1995).

3.2 amputace

Amputace je chirurgické odstranění části, nebo celé končetiny. Jedná se o mutilující a rekonstrukční výkon. Častěji dochází k amputacím na dolních končetinách než na horních. Více případů se vyskytuje v mužské populaci, až pětkrát více než u žen (Beischer, 2000).

Rozlišují se dva základní typy amputací:

· gilotinová,

· laloková (Špaček, 1966).

Gilotinová amputace spočívá v protětí kůže, facií, svalů a kosti téměř v jedné rovině. Tento způsob není ale příliš vhodný, protože omezuje následné používání protézy. Používá se především při život ohrožujících stavech (Špaček, 1966).

Myoplastická amputační technika dle Dedericha (laloková metoda) zajišťuje větší komfort pro nemocného. Kůže a měkké části se proříznou tak, že vytvoří přední a zadní lalok. Kost se přetne o něco výše. Následně se měkké tkáně sešijí tak, aby kostěný pahýl byl zcela krytý svaly a jizva byla na zadní části pahýlu. Právě toto umístění jizvy napomáhá udržení dostatečné nosnosti pahýlu (Špaček, 1966).

Špaček (1966) uvádí další možné ošetření pahýlu, přiložením provizorní protézy ještě na operačním sálu. Rozlišuje se metoda okamžitého protézování a časného protézování. Okamžité protézování spočívá v přiložení provizorní protézy ještě na operačním sále, ve druhém případě se protéza nasazuje po vytažení stehů. Pahýl se protézuje s extendovanou a addukovanou kyčlí. Největší výhodou této techniky je fakt, že nemocný může již v prvních dnech po operaci chodit. Tlak a odlehčení při chůzi podporuje dobré prokrvení, zlepšuje se hojivý proces a také se vhodně kónizuje pahýl. Také psychické problémy spojené se ztrátou končetiny se u pacientů projevují v menší míře. Definitivní protézu dostává nemocný po měsíci. V tuto dobu také obvykle opouští nemocnici.

Vlastní pahýl by měl mít kónický tvar. Jeho vrchol musí překrývat vydatný muskulokutánní kryt, který je zárukou odolnosti v lůžku protézy. Jen dobře vymodelovaný pahýl zajišťuje dostatečnou aferentaci a svalové napětí.

Další možností, jak protézovat na operačním sále je připojení náhrady přímo do kosti. Tato metoda se využívá především u nadkoleních a podkolenních amputací. Výhodou je, že odpadají problémy s vytvarováním vhodné objímky protézy. Nevýhodou jsou možné komplikace, zánět kosti a kostní dřeně a infekce (Marks, 2001).

3.3 etiologie amputací

Důvodem k amputacím bývají těžká nenapravitelná poškození končetin. Jedná se o:

· úraz,

· infekci,

· nádor,

· arterioskleróza,

· diabetická gangréna.

Amputace z traumatických a infekčních příčin byly doménou především ½ 20. století. Naopak konec 20. a začátek 21. století „zvedl“ počet amputací s diabetickou a arteriosklerotickou etiologií (Billow, 1996; Špaček, 1966).

3.3.1 úraz

Úrazové amputace postihují především mladší jedince, pod 40 let. Ve skupině 20-letých tvoří dokonce 85%. Traumatická etiologie se týká hlavně periferních částí končetin. Jedná se často o pracovní úrazy (Billow, 1996).

3.3.2 infekce

Infekční etiologie amputací se v současné době už nevyskytuje tolik jako v minulosti a to především díky zavedení antibiotické léčby do praxe. Většinou se jednalo o poúrazovou nebo chirurgickou infekci způsobenou bakteriemi rodu Clostridie. Velmi důležitou prevencí šíření infekce je chirurgické odstranění všech gangrenózních ložisek (Ikeda, 2002).

Příčinou amputace může být infekce i sekundárně. Pokud dojde k úplnému uzávěru tepny, tkáň spadající do povodí takto postižené artérie odumírá a vzniká gangréna.

Léčba spočívá v aplikaci již zmíněných antibiotik a tzv. hyperbarické komory. Hyperbarický kyslík podporuje prokrvení tkání, zlepšuje hojení a efektivně ničí anaerobní bakterie, včetně Clostridií (Bryant, 2002; Ikeda, 2002).

3.3.3 nádor

Nádorová onemocnění jsou vždy velmi traumatizující a často obtížně léčitelné. K amputacím dochází ve stavech, kdy je postižena kost, chrupavka, či vazivo. Odnětí poškozené končetiny je pro záchranu života jediným možným řešením (Krejčí, 1993).

Z kostní tkáně vznikají osteomy. Jejich výskyt však není tak častý. Chondromy vyrůstají z chrupavky. Postihuje končetinové klouby. Jedná se o benigní nádory, po chirurgické léčbě však mohou recidivovat (Krejčí, 1993).

V kostní tkání se mohou objevit i sekundární nádory – metastázy, které se zde dostávají především krevní a lymfatickou cestou.

3.3.4 arterioskleróza

Arterioskleróza (ateroskleróza) je v civilizovaných zemích nejčastější příčinou (asi z 90%) vzniku ischemické choroby dolních končetin (ICHDKK), která vede ke svalovým a kožním atrofiím a v konečném stadiu až k samotné amputaci (Šárník, 2001). Amputace z této příčiny jsou nejčastější ve věkové skupině nad 50 let, u 60-ti letých je to v podstatě jediný důvod (Billow, 1996). ICHDKK častěji postihuje muže než ženy, 8,5 : 1 (Pappová, 1997).

Anamnesticky můžeme u nemocných zjistit klaudikační nebo klidové bolesti. Klaudikace se projevují bolestí v lýtku, které se objeví po ujití určité vzdálenosti. Po přerušení činnosti se stav během několika sekund až minut optimalizuje a nemocný může opět pokračovat v chůzi. Podle těchto nejpatrnějších známek se ICHDKK dělí na čtyři stádia (Tabulka 1). Pro diagnostiku se dále využívá klinické a fyzikální vyšetření, angiografie, ultrasonografie a laboratorní testy (Burkert, 2001; Šárník, 2001).

Tabulka 1. Dělení chronické ICHDKK podle Fontaina (Šárník, 2001)
Stadium	symptomy
stadium I – klinicky němé postižení tepen	asymptomatické, pacient je bez potíží, možné auskultační šelesty na tepnách
stadium II – klaudikační bolest	bolest se objeví po ujití: a) nad 200 m b) 200 m a méně c) 50 m a méně
stadium III – klidové ischemické bolesti (dostavující se zpravidla v noci v horizontální poloze)	a) kotníkový tlak nad 50, prstový tlak nad 30 mm Hg b) kotníkový tlak 50 a méně, prstový tlak 30 a méně mm Hg
stadium IV – trofické defekty	a) st.vzniká přímo ze st.II, (vynechává st.III) b) st.vzniká postupně přes st.III

Terapii se rozděluje na tři stádia:

· odstranění všech rizikových faktorů, dodržování režimových opatření a pravidelné cvičení,

· medikamentózní terapie,

· intervenční a chirurgická revaskularizace (Šárník, 2001).

Velkou roli hraje již zmíněný fyzikální trénink. Aktivní cvičení se doporučuje u prvního a druhého stádia. Jedná se o prostou chůzi v trvání 4 – 8 hodin týdně. Pokud už nemocný trpí klaudikačními bolestmi, měl by chodit jen na vzdálenost, která nezpůsobuje obtíže. Cvičení u třetího a čtvrtého stadia se provádí na lůžku, problém však znamená primární onemocnění pacienta, které často nedovolí rehabilitaci provádět (Šárník, 2001).

3.3.5 diabetická gangréna

Diabetes mellitus patří k hlavním příčinám amputací. V letech 1989 – 1992 se na světě ročně provedlo 110 000 amputací. U 51% byla jako diagnóza uveden diabetes mellitus (DM) (Beischer, 2000). DM je skupina chronických metabolických chorob, jejichž základním rysem je hyperglykémie. Vede k ireverzibilním změnám tkání organismu. Cévní komplikace, které mají za následek změnu trofiky, rozdělujeme na mikro- a makroangiopatii. Makroangiopatie, postižení velkých tepen, je se svými klinickými příznaky totožné s aterosklerózou, jejíž vznik a průběh diabetes značně urychluje (Šípová, 2002). Trofické změny na končetinách začínají od periferie a jsou popisovány jako tzv. diabetická noha. Patogenetickými faktory jsou ischemická choroba končetin a diabetická neuropatie. Patogenezi diabetických lézi naznačuje obrázek 1.

Postupně dochází k uzávěru nejprve drobných tepen, později i velkých artérií. Neuropatie způsobují poruchy pocení, senzitivity. Objevují se svalové poruchy (atrofie svalových skupin). Všechny tři problémy vedou v konečném důsledku ke vzniku ulcerací. Diabetické vředy jsou často spojeny s infekcí a jedinou možnou léčbou devastované končetiny je její amputace. Její výše závisí na stavu tepenného řečiště. Nemělo by příliš velký význam provést odnětí pouze odumřelých tkání, neboť v neprokrvené části končetiny by patologický proces pokračoval i nadále .

Textové pole: Obrázek 1. Patogeneze diabetických lézi (Hofírek, 2002)

poruchy pocení, čití, atrofie svalů

Textové pole: Diabetes mellitus

angiopatie neuropatie

postižení malých tepen

postižení velkých tepen

ulcerace & infekce

amputace

Vznik ulcerací vyvolávají a podporují i exogenní příčiny. Jedná se o:

· nesprávnou obuv s následnými otlaky,

· popáleniny,

· drobné úrazy a dekubity,

· ragády,

· plísňové infekce (Šípová, 2002).

Ulcerace vznikají nejčastěji v místech zvýšeného tlaku chodidla na podložku. Vředy se proto objevují ve středu paty, distálního konce metatarsálních kostí, pod palcovými kůstkami a v meziprstních prostorech (Šípová, 2002).

