Seznam

1 Úvod - definice, historie, vlastnosti vodního prostředí a základní pojmy hydrokinezioterapie

1.1 Definice

Hydrokinezioterapie je pohybová léčba ve vodním prostředí.

1.2 Historie

Hydrokinezioterapie jako metoda i název má americký původ. Charles L. Longman z Los Angeles po čas návštěvy Chicaga v roce 1924 viděl v Spauldingově škole pro nemocné děti cvičit několik dětí v dřevěné nádrži. Po svém návratu přeměnil rybník na dva léčebné bazény a popsal jejich využití při léčbě paralýzy. Uvedenou metodu pojmenoval hydrogymnastika.

V roce 1928 na žádost ortopeda Dr. W. P. Blounta měl Ing. Carl Hubbard instalovat vnitřní nádrž v nemocnici. Měla mít dostatečně velká, aby se v ní člověk natáhl, s dostatečným prostorem pro volný pohyb končetin. Nádrž tvaru klíčové dírky, kterou Ing. Hubbard vytvořil z kovu, si dodnes zachovala své místo v léčebné praxi. (Čelko, Gúth & Zálešáková, 1997)

2 Vodní prostředí a jeho vlastnosti

Při vstupu pacienta do vody se uplatňují všechny vlivy: tepelný, mechanický i chemický. Okolo pacienta se ve vodě vytvoří obalová vrstva s tepelným spádem, který závisí na tepelném odporu prostředí. Hloubka obalové vrstvy je ve vodě několik milimetrů.

2.1 Tepelný vliv prostředí

V rámci hydroterapie rozeznáváme tyto vodoléčebné procedury:

1. izotermické (34-36 °C)

2. hypotermické (34-10 °C)

3. hypertermické (od indiferentní teploty po teplotu tolerance).

O tepelném účinku hydroterapie rozhoduje teplota na povrchu těla, tzv. efektivní teplota. Při vstupu do vody je povrch těla pacienta vystavený skutečné teplotě prostředí dokud nevznikne rovnovážný stav v obalové vrstvě a neuplatní se efektivní teplota koupele. Tak vzniká počáteční tepelný náraz, který je ve vodní koupeli celkem nepatrný.

Pohybem v koupeli se obalová vrstva poruší a pacient je vystavený účinkům skutečné teploty koupelového prostředí dokud se znovu nevytvoří obalová vrstva. (Hubka, Kolesár & Žaloudek, 1980)

Podstatou fyziatrické procedury je přenos tepelné energie z vody na tělo. Je to osvědčený prostředek zvláště v kombinaci a využitím chemických složek vody i mechanické energie. Tepelná energie vody je ve srovnání se vzduchem 23krát větší, proto voda daleko výrazněji ohřívá nebo ochlazuje tělesný povrch. Tělesná teplota je tedy ve vodě více ovlivněná okolím než na vzduchu. Svalová teplota však nejvíce závisí na intenzitě kontrakcí.

Pouhý pobyt ve vodě výrazně ovlivňuje metabolismus, krevní oběh, dýchání a funkci žláz s vnitřní sekrecí. I v klidové poloze ztrácí tělo ve vodě značnou část tepla, a to tím více, čím je voda chladnější. Organismus se chladnějšímu prostředí vody přizpůsobuje adaptační reakcí. Pocit chladu předchází následnému zúžení povrchového krevního řečiště. Tělo tak brání úniku tepla. Kůže zbledne v důsledku omezeného přítoku krve. Po několika minutách dojde k rozšíření kožních cév, pocit chladu ustupuje, kůže nabývá původní zbarvení. Pokud je prostředí chladnější, poměr mezi tvorbou tepla a jeho výdejem je značně porušen. Krevní řečiště se dále zužuje zejména v oblasti končetin a obličeje, zpomaluje se krevní oběh v žilách, zvyšuje se spotřeba kyslíku v tkáních. Vyšší podíl odkysličeného krevního barviva způsobuje tmavší odstín krve, dochází k modrání kůže, vzniká svalový třes. Taková situace snižuje a dokonce znehodnocuje očekávaný účinek cvičení ve vodě. (Benešová, 1997)

Při hydrokinezioterapii se nejčastěji používá izotermální teplota vody (34–36 °C), tj. teplota, která má nulové nároky na termoregulaci. Teplota tělesného jádra závisí na teplotě vody, intenzitě cvičení, velikosti ponořené plochy a mikroklimatických podmínkách v prostoru bazénu. Uvedené faktory se mají zvolit tak, aby byl dosažený optimální efekt bez nadměrného zatížení organismu.

V teplé vodě dochází lépe ke snížení tonusu svalstva a uvolnění kloubů. Při spastických obrnách, hemiplegiích, paraplegiích a při svalovém hypertonu se s úspěchem užívá lázně o teplotě 36-38 °C. (Preislerová, 1984)

Maximální svalová relaxace nastává při teplotě vody 38,3-40 °C. Mírný vzestup teploty jádra není při cvičení na škodu. Přiblížení teploty jádra k této teplotě by však znamenalo pro pacienta nadměrnou zátěž a bylo by příčinnou předčasné únavy. Při námaze v celkovém hypertermální koupeli 40 °C vzniká dyskomfort – pocení v tváři, tachykardie, bolest hlavy, svalová astenie. Výkon v této koupeli je snížený, čemuž odpovídá i snížení maximální spotřeby kyslíku. Je též pozorované cirkulační a kardiální omezení.

Při cvičení ve vodě dochází k sumaci metabolické a termální zátěže. Proto pro skupiny s velmi intenzivním cvičením by měla být teplota vody v bazénu o několik stupňů nižší. (Čelko, Gúth & Zálešáková, 1997)

2.1.1 K zátěži organismu při hydrokinezioterapii v izotermálním a v hypertermálním prostředí

Uplatněním chladícího výkonu prostředi se hydrokinezioterapie zaměřená na cvičení dolních končetin při teplotě 36 °C ukazuje jako mírná a představuje pro starší věkovou skupinu jen nepatrně vyšší zátěž než je tomu u mladších probandů. Tento minimální rozdíl mezi staršími a mladšími probandy je ovlivněný i tím, že při cvičení ve vodě si každý do určité míry přizpůsobuje zátěž rychlostí vykonávaného pohybu.

Tepová frekvence ukazuje v hypertermálním prostředí velké individuální rozdíly (konstituce, adapace, věk, pohlaví atd.). Proto v hypertermálním prostředí nemůže být samotná frekvence dostatečným kritériem pro posouzení kardiovaskulární zátěže při cvičení. (Čelko, Gúth & Zálešáková, 1997)

2.2 Mechanický účinek vodního prostředí

Vodní prostředí svým odporem, který klade pohybujícím se končetinám, znemožňuje prudké pohyby, brzdí je, aniž by omezilo rozsah pohybu v kloubech. Všechny tyto okolnosti se projevují jako pozitivní faktory pro zařazení cviků ve vodě – cílené na svalové skupiny jednostranně namáhané, zatěžované v denním životě nebo oslabené – a zvětšení rozsahu pohybu kloubů. (Benešová, 1997)

V hydroterapii pozorujeme mechanický účinek vody ve dvou formách: jako hydrostatický tlak a vztlak.

a) Hydrostatický tlak

Lidský organismus je zvyklý na tlak vzduchu, který kolísá okolo 101,3 kPa. Každá změna venkovního tlaku a měrné hmotnosti prostředí vyvolává v organismu reakci.

Hydrostatický tlak vody je úměrný výšce vodního sloupce a měrné teploty vody. Dokázalo se, že hydrostatický tlak působí až na periost, tedy i na všechny krevní a lymfatické cévy a nejvíce na povrchové žíly. Objem dolní končetiny se zmenšuje o 8-38 cm², tj. o 0.6-3.1 %. (Hubka, Kolesár & Žaloudek, 1980)

Hydrostatický tlak vody vyvolává v těle člověka celou řadu reakcí. Jejich vliv se mění tlakem vodního sloupce daného hloubkou ponoření. Při ponoření po kyčle stoupne minutový objem srdce o 5 %, při ponoření po krk o 60 %. Tepový srdeční objem při ponoření po krk stoupne ze 70 ml na 110 ml při současném poklesu srdeční frekvence. Hydrostatický tlak vede ke stlačení a vyprázdnění povrchových žil, žilního systému kůže a podkoží, rezervoáru krve. Krev se přesouvá do nitrohrudního prostoru, naplňuje tam velké žíly, srdce a plicní oběh více než za běžných podmínek. Centrální oběh krve se zvětšuje o 200 až 400 ml. Plíce jsou dobře prokrveny, dýchají i horní částí, zlepšuje se množství parciálního tlaku kyslíku v krvi. Při ponoření těla musí dýchací orgány překonávat hydrostatický tlak vody. Toto vyvolané úsilí organismu lze účelně zvětšovat přidaným výdechem do vody. (Benešová, 1997)

b) Hydrostatický vztlak

Vztlak je specifický účinek hydroterapie a uplatňuje se podle Archimédova zákona. Když hustota těla je 1025 kg/m³, tedy větší než vody, tělo klesá ke dnu. Po ponoření do vody po krk člověk vážící přibližně 70 kg váží jen asi 8 kg. Při větší měrné hmotnosti prostředí než těla (slané vody) je vztlak tak velký, že brání ponoření těla. (Hubka, Kolesár & Žaloudek, 1980)

Vodní prostředí svým odporem, který klade pohybujícím se končetinám, znemožňuje prudké pohyby, brzdí je, aniž by omezilo rozsah pohybu v kloubech

Zařazováním cviků v horizontální poloze výrazně ovlivňujeme krevní oběh. Návrat krve při cvičení v leže na vodě je snadnější proti návratu ve vertikální poloze, kdy srdce musí překonávat hydrostatický tlak krevního sloupce. Překonáním odporu vody, změnou tlaku vody na povrch těla při různé hloubce ponoření a řízeným dýcháním, zejména výdechem do vody,výrazně ovlivňujeme stlačení a vyprázdnění povrchových žil nitrohrudního prostoru, výkon srdce a plicní oběh krve. Mechanická energie, tření a víření vody při cvičení zvyšuje mechanické vlivy vyvolané tlakem vodního sloupce. Vířením vody vyvoláváme masážní efekt jednotlivých částí těla, případně svalových skupin. Masáží povrchu těla pohybem vody, dýcháním vzduchu s vysokou relativní vlhkostí a psychickým uvolněním vyvolaným neobvyklými pohyby ve vodním prostředí se vytváří podstata fyziatrické procedury, vodoléčby.

Z hlediska hydrodynamiky členíme pohyby cvičenců ve vodě na výkonné a pomocné. Výkonné vytvářejí hnací sílu při provádění cviků, jsou relativně rychlé a vyžadují střídavé úsilí při překonávání mechanických vlivů vody. Pomocné pohyby využívají vztlaku vody, její účinek je brzdící, jsou-li vedeny zcela nebo částečně vodou. Provádíme je relativně zvolna, relaxované, kombinujeme je s neutrálními účinky pohybů konaných vzduchem. (Benešová, 1997)

2.3 Chemický vliv vodního prostředí

V hydroterapii se uplatňuje i chemický účinek prostředí koupele, což závisí na chemickém složení, pH apod.

Voda může být obohacena různými přísadovými látkami (minerály, plyny, rostlinné přísady) a využívat jejich účinků.

Účinek přísadových látek v koupeli se z fyzikálního i fyziologického hlediska výrazněji neliší od koupele stejné teploty bez přísady. Lze očekávat zesílení / zeslabení dráždění kůže a sliznic, adstringentní účinek, farmakodynamický účinek na organismus po resorbci kůží (sliznicí či plícemi). Tento účinek je velmi problematický vzhledem k minimálnímu množství účinné látky, které se do organismu z koupele dostane. Samotná voda se kůží resorbuje ve velmi malém množství, asi 10krát více se vstřebává sirovodík a 100krát více CO₂ a éterické oleje. Naproti tomu hůře než voda se vstřebávají elementární jód, jodid, kalium, sulfáty, natrium, chloridy, železo a salicylová kyselina. Konkrétní množství látky je závislé na pH vody a kůže, teplotě, dalších přítomných látkách. Jde tedy zřejmě pouze o placebo efekt, snad může mít určitou roli dráždění čichových receptorů a tedy účinek zprostředkovaný CNS. (Poděbradský & Vařeka, 1998)

Ø Solná koupel – účinky:

Zesílení dráždění kůže (přetrvává i po koupeli díky soli, která zůstává na kůži), výrazně roste prokrvení, jsou vyvolány vegetativní reakce (nespecifická dráždivá terapie k normalizaci vegetativního tonu), klesá nervová dráždivost (pozorováno při pravidelných koupelích). Resorbuje se Cl a Na (ovšem v zanedbatelném množství).

Ø Sirná koupel – účinky:

V koupeli se uvolňuje sirovodík, který relativně dobře proniká kůží do organismu. Resorbce závisí na koncentraci v koupeli, pH kůže a vody. Celkové množství přijaté síry je velmi malé vzhledem k celkovému množství v organismu. Dochází k zlepšení prokrvení kůže.

Ø Jodová koupel – účinky:

Množství resorbované kůží během koupele je relativně malé vzhledem k běžnému dennímu příjmu jódu z potravy, přesto elementární jód (prochází kůží lépe než jodid) dráždí kůži a zvyšuje periferní prokrvení, což vede ke snížení tonu arterií a poklesu tlaku.

Ø Uhličitá koupel – účinky

Kůží se vstřebává CO₂ rozpuštěný ve vodě (nikoliv z bublinek usazených na povrchu těla) a dochází k výraznému prokrvení kůže. To se projeví asi po 1 minutě, kdy vzniká světle červené zabarvení kůže, během 3 až 5 minut nabývá maximální intenzity a je ostře ohraničeno na ponořené části těla. Bylo zjištěno zvýšené množství prokrvených kapilár ke kterému dochází uvolněním tonu preterminálních a terminálních arteriol. Dochází zároveň k poklesu krevního tlaku a snížení srdeční práce, klesá srdeční frekvence.