Prevence vzniku diabetické nohy je především dobrá kompenzace diabetu (glykémie na lačno 4-6 mmol/l, glykovaný hemoglobin <7,0%) a udržení krevního tlaku do 130/85 mm Hg. Většina autorů (Armstrong, 1998; Beischer, 2000; Burkarská, 2002; Hofírek, 2002; Šípová, 2002) se shoduje, že pro nemocné diabetem je velmi důležité udržování tělesné hmotnosti, nekuřáctví, pravidelná kontrola a promazávání prstů a meziprstních prostor, chránit DKK před sebemenší traumatizaci a v neposlední řadě používání pohodlné a vzdušné obuvi. Velmi dobrý preventivní účinek má i zvýšení fyzické aktivity např. cvičením nebo chůzí. Rané odhalení a vhodná léčba totiž může zabránit až 85% amputací. U lehčích a středních stavů se také indikuje lázeňská léčba. Ta zahrnuje tři základní terapeutické výkony. Řízenou pohybovou terapii, částečné koupele horních končetin o vzestupné teplotě (Hauffe-Schweningerovy koupele) a tepelně indiferentní vodní uhličité koupele (Benda, 1999).

3.4 místa amputací

Na dolních končetinách existuje celá řada míst, kde se amputace provádějí. Jedná se o kyčelní kloub, stehno, kolenní kloub, bérec a chodidlo. Nejvíce amputací se provádí v bérci (55%) a stehně (32%)(Payne, 2000).

3.4.1 amputace v chodidle

Pro amputace v chodidle se využívá Chopartův a Lisfrankův kloub (Čihák, 2001).

Obrázek 2. Trojnožka opěrných bodů chodidla (Sobotka, 1996)

R – promítnutí těžiště těla; R/2 – zadní opěrný bod; R/3 – přední mediální opěrný bod; R/6 – přední laterální opěrný bod

Špaček (1966) ještě popisuje tzv. Sharpovu linii, která se nachází v proximální polovině metatarzálních kostí. Poslední amputační lokalizací jsou samotné prsty. Zde se provádí exartikulace v základním kloubu.

Každý mutilující zásah v chodidle znamená porušení opěrné funkce. Sobotka (1996) uvádí, že váha těla se při stoji promítá do tzv. rovnovážné trojnožky (Obrázek 2). Zdravé chodidlo přenáší polovinu zatížení do zadního opěrného bodu, laterální a mediální výběžek tuber calcanei. Třetinové zatížení na přední mediální opěrný bod, hlavička prvního metatarzu, a šestinové zatížení na přední laterální opěrný bod, hlavička pátého metatarzu. Nemocný, který trpí poruchou rovnovážné trojnožky je nejen postižen poruchou samotné rovnováhy. Objevují se také bolesti, otlaky a v nejhorší situaci i dekubity.

Amputace dolní poloviny metatarsálních kostí a prstců umožňuje nemocným chodit v ortopedické nebo normální obuvi. Pro větší pohodlí se pouze doporučuje vyplnit špici boty.

Amputace dle Lisfranka už znamená větší zásah do života nemocného. Délka chodidla se zkrátí zhruba na polovinu, což znamená zmenšení opěrné plochy a narušení opěrné báze. U pacienta tak pozorujeme poruchy rovnováhy, které se musí řešit kompenzačními pomůckami. Z anatomického hlediska dochází k výrazné poruše svalů nohy. Ovlivněna je i bércová skupina, která svými úpony často zasahuje až do této oblasti. Z důvodu zachování svalové rovnováhy a zabránění vzniku kontraktur doporučil Mommsen nové zakotvení šlachy m.fibularis brevis do os cuboidum (Špaček, 1966).

Amputace v Chopartově kloubu znamená v rámci chodidla největší handicap. Porucha rovnováhy je již dosti výrazná. Proto se doporučuje použití náhrady ztracených částí chodidla. Díky porušené svalové rovnováze mezi flekční a extenční skupinou hlezenního kloubu se objevuje kontraktura m. triceps surae. Svaly přední skupiny bérce jsou naopak oslabeny. Dalším problémem je porušení aferentace a propriorecepce. Velkým problémem je situace, kdy k amputaci dochází pro diabetes mellitus, či aterosklerózu tepen. Progresí primárního onemocnění dojde obvykle ke stehenní amputaci „horší“ a následné amputaci v chodidle „lepší“ končetiny. Tito pacienti jsou zcela odkázáni na používání invalidního vozíku, neboť protézování a následná chůze již není možná (Špaček, 1966).

3.4.2 amputace v bérci

Amputace v bérci (podkolenní amputace) jsou nejčastěji indikovány. Nejvýhodnější délka pahýlu je 15 cm od horního okraje tibie. Fibula se protíná o 2 cm výše, pokud se obě kosti osteoplasticky nespojí. Svalové skupiny bérce, přední a zadní, se podílejí na vytvoření měkkého krytu kostního pahýlu. Hybnost kolenního kloubu je zachována a pro nemocné není tolik náročné používání protézy (Špaček, 1966).

Pahýl, zasahující až do distální části bérce není příliš vhodný. Postupujícím věkem dochází k trofickým poruchám, které se v konečném stadiu musí řešit opět chirurgicky. Pokud je amputace indikována z traumatické příčiny, je možné využít operaci dle Pirogova. Amputace se provádí těsně nad hlezenním kloubem a pahýl je překryt hrbolem patní kosti a přilehlé plantární tkáně (Špaček, 1966).

Naopak výrazně kratší pahýl (6–7 cm) je vhodný pouze, pokud je zachována tuberositas tibiae s úponem m. quadriceps femoris (Špaček, 1966).

3.4.3 amputace ve stehně

Nejoptimálnější délka stehenního pahýlu je asi ²/₃ délky femuru. Velikost pahýlu je vhodná pro používání protézy. Je zachována relativně dobrá hybnost v kyčelním kloubu. Přerušeny jsou v podstatě všechny svaly stehna (m. adduktor longus, m. adduktor magnus, m. gracilis, semisvaly, m. biceps femoris, tractus iliotibialis a další).

Provádí se i exartikulace v kolenním kloubu. Patela se přikládá mezi kondyly femuru v poloze, jakou zaujímá zdravá končetina při kleku (Špaček, 1966). Takový pahýl splňuje opěrné nároky avšak způsobuje problémy při protézování. Na koleno v protéze není dostatek místa a musí se uložit níže, což způsobuje asymetricitu kolen.

Proximálnější amputace umožňují používání protéz, ale pohyblivost kyčelního kloubu už není tak kvalitní. Navíc je porušená nestabilita a trofika chrupavky a přilehlých tkání (Kadlec, 1992).

3.5 komplikace amputací

Popisujeme pět možných komplikací amputací:

· pahýlové bolesti,

· fantomové bolesti,

· kožní komplikace,

· trofické změny pahýlu,

· mechanické závady na pahýlu.

3.5.1 pahýlové bolesti

Bolestivost pahýlu patří, spolu s fantómovou bolestí, k nejhorším možným komplikacím. Vyskytuje se u 50% amputovaných (Lejčko, 2002). Rozlišujeme bolest objevující se přímo v pahýlu (na jednom místě, nebo vyzařované) a na bolesti, které jsou v celém pahýlu a také ve ztracené končetině (fantomové bolesti)(Špaček, 1966).

Bolestivý pahýl bývá způsoben lokálními faktory. Mohou to být taktilní nebo teplotní podněty. Bolest se může objevit při tlaku, zejména v oblasti jizvy (hyperestézie jizvy) (Leeser, 1995). Lejčko (2002) popisuje jako příčinu také výskyt patologického procesu v oblasti, např. ischémií, zánět měkkých tkání či kosti nebo zarostlý nervový pahýl do pohyblivých měkkých tkání.

Nemocní obvykle charakterizují pahýlové bolesti jako trvalou, pálivou, řezavou, sevřenou, bodavou až elektrizující (Leeser, 1995; Lejčko, 2002).

Léčba spočívá v odstranění zmíněného patologického procesu, je-li to možné. Pokud ne, můžeme uspět s podpůrnou léčbou (např. antidepresiva) nebo infiltrací příslušného nervu lokálními anestetiky. Možností je i ovlivnění fyzikálními metodami, např. TENS, ultrazvuk, masáže, manipulace, aplikace tepla a chladu. Poslední možností je chirurgické řešení, např. eperidurální stimulace míchy, rizotomie, sympatektomie, DREZ[1] (Leeser, 1995; Lejčko, 2002; Špaček, 1966).

3.5.2 fantomové bolesti

Fantomová bolest je bolest vztažená k chirurgicky nebo traumaticky odstraněné části lidského těla, zpravidla již v jeho integritě neexistující (Lejčko, 2002).

První známý popis fantomové bolesti učinil v 16. století Ambroise Paré. Roku 1551 popsal nemocné po amputaci, u kterých dlouhou dobu přetrvávala bolest v již neexistující končetině. Další zmínka pochází až z roku 1920. Henry Head ve své učebnici neurologie hovoří o schopnosti lidského organismu uvědomit si pocity vlastního „já“ mimo tělo. Během posledních 15 let došlo k uveřejnění celé řady studií snažící se objasnit, proč fantomové bolesti vznikají. Katz (1990) uvádí jako možnou příčinu vzniku fantomové bolesti „vzpomínku“ toho, jak končetina bolela před amputací. Další možné vysvětlení uvádí jako příčinu abnormální aferentaci, která po náhlém přerušení nahradí normální senzorickou aktivitu. Žádná z těchto ani jiných teorií nebyla „uznána“ a proto oficiální patologický mechanismus vzniku fantomové bolesti v současné době neznáme (Herman, 1998).

Výskyt fantómových bolestí je velmi častý. Lejčko (2002) uvádí prevalenci fantomové bolesti 60-85 %. Leeser (1995) ovšem prezentuje mnohem větší rozpětí, 5-100 %.

Při popisu klinické symptomatologie je třeba rozlišovat mezi:

· fantómovými pocity,

· fantómovou bolestí a

· pahýlovou bolestí (Lejčko, 2002).

Fantomové pocity patří k „běžným“ halucinacím u nemocných po chirurgické nebo traumatické amputaci. Nejsilnější bývají u amputací pod kolenem a nad loktem. Pacienti popisují celou řadu nejrůznějších pocitů. Přesto ale rozlišujeme tři možné kategorie:

· jednoduché pocity – dotyk, teplo, chlad, svrbění, tlak apod.,

· komplexní pocity – pozice, délka a objem končetiny,

· pocity pohybu končetiny (Lejčko, 2002).

Časem dochází k teleskopickému efektu. Distální část fantomu se ve svém napojení posouvá stále více proximálněji. Nakonec jakoby dosedá na pahýl (Lejčko, 2002).

Výskyt fantomové bolesti může být opožděn až o několik let. Bolest je často lokalizována do distální části fantomu. Toto zčásti vysvětluje Katzovu (1990) teorii vzpomínky na bolest. Pokud byla příčinou amputace diabetická gangréna, je velmi pravděpodobné, že nemocného dlouhodobě bolely distální partie končetiny ještě před samotným chirurgickým výkonem.

Každý pacient popisuje svou bolest odlišně, proto existuje celé spektrum možných deskriptorů bolesti. Mezi nejčastěji používané patří pálivá, palčivá, štípavá, křečovitá, mačkavá, svíravá, drtivá, kroutivá a mnohé další. Fantomová končetina je často vnímaná v nepřirozeném, překrouceném postavení. Fantomové bolesti nemají dlouhodobý charakter trvání. Bývají vyvolány fyzikálními a emočními vlivy (kašel, močení, meteotropní vlivy) (Lejčko, 2002).

Pahýlovou bolest jsem již charakterizoval výše.

Jelikož neznáme přesnou příčinu vzniku bolestí, nemůžeme ani určit jednoznačně úspěšnou léčbu. Postup závisí na typu a závažnosti a je podobná jako léčba u pahýlové bolesti. Využívají se např. antidepresiva (amitriptylin, clomipramin aj.), antikonvulziva (gabapentin, clonazepam aj.), analgetika (opioidy, tramal aj.), adjuvantní analgetika (α₂ a GABA agonisté). Z nefarmakologické terapie se používá TENS, akupunktura, fyzikální léčba a nezastupitelné místo má také psychologické ovlivnění (Bone, 2002; Lejčko, 2002).

Alexander (1993) popisuje ve své studii novou možnost ovlivnění fantomové bolesti. Jedná se o ultra tenký plát oceli, který je všit do látky (např. rukáv, rukavice apod.). Jakmile nemocný pociťuje bolest, navleče si nad místo amputace tento rukáv. Efekt je založen na podobném principu jako Faradyova klec. O účinku této metody svědčí Alexandrova studie. 61% probandů uvedlo, že Farabloc™ jim přinesl největší úlevu.

3.5.3 kožní komplikace

U špatně hojícího se pahýlu můžeme nalézt flegmóny, pyodermie, mykózy, ekzémy aj. Prevencí těchto problémů je kvalitní péče o pahýl, lehké promasírování jizvy. Vhodné je i používání nejrůznějších krémů a mastí na zvláčnění pokožky a dodržování přiměřené hygieny a čistoty pahýlu.

3.5.4 trofické změny pahýlu

Do trofických změn pahýlu zařazujeme dekubity, otlaky a atrofie. Prevenci zaručí dostatečně kvalitní ošetřovatelský proces.

3.5.5 mechanické závady na pahýlu

Tato komplikace se neobjevuje tak často, protože příčinou vzniku je špatně provedený chirurgický zákrok. Jediným způsobem, jak problém vyřešit je následná reamputace se všemi nežádoucími vlivy na pacienta.

Zvláštní situace je u dětských amputací. U dětí vlivem růstu dochází k přerůstání kostěného pahýlu přes měkké tkáně. Špaček (1966) proto doporučuje zakotvit patřičné svalové skupiny do kosti, aby se růst týkal i měkkých tkání.

Ze stejného důvodu nelze u dětí do ukončení růstu zhotovit definitivní protézu (Špaček, 1966).

4 léčba

Léčba po amputaci není z medicínského hlediska nijak obtížná. Jedná se o chirurgický výkon, který po odstranění stehů je „relativně“ vyléčen. Problémy bývají s léčbou primární choroby (diabetes, ICHDKK, hypertenze apod.).

Z farmakologické léčby se nejčastěji využívají analgetické medikamenty nebo léky podporující zhojení jizvy. Nefarmakologická léčba zahrnuje velmi důležitou rehabilitaci.

4.1 léčebná rehabilitace

Rehabilitace po amputacích je často jedinou možnou cestou, jak dostat člověka zpět do společnosti. Pro splnění tohoto náročného úkolu je potřebné určit si cíle rehabilitace (kol. autorů, 1994).

1. udržet nemocného v celkově dobré kondici

2. vycvičit pohyblivost pahýlu, otužit jej proti tlaku, nárazu a zatížení

3. výcvik chůze bez protézy, s protézou, u starých lidí zvládnout pohyblivost na invalidním vozíku

4. zajistit resocializaci nemocného

4.2 předoperační rehabilitace

Splňovat tyto cíle začínáme již před samotnou operaci. Provádíme kondiční výcvik horních a zdravé dolní končetiny. Učíme nemocného chůzi o podpažních berlích a dechovou gymnastikou správné dýchání. Důležitá je prevence kontraktur budoucího pahýlu patřičným polohováním a vytahování zkrácených flexorů kyčle a kolene a také rotátorů. Nezbytná je i psychologická příprava pacienta na stav, který po operaci nastane. Zejména starším lidem je nutno vysvětlit, že amputací život nekončí. Musíme se snažit vzbudit zájem o rehabilitaci, aby se na ní nemocný aktivně podílel. Na druhé straně není příliš korektní a hlavně morální slibovat něco, co víme předem, že je nemožné (např. geriatrikovi s DM, ICHS slibovat, že bude o berlích podnikat horské túry).

Z pochopitelného důvodu nelze provádět předoperační přípravu u všech pacientů. Jedná se hlavně o traumatické amputace.

4.3 pooperační rehabilitace

Pooperační období můžeme rozdělit do dvou částí: časné a pozdní. Přičemž mezníkem je odstranění stehů z rány.

4.3.1 časná pooperační rehabilitace

S rehabilitací začínáme obvykle první až druhý den po operaci, záleží na aktuálním stavu. V časném stádiu nacvičujeme soběstačnost. Schopnost sednout si, otočit se. Postupně provádíme přesuny do židle a do vozíku. Aktivujeme horní a zdravou dolní končetinu. Pahýl zaktivujeme dle pocitů pacienta izometrickými cviky, později aktivně posilujeme zachovalé svalstvo končetiny. Využíváme statickou a dynamickou dechovou gymnastiku jako prevenci plicních a oběhových potíží, cévní gymnastiku na podporu krevního řečiště na zachovalé končetině. Nutný je také intenzivní výcvik horních končetin, který považujeme jako přípravu pro chůzí o berlích. Snažíme se o co nejrychlejší vertikalizaci. Neboť vertikální poloha příznivě ovlivňuje nejen fyziologické pochody (oběhový systém, dýchání, zažívací systém, prevence močových kamenů, zlepšení mikce aj.), ale také neméně důležitou psychickou stránku člověka. Navíc axiální zátěž pahýlu zvyšuje aferentaci (Mayer, 2000).

Než pacient zvládne stoj, musí se umět otočit na lůžku a posadit se. Otáčení provádíme tak, že nemocný se zapře o zachovalou končetinu a pomocí hrazdičky přesune trup k okraji postele. Následně pomocí úchopu horní končetiny za okraj lůžka se otočí. Do sedu musíme ze začátku pomoci, ale postupně i toto zvládne nemocný sám. Jako přípravu pro stoj využíváme v sedu rytmickou stabilizaci. Snažíme se o celkové zpevnění pánevního pletence. Nesmíme zapomenout ani na trénink m. quadriceps femoris. Právě na stavu tohoto svalu bude záležet jak dobře bude klient chodit (kol. autorů, 1994).

Postavování provádíme pomocí dvou podpažních berlí, ze začátku je i nezbytná pomoc fyzioterapeuta. První pokusy by měly být krátké, později, když nemocný nabude pocitu jistoty a zbaví se strachu z pádu, můžeme interval prodlužovat. Kromě posilování zachovalé dolní a horních končetin, zařadíme do rehabilitačního programu také rovnovážné cviky (kol. autorů, 1994).

Cviky na podporu rovnováhy jsou velmi náročné a zejména u geriatrických pacientů je potřeba zvážit pro a proti. U schopnějších provádíme rytmickou stabilizaci, možné jsou pomalé úklony trupu do stran nebo poskoky a podřepy. V okamžiku, kdy pacient dobře zvládne stoj o berlích můžeme se začít věnovat nácviku chůze bez protézy (kol. autorů, 1994).

Při nácviku se řídíme obecným kineziologickým pravidlem. Chodidlo a berle musí mít stabilizovanou základnu, tzn., že tvoří rovnostranný trojúhelník. Chůze probíhá tak, že pacient přenese hmotnost těla na obě berle a zhoupnutím se dostává dopředu, kde zachovalou končetinou došlápne, před sebe předsune berle a celý proces se opakuje (kol.autorů, 1994).

Při chůzi do schodů zůstává hmotnost těla na berlích, dolní končetina vykročí na schod a za extendování kolene přenese váhu na zdravou končetinu za současného přisunutí berlí. Chůze ze schodů probíhá dle stejného vzoru, pouze v opačném pořadí.

V časném pooperačním stádiu se pochopitelně věnujeme i pahýlu. Nesmíme opomenout polohování, jako prevenci vzniku kontraktur. Při stehenních amputacích hrozí flekční a abdukční kontraktura, proto polohujeme do extenze a addukce. M. iliopsoas ztratil svého oponenta ve flexorech kolene a po přetětí dlouhých adduktorů je pahýl následně přetahován do abdukce a flexe. Polohujeme na zádech, boku nebo břiše. Pahýl nepodkládáme a nemocný by měl sedět jen při jídle, sebeobsluze a cvičení. U podkolenní amputace polohujeme opět do extenze. Při amputaci v Chopartově kloubu stavíme nohu do dorzální flexe (opozice tahu Achillovy šlachy) (Cmunt, 1997).