Klesá citlivost receptorů pro chlad a naopak stoupá citlivost receptorů tepla, takže indiferentní teplota se posouvá asi o 2 °C níže, čehož lze využít například při srdeční insuficienci. Byl také popsán sedativní účinek na CNS. Hubka, Kolesár & Žaloudek, 1980; viz také Poděbradský & Vařeka, 1998)

Ve vodě se vyskytují i látky určené k dezinfekci vody, které jako oxidační látky ničí enzymy mikroorganismů obsažené ve vodním prostředí. Jedinci se zvýšenou citlivostí vůči těmto látkám reagují podrážděnou pokožkou i v případě přiměřené koncentrace roztoku. Přítomnost těchto látek může ojediněle vyvolat i alergické potíže. (Benešová, 1997)

3 Nevýhody hydrokinezioterapie

Hydrokinezioterapie postrádá některé přednosti cvičení na suchu, např. přesnější dávkování a cílenější zaměření odporových cvičení. Ve vodě je větší riziko nesprávně vykonaného pohybu v porovnání s cvičením na suchu. Proto se věnuje zvýšená pozornost nácviku jednotlivých prvků pohybu, důraz se klade na správnou výchozí polohu a fixaci. Vždy se má zabezpečit, aby necvičící část těla byla stabilizovaná, na fixaci se používají různé pomůcky, anebo ji zabezpečuje fyzioterapeut. (Čelko, Gúth & Zálešáková, 1997)

4 Cvičební jednotka

Délka cvičební jednotky závisí na stavu pacienta., v průměru 20–30 minut. K tomu je nutné připočítat přibližně 10 minut na rozcvičení, při kterém se organismus zahřívá. Teplota vody v rehabilitačním bazénu umožňuje rychlejší zahřátí než na suchu. Zahřívání trvá tím déle, čím je voda v bazénu chladnější a čím jsou pacienti méně pohybliví. Zahřátím svalů dosáhneme jejich relaxaci a snížení bolestivosti. Zahřívání většinou zabírá 20-30 % z celkového času cvičení a vykonává se s mírnou intenzitou. Při zahřívacích cvičeních začínáme horními končetinami, které jsou pod vodou. Součástí tohoto cvičení může být imitace všech plaveckých stylů horními končetinami. Na zahřívání dolních končetin používáme různé druhy chůze se synkinézou horních končetin, např. chůze dopředu, dozadu, bokem s překřižujícíma se nohama, chůze s vysokým zdviháním kolen, poklus, chůze po špičkách atd. Potom imitujeme jízdu na kole, která může být ve vertikální poloze s pomocí plovacího kola anebo v horizontální poloze. Cvičení uzavíráme pohyby pánve ve stoji. Chodidla jsou přitom vzdálená na šířku ramen, horní končetiny jsou upažené, ruky pod vodou pomáhají stabilizaci při cvičení.

K základním prvkům v hydrokinezioterapii patří uvolňování zkrácených svalů, posilování oslabených svalů a relaxace. (Becker, 1997; viz také Benešová, 1997; Čelko et al., 1993, 1997)

4.1 Uvolňování

Uvolňování svalu by se mělo vykonávat při mírně flektovaném kloubu, nejvýhodnější je doba trvání od 10 do 60 sekund. Před indikací k uvolnění se musí lékař přesvědčit, zda rozsah pohybu kloubu je omezený jen měkkými tkáněmi, nebo jsou tam i jiné příčiny. Pacientům s konstituční hypermobilitou nepředepisujeme vytahovací cvičení, protože hypermobilita bývá asymetrická a hypermobilní segmenty vyžadují diferencovaný přístup.

4.2 Posilování

Vodní prostředí vytváří velmi příznivé podmínky pro zvýšení svalové síly u svalů oslabených inaktivitou. Odpor si pacient velmi citlivě dávkuje rychlostí pohybu, přičemž voda zvyšuje stabilitu postižených struktur. Opuchlé klouby by měly být podle možností procvičované v hlubší vodě, protože hydrostatický tlak působí příznivě na otok. Před začátkem odporových cvičení by měl pacient dosáhnout maximálně možný rozsah pohybu v kloubu. Pro další zvýšení odporu vody je možné:

Ø použít plováky různé velikosti při pohybu směrem ke dnu bazénu

Ø použít závaží při pohybu směrem k povrchu vody

Ø zvětšit plochu, kterou končetina tlačí proti vodě

4.2.1 Hodnocení svalové síly

Oxfordská škála pro hodnocení svalové síly ve vodě je omezená na posuzování svalů, které mají menší sílu, ale dobrý rozsah pohybu. Škála svalové síly na suchu je odstupňovaná od 0 do 5, přičemž 0 znamená žádnou kontrakci a 5 kontrakci proti maximálnímu odporu. Skinner a Thomson (1983) modifikovali tuto škálu pro hodnocení ve vodě, která je odstupňovaná od 1–5.

Stupně Oxfordské škály:

1 kontrakce pomocí vztlaku

2 kontrakce, která udrží rovnováhu proti vztlaku

3 kontrakce proti vztlaku

4 kontrakce proti vztlaku s menším plovákem

5 kontrakce proti vztlaku s větším plovákem

4.3 Relaxace

Ve vodě se snáze dosáhne svalové uvolnění, což zlepšuje schopnost opakovat maximální svalové napětí. Proto je vhodné při kinezioterapii, po dvou až třech cvičeních zaměřených na rozvoj svalové síly, vsunout relaxační cvičení.

Teplota vody nejen snižuje lokální napětí svalů, ale způsobuje i celkovou relaxaci. Relaxaci podporuje i vztlak vody, který snižuje bolestivost postižených kloubů redukcí hmotnosti člověka stojícího po krk ve vodě na 10 %. Ještě před cvičením je třeba si ověřit, jestli pacient nemá strach z vody, což by mohlo relaxaci negativně ovlivnit.

4.4 Kardiovaskulární (aerobní) cvičení

Pravidelným cvičením ve vodě s přiměřenou intenzitou se dá dosáhnout zlepšení koronární rezervy bez rizika nadměrné zátěže pohybového systému. Oproti většině ostatních forem aerobní zátěže je to cvičení bez jakýchkoliv otřesů a tím nejúčinněji chrání naše klouby, ale i kardiovaskulární systém. Kardiovaskulární cvičení, při dodržování správné techniky a postoje posiluje svaly trupu, zlepšuje stabilitu páteře a zlepšuje fyzickou kondici.

Odpor vody je v závislosti na rychlosti prováděného pohybu 4 až 42 krát vyšší než odpor vzduchu. Odpor vody tudíž zvyšuje intenzitu cvičení a současně masíruje svaly.

Nejčastěji používaným kritériem intenzity jsou hodnoty tepové frekvence. Intenzita tréninkové zátěže může být různá – malá, střední, optimální, velká či maximální. Její konkrétní hodnoty vyjádřené počtem tepů za minutu jsou rozdílné přihlížíme–li k věku. To proto, že s přibývajícím věkem se snižují hodnoty tzv. maximální tepové frekvence (maximální tepová frekvence =220–věk). Obdobně jsou rozdílné i konkrétní hodnoty tepové frekvence pro jednotlivé stupně intenzity. Obecně však platí, že o malé intenzitě hovoříme tehdy, jestliže se tepová frekvence při činnosti zvýší nejvýše na 60 % maximálních hodnot. Za optimální intenzitu pak pokládáme tu, kdy tepová frekvence dosahuje hodnot kolem 70 až 80 % maxima. Pokud máme aerobní pohybovou aktivitou získat maximum příznivých účinků, je nezbytné abychom s optimální intenzitou dokázali činnost realizovat po dostatečně dlouhou dobu, což je doba 30–40 minut. Maximální tepová frekvence je ve vodě o 10-15 % nižší než na suchu, což je velmi pozitivní pro kardiovaskulární systém. (Čelko et. al., 1997; viz také Bates & Hanson, 1996; Becker, 1997)

5 Pomůcky používané při hydrokinezioterapii

5.1 Nadlehčovací pomůcky poskytující podporu těla

Pomůcky, které pomáhají vznášení, zmírňují pocit strachu a dodávají v počátečních fázích pacientovi více jistoty. Využívají vztlak na ovlivnění polohy nebo pohybu. Nadnášející pomůcky zvyšují účinek vztlaku za účelem podpory, snižují tlakové síly, pomáhají pohybu k povrchu vody a zvyšují odpor při pohybu směrem ke dnu.

Do skupiny nadlehčovacích pomůcek patří: nadlehčovací pás, vesta, plavecká kola, pneumatiky, plavecká křidélka, manžety na hlezna, plavecké desky, míče, plavecký límec apod.

Se zlepšením zdravotního stavu pacienta pomůcky poskytující podporu mohou být nahrazeny pomůckami na zvýšení intenzity cvičení, např. na výcvik rovnováhy, vzestup odporu a pod.

5.2 Pomůcky určené k posílení svalů, zvětšení rozsahu pohybu zvětšením velikosti odporu

Jsou tři faktory, které při použití těchto pomůcek určují velikost odporu:

a) velikost plochy

Zvětšením plochy, která je ve vodě tahaná anebo tlačená dochází ke zvýšení odporu.

b) tvar předmětu

c) rychlost pohybu

Odpor vody narůstá s druhou mocninou rychlosti.

Např. ploutve zvyšují rozsah pohybu a posilují hlezna, kolena a kyčle. Plavecké rukavice se při hydrokinezioterapii využívají na zvětšení odporu pro horní končetiny

5.3 Pomůcky zajišťující stabilitu těla a posílení svalů pomocí závaží

Závaží snižují účinek vztlaku. Využívají se na zaujetí správné polohy těla, zabezpečení stability. Využívají se také při trakcích, na zvýšení tlakových sil. Pomáhají při pohybu směrem ke dnu a zvyšují odpor při pohybu směrem k povrchu vody. Závaží jsou vyráběná v různých formách a velikostech, podle funkce. (Benešová, 1997; Čelko et al., 1997; viz také Preislerová, 1984)

6 Podmínky hydrokinezioterapie, bazén

V prostoru bazénu je optimální teplota 25 °C, relativní vlhkost vzduchu do 55%. Čím je relativní vlhkost nižší, tím lépe. Při vysoké relativní vlhkosti vzduchu se pot z části těla nad vodou neodpařuje, ale volně stéká. Tím je evaporace potu jako účinný chladící mechanismus vyřazená. Přetrvává však ochlazování kondukcí a konvekcí a minimálně i radiací.

Každý pacient v bazénu má mít dostatečný prostor. Minimální prostor pro jednu osobu je 2,50 m x 2,25 m. Voda by neměla sahat výše než po prsa (120-130 cm u dospělých).

Dno bazénu má mít protismykový povrch, podobně i okolí bazénu, které musí být lehce umyvatelné. Na třech stěnách bazénu by měla být držadla z nerezové oceli o průměru 40 mm. Jedna stěna bez držadel umožňuje lehčí vstup do bazénu. Po obou stranách schodů musí být zábradlí.

Osvětlení přirozené nebo umělé musí zabezpečovat po celou dobu viditelnost po celé ploše bazénu. Okna mají být umístěná tak, aby nedocházelo k odrážení světla na hladině. Bazén by měl být chlorovaný s recirkulací, musí být vyřešené akustické, termické a klimatizační problémy.

Toalety, sprchy a převlékací kabiny mají být v bezprostřední blízkosti. Musí se myslet na architektonické bariéry.

Recirkulace vody zabezpečuje požadovaný hygienický standard.

Oddychová doba po plavání je součástí léčby. Pulsová frekvence, dýchání, krevní tlak, teplota kůže se musí normalizovat, na což je potřebná doba minimálně 20 minut. Je potřebné sedět v oddělené místnosti s teplotou vzduchu asi o 4 °C nižší, než byla teplota vzduchu v bazénu a s nižší relativní vlhkostí - jde o přechod z bazénu do venkovního prostředí. Cílem dostatečné starostlivosti po plavání je zejména snaha předejít prochladnutí, na které jsou pacienti vnímavější. K tomuto účelu slouží odpočívárna, kde dochází k vyrovnání tepelné bilance. (Benešová, 1997; Čelko et al., 1997; viz také Preislerová, 1984)

7 Zásady při hydrokinezioterapii

Ø Pacient se nesmí bát vody.

Ø Po čas výkonu by měl zaujmout pohodlnou polohu.

Ø Fyzioterapeut musí zajistit stabilizaci kloubů, které jsou přilehlé k postižené části, s kterou cvičí.

Všechna cvičení ve vodě se začínají pomalu a mírně až do doby dosažení správné techniky pohybu. Při cvičení je potřebné se ujistit, zda pacient správně dýchá. Zadržování dechu zvyšuje napětí a inhibuje relaxační účinek cvičení v teplé vodě. Všechna cvičení se mají konat v nebolestivém rozsahu nebo v rámci omezení daného stavu.

Každé cvičení musí fyzioterapeut podrobně vysvětlit a předvést, potom se přesvědčí o biomechanické přesnosti při cvičeni pacienta. Cvičení dolních končetin je nejlepší na začátku demonstrovat na okraji bazénu, aby refrakce vody neskryla vidění. Pozornost je třeba věnovat správnému času aplikace hydrokinezioterapie. Stavy spojené s rannou ztuhlostí by se měli cvičit co nejdříve.

V indiferentní vodní koupeli se jen působením hydrostatického tlaku zvyšuje diuréza a natriuréza následkem zvýšené sekrece antidiuretického hormonu a aldosteronu. Diurézu také zvyšuje teplá koupel. Proto je třeba, aby se pacient vymočil před hydrokinezioterapií. Vymočení je potřebné i z toho důvodu, že plný měchýř zvyšuje spasticitu. Po skončení cvičení mají mít pacienti možnost doplnit tekutiny.