Pahýl již v prvních dnech po operaci aktivně připravujeme na protézování. Provádíme otužování a hygienu pahýlu, pozornost věnujeme i jizvě.

Otužování provádíme nejprve lehkou masáží dlaní, později pěstí (masáž provádíme distálním směrem). Pro masáž můžeme použít i froté ručník, vhodné je také opírání pahýlu o lůžko, nebo židli. Pahýl umýváme denně vlažnou vodou a mýdlem. Jizva by měla zůstat volná a pevná. Po odstranění stehů dále masírujeme, čímž připravujeme pahýl na protézování (Cmunt, 1997).

Už v prvních dnech po operaci by měl být pahýl zabandážovaný. Cmunt (1997) dokonce doporučuje bandážovat pahýl ihned po operaci, bez ohledu na případné drény. Bandáž zamezuje otoku a navíc je nezbytná pro vytvarování pahýlu k budoucímu používání protézy. Bandáž provádíme elastickým obinadlem postupným klasovým obvazem do tvaru konického kužele. Tlak jednotlivých otáček se snižuje v distálně proximálním směru (Cmunt, 1997). U stehenního pahýlu je potřeba bandážovat až na pánev. V dnešní době může být obinadlo nahrazeno jinými materiály, např.elastické pahýlové návleky, stehenní gumové punčochy se zavázaným jedním koncem apod.

Při terapii můžeme doplňkově využít fyzikální léčbu, nebo hydroterapii. Z elektroterapie uplatníme především analgetické proudy (TENS, DD) při bolestivosti pahýlu. Hydroterapii využijeme při otužování pahýlu.

4.3.2 pozdní pooperační rehabilitace

V pozdním pooperačním stádiu se věnuje především nácviku ovládání a chůze s protézou. Měli bychom se zaměřit také na resocializaci amputovaného a případně i na psychologickou pomoc.

4.3.2.1 PROTÉZOVÁNÍ

Naučit se správnému zacházení s protézou je pro nemocného asi to nejdůležitější, co mu může rehabilitace nabídnout. Protéza pro něj znamená návrat k „normálnímu“ životu, vrací mu schopnost pohybovat se a nezanedbatelné je i psychické hledisko. Optimální je vybavit nemocného protézou asi po 6-8 týdnech od amputace. Protézu může předepsat operatér, ortoped s protetickou erudicí nebo RHB lékař.

Protéza je technická pomůcka, která má nahradit jak funkčně, tak kosmeticky ztracenou končetinu. U protéz určených pro dolní končetinu rozeznáváme:

· pahýlovou objímku,

· pevnou část nahrazující končetinu, zakončena chodidlem a

· bandáž, která udržuje protézu na pahýlu.

Objímka prošla dlouhým vývojem. Nejprve se používaly valchované oválné objímky vystlané plstí. Váha těla se opírala o tuber ossis ischi v místě zvaném sedlo. Později se zhotovovaly dřevěné protézy. Část váhy se už rozložila i na stěny objímky, ale problémem byla velká hmotnost. Dnes se používá plastové objímky, tzv. full contact systém. Objímka se zcela dotýká pahýlu, horní okraj má podélně oválný tvar (Langoval schaft). Objímka se opírá o tuber mediálně a ze zevní strany kopíruje velký trochanter. Problémem bývá technické provedení, ovšem výsledky jsou vynikající (Cmunt, 1997).

Pevná část protézy nahrazuje dva klouby. Přičemž koleno by mělo být pohyblivé, u chodidla to není podmínkou. Existují dva obecné způsoby konstrukce kolene. Se zámkem, a nebo samosvorné (Cmunt, 1997). Zámek se dnes používá pouze u geriatrických pacientů. Pro chůzi je nutné koleno uzamknout, z protézy se tak stává chůda, a nemocný se pohybuje s v koleně nataženou nohou. Při sedu se kloub páčkou odemkne a končetinu je možno v koleně ohnout. Více využívaný je systém samosvornosti. Ta je zajištěna polohou osy kolene, která by měla být za těžnicí. Při zatížení se koleno může uzamknout a amputovaný má pocit jistoty. Existují také kolena opatřena jednou či dvěma brzdami. Hydraulický mechanismus první brzdy zcela vyloučí možnost podklesnutí kolene a následného pádu. Druhá brzda se používá na zpomalení konečné fáze extenze kolena. Chůze je tak velmi podobná fyziologickému stereotypu. Chodidlo může a nemusí být vybaveno kloubem. U chodidla s pohybem je nejčastěji umožněna dorzální a plantární flexe. U nepohyblivého je mobilita zajištěna pomoci pružného „přednoží“ (Cmunt, 1997).

U starších protéz se používal k upevnění systém šlí. Dnešním standardem je použití tzv. slezské bandáže, která obepíná vzadu pánev.

4.3.2.2 POUŽÍVÁNÍ PROTÉZY

Na osvojení používání protézy je nejlepší pobyt v rehabilitačním ústavu. Nejlepší podmínky poskytuje Chuchelná, která se zabývá RHB u stp. amputací. Další možnost představují RHB zařízení v Hrabyni a v Kladrubech.

Než začneme s vlastním nácvikem ovládání protézy je nutné zjistit, zda nemocný může protézu používat. Pomůže nám k tomu několik jednoduchých testů.

Při prvním zjišťujeme jak dlouho se amputovaný dokáže udržet na jedné končetině s přidržením se o zábradlí nebo postel. Dokud se nemocný neudrží na jedné končetině s oporou o stůl, nebo postel (nikoli o berle), nemá smysl cvičit s protézou (Cmunt, 1997). Dalším testem zjistíme svalovou zdatnost. Nemocný musí dokázat vstát ze židle jen s oporou o stůl.

Dalším kritériem, které rozhoduje o možnosti protézování je stav kardiopulmonálního systému. Funkční zátěž, kterou systém zvládne, by měla přesáhnout alespoň 50W (u zdravého jedince chůze rychlostí asi 5 kmh^-1). Nemocný by měl být schopen ujít o francouzských holích a zachovalé končetině nejméně 30 m bez klaudikací. Hodnotit by se měl také samotný kardiovaskulární systém. Chůze na stehenní protéze je dvakrát náročnější než chůze zdravého jedince, na podpažních berlích je situace ještě horší, energetická spotřeba vzrůstá 2,5krát.

Pro zjištění stavu kardiopulmonálního systému existuje celá řada testů. U amputovaných klientů se relativně vysoký počet testů rapidně snižuje.

Asi nejvíce používaný je tzv. rumpálový ergometr, který je přizpůsoben osobám s omezeným, nebo zcela nemožným pohybem dolních končetin (Jurča, 2000). Při tomto testování, nemocný „šlape“ horními končetinami a za udržování konstantní rychlosti se měří a následně vyhodnocuje EKG, tlak krve a tepová frekvence. Na základě těchto výsledku se následně určí výkonnost systému. Nevýhodou tohoto testování je fakt, že naměřené hodnoty nedosahují takové úrovně jako hodnoty naměřené na běžeckém nebo bicyklovém ergometru (Jurča, 2000).

Další možností jak vyšetřit kardiopulmonální systém je využití CHR-test (clamped heart rate test) ve spojení s rumpálovým ergometrem. Tento zátěžový test využívá zpětného řízení intenzity pomocí tepové frekvence, jež umožňuje standardizované vyšetření s řadou ukazatelů, které jsou následně využity pro diagnostiku výkonnosti systému (Jurča, 2000; Pavlík, 1997).

Pozornost klademe i na samotný pahýl. Důležitý je tvar pahýlu, dobré prokrvení kůže a volná, nebolestivá jizva. Kost musí být dobře kryta svalověkožní tkání, jinak hrozí při používání protézy vznik otlaků až dekubitů. Potřebné je zjištění rozsahů pohybu v kyčelním kloubu. Nejvíce vadí omezení extenze.

Rozlišujeme trvalou, nebo dočasnou kontraindikaci funkčního protézování. Mezi trvalé zařazujeme kachexii, dekompenzované kardiovaskulární onemocnění, klidovou dušnost, trvalé bolesti, ztrátu nosnosti pahýlu. Flekční kontraktura, nedostatečně zformovaný pahýl, nezvládnutí stoje a chůze o francouzských holí, defekt kožního krytu patří mezi kontraindikace dočasné. U starších lidí je důležité rozhodnout, zda protéza přinese očekávaný efekt, nebo bude znamenat jen trápení a nikdy nebude optimálně sloužit. Ve druhém případě je eventualitou naučit amputovaného používat invalidní vozík (Cmunt, 1997).

Nácvik používání protézy musí probíhat po určitých mezistupních. Nejdříve se musí nemocný naučit nasadit protézu, potom nacvičujeme stoj a následně chůzí. Dodržet tento harmonogram je velmi důležité. Je nesmyslné požadovat po amputovaném, aby první den po obdržení protézy začal chodit.

Nasazovat protézu učíme nejprve na lůžku, později i v sedě. Nasazování provádíme pomocí trikotové hadice. Tu po nasazení buď vytáhneme, nebo zůstane jako ochrana pahýlu. Protéza je dobře nasazená tehdy, pokud se okraj objímky opírá o tuber osis ischii (Cmunt, 1997). Správné nasazování ukážeme nemocnému během několika prvních provádění. Kontrolu provádíme při ranním nasazování. Optimální je, aby amputovaný nosil protézu celodenně. Pokud pacient nosí kalhoty, nejprve obléká nohavici na protézu, poté na zachovalou končetinu a nakonec si protézu nasadí (Cmunt, 1997).

Pokud nasazování protézy nečiní problémy můžeme přejít k nácviku stoje. Cílem této etapy je naučit nemocného bezpečně stát a umožnit mu tak provádění běžných denních činností. Největším úskalím je překonat strach z pádu. Z toho důvodu je možné nejprve naučit nemocného "bezpečně" padat, tedy v pádu se otočit a náraz ztlumit prostřednictvím rukou, a teprve potom se zaměřit na stoj. U starších lidí však často znamená i kontrolovaný pád zranění, či zvýšení obav (Cmunt, 1997). Stoj nacvičujeme nejlépe u ribstolů, případně u jiného pevného stolu. Ve vertikální poloze musíme trénovat stabilizaci, provádíme přenášení váhy z jedné končetiny na druhou. K tomu pomůžou váhy na kterých nemocný stojí. Plné zatížení protézy je první, co musí amputovaný zvládnout. Následuje zvládnutí ovládání samosvornosti kolene. To cvičíme napadáním na ribstol dopředu a také nazad. K dalšímu cviku se amputovaný postaví bokem k ribstolu, tak aby protézovanou nohou stál blíže k opoře a stejnostrannou rukou se přidržoval. Protézou potom nacvičuje nákrok dopředu a dozadu, přičemž se po došlapu snaží zatížit končetinu a zajistit tak samosvornost. Stejný cvik provádí i na opačné straně. Následně musíme zvýšit bezpečnost ve stoji. Pacient se postaví do volného prostoru, avšak poblíž ribstolu, či zábradlí, aby se mohl kdykoliv přidržet. Nyní provádíme jednoduché úkony: rozpažení, vzpažení, upažení, zapažení. Provádíme otáčení trupu, úklony. Vhodné je využít pomůcek, např. tyč nebo míč, se kterým nacvičujeme házení a chytání. Nácvik stoje ukončujeme v okamžiku, kdy amputovaný dokáže uvolněně stát a dokáže provádět běžné denní činnosti (Cmunt, 1997).

Posledním bodem nácviku ovládání protézy je zvládnutí chůze. Naším cílem je, aby se pacient zvládl pohybovat po bytě a v terénu a to bez pomoci, nebo s pomocí francouzské hole. Začínáme podobnými cviky jako ve stoji. V mírném stoji rozkročném amputovaný přenáší váhu z jedné nohy na druhou, tak, aby nezatíženou končetinu nadzvedl. Při tom zužuje a rozšiřuje opěrnou bázi. Opakujeme cvik u ribstolu, který napodobuje krok. Následně přecházíme k použití bradlového chodníku. Pacient zde za přidržení trénuje chůzi. Zvládá-li nemocný tento cvik, přejdeme na stranu chodníku, kde chodí bez držení (jen v případě potřeby má možnost se přidržet). Po zvládnutí bezpečné chůze v prostoru začínáme se věnovat chůzí po schodech a v terénu. Při chůzi do schodů začínáme zdravou nohou, následují berle a konečně protézovaná končetina. Při chůzi ze schodů postupujeme obráceně. Protéza - berle - zdravá noha. Pokud pacient zvládá chůzí bez berlí, je princip stejný. Připojujeme již zmíněný nácvik chůze v terénu. Do kopce a z kopce, po trávě, betonu, písku a štěrku (kol.autorů, 1994).

Nácvik chůze končíme tréninkem běžných denních aktivit. Problémy činí posazování na židli nebo nastupování do vozidla a prostředků hromadné dopravy.

Výsledky nácviku chůze na protéze vidíme velmi rychle. Nemocný vnímá rehabilitaci velmi kladně, a proto je tato práce radostná i pro fyzioterapeuta (Cmunta, 1997).

4.3.2.3 RESOCIALIZACE AMPUTOVANÉHO

Opětovné začlenění do společnosti je pro amputovaného jedince ten největší a také jeden z nejdůležitějších úkolů. Právě na úspěšné resocializaci závisí, zda bude schopen žít normální život, nebo bude odkázán na pomoc jiných osob, či ústavů.

Úspěšnost závisí na celé řadě faktorů: věk, příčina, výška amputace kožní problémy a psychický stav (Billow, 1996). Přes složitosti, které amputovaného čekají, je návrat do pracovního procesu možný. Billow (1996) ve své studii uvádí, že 57% pacientů se vrátilo do práce, z toho ¹/₃ do původního, ¹/₃ do nového bez zaučení a ¹/₃ do nového zaměstnání po zaškolení.

Na resocializačním procesu se podílí několik odborníků. Prvotní informace o návratu do společnosti může podat fyzioterapeut, který by měl mít o dané problematice základní informace. Následně je třeba rozhodnout o změněné pracovní schopnosti. O změně rozhoduje posudkový lékař. O výši případných příspěvků a mimořádných výhod pak rozhoduje sociální odbor městských úřadů.

Mimořádné výhody pro zdravotně postižené osoby rozděluje náš právní systém do tří stupňů:

· I. stupeň (průkaz TP) - mají nárok na vyhrazené místo k sezení v prostředku hromadné dopravy,

· II. stupeň (průkaz ZTP) - nárok na bezplatnou dopravu pravidelnými spoji MHD (tramvaje, trolejbusy, autobusy a metro), mohou uplatnit 75% slevu na přepravu v železniční dopravě a 62% v autobusové dopravě a výhody uvedené u I. stupně,

· III. stupeň (průkaz ZTP/P) - nárok na bezplatnou dopravu průvodce veřejnými dopravními prostředky a výhody I. a II. stupně.

K dalším výhodám spojených s přiznáním mimořádných výhod patří:

· opakovaný finanční příspěvek při péči o blízkou nebo jinou osobu,

· opakované finanční příspěvky na zvýšené náklady související s používáním ortopedických, kompenzačních nebo jiných pomůcek,

· příspěvek na zvýšené životní náklady,

· příspěvek na individuální dopravu,

· příspěvek sociálně potřebným těžce zdravotně postiženým občanům nebo občanům starším 70-ti let na provoz telefonní účastnické stanice,

· příspěvek na úhradu za užívání bezbariérového bytu a garáže,

· obytný dům ve vlastnictví fyzické osoby, která je držitelem průkazu ZTP a ZTP/P, je osvobozena od stavební daně,

· bezplatné používání dálnice vozidly určených k přepravě těžce zdravotně postižených občanů,

· jednorázové peněžité a věcné dávky sociálně potřebným těžce zdravotně postiženým a starým občanům na úhradu mimořádných nutných nákladu, které nejsou schopni z běžných příjmů uhradit,

· jednorázový finanční příspěvek na nákup osobního automobilu (osobní sdělení, 15. 1. 2003).

Rozhodnutí o přidělení, či zamítnuti žádostí se řídí dle platných právních předpisů. Jedná se o zákon č.114/1988 Sbírky, zákon č.582/1991 Sbírky, zákon č.190/1993 Sbírky, zákon č.100/1988 Sbírky a vyhláškou ministerstva práce a sociálních věcí č.182/1991 Sbírky (osobní sdělení, 15. 1. 2003).

V dnešní době už vyřizování jednotlivých příspěvků neznamená takový problém jako dříve. Většina formulářů je dostupná na příslušných internetových stránkách. Také se zvýšil počet pracovních míst vhodných pro invalidní občany. Existují nejrůznější sdružení a spolky, kde si mohou předávat své zkušenosti. Také počet bezbariérových kulturních zařízení již narůstá. V neposlední řadě nejsou amputovaní ochuzení ani o možnost profesionálního, či rekreačního sportování.

Myslím si, že největší přičinění na úspěšné resocializaci klienta má právě fyzioterapeut. Nejenže je prvním, kdo sdělí amputovanému nové možnosti života, upozorní ho na nutné bytové úpravy (zejména u starších osob, které jsou zcela odkázány na invalidní vozík, musí dojít k velkým úpravám). Nejpodstatnější vliv však má rehabilitační pracovník v psychickém naladění amputovaného. Empatií a vhodným slovem můžeme ovlivnit celý zbytek života amputovaného.

4.3.2.4 PSYCHOLOGICKÁ REHABILITACE

Z psychologického hlediska je amputace jedním z nejhorších životních situací člověka. Mladý člověk, s celým životem před sebou, který během okamžiku přijde o nohu musím během několika dnů zcela přehodnotit své postoje, názory. V podstatě začíná žít úplně nový život.

Proto je velmi důležité v prvních dnech člověka podpořit, vysvětlit mu, že žít se dá i s jednou nohou, či rukou. Ošetřovatelský personál by si měl uvědomit, že on může pozitivně, či negativně ovlivnit celý nadcházející život klienta.

Ještě větší úlohu plní fyzioterapeut. Pracuje s amputovaným od prvního dne, často i několik týdnů, dennodenně. Fyzioterapeut by měl pomoci najít nový smysl života. První a často nejdůležitější krok je získat si klienta na "svou stranu", získat ho pro rehabilitaci. Výsledky rehabilitace, zvládnutí stoje, chůze, bývají tou nejsilnější psychickou vzpruhou.

Rehabilitační pracovník by si měl uvědomit, že často nestačí jen dokonalé "profesní" zvládnutí způsobů rehabilitace. Důležitá je i nálada s jakou za klientem přichází. Z vlastní zkušenosti vím, jak snadno se špatná nálada přenese a naopak, jak těžce se odstraňuje.

Je ale v silách fyzioterapeuta mít příjemnou náladu, empatii osm hodin denně, pět dní v týdnu? Troufám si říci, že ne. To nedokáže nikdo z nás. Ale určitě bychom se měli snažit nenosit si své osobní problémy před klienta.

Výsledky rehabilitace u amputovaných vidíme velmi rychle a ve většině případů je i úspěšná. Z toho důvodu je povzbuzující nejen pro klienta, ale i pro nás.

5 Klinická část

5.1 Klinická anamnéza a vyšetření

81-letá paní přijata pro pregangrenózní změny a flegmónu pravé nohy.

Pacientka hospitalizována od 21. 6. 2002 do 14. 7. 2002

RA: otec ca žaludku v 64 letech†, 12 sourozenců - bratr oblit. AS DKK, jinak si nevzpomíná, děti zdravé

OA: léčí se pro ICHS, hypertenzi, DM. Uzávěrová choroba cév DK. Operace pupeční kýly a appendectomia.

SA: žije sama v rodinném domě

PA: důchodkyně

AA: neguje

Abúzus: neguje

FA: Prestarium 4 mg 1-0-0, Anopyrin 100 mg 0-1-0, Agapurin ret 1-0-1, Enelbin ret 1-0-1, Acecor 400 1/2-0-0, Diastabil 1-0-1

NO: v poslední době zhoršující se trofické změny na PDK, nyní v posledních dnech gangréna palce a flegmóna nohy. Pacientka přijata ke konzervativní léčbě na chirurgickém oddělení.