Pacient musí dokonale pochopit cíl každého cvičení. (Benešová, 1997; Čelko et al., 1997; viz také Preislerová, 1984)

8 Kontraindikace hydrokinezioterapie

Ke kontraindikacím hydrokinezioterapie patří:

Ø Porušení integrity kůže většího rozsahu, kdy i při vodotěsném překrytí hrozí riziko infekce

Ø Zápalové a hnisavé onemocnění kůže

Ø Infekční a febrilní stavy

Ø Akutní zápalové onemocnění

Ø Kardiální a respirační insuficience

Ø Gastrointestinální dyskomfort

Ø Perforovaný bubínek

Ø Radiační léčení v posledních třech měsících

Ø Snížená vitální kapacita (900 – 1500 ml)

Ø Chorobná hydrofobie

Tradičně se udává i inkontinence. Speciální plenky vyráběné pro tento účel mohou však umožnit vstup do bazénu i lidem s močovou inkontinencí. Tam, kde se na základě poznání zdravotního stavu dá předpokládat inkontinence stolice v průběhu hydrokinezioterapie, by měl být pohyb v bazénu kontraindikovaný.

Pacienti s abnormálním tlakem (hypertenze, hypotenze) cvičí kratší čas a mezi cvičením mají větší přestávky. Subjektivní pocity (vertigo, cefalea) jsou důvodem k přerušení cvičení. (Čelko et al., 1997; viz také Preislerová, 1984)

9 Techniky cvičení ve vodě

Terapeuté mohou využívat širokého spektra možností léčby ve vodě, stejně tak jako na suchu. Avšak všechny techniky nejsou totožné. Ve vodě na rozdíl od s cvičení na suchu fyzioterapeuti využívají vztlaku, viskozity, hydrostatického tlaku a dalších jedinečných vlastností vody k vytvoření nových speciálních technik.

Ve vodě můžeme využít buď modifikací existujících technik používaných na suchu nebo technik vytvořených speciálně pro aplikaci ve vodě.

9.1 Techniky využívající vztlak

Ø asistující, resistující a podporné cvičení

Plovák v ruce působí asistujíce při abdukci, resistujíce při addukci a podpůrně při horizontálním pohybu po hladině. Nejčastější techniky využívané při hydrokinezioterapii mohou být aplikované:

Ø v leže, jestliže má pacient podporu plováků

Ø v sedě

Ø ve stoji, když se pacient drží držadla za účelem podpory a stability.

Úvodní poloha před každým cvičením je důležitá, protože na ní bude záležet, jestli pohyb využije vztlak na podporu, asistenci nebo odpor. (Čelko et al., 1997)

9.2 Techniky Bad Ragaz

Bad Ragaz jsou termální koupele ve Švýcarsku. Přizpůsobily a rozvinuly zde cvičební metody, jejichž autorem byl Dr. Knupfer v Německu.

Je to forma aktivní nebo pasivní vodní terapie vytvořené na základě principů a pohybových vzorců Knupferových cvičení a Proprioreceptivní nervosvalové facilitace (PNF).

Tato cvičení se uskutečňují v horizontální poloze, v které se pacient vznáší pomocí různých plováků. Při cvičení se dosahuje zřetězení pohybů, tedy pohyb směřuje od kloubu ke kloubu. Techniky Bad Ragaz je možné realizovat, jen když je fyzioterapeut ve vodě. Pohyby mohou být vykonané pasivně (pro flexibilitu a relaxaci), aktivně, nebo s asistencí, případně s odporem terapeuta.

Jsou tři možnosti, kterými terapeut působí ve vztahu k pacientovi.

a) Izokineticky

Fyzioterapeut fixuje pacienta, zatímco se pacient pohybuje k němu, od něho nebo okolo něho. Odpor tu určuje pacient rychlostí pohybu. Např. pacient vznášející se na zádech pomocí plováků, umístěných okolo krku, v oblasti pánve, pod kolenem a hleznem, flektuje koleno a kyčel, zatímco fyzioterapeut drží jeho chodidlo. Aktivní pohyb směřuje k fyzioterapeutovi, který má ve vodě stabilizující úlohu a potom od něho.Toto cvičení facilituje stabilizační reakce, vytváří přirozené pohybové synergie a izotonicky rezistované cvičení agonistických a antagonistických svalových skupin.

b) Izotonicky

Fyzioterapeut se pohybuje, a pacient je tlačený ve směru pohybu. To vede k vzestupu odporu pohybu.

c) Izometricky

Pacient se drží ve fixované poloze, zatímco je tlačený fyzioterapeutem. Toto cvičení podporuje stabilizační kontrakce. Při cvičení je potřebné dávat pozor, aby nedošlo k hyperextenzi zad. Úvodní cvičení mají trvat 5-15 minut, protože se při nich vyžadují maximální kontrakce a úsilí. Později se cvičení prodlužuje na 30 minut. Pasivně relaxační cvičení, které snižují hypertonus, by se měly zařadit dříve, než se svalový tonus zvýší aktivním svalovým cvičením a námahou.

Úvodní polohy pro techniky Bad Ragaz jsou v leže na zádech, boku nebo břiše a jsou určené pro horní a dolní končetiny a také trup.

Opatrnost se doporučuje u pacientů s nízkou tolerancí k zvýšené vestibulární stimulaci a akutních postižení končetin, krční a lumbální páteře. (Campion, 1991; viz také Čelko et al., 1997; Garrett, 1997)

9.3 Vodní Feldenkrais

Vodní Feldenkrais (Aquatic Feldenkrais) – forma aktivní nebo pasivní vodní terapie vytvořené podle metody cvičení Feldenkraise. Pohyby jsou konány buď s asistencí nebo bez asistence fyzioterapeuta. V průběhu aktivní terapie je pacient instruován ke cvičení série pohybů založených na raných vývojových stádiích dítěte. Pacient stojí ve vodě po prsa, typicky otočený zády ke stěně bazénu. Je verbálně a vizuálně instruován k provedení pomalých, rytmických kombinací terapeutických pohybů a hlubokého dýchání. (Ashton, 1999)

9.4 Halliwickova metoda

Halliwickova metoda je založená na znalosti vědeckých principů hydrodynamiky a biomechaniky. Hravým, věku a schopnosti přiměřeným způsobem se pacient seznamuje s vlastnostmi vody a učí se kontrolovat specifické problémy s rovnováhou. Vždy je nutná přítomnost terapeuta ve vodě. Pacient je fyzioterapeutem systematicky a postupně destabilizován za účelem výcviku rovnováhy a posturální kontroly.

První fáze – po počáteční psychické adaptaci na vodu se učí základním principům kontroly rovnováhy. Pacienti se učí, jak si udržet polohu s bezpečným dýcháním, tj. splývání na zádech, a jak ji v případě ztráty opět získají.

Druhá fáze zahrnuje vertikální, laterální a kombinovanou rotaci. Vertikální rotaci začínáme z vertikální polohy do polohy na zádech. Pacient ve stoji flektuje kolena, zakloní hlavu a zvedá dolní končetiny. Po vertikálním otočení těla, hlavy a dolních končetin relaxuje v horizontální poloze. Laterální obrat je pohyb těla okolo zad, přičemž si pacient může pomoci překřížením těla horní anebo dolní, případně oběma končetinami.

Třetí fáze Halliwickovi metody je zaměřená na kontrolu pohybu ve vodě.

Čtvrtá fáze se týká aktivního pohybu ve vodě. Pacient v leže na zádech začíná malými pohyby rukou v blízkosti pasu, čímž začíná výcvik jednotlivých plaveckých způsobů.

Cílem Halliwickovi metody je bezpečnost ve vodě, která vede k nezávislému, svobodnému pohybu. (Čelko et al., 1997; viz také Lambeck, 1999)

9.5 Postizometrické relaxační techniky

„Postizometrické relaxační techniky ve vodě jsou podobné těm, které sevykonávají na suchu. Rozdíl je jen v tom, že pacient musí být v takové poloze, aby vztlak pomáhal pohybu do požadovaného rozsahu.“ (Čelko et al., 1997, 31)

9.6 Repetitivní kontrakce

Tyto techniky zahrnují izometrickou a izotonickou práci. Pacient nastaví polohu v kloubu a vykonává repetitivní pohyby kolem nulové polohy na obě strany. Opakovaná aktivita umožňuje rozvoj slabších složek pohybových vzorů.

9.7 Dechová cvičení

Volnost pohybu, který umožňuje voda je při dechových cvičeních zaměřená na rozvoj laterálního a dorzálního dýchání. (Čelko et al., 1997)

Vyšší nároky na posilování dýchacích svalů a dýchacího systému vlivem vodního prostředí přispívají ke zlepšení respiračních funkcí.

Hydrostatický tlak působí na hrudník, posiluje inspirační svalstvo a ulehčuje expirium.

Využíváme celý rejstřík cviků, především dechová cvičení s usilovným a plným výdechem ústy i nosem do vody. Zvyšováním tělesného zatížení na úroveň střední až vyšší intenzity se zrychlením frekvence srdeční činnosti rozvíjíme dechovou kapacitu.

Pro děti jsou vhodným doplňkem hry spojené s potápěním a výdechem do vody s ponořováním celé hlavy po temeno, úkolově 5-20krát (tak zvaný bobbing).

Z plaveckých stylů je z hlediska účinnosti nejvhodnější kraul s výdechem do vody se střídavými nádechem na obě strany. Při všech stylech se soustředíme na pravidelný a intenzivní výdech do vody. (Benešová, 1997; viz také Čelko et al., 1997)

9.8 Spinální mobilizace

Používají se tehdy, když jsou těžkosti s mobilitou páteře. Využívají pasivní manuální mobilizaci a pasivní mobilizaci využívající turbulentní tah. (Čelko et al.,1997)

„Turbulencí se označují víry, které se vytváří za předmětem pohybujícím se ve vodě. Velikost turbulence je přímo úměrná rychlosti pohybu a závisí i od tvaru tělesa. V hydrokinezioterapii je možné využít turbulenci na brždění, ale i na podporu pohybu.

Turbulence způsobená pohybem těla působí jako brzdící faktor a zvyšuje nároky na stabilitu. Turbulence vytvářená před tělem zmenšuje odpor a ulehčuje pohyb vpřed.“ (Čelko et al., 1997, 31)

9.9 Hydrodynamické cvičení

Tyto techniky jsou založené na hydrodynamických principech vztlaku, turbulence a rovnováhy ve vodě. Může se vykonávat jen ve vodě, kde jsou současně přítomné síly gravitace a vztlaku, které působily na organismus. V každé situaci může být zahrnutá rovnováha, koordinace, pohyb, kontrola pohybu, uvědomování si prostoru a reakce na polohu, tvar, vztlak a turbulenci. (Čelko et al., 1997)

9.10 Hydrokinezioterapeutická technika Watsu

-pochází od slova Water a Shiatzu. Jedná se o aplikaci technik ve vodě.

Systém zahrnuje např. pasivní vytahování, mobilizaci kloubů, tlak na akupresurní body apod. Cvičení je spojené s dýcháním a je zároveň i psychickým uvolněním. Autorem Watsu je Harold Dull. Při využití těchto technik u pacientů s různými neuromuskulárními a muskuloskeletálními chorobami začali v praxi dosahovat velmi dobré výsledky.

Jedním z největších přínosů Watsu je účinný strečink. Pacient je přitom úplně pasivní, relaxace se prohlubuje vznášením ve vodě s izotermální teplotou při kontinuálním a rytmickém pohybu s podporou vztlaku. Obvykle terapeut stabilizuje jeden segment nebo s ním pohybuje ve vodě, čehož výsledkem je vytahování dalšího segmentu tahovými silami způsobenými turbulencí. Pacient se ve vodě vznáší na rukách terapeuta, s kterým simultánně dýchá. Při výdechu se oba dva trochu více ponoří, při nádechu se dostávají zpět do „vyšší“ polohy. (Dull, 1993).

9.11 Ai Chi

Ai Chi – forma aktivní vodní terapie využívající principy T‘ai Chi a jogových dýchacích technik. Ai Chi je typicky prováděn bez manuální asistence fyzioterapeuta. Pacient stojí ve vodě po prsa a je verbálně a vizuálně instruován terapeutem k provádění pomalých, rytmických kombinací terapeutických pohybů a hlubokého dýchání. (Konno & Sova, 1999)

9.12 Vodní PNF

Vodní PNF – forma aktivní vodní terapie založená na principech a pohybových vzorech Proprioreceptivní neurosvalové facilitace (PNF). Pacient je verbálně, vizuálně a/nebo taktilně instruován k vykonání série funkčních, rotačních a diagonálních masových pohybových vzorců. Pacient stojí, sedí, klečí nebo leží ve vodě. Pohyby mohou být vykonané aktivně, nebo s asistencí případně s odporem. (Jamison & Ogden, 1999)

10 Plavání

Plavání je nejstarší formou hydrokinezioterapie.

Plavání všestranně a rovnoměrně zatěžuje svalstvo, především velké svalové skupiny. Zlepšuje tak prokrvení tkání. Zapojuje do činnosti svalové skupiny, které jsou v běžném životě zanedbávané. Účinky hydrostatického tlaku odlehčují páteři a celému podpůrnému aparátu.Tím umožňují provádět tuto činnost i lidem s omezenou hybností. Vodorovná poloha je prospěšná též oběhovému aparátu. Srdce nemusí překonávat odpor gravitace při nasávání krve z dolních částí těla. Plavání zvláště příznivě působí na rozvoj dýchacího ústrojí. Nad vodní hladinou je vzduch mimořádně čistý, bezprašný, nasycený vodními parami, proto je plavání vhodné pro respiračně oslabené jedince (choroby dýchacího ústrojí). (Preislerová, 1984)

Plavání představuje pohybovou aktivitu za dokonalé vzájemné souhry pohybového aparátu. Plavci se pohybují tak, že se odtláčejí od pohyblivé a ne od pevné substance. Pohyb při plavání je výslednicí dvou sil: hnací a brzdící. Hnací sílu vytváři horní a dolní končetiny odtláčením vody vzad. Aby se plavec pohyboval směrem vpřed musí překonávat odpor vody (brzdící sílu). Turbulentní proudění za plavcem vytváří sílu, která ho táhne zpět. Obtékání vody způsobuje třecí odpor, který také brzdí pohyb. Odpor vody narůstá s druhou mocninou rychlosti. (Benešová, 1997; viz také Čelko & Chudáček, 1997)

Jestliže je plavání přizpůsobené potřebám pacienta a vychází z jeho mobility, může být považované za léčebné plavání, a to nejen při použití základních stylů, ale i jejich modifikací. Součástí léčebných prostředků jsou i plavecké hry s míčem.

Plavání představuje optimální prostředí pro zlepšení svalové síly a flexibility ve funkčním pohybovém vzorci. Rozvíjí se motorická kontrola a uvědomování si těla, což zahrnuje koordinaci pohybu horních a dolních končetin s kontrolou vznášení, rovnováhy a dýchání. Výhodou plavání může být i ovlivnění bolesti a relaxace. Dochází též k tréninku kardiovaskulárního ústrojí. Plavání je forma cvičení s minimální zátěží kloubů.

Plavecký styl se modifikuje, jakmile pacient není schopen zvládnout klasický způsob pro omezení rozsahu pohybu, nedostatečnou motorickou kontrolu nebo koordinaci a jestli správné plavání klasickým způsobem způsobuje vzestup bolesti. (Benešová, 1997; viz také Čelko & Chudáček, 1987; Dunlap, 1999; Preislerová, 1984)

10.1 Způsoby plavání

Fyzioterapeut by měl vyhodnotit plavecké schopnosti pacienta a určit způsob pro něho nejvhodnější vzhledem k jeho postižení. Z důvodu postižení je pacient často asymetrický, nejen co se týká tvaru, ale i specifické hustoty. Z asymetričnosti vznikají problémy s udržením rovnováhy, s čímž musí fyzioterapeut počítat. Každý jedinec je více či méně asymetrický, ale u tělesně postižených je to výraznější. Tělo se mění i v průběhu života, v určitém období se vznáší víc než v jiném. Nejhůře se vznášejí mladí dospělí, zejména vysocí a chudí. Svalová atrofie změní poměr mezi částmi těla se specifickou hustotou menší jak 1 (např. tuk) a mezi částmi se specifickou hustotou větší než 1 (např. sval, kompaktní kost). To může způsobit pokles celkové specifické hustoty, tj. tělo se více vznáší. Snížení specifické hustoty části těla je pro některé choroby typické, např. spina bifida, paraplegie, polimyelitis anterior apod.

Postižení dolních končetin hraje v tomto případě větší úlohu než postižení horních končetin. K snížení celkové specifické hustoty vede také osteoporóza.

Naopak spasticita, zejména dolních končetin, vede ke zvýšení celkové specifické hustoty. Velmi výrazná je asymetrie u hemiplegických pacientů, což způsobuje rotaci. Podobná rotace se může vyskytnout u quadruplegiků, pokud je jedna strana více postižená než druhá, anebo jestli ztráta hustoty je výraznější na jedné končetině.

Výcvik plavání se začíná až po vyšetření na suchu a důkladném zhodnocení jeho plaveckých schopností. Pokud je pacient začátečník, jsou 4 základní pravidla, kterými se řídíme:

1. Poloha na zádech je lehčí z důvodu kontroly dýchání – přístup vzduchu je konstantní.

2. Pohyby, které jsou blíže ke střední čáře, jsou lehčí než pohyby vzdálenější.

3. Je lehčí zvládnout oboustranné symetrické pohyby než pohyby asymetrické.

4. Pohyby, při kterých jsou po celý čas končetiny a trup ponořené ve vodě, jsou lehčí než pohyby, při kterých se končetiny z vody zdvíhají.

Výcvik postižených je také specifický. Výuka se začíná schopností získat a udržet ve vodě takovou polohu, která zabezpečuje bezpečné dýchání. Až potom se vyučují plavecká tempa. Při výuce zdravých jedinců je to naopak – nejdříve se učí tempa při zadrženém dechu a až když je zvládnutá činnost – souhra končetin, je snaha zkoordinovat dýchaní s tempy. Při rozhodování o výběru způsobu plavání se vychází ze stupně svalové slabosti, způsobu plavání, omezení rozsahu pohybu, posturální deviace a dysfunkce motorické kontroly. Fyzioterapeut zkušený v plaveckém výcviku má rozhodnout, které plavecké způsoby jsou pro dosažení léčebného cíle nejvhodnější. Např. pacient s rupturou manžety rotátorů po zranění má omezený rozsah pohybu, sníženou svalovou sílu pravého ramene a bolesti při pohybu nad hlavou. Zároveň dochází ke zkrácení měkkých tkání na pravé polovině trupu, což způsobuje skoliózu. Plavání na pravém boku tu umožní aktivní rezistované pohyby nad hlavou a prodloužení měkkých tkání trupu bez zvýšení bolesti.

Na začátku naučíme pacienta bezpečně vstupovat a vystupovat z bazénu. Potom se zkouší rytmické dýchání se střídavým ponořováním tváře a učí se základní návyky, tj. splývat na břichu i na zádech, vrátit se do vertikální polohy a bezpečně se v ní udržet a obracet se v leže z polohy na zádech do polohy na břiše a opačně.

Z plaveckých způsobů se hodí především tyto základní způsoby, jejich varianty či dílčí prvky : znak, prsa, kraul. Z plaveckého způsobu delfín využíváme jen pohyb trupu a nohou. Také plavání na boku má omezené využití při jednostranné skolióze. Dále využíváme nácviku a neustálého zdokonalování plavecké, tj. splývavé polohy na prsou a na znaku. (Preislerová, 1984)

Za základní plavecký způsob pro tělesně postižené se považuje plavání na zádech se symetrickým plynulým pohybem horních a dolních končetin (tzv. bazální způsob. Tento způsob je velmi lehký, s jednoduchým dýcháním, protože tvář je stále nad vodou. Pohyb končetin je blízko střední roviny. Je velmi dobrý pro začátečníky a pacienty se slabou motorickou kontrolou a koordinací. Léčebným přínosem tohoto způsobu plavání je posílení horních a dolních končetin, stabilizace trupu, vytrvalostní trénink, relaxační trénink a zvládnutí bolesti.

O něco složitější než základní styl je způsob plavání na zádech se symetrickým simultánním pohybem horních a dolních končetin (tzv. elementární znak). Je to znak se současným záběrem paží a prsařským záběrem nohou. Tento způsob je lehký a hodí se pro začátečníky a pacienty se slabou motorickou kontrolou. Má stejné léčebné výhody jako předchozí způsob, navíc tu dochází k facilitaci rozšiřování hrudníku.

Plavání se šnorchlem a maskou – při tomto způsobu se jedná o asymetrickou činnost dolních končetin a symetrickou činnost horních končetin. Pohyb horních končetin je podobný jako při stylu prsa, pohyb dolních končetin jako při kraulu. Kromě léčebných přínosů předcházejícího způsobu tu dochází i ke kontrole dýchání. Při použití šnorchlu musí být pacient schopný vyfouknout z něho vodu (což při snížené vitální kapacitě může být problém), anebo se musí naučit vytáhnout šnorchl z úst a otočit se na záda za účelem

dýchání. Tento způsob plavání je lehký pro pacienty za předpokladu, že se naučí správně používat masku a šnorchl. Je výhodný zejména pro pacienty, kteří netolerují spinální extenzi a rotaci a kteří nemají dostatečnou sílu na stabilizování trupu, aby zvládli prsa a kraul v neutrální poloze zad. Je též vhodný pro pacienty, kteří nemají dostatečnou motorickou kontrolu na zabezpečení dýchací techniky při style prsa a kraul. Např. jestli má pacient bolesti při záklonu hlavy a udává bolesti při plavání stylem kraul, musí se naučit dýchat při stabilizované páteři a vyvarovat se její extenze. Pokud se mu to nedaří, může přejít na plavání se šnorchlem.

Znak je plavání na zádech s asymetrickými pohyby horních a dolních končetin. Tento způsob plavání je náročnější než předcházející, protože se jedná o asymetrický pohyb končetin při pohybu horních končetin nad vodou a ruce jsou v silové fázi vzdálené od střední čáry. Pacient si potřebuje dobře uvědomovat tělo a musí mít dostatečnou sílu k stabilizaci trupu při rotacích a extenzních silách. Také je potřebné mít dostatečný rozsah pohybu v ramenech. Pacienti s postižením ramene, např. po úraze, nemusí tolerovat repetitivní rezistované pohyby nad hlavou. Dobré uvědomování si těla je potřebné pro kontrolu přímočarého plavání.

Plavání na boku je asymetrický pohyb horních a dolních končetin, hlava je držena tak, aby se nos a ústa udržely nad vodou. Trup je v mírně konkávní lateroflexi. Plavecký způsob na boku je těžší, protože všechny čtyři končetiny mají odlišný pohyb. Je potřebné mít dobré uvědomování si těla, aby se udržela správná poloha trupu a koordinovaly pohyby horních a dolních končetin. Výhodou plavání na boku je posilování a aktivní strečink horních a dolních končetin. Podpora nezávislé činnosti obou dvou stran těla, prodloužení trupu na nižší straně a vytrvalostní trénink.

Prsa je způsob plavání na břichu se symetrickým pohybem horních a dolních končetin. Může být nepříjemný při postižení ramene, pokud nejsou tolerované repetitivní rezistované pohyby. Tento styl vyžaduje dobrou koordinaci, což může být náročné pro pacienty, kteří s ním neměli předchozí zkušenosti. Je potřebné dobré uvědomování si těla a stabilizace trupu zejména při extenzních silách. Výhodou tohoto způsobu plavání je posilování a aktivní strečink horních a dolních končetin, stabilizace trupu, vytrvalostní trénink a kontrola dýchání.

Kraul (volný způsob) je plavání na břichu s asymetrickým pohybem horních a dolních končetin. Při stylu kraul je hlavní hnací síla v horních končetinách. Kraul je v léčbě nejtěžší používaný způsob plavání. Má těžký dýchací vzorec, asymetrické pohyby končetin nad vodou a vzdálené od střední čáry. Může být nepříjemný pro pacienty s postiženou šíjí, kteří netolerují extenzi anebo rotaci páteře, a pro pacienty s postižením ramene, kteří netolerují repetitivní pohyby nad hlavou. Tento styl může být modifikovaný s použitím masky a šnorchlu, čímž se sníží zátěž zad, šíje a ramen s dýchací technikou. Při tomto způsobu plavání je potřebné mít dobré uvědomování si těla a sílu ke stabilizaci hrudníku, zejména při rotaci a extenzních silách. Výhodou tohoto způsobu je rozsah pohybu horních končetin a aktivní strečink, posilování dolních končetin, nezávislá činnost obou dvou stran těla, stabilizace trupu, kontrola dýchání a vytrvalostní trénink.

Plavání představuje celkem nový stupeň a způsob nervosvalové koordinace, neporovnatelný s běžnými lokomočními pohyby na suchu. Proto je třeba vypracovat pro každý způsob plavání příslušný pohybový stereotyp. Pro skloubení správného pohybu jednotlivých částí těla se často používá plavání na dlouhé vzdálenosti, což se označuje jako vyplavání.

Znak a jeho různé modifikace je z hlediska zdravotních účinků nejvhodnějším plaveckým způsobem. (Čelko et al., 1997)

10.2 Léčebné plavání a příklady jeho využití

Plavání ve spojení s vhodným cvičením na suchu i ve vodě je vhodným pohybovým prostředkem rozhýbání kloubů předtím fixovaných a postupného posilování svaloviny končetin po jejich delší sádrové fixaci po úrazech či operacích. Je tedy významným prostředkem rehabilitace horních a dolních končetin i páteře.

Plavání je rovněž vysoce účelná pohybová činnost ve stavu po obrně, kdy dochází k svalové atrofii, jež se dále prohlubuje omezenou pohyblivostí končetin. Plavání působí příznivě na stav postiženého a zároveň podporuje správné držení těla. Podobně je tomu v případech jiných nervových postižení – paraplegie, quadruplegie apod.

Plavání zaujímá přední místo v rejstříku pohybových aktivit lidí s chorobami smyslového ústrojí – především u slabozrakých či nevidomých a hluchoněmých.

Ani diabetici nejsou vyloučeni z plavání. V přiměřené míře mohou užívat všech plaveckých prostředků. Je třeba se však vyvarovat vytrvalého distančního plavání, déletrvajícího intenzivního plavání a plavání v bezdeší – tedy činností, kdy dochází ke značnému výdeji energie, což se může nepříznivě projevit ve vyčerpání energetických zdrojů organismu oslabeného jedince. (Preislerová, 1984)

10.3 Výběr plaveckých způsobů a jejich modifikace při vybraných tělesných postiženích

10.3.1 Plavání s jednou horní končetinou

Jestliže je pacient schopný používat jen jednu horní končetinu (amputace, paréza) a zvládne vznášení na boku, dýchání a činnost jedné horní končetiny, má všechny předpoklady, aby se naučil plavat kraul. Pacienti s amputací horní končetiny většinou ve vodě nepoužívají protézu. Při plavání potřebují kompenzovat asymetrickou polohu a sníženou sílu horní končetiny amputované strany změněnou polohou neamputované horní končetiny, polohou hlavy a směrem kopání dolních končetin.