Obj.: Hlava a krk bez příznaků. Srdce: akce pravidelná, ozvy ohraničené. Plíce: dýchání čisté. Břicho: měkké, palpačně nebolestivé. Končetiny: pulsace hmatná oboustranně jen na a.femoralis. Oboustranně klidné bércové varixy. DKK bez otoků. Gangréna palce a 3.prstu vpravo. Zarudnutí dorsa nohy.

160 cm, 61 kg, BMI 24, TK 140/80, P 67

Provedená vyšetření:

· Dopplerovské vyšetření - difusní sklerotické změny oboustranně,

· laboratorní vyšetření krve,

· interní předoperační vyšetření.

5.2 Shrnutí realizované diagnostiky a terapie

Dg.:

Ateroskleróza končetinových tepen

Chronická ischemická nemoc srdeční, t.č.komp.

Esenciální (primární) hypertenze

Epikríza: Pacientka přijata na oddělení s uzávěrovou chorobou DKK, pregangrenózními změnami a flegmónou pr. nohy. Zpočátku pokus o konservativní terapii, pak po domluvě s pacientkou operována dne 23. 6. 2002 - provedena amputace ve stehně. Pooperační stav je dobrý. Bolesti brzy ustupují. Z rány, resp. laterálního okraje vypuštěn čistý serohematom. Brzy se staví na berle, je aktivní, chodí s rehabilitačním pracovníkem. Vytažen drén i stehy.

Th. Digoxin, Agapurin, Prestarium, Anopyrin, Enelbin, Tramal, Rohypnol

6 rehabilitační plán

6.1 pojem rehabilitační plán

Rehabilitační plán je systematický přístup k určování a plánování rehabilitační péče a také účinná metoda usnadňující klinické rozhodování a řešení problémových situací.

Rehabilitační plán rozdělujme na krátkodobý a dlouhodobý. Přičemž v krátkodobém především využíváme LTV, FT, měkké techniky a ergoterapii. Stanovujeme koncepci impairments – disability – handicap. Obvykle trvá 3 – 5 týdnů od začátku rehabilitace. Po této době už probíhá dlouhodobý rehabilitační plán. V jeho rámci je možný pobyt v specializovaném rehabilitačním zařízení, pracujeme na úspěšné resocializaci klienta, učíme ho používat pomůcky a v neposlední řadě se snažíme zabránit progresi stavu.

Systém impairments – disability – handicap u nás zpracoval Druga (2001).

IMPAIRMENTS

Impairments (porucha) představuje poškození anatomické struktury či funkce. Poruchu popisujeme v těchto základních oblastech:

1. intelekt

2. psychika

3. řeč

4. sluch

5. zrak

6. vnitřní orgány

7. myoskeletální systém

DISABILITY

Disability (postižení, omezení) vymezuje ztrátu nebo postižení možností vykonávat určitou činnost způsobem a rozsahem považovaném pro člověka normální. Disability vychází z impairments. S tímto pojmem úzce souvisí i invalidita, tj. neschopnost určitého stupně a rozsahu.

1. disability chování

2. disability komunikace

3. disability v osobní péči

4. disability v lokomoci

5. disability statických a dynamických funkcí těla

6. disability obratnosti a jemných pohybů

HANDICAP

Handicap vyjadřuje míru sociálních důsledků vyplývajících z disability. Závisí na věku, pohlaví, vzdělání, kvalifikaci a dalších sociálních a kulturních faktorech.

1. handicap v orientaci

2. handicap ve fyzické nezávislosti

3. handicap v pohyblivosti

4. handicap v zaměstnávání

5. handicap v sociální integraci

6. handicap v hospodářské soběstačnosti

Existuje už nový systém, který pracuje s o něco odlišnějšími pojmy. Místo disability se doporučuje používat výraz aktivita a její omezení jako snížená aktivita (diminished activity). Pro handicap se ukazuje výhodnější používat participace. Tedy neposuzovat omezení a neschopnost klienta, ale zaměřit se na to, co zvládne sám. Objevil se i zcela nový pojem, prostředí (enviroment). Vyjadřuje, co společnost pro daného klienta dělá. Rozlišuje se faktor „F“ (facilitující) a faktor „B“ (bariérový) (Druga, 2001).

6.2 krátkodobý rehabilitační plán

Amputace ve stehně levé dolní končetiny provedena dne 23.6.2002. S rehabilitací se, vzhledem k pooperačním průběhu, začíná o tři dny později.

Při první návštěvě je klientka orientovaná, dobře spolupracující. Pahýl PDK s krytím a bandáží. Hybnost v kyčelním kloubu omezená (Příloha 1), při pohybu bolestivost. Vzhledem ke stavu a režimu pacientky není možné provést kompletní kineziologický rozbor. Při aspekci jsem zjistil otok pahýlu, na patě LDK lehký otlak.

Informoval jsem pacientku o průběhu a cílech rehabilitace. Nainstruoval jsem správné polohování pahýlu PDK a také LDK na věnečku. Z metodiky LTV jsem při první návštěvě využil dechovou a cévní gymnastiku a kondiční cvičení pletence horních končetin a levé dolní končetiny.

V následné rehabilitaci pokračujeme každý den. Hybnost v pravé kyčli se postupně zvětšuje, po vypuštění serohematomu pahýl bez patrného otoku. Dále provádím otužování pahýlu k podpoře hojení. V druhém dni rehabilitace nacvičuji otáčení a sed. Otáčení zvládá dobře, při posazování s DK přes pelest potřebuje dopomoc. Stabilitu zvládne udržet, dokáže se v sedu najíst a provést osobní hygienu.

V dalších dnech provádím trénink již prováděných činností, postupně zařazuji i nácvik stoje. Při prvních pokusech vyjadřuje klientka strach z možného pádu. Stoj však zvládá, nutná je dopomoc. Stoj je nestabilní, padá vzad. Po chvíli se dokáže stabilizovat a stát. Šestý den rehabilitace jsem provedl kontrolní vyšetření (příloha č.3).

S chůzí o podpažních berlích je ze začátku podobný problém jako se stojem. Při prvních krocích lehce padá nazad. S dopomocí je však chůze možná, pro zvýšení stability postupně zařazuje prvky rytmické stabilizace a senzomotoriky.

Myslím si, že používání protézy pravděpodobně nebude možné. Vzhledem k aterosklerotickým změnám cév v zachovalé DK, ICHS, hypertenzi a vysokému věku bude pro klientku vhodné zvládnout lokomoci pomocí invalidního vozíku. Mou domněnku mohlo potvrdit, či odmítnout zátěžové vyšetření kardiovaskulárního aparátu, které však nebylo provedeno.

Invalidní vozík byl rehabilitační lékařkou předepsán a klientka má vozík k dispozici v okamžiku propuštění z nemocnice.

Pacientka propuštěna dne 14. 7. 2002. Jen s lehkou dopomocí zvládne chůzi o podpažních berlích. Nainstruoval jsem klientku k pokračování rehabilitace v domácím prostředí. Klientka se má koncem měsíce dostavit na ortopedii, kvůli naměření protézy. V rámci výcviku používání protézy je po dvou měsíčním pobytu doma „odeslána“ do rehabilitačního ústavu Chuchelná.

Pro svou potřebu jsem si vypracoval koncept impairments – disability – handicap. Využil jsem již zmíněný systém dle Drugy (2001).

IMPAIRMENTS

Impairment se týká především dvou oblastí, vnitřní orgány a myoskeletální systém.

Z provedených vyšetření jsou jasně patrné aterosklerotické změny cév, celou situaci navíc zhoršuje DM. Po amputaci v pravém stehně je patrná porucha v myoskeletálním systému.

DISABILITY

1. Disability v osobní péči

Osobní hygienu zvládne. „Musím se mýt v kuchyni, protože do koupelny se s vozíkem nedostanu.“ Oblékání zvládne sama, potřebuje pomoci s kabátem, což je dáno porušenou stabilitou. Běžné domácí práce zvládá, přestože pomalu. „S velkým úklidem mi musí pomoct dcera.“

2. Disability v lokomoci

V této oblasti je omezení zcela markantní. Bez invalidního vozíku by klientka byla zcela odkázána na lůžko. Na podpažních berlích ujde maximálně 20 metrů. „Amputovaná noha mi často chybí.“ Pro zlepšení mobility musí provést řadu technických úprav v domě.

3. Disability statických a dynamických funkcí těla

Přestože se většinu času pohybuje na invalidním vozíku, dokáže přenášet různé věci potřebné pro chod domácnosti. Z pochopitelných důvodu nezvládne manipulovat s vysoko umístěnými a s příliš těžkými předměty.

4. Disability obratnosti a jemných pohybů

Schopnost manipulovat s předměty není u klientky příliš omezen. Diskriminující pro ní je, že pro ulehčení musí někoho požádat, aby ji potřebné věci přichystal „k ruce.“

HANDICAP

1. Handicap ve fyzické nezávislosti

Naopak v této oblasti se handicap zcela jasně projevuje. Bez zdravotních pomůcek by klientka byla trvale upoutána na lůžko. „Jsem ráda, že jsem dostala invalidní vozík.“

2. Handicap v pohyblivosti

Klientka se zvládne pohybovat po bytě sama. Pochopitelně ji přemístění trvá delší dobu. Pokud chce vyjet ven z bytu, je odkázaná na pomoc druhé osoby. „Čtyři schody sama nezvládnu.“

3. Handicap v zaměstnání

Pacientka se ve svém volném čase dokáže poměrně dobře zabavit. Věnuje se četbě, v rámci možností plete.

4. Handicap v sociální integraci

Amputovaná je ve společenském životě poměrně izolovaná. Zhruba rok před vlastní amputací, již téměř nechodila do společnosti, po zákroku vůbec. Jediný kontakt se společností má prostřednictvím rodiny, několika přátel a televize.

5. Handicap v hospodářské soběstatečnosti

Myslím si, že ekonomická situace klientky dostačující. Problém ji činí nakupování. Sama do obchodů nechodí, s doprovodem jen výjimečně. Proto téměř veškeré nákupy zajišťuje dcera.