10.3.2 Plavání s jednou dolní končetinou

Pacient s amputací dolní končetiny si může vybrat vodotěsnou protézu na plavání, nebo se může naučit modifikovaný způsob plavání bez protézy. Potřebuje kompenzovat asymetrickou polohu ve vodě, sníženou sílu kopání na amputované straně a využívat polohu hlavy a směr síly zabírající horní končetiny. Nízká amputace potřebuje malou modifikaci při plavání. Jestliže je amputace vysoká, plavání s kmitavým kopáním (základní, šnorchl, znak, kraul) je nejvhodnější. (Zanická, Žemberová et al., 1987)

10.3.3 Pacienti s hemiparézou

Pacienti s hemiparézou vyžadují intenzivní trénink k výuce splývání a techniky měnění poloh při splývání. Typické těžkosti jsou s udržením splývavé polohy pro nerovnováhu svalového tonu a rozsahu pohybu. Jestliže hemiparéza není těžká, pacient obvykle může trénovat bez plovacích pomůcek. Pokud je hemiparéza střední anebo těžká jen s postižením jedné končetiny, pacient většinou potřebuje plavecký kruh, aby pomohl stabilitě po dobu splývání, tempa jsou taková, aby bylo umožněno nejvhodnější dýchání. (Benešová, 1997; viz také Čelko et al., 1997)

Speciální hydrokinezioterapie

11 Muskuloskeletální systém

Bez ohledu na to, jakého původu je postižení muskuloskeletálního systému, vždy nacházíme poruchu funkce. Hypertonus jedné svalové skupiny a oslabení druhé skupiny svalů funkčně spojených vytváří svalovou dysbalanci, která mění mechaniku kloubu. Důsledkem toho je nerovnoměrné rozložení tlaků na kloub. Tím dojde k dráždění, zhoršuje se bolest a při dlouhodobém působení to vede k vytváření kostních změn. Svalová dysbalance zároveň vede k omezenému rozsahu kloubní pohyblivosti., což je kompenzované hypermobilitou v sousední oblasti. Ovlivněním svalové dysbalance zlepšujeme funkci kloubu. Hydrokinezioterapie velmi účinně ovlivňuje svalový hypertonus, který je projevem bolesti. Je velmi důležité, aby se cvičení ve vodě začalo co nejdříve. Ve vodě je možné bezbolestně vykonávat pohyby, které by na suchu byly bolestivé. Bolest je nejsilnější impuls při vytváření pohybového stereotypu, zároveň též zhoršuje svalovou dysbalanci. Změněná proprioreceptivní informace do centrálního nervového systému (CNS) vede ke změně programu v CNS. Dysfunkce kloubu není jen dysfunkcí periferní složky, ale i dysfunkcí CNS. (Čelko et al., 1997)

a) Cvičení na zvýšení pohyblivosti

Odlehčení těla a svalová relaxace vytváří dobré podmínky pro zvýšení rozsahu pohybu. Využitím vztlaku s pomocí plováku je možné zlepšit pohyblivost beder, kolen, hlezen, ramene, lokte, zápěstí a předloktí. Poloha může být ve stoji, v leže na zádech nebo vleže na boku.

b) Cvičení na posílení

Odpor pro cvičení ve vodě vytváří turbulence a vztlak. Vodní prostředí může být využité i v některých případech, kdy je odporové cvičení na suchu kontraindikované, např. stav po pochodové zlomenině.

c) Stabilizační cvičení dolních končetin

Hloubka vody se vybírá podle toho, jestli má být cvičení lehčí anebo těžší. Zátěž dolních končetin je větší v mělčí vodě, stabilizačně a balančně mohou být ztížené v hlubší vodě z důvodu vztlaku. Náročnost na udržení rovnováhy se zvýší i odporovými cvičeními horních končetin v průběhu stoje na jedné noze. Pohyby odporovou deskou dopředu a šikmo ještě více zvýší náročnost cvičení.

d) Stabilizační cvičení horních končetin

Na začátku stabilizačních cvičení horních končetin je pacient po ramena ve vodě, opřen zády o stěnu bazénu. Tato poloha pomáhá stabilizovat lopatku. Z této polohy se vykonávají různá posilovací cvičení. Cvičení mohou být vykonávaná oboustranně nebo jednostranně. Další cvičení s větším dynamickým stabilizačním úsilím se uskutečňuje ve stoji v hloubce po prsa. Horní končetiny se pohybují rychle v malých amplitudách do flexe, extenze, abdukce, addukce, vnitřní a zevní rotace. Je třeba přitom dbát na správný postoj s minimálními pohyby trupu. (Mc Namara & Thein, 1997)

11.1 Distorze kolena a hlezna

Vodní prostředí představuje ideální médium pro stavy po distorzích kolena a hlezna. U kolena je nejčastěji poraněný přední zkřížený a vnitřní postranní vaz , u hlezna přední talofibulární vaz. Po poranění vazů kolena a hlezna dochází k otoku, který je v akutní fázi zmenšovaný hydrostatickým tlakem, který je přímo úměrný velikosti vodního sloupce. Další výhodou je, že vztlak vody působí proti excentrickým pohybům. Cvičení v počáteční fázi po úraze nebo operaci vazů kolena a hlezna by měl vykonávat v plavecké vestě ve vertikální poloze v hlubší vodě. Zlepšení pohyblivosti se dá dosáhnout i s využitím plováků. V sedě mírně nad úrovní hladiny je možné cvičit s plovákem na hlezně, který pomáhá extenzi kolena, zatímco při flexi vytváří odpor. Hlavním cílem v počátečním období je obnovení normální chůze, což se začíná nacvičovat v hlubší vodě. Důležitou činností po poranění kolena jsou dynamické kontrakce svalů - m. quadriceps a flexorů kolena, při poranění vazů hlezna svalů ovládajících inverzi a everzi. Po dosažení normálního rozsahu pohybu a zlepšení svalové síly je vhodné cvičit balanční aktivity na jedné noze s narůstající rychlostí, což zvyšuje nároky na koordinaci a rovnováhu.

I cvičení po poranění velkých svalů dolních končetin, např. m. quadriceps, m. triceps surae, flexory kolena, je vhodné začínat ve vodě.

Další indikace pro hydrokinezioterapii: pochodové zlomeniny, akutní zlomeniny, stavy po operacích kyčle a kolena s implantací endoprotézy, po tibiálních osteotomiích, degenerativní a zápalové choroby kloubů, stavy po operacích menisků atd. Omezené zatěžování těchto kloubů v počátečním období je prevencí atrofie a ztráty pohybu a rozvoje abnormálních pohybových vzorců. (Čelko et al., 1993, 1997)

11.2 Totální endoprotéza kyčelního kloubu

V prvních měsících po operaci se při cvičení nesmí operovaná končetina addukovat přes střední čáru (překřížení noh), zakázaná je též zevní rotace. Pacient se nemá otáčet na operované noze, ale má se otáčet malými krůčky. Nemá též ležet na operovaném boku, předklánět se v sedě a zdvíhat kolena nad úroveň kyčlí.

Hydrokinezioterapie po této operaci se zaměřuje na:

Ø obnovení funkčnosti svalů zabezpečujících stabilitu a pohyblivost kyčelního kloubu

Ø vytahují se zkrácené flexory kyčelního kloubu

Ø posilují se svaly obklopující kloub, břišní, sedací a svaly stehna

Ø zlepšení pohyblivosti kloubu mobilizačními cviky – důležitá je zejména extenze kyčle a kolena

Ø nácvik normální chůze

Ø při nerovné délce končetin je potřeba korekce v koupací obuvi

Nejčastěji jsou operováni starší lidé po fraktuře krčku femuru následkem pádu nebo pacienti s osteoartrózou. U těchto pacientů s osteoartrózou je výhodné začít s hydrokinezioterapií ještě před operací, což je seznámí s cvičebním režimem po operaci a vede k posílení svalů a k zmírnění svalové nerovnováhy. Po operaci je potřebné určit možný stupeń zatěžování dolní končetiny. Z toho vyplývá i hloubka vody pro cvičence ve stoji. V počátečním období po operaci by měly být rotační pohyby sníženy na minimum. V časném období ve stoji by se měla cvičit flexe, extenze a abdukce kyčle s pomocí vztlaku, flexe a extenze kolena a postizometrické techniky na hypertonické svalové skupiny. Třeba při tom ještě respektovat i chirurgický přístup, aby se eliminovalo riziko dislokace. Při přední incizi se má omezit extenze a zevní rotace, při zadní incizi flexe, při posterolaterální incizi addukce, vnitřní rotace a flexe. (Lee 1997)

Při vznášení na zádech s podporou plováků je možná imitace jízdy na kole nebo izometrická abdukce technikou Bad Ragaz.

Později se při cvičení ve stoji snižuje hloubka vody, nacvičuje se rovnováha a funkční aktivity, např. zdvíhání nohy pro zlepšení schopnosti natahování ponožek a obouvání.

Při vznášení na zádech se cvičí extenze kyčle s plovákem na hlezně jako i jiná rezistovaná cvičení s pomocí vztlaku a všechny izometrické techniky Bad Ragas zaměřené na dolní končetinu. (Čelko et al., 1997; viz také Malá & Malý, 1987)

11.3 Muskuloskeletální postižení zad

Bolesti zad jsou velmi časté. V léčbě, ale i v prevenci je velmi důležitý posturální výcvik. Voda vytváří možnost odporu v každém bodě v celém rozsahu pohybu. Posturální posilovací aktivity ve vodě jsou mírné, většinou nevyžadují velkou amplitudu pohybu nebo vynaložení maximální síly.

Klíčem k správnému držení těla je poloha pánve. Pacient se opře zády o stěnu bazénu, kolena jsou vpředu mírně flektovaná. Pohyb pánve dozadu se dá potom opakovaně cvičit bez opory, s mírně pokrčenýma nohama jako izolované cvičení dolních břišních svalů. Pacienti s oploštěnou bederní páteří se učí pohyb pánve do anteverze, např.

Ø plavání na břichu s plaveckou deskou

Ø opření přední strany hrudníku o roh bazénu s horními končetinami v horizontální poloze mimo bazén a s dolními končetinami vzdálenými od rohu bazénu, opírající se špičkami prstů o dno

Ø chůze dopředu s mírně extendovaným trupem

Pacient se učí zachovávat neutrální polohu páteře v průběhu různých pohybových aktivit, např. při chození po špičkách, při dřepech, posilování horních končetin a trupu. Příležitost k nácviku správného postoje dává i chůze v bazénu dopředu, přičemž synkynézy horních končetin mají být stejné jako při chůzi na suchu.

Velký význam mají dynamická stabilizační cvičení, která rozvíjí svalové vzorce za účelem stability páteře. Chůze dopředu, dozadu a bokem se stává stabilizačním cvičením páteře. Zátěž se dá zvýšit rychlostí pohybu a různými pomůckami, které zvyšují odpor. Např. plavecké rukavice zvyšují zátěž svalstva trupu a paravertebrálních svalů v dolní krční oblasti a zvyšují nároky na udržení správného postoje. Odporová deska posiluje svaly břišní, dolních končetin a dolní části trupu. Cvičení, při kterých se pohybují končetiny, zatímco trup zůstává nehybný a páteř vzpřímená, jsou velmi účinné pro schopnost a sílu stability. Zlepšení stability páteře pomáhají i jednostranná cvičení. Např. abdukce a addukce kyčelního kloubu ve stoji na jedné noze posiluje abduktory a adduktory na pohybující se dolní končetině a abduktory, adduktory, flexory a extenzory na stojné dolní končetině. Cvičení vyžadující stoj na jedné končetině jsou také ideální stabilizační cvičení pro dolní končetinu.

Součástí hydrokinezioterapie poruch funkce pohybového systému je i kardiovaskulární (aerobní) cvičení. Pravidelným cvičením ve vodě s přiměřenou zátěží se dá dosáhnout zlepšení koronární rezervy bez rizika nadměrné zátěže pohybového systému. Kardiovaskulární cvičení, při dodržování správné techniky a postoje posiluje svaly trupu a zlepšuje stabilitu páteře. Např. běh na lyžích se modifikuje tak, že se zmenší rozsah pohybu vykonávaný končetinami a trup se udržuje ve vzpřímené poloze. Paravertebrální, břišní a ostatní podporné svaly páteře jsou facilitované v udržování stabilní báze. Poklus v hlubší vodě ve vzpřímené poloze je též tréninkem svalů hrudníku. (Benešová, 1997; viz také Čelko et al., 1997; Huraj & Vojtášek, 1989; Janda & Lewit, 1971)

11.4 Osteoporóza

Hydrokinezioterapie je velice oblíbenou LTV u pacientů s presenilní osteoporózou. Tato forma osteoporózy se projevuje nejvýrazněji bolestmi v lumbální a hrudní páteři. Hydrokinezioterapie tu však musí být doplněná o medikamentózní léčbu. (Čelko et al., 1993, 1997)

12 Revmatických choroby

Reumatická onemocnění z rehabilitačního hlediska rozdělujeme:

a) zápalové

b) degenerativní

c) mimokloubní revmatismus

Jejich charakteristickým projevem je postižení vazivových tkání, a to nejen na úrovni kloubů a k nim přilehlým strukturám, ale i vaziva jiných orgánů, např. vnitřních. U všech dochází k postižení funkce.

Rehabilitace se snaží předejít ztrátě funkce, udržet svalovou sílu, rozsah pohybu, eliminovat bolest, šetřit energetický výdej a pomůckami chránit klouby před větší zátěží. První podmínkou je včasná diagnóza. Dále má za cíl obnovit poškozenou funkci, obnovit svalovou sílu, substituovat ztracenou funkci, obnovit svalovou sílu a rozsah pohybu, zlepšit biomechaniku kloubů pomocí ortéz, tlumit bolest.

Rehabilitace ve vodě je velkým přínosem zmírnění bolesti a svalového hypertonu, snížení zátěže kloubů, zvýšení motivace k aktivnímu pohybu. Únava a vyčerpání nepříznivě ovlivňují techniku cvičení a posturální mechanismy.Od tolerance pacienta závisí nejen intenzita, ale i doba cvičení.

Teplotu vody v bazénu určujeme podle druhu nemoci a podle toho, jak intenzivně se nemocný v bazénu pohybuje. Při soustavné hydrokinezioterapii nemá u zánětlivých onemocnění teplota vody v bazénu překročit 37 °C. U degenerativních forem kloubních onemocnění považuje G. Schulte za nejúčinnější teplotu vody 28 °C. Tam, kde se užívá bazénu pro cvičení plaveckých prvků a pro kondiční plavání, musí se teplota vody přiměřeně snížit (na 24 °C i méně). Doba cvičení ve vodě nemá přesahovat 20 minut. Hydrokinezioterapie se může kombinovat s aplikací podvodních masáží.

U nemocí zánětlivého původu je třeba při cvičení ve vodě velké opatrnosti a časté kontroly na přítomnost známek aktivity zánětlivého procesu, kdežto u degenerativních forem lze použít intenzivnější cílené hydrokinezioterapie, která umožňuje celkem bezbolestně zvětšovat rozsah kloubních pohybů. Ale ani zde nesmí dojít k přetížení, které by vedlo k reaktivnímu zhoršení degenerativního procesu kloubních chrupavek.

Kromě aktivního cvičení ve vodě je možno použít i kombinace bazénové koupele s polohováním, závěsem, dózovaným zatížením nebo trakcí, je–li bázén vybaven příslušným pomocným nářadím. Tyto kombinace jsou vhodné zejména pro léčbu degenerativních kloubních procesů.

Hydrokinezioterapii můžeme ve vhodných případech střídat s hypertermickou léčbou (ať již v termální vodě nebo peloidní). Tato kombinace představuje náročnou léčbu. Je jí možno použít jen u neaktivních forem.

Důležitá je připomínka prof. Otta (Nauheim) o terapeutickém významu hydrokinezioterapie prováděné v přírodní minerální vodě, neboť zde teoreticky dochází k syntéze účinku hydrokinezioterapeutických úkonů s léčebným účinkem přírodního zdroje. (Mc Niel, 1997; viz také Sedláčková, 1961)

12.1 Revmatoidní artritida (RA)

Predilekčně postihuje synoviální klouby. Bývá jich postihnuto větší množství, a to symetricky. Nejdříve je postižená synoviální membrána, později chrupavka a v konečném procesu kostní tkáň. Postupně se omezuje pohyblivost, dochází ke vzniku osových úchylek, bývají přítomné svalové atrofie, což snižuje stabilitu kloubu a přispívá k vzniku deformit. Např. deformita typu labutí šíje – extenze PIP, flexe DIP, což znemožňuje úchop. Pokročilá stádia RA mívají deformity skoro na všech kloubech.

Při cvičení je možné jen mírné zvýšení bolesti.(Tauchmanová, 1995)

Hydrokinezioterapie se zaměřuje na relaxaci mobilizaci, cílené korekční cvičení a posilování. Součástí je i nácvik správného držení.

Cvičení většinou začíná z polohy vznášení na zádech s pomocí plováků. Každé cvičení se začíná relaxací. Vykonávají se jemné, aktivní, klouzavé pohyby v nebolestivém rozsahu. Pacient si sám pohyb ohraničuje.

Zahřívací fáze u lehčích stavů trvá 3–4 minuty a může se skládat z rytmické chůze v hlubší vodě (po prsa) se změnami směru a přehnanými pohyby trupu a horních končetin. Těžší stavy cvičí též 3–4 minuty ve stejné hloubce, pohyby horních a dolních končetin se střídají v různých směrech a jsou následované rotacemi trupu a lateroflexemi. Každý pohyb se opakuje 10 -15 krát.

Po zahřívací fázi následuje specifické cvičení. Na závěr je uklidnění, které může zahrnovat plavání, chůzi, relaxované pohyby trupu a končetin s postupným snižováním rychlosti pohybu.

Z technik Bad Ragaz se volí takové, jejichž použití působí proti deformitám.

Pro mobilizaci kloubů je nejvhodnější použít taktéž techniky Bad Ragaz. Ty využívají rozsáhlý pohyb končetin a trupu. Aktivace svalů se používá izotonická nebo izometrická.

Posilování svalů v okolí bolestivého kloubu vyžaduje opatrnost. Používají se k tomu rytmické stabilizace anebo izometrické kontrakce. Fyzioterapeut dává kloub do nebolestivé polohy a drží distálně od kloubu. Pacient zachovává polohu, zatímco fyzioterapeut s ním pohybuje do různých směrů. Rozsah pohybu se postupně zmenšuje a směr pohybu se rychleji mění, čímž stoupá kontrakce svalů v okolí kloubu.

Posilování svalů se dá dosáhnout cvičením s mírně progredující zátěží využíváním vztlaku jako pomoci, podpory a odporu.

U těžších postižení se používá modifikovaná verze Watsu. Při této metodě je pacient jemně kolébaný, vytahovaný a opatrně rotovaný na rukách fyzioterapeuta, krk je podepřený ve flektovaném lokti. Watsu působí na tělo ve všech rovinách – emoční, psychické a fyzické a vyžaduje úplnou důvěru pacienta v zručnost fyzioterapeuta. Do cvičebního programu mají být zahrnuta i cvičení zaměřená na postoj. Už samotný postoj v hlubší vodě nutí pacienty s dopředu flektovaným postojem více se napřímit. Při cvičení pohyblivosti trupu má být zavedená vhodná hloubka, aby při předklonu, lateroflexích nebyla hlava ponořená do vody. Široká báze daná vzdáleností noh od sebe zabezpečuje rovnováhu ve stoji i v sedě. Při cvičení ramen a horních končetin mají být ramena ponořená ve vodě.

Ve vodě je velmi výhodné nacvičovat funkční aktivity, které bude muset pacient vykonávat na suchu. Základní funkční aktivity zahrnují vstávání ze sedu, udržování rovnováhy ve stoji na obou nebo na jedné noze, chůze dopředu, dozadu a bokem a chůze po schodech. Statická i dynamická rovnováha může být rozvíjená prostřednictvím hydrodynamického cvičení a s použitím turbulence.

Plavání udržuje pohyblivost, zlepšuje kondici a má významný psychologický přínos. Pro většinu pacientů je vhodný elementární znak. Pro některé je vhodné i plavání na boku. Opatrnost je třeba při výběru způsobu prsa nejen z důvodu polohy páteře, ale i proto, že kop do abdukce a extenze s rotací dolních končetin může zvýšeně zatěžovat bederní páteř, kyčelní a kolenní klouby. (Dull, 1999; viz také Mc Niel, 1996; Sedláčková, 1961)

12.2 Funkční poruchy a degenerativní choroby kloubů

Artróza je chronická degenerativní porucha synoviálních kloubů s exacerbacemi akutního zápalu. Nejdřív dochází k poškození chrupavky, později kosti. Artróza je charakterizovaná zejména bolestí, svalovým hypertonem, snížením svalové síly a rozsahu pohybu. Po větší námaze, než odpovídá stavu kloubu, se může rychleji dostavit pocit únavy kloubu, někdy i mírná bolest.

Rozeznává se bolest:

a) startovací

b) pohybová

c) klidová

d) noční

V léčebné tělesné výchově se nejdříve věnuje pozornost zkráceným svalům, potom se posilují oslabené svaly. Cvičení ve vodě se u degenerativních revmatických chorob zaměřuje na mobilizační a uvolňovací cviky, vytahování, korekční cvičení, posilování a nácvik chůze s postupným zvyšováním zátěže. Součástí je i kardiovaskulární trénink. Cílem není dosažení krajních poloh, ale dosažení, co nejlepší stability a funkce postiženého kloubu.

12.2.1 Artróza končetinových kloubů

Určité klouby, zejména v závislosti na účinku mechanicko–statických a silových vlivů na jejich geometrii, jsou postižené častěji. Jsou to především tzv. nosné klouby – kyčelní a kolenní.

Závažnou formou osteoartrózy je koxartróza. V počátečním stádiu se bolest může objevovat v inquině, v oblasti velkého trochanteru, ale i v sedací krajině. Nejčastější propagace je do přední strany stehna a do kolena. Postupně se zvýrazňuje nerovnováha mezi svalovými skupinami, které stabilizují pánevní pletenec. To má za následek tendence k postavení dolní končetiny do flexe, addukce a zevní rotace. Svalová slabost postihuje nejvíc extenzory a abduktory. Oslabený bývá i m. rectus abdominis a m. quadriceps (s vyjímkou m. rectus femoris, který bývá zkrácený). Prvním oslabeným svalem bývá m. gluteus medius, což má diagnostický význam.

Nejčastější formou artrózy je gonartróza. Její klinické projevy závisí na převažující lokalizaci degenerativních změn v kolenním kloubu, které se můžou rozvíjet výrazněji na mediální femorotibiální, anebo patelofemorální části kolena. Typické pro bolesti kolena je jejich zhoršování při chůzi dolů, např. ze schodů a po nerovném terénu. Po déle trvající gonartróze atrofuje m. quadriceps, zejména vastus medialis. Vzniká hyperalgická zóna na mediální ploše kolena a bolestivé entezopatie, zejména ligamentum patellae a pes anserinus.

Při dekompenzaci artrózy končetinových kloubů se první 2–3 dny zachovává pokojový režim na lůžku s polohováním. Při zmírnění bolesti se začíná s vytahováním zkrácených svalů a s izometrickým cvičením břišního, gluteálního a stehenního svalstva. Svalovou sílu obnovujeme absolutně resistovanými cviky.

Ve vodním prostředí může pacient vykonávat pohyby ve všech směrech do nebolestivého rozsahu. Ve vodě se zmírní bolesti, svalový hypertonus a zvětší se rozsah pohybu postižených kloubů, k čemuž přispívají mobilizační a uvolňovací cviky a vytahování.

Techniky, které se při hydrokinezioterapii používají, zahrnují relaxaci, mobilizace využívající postizometrické relaxační metody, posilování využívající techniky Bad Ragaz, stabilizační a repetitivní kontrakce, reedukace chůze a pomoc při plavání. Zahřátí obvyklými cviky a chůze ve všech směrech předchází specifickému cvičení zaměřenému na postižené klouby. Intenzivnější posilování se dosáhne připevněním plováků na končetiny anebo zrychlením pohybu. Důležitou aktivitou ve vodě je reedukace chůze. Na začátku se pacient učí dosáhnout a udržet vzpřímený postoj, rovnováhu a koordinaci.

V úvodě má hladina vody být po krk, neměla by být nižší než je axila, což zabezpečuje podporu celého těla. Při zlepšování stavu se pomalu přesouvá do menší hloubky a cvičí chůzi dopředu, dozadu i bokem. Reedukace chůze by měla začít přenesením váhy do strany. Při chůzi bokem se pacient a fyzioterapeut přesouvají spolu, v případě skupiny se může vytvořit kruh. Chůze dopředu se vyvíjí z „přenášení hmotnosti“ dopředu a dozadu. Pacient má být vždy povzbuzovaný, aby vykonával oboustranné střídavé synkinézy horními končetinami ve vodě a udržoval vzpřímený trup (tj. hrudník nad pánví). Vztlak způsobuje, že ve stojné fázi kroku se oslabení m. gluteus medius neprojeví Trendelenburgovým znamením, protože při odlehčení dolní končetiny se dá udržet pánev v horizontální poloze. Velmi důležitým faktorem funkčních aktivit je rovnováha, která se může rozvíjet pomocí hydrodynamických cvičení. (Čelko et al., 1997; Čelko, 1987; viz také Sedláčková, 1961)

13 Fibromyalgie

Fibromyalgie je nezánětlivá myofasciální porucha. Postihuje především ženy mezi 20 až 40 lety. Fibromyalgie se projevuje svalovou bolestí a ztuhlostí se dvěma maximy ráno (po klidu) a večer (po zatížení). Je zde výrazná závislost na počasí. Dalšími příznaky jsou poruchy spánku, únava, extrémní senzitivita na teplo a chlad, bolesti hlavy a břicha. Cvičení může hrát klíčovou roli v obnovení energie a úlevě od bolesti.

Jedinci trpící fibromyalgickým syndromem (FMS) se individuálně liší. Ačkoliv existují určité podobnosti – bolest, únava, deprese - terapeuti musí přistupovat ke každému pacientovi individuálně.

Cvičení v bazénu u pacientů s FMS mohou být vedeny individuálně nebo ve skupinách. Trvají od 45 minut do hodiny. Po zahřátí se pokračuje kondičními cviky a cviky zaměřenými na nácvik rovnováhy. Pacienti by měli absolvovat hydrokinezioterapeutická cvičení minimálně 2–3 krát týdně. Pacienti nejdříve cvičí 20- 30 minut po dobu 6–8 týdnů. Při pocitu únavy se cvičení přerušuje. Každý cvik se opakuje 3–4 krát. Pokud pacient nepociťuje bolest může se zvýšit počet opakování. Výhodné je intervalové cvičení. Pacienti cvičí 3 minuty s maximální možnou zátěží, pak následují 3 minuty odpočinku. (Becker 1997; viz také Justin, 2000)

14 Kardiovaskulárních choroby

Kardiální rehabilitace je proces, při kterém se u osoby s kardiálním onemocněním obnovuje nebo udržuje optimální fyziologický, psychologický, sociální, profesionální a emoční stav.

Do hydrokinezioterapie kardiálních chorob jsou vhodní pacienti s mírným a středním rizikem, kteří dobře tolerují cvičení vedené fyzioterapeutem na suchu. Hydrokinezioterapie facilituje podstatně více změny životního stylu u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním než cvičení na suchu. Aerobní aktivity ve vodě by se měly stát součástí programu rehabilitace v kardiologii.

Kardiální rehabilitace má vést pacienta k přijatelné každodenní fyzické aktivitě a k dosáhnutí přiměřené kondice. Optimální teplota vody pro aktivity pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je 30–32 °C. Vstupem do bazénu s touto teplotou vody dochází k redukci anginy pectoris (A.P.) a symptomů z periferního cévního onemocnění. (Hastell, 1994)

Plavání je mimořádným přínosem pro kardiální pacienty s přidruženými svalovými, plicními, revmatickými chorobami, s hemofilií, s postižením dolních končetin a s obezitou.

Asi polovina pacientů s onemocněním srdce je starší než 65 roků. Vodní prostředí je jedním z nejlepších médií pro jejich komplexní léčbu. Proto pro pacienty dobře trénované, stabilizované a léčené po infarktu myocardu (I.M.) je kontrolované plavání dobrý kardiovaskulární trénink stejně tak jako běh nebo cyklistika. Hydrokinezioterapie plní funkci vhodné zátěže, která zdokonaluje především mechanismus koronárního oběhu. Využíváme např. plavání rovnoměrným tempem a s pravidelným dýcháním. Plavecké úseky prodlužujeme, střídáme plavecké způsoby, na krátkých úsecích můžeme zvýšit intenzitu plavání. Zvyšujeme tak námahovou adaptabilitu cévního systému. Při plavání se vhodně projevuje koordinace rytmu s rytmem dýchání. To má kladný vliv na rytmus srdeční činnosti. Zásadně nepoužíváme plavání v bezdeší a plavání vysokou intenzitou. (Hall & Meyer, 1988; viz také Magser, 1982; Preislerová, 1984)

Zátěž kardiovaskulárního ústrojí v průběhu cvičení ve vodě závisí na intenzitě cvičení, teplotě vody, velikosti povrchu těla vynořeného nad hladinu a od mikroklimatických podmínek v prostoru bazénu.