6.3 dlouhodobý rehabilitační plán

Na konci září nastoupila klientka do rehabilitačního zařízení Chuchelná. Zde se začala trénovat ovládání invalidního vozíku a připravovala se na používání protézy. Tu dostala o dva týdny později, ale s nácvikem chůze nemohla začít. Protéza byla špatně vyrobena a nejenže byla pro pacientku nadmíru těžká, navíc působila bolesti pahýlu.

Z těchto důvodů rozhodl ošetřující lékař o výrobě nové protézy. Dále pokračuje ve zdokonalování jízdy na vozíku, posiluje horní končetiny. Zapojuje se do ergoterapeutického programu. Učí se vyrábět proutěné košíky a nejrůznější ozdoby. Práce ji nečiní problémy a s výrobků má radost.

Druhá protéza je už kvalitnější, a proto může začít intenzivní cvičení chůze. Problém nyní způsobuje zdravotní stav klientky. S francouzskými berlemi dokáže chodit, ale je brzy unavená. Po týdnu cvičení se navíc objevuje začervenání dorsa a prstů levé nohy. Z toho důvodu je trénink téměř omezen a následně je klientka propuštěna domů. Má domněnka, že klientka nebude moci používat protézu, se nakonec ukázala správnou. Je jí doporučeno pravidelně cvičit, aby nedošlo ke vzniku kontraktury pahýlu a v rámci možností se snažit používat protézu.

Amputaci pravé nohy tedy klientka zvládla, ovšem starosti ji dělají potíže levé dolní končetiny. Vzhledem ke zvýšenému zatěžování LDK se začíná objevovat zarudnutí a bolestivost prstů. Jsou ji doporučena preventivní opatření: vyvarovat se úrazu, pravidelně cvičit, koupele střídavě v teplé a studené vodě a udržet kompenzovaná stav DM a hypertenze. Pokud dojde k výraznému zhoršení, má se dostavit do nemocnice k vasodilatační terapii.

7 diskuse

Postup rehabilitace u amputací je v podstatě dán a žádné radikální odchylky nejsou možné. Jednotliví autoři se pouze rozcházejí v několika detailech, které příliš nerozhodují o úspěchu či neúspěchu rehabilitace amputovaného člověka.

Podle Jandy (1996) „dolní končetiny mají stejné uspořádání jako končetiny horní. Vzhledem k funkcím, které zastávájí jsou však hrubší, silnější a pevnější“. Pravdou je, že stavba obou pletenců je podobná. To se ale netýká akrálních častí. Zápěstí je morfologicky utvářeno zcela jinak než hlezno. Jasně se zde ukazuje rozdílná funkce. Zápěstí zodpovídá za schopnost manipulovat s předměty na úkor pevnosti. U hlezna je situace opačná. Největší důraz je kladen na statiku a nosnost.

Výskyt fantómových bolestí je jedním z mála okamžiků, kdy názory autorů nejsou jednotné. Leeser (1995) uvádí obrovské rozpětí, 5-100 %. Lejčko (2002) je „střídmější“, uvádí 60-85% výskyt nejhorší komplikace amputací. Sám jsem ve své krátké praxi prováděl rehabilitaci u pěti amputovaných. Jednalo se o dvě amputace nadkolení a tři podkolení. Pouze u dvou pacientů jsem se setkal s fantómovými bolestmi. Proto se mi Leeserův (1995) údaj, 100% výskyt, zdá přehnaný.

Zajímavá je i metoda léčby fantómových bolestí. Vedle „klasických“ způsobů, popisuje Alexander (1993) nový způsob ovlivnění, který podložil svým výzkumem. Ultratenký plát oceli, všitý do látky, dokáže utlumit bolestivé pocity nemocných. Myslím si, že tento způsob léčby je hodně závislý na placebo efektu. Nemocný, kterému je nabídnut nový prostředek zmírňující bolest si dokáže „vsugerovat“ citelné zlepšení.

Doporučení Cmunta (1997) bandážovat pahýl ihned po operaci není u ostatních autorů časté. Na straně Cmuntova tvrzení je fakt, že pouze dobře vytvarovaný pahýl umožňuje protézování pahýlu a s tím spojený návrat amputovaného do „normálního“ života. Časná bandáž může působit problémy, pokud jsou v ráně ponechány drény (bývají velmi často). V takovém případě je nutno provádět bandáž obezřetně, aby nedošlo k zaškrcení drénu a následné infekci.

O již zmíněném úspěchu, či neúspěchu spíše rozhoduje komplexní pojetí rehabilitace, než drobné odchylky v průběhu léčby. Ta by měla začít co nejdříve po chirurgickém zákroku, pokud je to možné tak i několik dní před samotným výkonem. O opětovném zařazení amputovaného do společnosti nerozhoduje pouze fyzioterapeut či lékař. Nedílnou součástí „zdravotnického týmu“ je také ergoterapeut, psycholog, psychiatr, sociální pracovník, zdravotní sestra, protetik a případně akupunkturista.

Myslím si, že kromě fyzioterapeuta má nejdůležitější vliv na uzdravení nemocného zdravotní sestra. Tráví s nemocným nejvíce času, zejména v prvním měsíci po amputaci. Obvykle je prvním, kdo si všimne nějaké poruchy či problému. Ve většině případů už před samotnou amputací zastává více či méně úlohu psychologa. Snaží se člověka vlídným slovem povzbudit, zbavit ho pocitu méněcennosti a odkrýt mu nové možnosti dále prožívat kvalitní život. Po vlastní operaci je zodpovědná nejen za „běžnou“ ošetřovatelskou péči, ale pomáhá fyzioterapeutovi s polohováním. V nepřítomnosti rehabilitačního pracovníka kontroluje a pomáhá nemocnému s chůzí a používáním kompenzačních pomůcek.

Postavení fyzioterapeuta v léčebném procesu je zcela jasné. Zodpovídá za to, že amputovaný člověk zvládne používat kompenzační pomůcky a dokáže s nimi normálně žít. Musí znovu naučit nemocného sednout si, postavit se, chodit nejprve s podpažními berlemi, později s protézou, případně zvládnout lokomoci pomocí invalidního vozíku. Důležité je, aby amputovaný zvládl pohybovat se v nejrůznějším terénu, na schodech, z kopce a do kopce, na asfaltu, dlažbě atd. Fyzioterapeut by neměl opomenout upozornit nemocného o nutných úpravách v bytě. Práci rehabilitačního pracovníka lze rozdělit do dvou údobí: na nemocniční a ústavní. Přičemž v prvním, nemocničním období, se soustředí na zlepšení svalové síly, znovu nabytí stability a zpevnění celého těla. Nutná je i příprava pahýlu na používání protézy. Posledním úkolem v tomto období je zvládnutí stoje a chůze na podpažních berlích. Rehabilitace následně pokračuje ve specializovaném rehabilitačním ústavu. Zde se amputovaný člověk seznamuje s protézou a učí se s ní zacházet. S rehabilitačním pracovníkem nacvičuje běžné denní aktivity, jako je oblékání, vaření, péči o hygienu apod.

Do rehabilitačního procesu se následně zapojuje i sociální pracovník. Ten má za úkol znovu začlenit amputovaného do společnosti. Pokusit se mu zajistit novou práci a zajistit tak ekonomickou nezávislost. Pokud to pracovní prostředí dovolí, je samozřejmě možný návrat na bývalé pracoviště. O vhodnosti takového řešení, myslím si, není důvod pochybovat. Další náplní práce sociálního pracovníka je seznámit amputovaného člověka s možnostmi přiznání sociálních dávek určených zákonem. Myslím si, že stávající zákonná úprava řeší danou problematiku docela dobře. Počet dávek, o které může nemocný požádat je dost (viz. str. 29, „Resocializace amputovaného“) a způsob vyřizování je také kvalitně rozpracován. Z pochopitelných důvodu musí žadatel orientačně uvést ekonomickou situaci domácnosti. Vlastní vyřízení trvá pak zhruba jeden měsíc.

Vliv psychologa na uzdravení nemocného v našem systému zdravotnictví příliš neuplatňuje. Myslím si, že je to velkou chybou. Zejména u dlouhodobě nemocných má psycholog nezastupitelné místo. Lidská bytost není jenom soubor tkání, do kterého se může řezat a „cpát“ léky. Člověk má emoce, nálady, podvědomí, vzpomínky, člověk má duši. Každý z nás určitě neprodělal vážné onemocnění, ale vzpomeňme si na obyčejnou chřipku, jak nás týden na lůžku dokáže psychicky „rozhodit“. Jak se tedy musí cítit člověk, který ví, že bez pomoci se už nikdy v životě nebude moci postavit, nebude moci běhat, sportovat? U takových to klientů by mělo zdravotnictví pamatovat i na psychologickou léčbu. Problém nespočívá v tom, že nemocnice by neměly zájem poskytnout nemocným psychologickou pomoc, problém je v tom, že ji nemají poskytnout za co. Práci, kterou by měl zastat právě psycholog potom přebírají jiní zdravotničtí pracovníci (zdravotní sestra, fyzioterapeut).

Další zmínění odbornicí již nemají takový markantní vliv na úspěšnou léčbu. Protetik zodpovídá za vhodně zhotovení a správné používání kompenzačních pomůcek. Ergoterapeut spolupracuje se sociálním pracovníkem a oba společně „připravují“ amputovaného do pracovního procesu. Poslední zmíněný člen zdravotního týmu, akupunkturista, se uplatní při zvládnutí fantómových bolestí, které bývají pro nemocného velmi obtěžující.