Hydrokinezioterapie je vhodným pohybovým stimulem v prevenci, ale i rekonvalescenci chorob kardiovaskulárního systému.

Ponoření do vody o teplotě 18-30 °C vyvolá většinou pokles tepové frekvence, jehož velikost je závislá na její výchozí klidové hodnotě: tepová frekvence klesá u osob s výchozí klidovou hodnotou 70-79 tepů/min, resp. 80-89 tepů/min, resp. 90-99 tepů/min o 5, resp. 11, resp. 14 tepů/min. Po ponoření do vody o teplotě 35-37 °C či 15 °C tepová frekvence naopak stoupá, což je doprovázeno v teplé vodě vazodilatací a v chladné vodě vazokonstrikcí a hyperventilací. Usměrnění a správné dávkování zátěže musí vycházet ze spolupráce lékaře s terapeutem. Maximální tepová frekvence je ve vodě o 10-15 % nižší než na suchu. Vrchol srdeční frekvence v průběhu hydrokinezioterapie by měl být o 10-20 tepů/min nižší než jako při cvičení na suchu, jestliže pacient užívá betablokátory. Jestli je neužívá, tak o 20 tepů/min. To zaručuje nižší intenzitu cvičení a snižuje riziko kardiální příhody.

Ve vodě je potřebné zahřívat se postupně, nejdřív chůzí v mělké vodě, později v hlubší a rychleji.

Cvičení by měly trvat 10 sekund s postupným stoupáním a měněním aktivity horní a dolní poloviny těla. Časté oddychové časy mohou být využity na měření frekvence. Frekvence srdce by se měla měřit každých 5–10 minut, podle potřeby pacientů ve skupině. Frekvenci je třeba porovnávat s frekvencí na suchu. Tlak by se měl měřit zejména u hypertoniků před a po skončení cvičení. Nižší pacienti by měli cvičit v mělčí vodě (rozdílné hemodynamické účinky).

Při výskytu anginy pectoris (A.P.) se cvičení přeruší, pacientovi se podá lékařská pomoc a až po stabilizaci stavu se pacient vrátí k cvičení na suchu. Potom opět návrat k hydrokinezioterapii. (Congton, 1997; viz také Čelko et al., 2001)

15 Geriatrie

U geriatrických pacientů se hydrokinezioterapie nejčastěji indikuje u chorob pohybového ústrojí. Adekvátní tělesná výchova je pro tuto věkovou kategorii účinným prostředkem proti oslabování základních životních funkcí – především nervového systému, oběhu krevního a dýchání. V daném věku narůstají obtíže ve zmenšené pohyblivosti páteře a kloubů a zhoršuje se i látková výměna. Ve stáří nejde o maximální tělesný a pohybový rozvoj. Cílem je optimální fyzická kondice, do popředí vystupuje zdravotně kondiční účel tělesných cvičení. Hlavním záměrem se tak stává zpomalení procesu stárnutí a s ním spojených degenerativních změn v organismu a udržení dobré psychické kondice. (Preislerová, 1984)

Hydrokinezioterapie zde udržuje aktivitu a zvyšuje sebedůvěru. U gerontů začínáme převážně s individuálním cvičením ve vodě. Později přejdeme na skupinové cvičení. Celkový blahodárný účinek hydrokinezioterapie využíváme u rekonvalescentů po těžkých chorobách, operacích i po zkončení léčby zhoubného nádoru. (Čelko et al., 1997; viz také Preislerová, 1984)

16 Psychiatrická onemocnění

U psychiatrických pacientů se dá využít kladné emotivní působení hydrokinezioterapie pro podporu emocionálního přeladění u depresivních stavů.

(Čelko et al., 1993, 1997)

17 Choroby dýchacích cest

Velmi častou a závažnou chorobou dětí je v součastnosti obstrukční choroba plic a astma. V porovnání se svými vrstevníky mají sníženou nejen kondici, ale i sebedůvěru.

Hydrostatický tlak, působící na hrudník posiluje inspirační svalstvo a ulehčuje expirium.

Dýchací cviky v bazénu se mohou vykonávat formou různých her, např. vytváření bublinek, foukání do pingpongového míčku apod. Dítě přitom dýchá vlhký vzduch, zbavený alergenů, které ho zatěžují v běžném životě. (Benešová, 1997; viz také Čelko et al., 1993, 1997)

18 Obezita

U pacientů trpících obezitou odlehčuje hydrokinezioterapie páteři a dolním končetinám od nadměrné hmotnosti těla. Umožňuje jim pohyb bez zatěžování kloubů, napomáhá správnému držení těla i prevenci vytvoření plochých nohou, ale neřeší hlavní problém ve smyslu hubnutí. (Preislerová, 1984)

Na některých pracovištích mají dobré zkušenosti s cvičením v chladné vodě. Pacienti, kteří mají víc než 30 % tělesného tuku, absolvují 90 minut mírného cvičení 5 krát týdně po dobu 8 týdnů. Voda má teplotu 17–22 °C a sahá jim po krk.

Skutečně dobré výsledky uvedené léčby jsou uváděné jen na pracovištích, na kterých doplňují uvedené cvičení vhodným dietním režimem. (Benešová, 1997)

19 Neurologická onemocnění

Neurologická onemocnění podle lokalizace léze nervového systému se manifestují různým stupněm poruchy hybnosti centrálního anebo periferního typu. Hydrokinezioterapie je u těchto lézí optimální formou pohybové léčby. Lehčí schopnost pohybu ve vodě se stimulací exteroceptorů a proprioreceptorů s centrální aferencí zlepšuje funkci svalu hyperémií, snížením spasticity a ulehčuje tvorbu nových funkčních spojů v CNS.

Analgetický efekt uvedené formy pohybové léčby tlumí patologické reflexní oblouky, zlepšuje psychiku pacienta a jeho funkční potenciál.

Hydrokinezioterapie je indikovaná při hemiparézách, quadruparézách centrálního typu různé etiologie (stavy po NCMP, kraniocerebrálních a spinálních traumatech, sclerosis multiplex ve stádiu svalových kontraktur, šlachových retrakcí a sekundárních artróz při výše uvedených neurologických afekcích).

Výhodou je i možnost nácviku chůze a koordinace pohybů, protože ve vodním prostředí pacient ztrácí fóbii z pádu. Kladné emotivní působení hydrokinezioterapie využíváme při komplexní léčbě dětí s DMO, přičemž zvýšenou teplotou vody příznivě ovlivňujeme spasticitu. (Axelson et al., 1987; viz také Čelko et al., 1993, 1997)

19.1 Roztroušená skleróza (sclerosis multiplex)

Sclerosis multiplex (SM, RS) je onemocnění centrálního nervového systému (CNS), který je tvořen nervovými tkáněmi mozku a míchy. Současná klasifikace zařazuje sclerosis multiplex mezi orgánově specifické autoimunitní onemocnění, v kterých je imunitní odpověď namířená proti myelinovým antigenům. Její příčina není známa, takže jí nejde předcházet a dosud nebyl nalezen žádný lék, který by byl schopen zcela zastavit postup choroby.

Klinický obraz SM je typický variabilitou příznaků z kterých nejčastější jsou: optická neuritida, parestézie, motorické symptomy, poruchy mozečku, spinální ataxie, vertigo, poškození mozkových nervů, poruchy sphinsterů a sexuality, kognitivní poruchy a paroxysmální symptomy. Z nespecifických symptomů je častá únava, deprese, slabost, poruchy spánku a snížená tolerance tepla.

Rehabilitací SM sledujeme 2 cíle:

1. minimalizovat disabilitu z důvodu posturálních změn a svalových atrofií

2. maximalizovat funkční schopnost v každém stádiu onemocnění

19.1.1 Hydrokinezioterapie SM a problém snížené tolerance tepla

Nepříznivý efekt tepla je již dlouho známý. Jeden čas se používala jako diagnostický test horká lázeň, při níž se zvýraznily obtíže, eventuelně se zvýraznily obtíže do té doby nepostřehnuté. Předpokládá se, že zvýšení tělesné teploty může blokovat vedení po myelinových drahách, protože práh blokády je snížen demyelinizačním procesem. Jakýkoliv proces zvyšující tělesnou teplotu (infekce, teplé prostředí, horká voda) zvyšují tendenci ke snížení vedení, a to platí i o normální zvýšení během denního rytmu v odpoledních hodinách. Teoreticky všechny procedury přispívající ke snížení tělesné teploty mají mít příznivý efekt. K tomu nepochybně přispívá i ovlivnění spasticity. Z těchto skutečností vychází požadavek na cvičení v bazénu s kontrolovatelnou teplotou vody, kde se teplota udržuje mezi 24 a 27,5 °C. Bohužel v našich podmínkách je tento požadavek pro většinu pracovišť v oblasti sci-fi.

Vztlak a viskozita vody pomáhají ve vykonání pohybů, zvětšení svalové síly. Vztlak pomáhá pacientům s SM dosáhnout plného aktivního rozsahu pohybu svaly, které by při aktivaci na souši nebyly schopné pohyb provést pro slabost. Hydrokinezioterapii můžeme začít se vztlakem asistujícími cviky, v kterých vztlaková síla pomáhá pohybu směrem k povrchu vodní hladiny. Cvičení může posléze postupovat k vztlakem resistovaným aktivitám vykonáváním pohybů orientovaných pryč z povrchu vodní hladiny (do větší hloubky). (Guthrie & Nelson, 1995; viz také Peterson, 1995, 2001; Ponichtera-Mulcare,1993; Vacek, 2000)

20 Hydrokinezioterapie dětí

I když metodiky používané při hydrokinezioterapii dětí jsou stejné jako u dospělých (např. techniky Bad Ragaz, Halliwickova metoda, techniky Watsu), dětský věk vyžaduje nejen jejich modifikaci, ale i specifický přístup fyzioterapeuta.

To, že pobyt ve vodě nesmí vyvolávat napětí a strach, platí u dětí dvojnásob. Přístup k dětem vyžaduje větší vynalézavost a pestrost v činnostech v bazénu. Skupinové cvičení je nevhodné v případě, že všechny děti jsou přibližně stejně postižené. V takovém případě se tíže dosahuje motivace a zlepšování postupuje pomaleji.

Důvěra nejmenších dětí se zvýší, pokud je do bazénu nese matka, která je prvním partnerem dítěte při hrách ve vodě. Úzká spolupráce mezi fyzioterapeutem a členy rodiny je nevyhnutelná.

Hydrokinezioterapie se upřednostňuje u algických stavů, kde dítě ze strachu před bolestí s postiženou oblastí raději nehýbe, což urychluje proces ztuhnutí, např. při juvenilní artritidě. Podobný problém představují i stavy po ortopedických operacích. Cvičení ve vodě po operaci nejenže zmírňuje bolest, ale způsobuje i rychlejší a bezpečnější návrat k aktivitě, hravou formou se dosahují lepší výsledky.

Správná kontrola dýchání je základem všech aktivit ve vodě. Nácvik motorické kontroly úst je základní prevencí vniknutí vody do dýchacích cest.

Před začátkem hydrokinezioterapie musí být vykonaná evaluace na suchu i ve vodě. Při evaluaci na suchu se vyšetřuje např. rozsah pohybu, svalová síla, svalový tonus, rovnováha, senzorické uvědomování, funkční status, přiměřenost pohyblivosti vzhledem k věku atd. Zároveň se zjišťuje vztah dítěte k vodě a jestli nejsou kontraindikace k hydrokinezioterapii. Při evaluaci ve vodě se hodnotí adaptace dítěte na prostředí, zejména jak ovládá svoje tělo ve vodě vzhledem k tělesnému postižení. V úvodě je nejdůležitější zjistit, zda je dítě schopné výdechu v případě ponoření nosu a úst anebo přinejmenším, zda v takovémto případě zadrží dech.

Zvláštní problém představují děti mentálně retardované, s kterými je podstatně horší komunikace. Reakci na cvičení musí fyzioterapeut hodnotit podle výrazu tváře, svalového napětí a zvuků, které dítě vydává. Mnohé z těchto dětí dosahují vzpřímené polohy těla ve vodě mnohem snáze a kromě vodního prostředí volný pohyb v této poloze nepoznají. Plovákový límec zabezpečí, aby byla hlava v každém případě nad vodou. Dítě se může při chůzi rukama opírat o plaveckou desku.

Diferencovaný přístup vyžadují i děti se závažným postižením zraku, sluchu a zejména dětí s kombinovanou senzorickou poruchou – slepé a hluché.

Při hydrokinezioterapii dětí se má vyvinout maximální snaha o dosažení nezávislého pobytu dítěte ve vodě.

Při adaptaci na vodu se začíná s hrami a s imitačním cvičením. Např. se při cvičení využívají tyto hry:

Ø Čáp

Chůze s vysokým zdvíháním kolen – maximální flexe v kolenách a tleskání předpaženými horními končetinami.

Ø Rak

Chůze dozadu.

Ø Krokodýl

Ručkování po dně, nohy vleče dítě za sebou, anebo se snaží dostat k hladině a tam s nimi kopat.

Ø Lovení ze dna

Dítě vytahuje předměty ze dna.

Ø Vodník

Dítě se potopí a prstem jedné ruky ve vzpažení hrozí ostatním.

(Čelko et al., 1997; viz také Benešová, 1997)

21 Diskuse

Všechny rostliny a živé bytosti včetně člověka pozůstávají z převážné části z vody a jsou na ní zcela závislí. Voda tvoří více než dvě třetiny lidského těla. Musíme ji denně přijímat, abychom nahradili její úbytek vzniklý pocením, močením a dýcháním. Potřebují ji všechny rostlinné i živočišné organismy. Jedinečných vlastností vodního prostředí lze ovšem také využít v rámci terapie, jako léčebný prostředek, prostřednictvím hydroterapie. Součástí hydroterapie je i hydrokinezioterapie.

Hydrokinezioterapie neboli cvičení ve vodě výrazně umocňuje základní vlivy tepelné, chemické a mechanické, kterými vodní prostředí působí bezprostředně na člověka.