V dnešní době se v mnohém zlepšil postoj „zdravé“ společnosti k tělesně postiženým, přesto ale stále není takový, jaký by asi měl být. Obecně lepší situace je ve větších městech. Nejdůležitější instituce (městský úřad, pošta, supermarkety, nemocnice, knihovny, kina, divadla apod.) Mají zařízený bezbariérový přístup. Do MHD jsou zařazovaný bezbariérové tramvaje a autobusy. V každém větším městě existuje klub tělesně postižených. Na druhé straně přináší větší aglomerace i své nevýhody. Problém často znamená starší panelová zástavba, kde nelze zařídit výtah. V takovém domě je pro, hlavně staršího, amputovaného přístupné jedině přízemí, někdy ani to ne. Řada nových budov má sice bezbariérový přístup, ale architektům nedošlo, že vozíčkář se bude chtít dostat do vyšších pater, nebo jen na záchod, na který se nedostanou přes příliš úzké dveře. Z vlastní zkušenosti vím, že čím větší město, tím menší je vnímavost lidí k ostatním. Tělesně postižení se tak ve větší míře stávají obětmi trestných činů. Další problém znamená i pouhé přejití vozovky, obzvláště pokud se jedná o víceproudové silnice. Pravdou je, že tyto komunikace jsou vybaveny podchody nebo nadchody, ale pro amputovaného člověka ve věku 70-ti let je použití podchodu, nebo nadchodu energeticky velmi náročné. Nedá se říci, že na vesnici je situace přesně opačná. I zde se již stále častěji objevují bezbariérové budovy a kulturní zařízení. Největší nevýhodou je nedostupnost řady služeb a úřadů, za kterými musí člověk dojíždět do většího města. Takovýto transport je natolik obtížný, že amputovaný raději nikam nejezdí a obětuje tak svůj společenský a kulturní život.

Amputace je vždy velmi zatěžující chirurgický výkon. Člověk se musí smířit s tím, že ztratil na celý zbytek života část sebe. Každý amputovaný se s touto situací vyrovnává jinak. Někdo se dokáže až obdivuhodně rychle „přeorientovat“ na novou životní situaci. Následná rehabilitace takovéhoto klienta je potom radostná i pro zdravotníky. Na druhé straně, tuto vlastnost nemá každý. Potom už je na nás, fyzioterapeutech, abychom motivovali amputovaného ke spolupráci, protože jedinou šancí, jak se pokusit o návrat do „normálních kolejí“ je kvalitní komprehensivní rehabilitace.

8 závěr

1. Léčba amputovaných pacientů by měla být vždy komplexní. Jedině tak se dá zajistit kvalitní zbytek života člověka.

2. Nezanedbatelné je postavení rehabilitačního pracovníka v léčbě. Právě fyzioterapeut má největší podíl na úspěšné resocializaci klienta.

3. Ačkoliv se při rehabilitační léčbě amputovaného člověka nemusejí využívat žádné obtížné metody, je tato práce pro fyzioterapeuta velmi obtížná. Důležitá je empatie, schopnost získat klienta pro rehabilitaci a pro používání kompenzačních pomůcek.

4. V průběhu mé praxe na rehabilitačním oddělení jsem se snažil klientce poskytnout co možná nejlepší péči. Velmi mě proto potěšilo, že má práce ji potěšila a pomohla k navrácení se do normálního života.

9 souhrn

V dnešní době stále přibývá lidí, kteří prodělali amputaci jedné nebo i obou dolních končetin. Hlavní příčinou, hlavně u starších pacientů, je především diabetes mellitus a arterioskleróza.

Vlastní rehabilitační léčba amputovaných není až tak složitá jako spíš zdlouhavá. Amputovaný se musí naučit téměř všechny aktivity denního života znovu. Musí zvládnout sed, stoj, chůzi, musí se naučit obléct, připravit si jídlo apod.

Již jsem se zmínil, že léčba musí být komplexní, musí se na ní podílet celá řada odborníků, jen tak se dá zajistit opětovný návrat do života a jeho kvalitní prožití.

Pokud se klient aktivně zapojuje do rehabilitačního procesu, má snahu „něco se sebou udělat“, je práce s amputovanými jedinci docela radostná. Výsledky naší práce totiž vidíme velmi rychle a reakce nemocného je také velmi povzbuzující.

10 summary

The number of people who have undergone amputation of either one or both limbs is ever-growing nowadays. The main causes, especially with senior citizens, are diabetes mellitus and arteriosclerosis.

The rehabilitation therapy itself is not as difficult as it may seem, nevertheless, it proved to be lengthy. The patient whose limb/s has/have been amputated has to once again master almost all daily life activities . He/she has to learn how to stand, sit, walk, moreover, he/she should manage to prepare a meal or get dressed all by himself/herself.

The treatment has to be complex, a great number of medical and therapy experts have to participate in it. Should these conditions be met, the patient´s re-entry to everyday life and its full and high quality experience should then be ensured.

The work with the above mentioned patients is manifested as enjoyable especially if the client´s involvement in the rehabilitation process is active and he/she has the will to do something about his condition. The results of our work can often be seen almost immediately and we all consider the patients´ effort to be very stimulating, in fact, they all make a valuable contribution to us and our further cooperation with them.

11 referenční seznam

Alexander, S. A., Conice, T. A., Crisp, R., & Hershler, C. (1993). The Efficary of Farabloc™ in the treatment of phantom limb pain. Canadian Journal of Rehabilitation, 6(3), 156-161. Retrieved 10.7.2002 from the World Wide Web: http://www.farabloc.com/mUBC.html

Armstrong, D. G., & Lavery, L. A. (1998). Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. American Family Physician, 1998/ March, 1337+. Retrieved 30.12.2002 from the World Wide Web:

http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html

Beischer, A. D., & Colman, P. G. (2000). Lower-limb amputation and diabetes: the key is prevention [Electronic version]. The Medical Journal of Australia, 173, 341-342. Retrieved 19.11.2002 from the World Wide Web: http://mja.com.au/

Benda, J., & Dipoldová, G. (1999). Lázeňské léčení periferního cévního syndromu u diabetiků. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 5(2), 63-70.

Billow, H., & Erath, M. (1996). Results of occupational rehabilitation after amputation of lower extremity. Rehabilitácia, 29(2), 103.

Bone, M., Buggy, DJ., & Critchley, P. (2002). Gabapentin in postamputation phantom limb pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Reg Anesth Pain Med, 27(5), 481-486. Retrieved 20.10.2002 from the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

Bryant, B., & Strauss, M. B. (2002). Hyperbaric oxygen [Electronic version]. Orthopedics, 25(3), 303+. Retrieced 9.10.2002 from PROQUEST database on the World Wide Web: http://www.proquest.com/

Burkacká, M., & Hubková, M. (2002). Terapie onemocnění dolních končetin při diabetu. Lékařské listy, 11, 20-21.

Burkert, J., & Chmelíková, H. (2001). Ultrasonografické vyšetření cév. Lékařské listy, 21, 10-13.

Cmunt, E. (1997). Gangübung auf der Oberschenkelprothese. Rehabilitácia, 30(2), 86-98.

Čihák, R. (2001) Anatomie 1. Praha: Grada Publishing.

Druga, R., Pfeiffer, J., Trojan, S., & Votava, J. (2001). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka (2nd ed.). Praha: Grada Publishing

Herman, J. (1998). Phantom limb: from medical knowledge to work wisdom and back. Annals of Internal Medicine, 128, 76-78. Retrieved 30.12.2002 from the World Wide Web: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan98/phantom.htm

Hofírek, I., & Vojtíšek, B. (2002). Diabetické periferní angiopatie. Lékařské listy, 11, 22-23.

Ikeda, Y., Kan, S., Niimi, M., & Takami, H. (2002). Gas gangrene in patient with atherosclerosis obliterans [Electronic version]. Asian cardiovascular & thoracic annals, 10, 178-180. Retrieved 15.10.2002 from the World Wide Web: http://asianannals.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/10/2/178

Janda, V. (1996). Funkční svalový test. Praha: Grada Publishing.

Jurča, R. (2000). CHR-test jako metodika vyšetření výkonnosti kardiovaskulárního systému [Dizertační práce]. Olomouc: Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury.

Kadlec, M. (1992). K mechanice kyčelního kloubu za fyziologických i změněných podmínek. Rehabilitácia, 25(2), 35-41.

Katz, J., & Melzack R. (1990). Pain ‘memories’ in phantom limbs: review and clinical observations [Abstract]. Pain, 43(3), 319-336. Retrieved 9.1.2003 from the World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

kol. autorů (1994). Léčebná rehabilitace. Jinočany: H&H.

Krejčí, J., Mačák, J., & Mačáková, J. (1993). Patologie a patologická fyziologie. Olomouc: Epava.

Leeser, R. (1995). Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen. Stuttgart: Enke Verlag.

Lejčko, J. (2002). Fantomová bolest. Lékařské listy, 25, 18-20.

Marks, L. J., & Michael, J. W. (2001). Science, medicine, and the future artificial limb [Electrinic version]. BMJ, 323, 732-735. Retrieved 5.12.2002 from the World Wide Web: http://www.bmj.com/

Mayer, M. (2000). Některé metody a prostředky technické podpory rehabilitace chůze. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 7(2), 66-73.

Pappová, I. (1997). Protézovanie na dolných končatinách. Rehabilitácia, 30(2), 99-103.

Pavlík, R. (1997). Posouzení tělesné zdatnosti pomocí různých metod zátěžového vyšetření [Diplomová práce]. Olomouc: Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury.

Payne, C. B. (2000). Diabetes-releted lower-limb amputations in Australia [Electronic version]. The Medical Journal of Australia, 173, 352-354. Retrieved 19.11.2002 from the World Wide Web: http://mja.com.au/

Sobotka, Z. (1996). Biomechanické funkce dolních končetin a chodidel. Pohybové ústrojí, 3(1), 28-37.

Šárník, S. (2001). Ischemická choroba dolních končetin. Lékařské listy, 45, 21-24.

Šípová, I. (2002). Cévní komplikace při diabetes mellitus. Lékařské listy, 11, 17-20.

Špaček, B. et al. (1973). Speciální chirurgie I. (2nd ed.). Praha: Avicenum

Véle, F. (1995). Kineziologie [Učební texty]. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta tělesné výchovy a sportu.

12 přílohy

1. Částečné kineziologické vyšetření ze dne 26.6.2002

2. Kontrolní částečné kineziologické vyšetření ze dne 3.7.2002

[1] Dorzal root entry-zone lesion. Jedná se o techniku, při které dojde ke zničení vstupního místa bolesti v míše