Podstatou fyziatrické procedury přenos tepelné energie z vody na tělo. Je to osvědčený prostředek zvláště v kombinaci s využitím chemických složek vody i mechanické energie. Vzhledem k velikosti tepelné energie, která je ve vodě ve srovnání se vzduchem 23krát větší, je rozmezí teplot, které člověk snese mnohem menší než je tomu na vzduchu. Rozdíl mezi teplotou kůže a vody je při cvičení ve vodě asi o 1 °C a při stání ve vodě jen 2 °C, zvyšuje se průtok krve kůží a proto ztráty tepla v chladné vodě vzrůstají. Neutrální teplota vody pro člověka v klidu bez ochranného oděvu je 33-35 °C, přitom se udrží teplota jádra na 37 °C. Hydrokinezioterapie zvyšuje tělesnou teplotu, je-li teplota vody větší než 24 °C. Pokud je teplota vody okolo 20 °C, znamená to, že i když se produkuje teplo pohybem, ztráty jsou většinou vyšší a nastupuje riziko podchlazení. Rychlost ochlazování je do jisté míry ovlivněna izolačními vlastnostmi slupky těla: obézní jedinci ztrácejí teplo pomaleji. Nejmenší izolační schopnosti mají děti pro svůj relativně velký povrch těla a malou vrstvu tuku. Při delším pobytu v chladnější vodě se objevuje třes, pokles jádrové teploty pod 35,5 °C vede k vývoji hypotermie. Těžká hypotermie může vést až k poruchám srdeční činnosti, které mohou končit smrtí. Náhlé ponoření do studené vody vyvolá prudké zvýšení hladiny katecholaminů, vzestup krevního tlaku, tepové frekvence a ventilace. Tento vzestup krevního tlaku systolického může být rizikem u starších osob nebo u hypertoniků. Naproti tomu v teplé vodě dochází lépe ke snížení tonusu svalstva a uvolnění kloubů. (Preislerová,1984; viz také Benešová, 1997)

Teplota vody se na různých pracovištích odlišuje, čemuž odpovídají i rozdílné literární údaje.

Golland doporučuje teplotu v rozsahu 33–37 °C. Uvedený rozsah postačí pro hidrokinezioterapii s respektováním různého věku a různých podmínek. Pro mladé lidi se skoliózami by měla být teplota nižší, pro starší pacienty trpícími revmatickými obtížemi požaduje teplotu 37 °C.

Bolton a Goldwin doporučují teplotu 34,4 – 37,8 °C, Davis a Harrison teplotu 35 – 37 °C. Palmer doporučuje v létě teplotu 32 – 33 °C a v zimě 34 °C. (Čelko et al., 1997)

Preislerová (1984) udává, že při spastických obrnách, hemiplegiích, paraplegiích a při svalovém hypertonu se s úspěchem užívá lázně o teplotě 36-38 °C.

Sedláčková (1961) udává, že při soustavné hydrokinezioterapii nemá u zánětlivých onemocnění teplota vody v bazénu překročit 37 °C. U degenerativních forem kloubních onemocnění považuje G. Schulte (1961) za nejúčinnější teplotu vody 28 °C. Tam, kde se užívá bazénu pro cvičení plaveckých prvků a pro kondiční plavání, musí se teplota přiměřeně snížit (na 24 °C i méně).

Teplota vody by měla vyhovovat všem, kteří jsou v bazénu, tedy pacientům i fyzioterapeutům. Především z ekonomických důvodů není možné pro každou cvičící skupinu měnit teplotu vody, proto se na většině pracovišť teplota nemění a pohybuje se v izotermálním rozsahu. (Čelko et al., 1997)

Mimo tepelný účinek působí voda na lidské tělo chemickými sloučeninami, které jsou v ní obsaženy. Přidáme-li léčivou látku k obyčejné pramenité vodě, obdržíme lázeň přísadovou.O množství účinných látek pronikajících zdravou kůží do organismu lze pochybovat (zvláště ve srovnání s perorální či parenterální aplikací), takže za hlavní účinek považujeme komplexní působení teploty lázně, hydrostatického tlaku a vztlaku, a látek pronikajících pokožkou či jinak zvyšujících aferentaci. Zejména se uplatňuje účinek psychologický. (Přerovský , 1959; viz také Poděbradský, 1995)

Z mechanických vlivů se využívá především účinků hydrostatického tlaku, hydrostatichého vztlaku a odporu prostředí.

Hydrostatický tlak vody je úměrný výšce vodního sloupce a měrné hmotnosti vody. Hemodynamický efekt tedy závisí na hloubce ponoru části těla.

Je dokázáno, že hydrostatický tlak působí až na periost, všechny krevní a lymfatické cévy a nejvíce na povrchové žíly. Na povrch těla působí tlakem i proudící voda.

Vztlak je specifickým účinkem koupele a uplatňuje se podle Archimédova zákona. Při ponoření do vody po krk člověk s hmotností přibližně 70 kg váží jen asi 8 kg.

Vodní prostředí svým odporem, který klade pohybujícím se končetinám, znemožňuje prudké pohyby, brzdí je, aniž by omezilo rozsah pohybu v kloubech. Všechny tyto okolnosti se projevují jako pozitivní faktory pro účely zdravotního využití. (Hubka, 1993; viz také Preislerová , 1984)

Při hydrokinezoiterapii je člověk vystaven vlivům vnějšího prostředí, které má jiné fyzikální vlastnosti než vzduch a vyvolává samo o sobě změny funkcí řady orgánů.

Vztlak vody ovlivňuje proprioreceptivní signalizaci a tím i kvalitu a koordinaci pohybů. Vytváření pohybového stereotypu při pohybové činnosti v nezvyklém prostředí je spojeno s rozsáhlou přestavbou již existuijících spojů mezi nervovými centry a s omezenými možnostmi využít pohybových návyků vypracovaných v jiných druzích činnosti. Vodní prostředí upravuje funkce centrálního, periferního a vegetativního nervstva. Působením vodoléčby na vegetativní nervstvo je jeden z nejcennějších terapeutických účinků vodoléčby vůbec. Vodní prostředí dále zlepšuje trofiku nervového systému pomocí krevního oběhu, úpravou funkce nervového systému a krevního oběhu ovlivňuje psychiku.

Cvičení ve vodě také působí na svalový systém. Hydrokinezioterapie usnadňuje pohyb svalů, zvyšuje jejich schopnost relaxace a rozsah pohybů, oddaluje nástup únavy a prodlužuje dobu práce. Teplo působí relaxačně na kosterní svaly, zejména na jejich hypertonus, na reflexní stažení při poliomyelitidách, lumbagu a revmatické artritidě. U pacientů s artritidou se zjistilo, že maximální svalová relaxace ve vodním prostředí nastává při teplotě 38,3-40 °C. Relaxační účinek na příčně pruhované svaly se využívá při neurogenně vyvolaných svalových kontrakturách, při kontrakturách z kloubní blokády, z algických podmětů apod.

Vodní prostředí působí rovněž na dýchání. Účinek tlaku vody na tělo se projeví především na stlačitelných, pružných tkáních, a to zvláště takových, které obsahují plyny nebo uzavírají prostory naplněné vzduchem. Stlačitelné plyny mění objem nepřímo úměrně tlaku na ně působícímu. K snížení vitální kapacity plic o 2-3 % přispívá i přesun krve do hrudníku. 300-500 ml krve vytlačené tlakem vody z žil povrchových oblastí těla se přesune do centrálních oblastí krevního řečiště, zvláště hrudní dutiny. Např. při plavání je ztížen především vdech, výdech pouze tehdy, je-li prováděn pod vodou. Chlad prohlubuje dýchání. Podobně působí mírně teplé koupele. Horké a dlouhotrvající teplé zrychlují počet dechů a dýchání se stává povrchovým. Při zvýšení tělesné teploty o 1 °C stoupá frekvence o 5-6 dechů. Změny ventilace jsou paralelní se spotřebou kyslíku.

V neposlední řadě působí léčebná tělesná výchova v bazénu na srdečně cévní systém.

Chlad působící místně na oblast srdce reflexně zpomaluje a prohlubuje jeho činnost (tonizační účinek). Srdce na celkovou tepelnou koupel při zvýšení tělesné teploty o 1 °C reaguje zrychlením pulsu, a to o 18-20 úderů za minutu. Zároveň se zvyšuje minutový objem srdce. Ten stoupá při hypertermických procedurách, při teplotě nad 40 °C se zvyšuje až nad 100 % oproti minutovému objemu srdce při indiferentní teplotě.

Při celkové koupeli 37 °C klesá systolický i diastolický tlak. Systolický tlak stoupá při koupeli teplé více než 40 °C a při teplotě místnosti nad 50 °C, tehdy mírně stoupá i diastolický krevní tlak. Náhlé tepelné i chladové podměty mohou v důsledku vazokonstrikce zvyšovat systolický krevní tlak. V studené koupeli stoupá sistolický i diastolický tlak. (Hubka, Kolesár, Žaloudek, 1980; viz také Pfeiffer 1989; Preislerová, 1984)

Hydrokinezioterapii lze využít při léčení pacientů se širokým spektrem diagnóz. Jsou to především různá postižení pohybového systému, dále revmatická, neurologická, kardiovaskulární onemocnění atd.

Hydrokinezioterapie může být jak individuální, tak skupinová. Význam kolektivního cvičení je hlavně psychologický. Cvičení ve vodě zbaví pacienta pocitu méněcennosti z pohybového handicapu a strachu z bolesti. Má blahodárný účinek na tělesný i duševní stav pacientů.

I když je hydrokinezioterapie v širší klinické praxi v naší zemi dodnes nedostatečně využívaná, pokroky v technice dávají předpoklad pro její kvalitnější a rozsáhlejší využití do budoucna. Problémem hojnějšího využití této formy pohybové léčby je zejména finanční náročnost kladená na výstavbu a udržení rehabilitačního bazénu. Minimální velikost bazénu by měla umožnit reedukaci chůze bez toho, aby musel pacient neustále měnit směr. Důležitá je i hloubka bazénu. Hloubka vody závisí na tom, kdo tam bude cvičit (děti, dospělí) a jaká je náplň cvičení.Výhodný je bazén s pohyblivým dnem, což je však opět finančně dosti náročné. Ideální by potom byly montované bazény se skleněnou stěnou umožňující zblízka kontrolovat pohyby končetin spolu se zařízením na proudění vody, čehož se dá využít na nácvik chůze proti proudu. Bohužel se s takovýmto vybavením zatím můžeme setkat pouze v zahraničí. U nás se setkáme s aplikací hydrokinezioterapie spíše v lázeňských zařízeních a rehabilitačních ústavech. Přítomnost bazénu v našich nemocnicích bývá spíše vyjímkou.

Další zaostávání oproti zahraničním rehabilitačním zařízením je v užívání jednotlivých technik cvičení ve vodě. S technikami Bad Ragaz či Watsu se v terapeutické praxi téměř nesetkáme.

22 Závěr

Hydrokinezioterapie se nejčastěji předepisuje při léčbě chorob pohybového ústrojí. Její využití má však opodstatnění ve všech klinických oborech. Cvičení ve vodě se dále může využít při léčbě revmatických, neurologických, respiračních či kardiovaskulárních onemocnění.

Cvičením ve vodě se příznivě ovlivňuje nejen postižený orgán, ale i celkový stav pacienta. (Čelko et al., 1993)

Účinnost pobytu ve vodě je dána především:

1. Kvalitami vodního prostředí

Mezi základní vlivy vodního prostředí na člověka patří:

Ø Vliv tepelný

Ø Vliv mechanický

Ø Vliv chemický

2. Vlastní činností

(Preislerová, 1984)

Pohyb ve vodě působí kladně na psychiku pacienta. Spontánní aktivita ve vodě je pro pacienta příjemná. Zlepšení funkce se dosahuje bez bolesti a zábavnějším způsobem. Člověk ve vodě vykoná bezbolestně pohyby, které na suchu pro bolest nebo slabost nemůže udělat. Ve vodě je každý pohyb uvolněnější a nenásilně zvětšuje rozsah pohybu. Tlak vody působí jako elastická bandáž, což při poškození pouzder a vazů dává kloubu více jistoty.

Odporem vody se při hydrokinezioterapii posilují jednotlivé svalové skupiny. K výhodám cvičení ve vodě patří i to, že se harmonicky rozvíjí statická i dynamická funkce. Proto i aerobní gymnastika ve vodě je považovaná za velmi šetrnou metodu. Na rozdíl od cvičení na suchu je při hydrokinezioterapii odporové cvičení součástí každého pohybu. Odpor roste s rychlostí, proto při hydrokinezioterapii má rychlost cvičení jiný a větší význam než na suchu. (Benešová, 1997; viz také Čelko et al., 1993, 1997)

23 Souhrn

Hydrokinezioterapie je jednou z fyzioterapeutických metod pohybové léčby. Je to pohybová léčba ve vodním prostředí.

Vztlak vody nadlehčuje snížením účinku gravitace. Člověk ve vodě vykoná bezbolestně pohyby, které na suchu pro bolest nebo slabost nemůže provést. Ve vodě je každý pohyb uvolněnější a nenásilně zvětšuje rozsah pohybu. Odporem vody se při hydrokinezioterapii posilují jednotlivé svalové skupiny. Získané zkušenosti a poznatky o významu cvičení ve vodě opravňuje k všestrannému rozšiřování těchto cviků. Hydrokinezioterapie umocňuje základní vlivy tepelné, chemické a mechanické, kterými vodní prostředí působí na člověka.

Při hydrokinezioterapii se nejčastěji používá izotermická teplota vody (34-36 °C).

Hydrokinezioterapie se nejčastěji předepisuje při léčbě chorob pohybového ústrojí. Její využití má však opodstatnění ve všech klinických oborech. Cvičením ve vodě se příznivě ovlivňuje nejen postižený orgán, ale i celkový stav pacienta.

24 Summary

The hydrokinesiotherapy is a form of treatment of motion. It is the treatment of motion in water.

The buyoyncy always lifts thanks to the reduction of gravitation effect. In the water performs every one of us various movements without pain. These movements can´t be performed on the lend because of pain or weakness. Each movement is easier and helps to increase the range of motion without force. We are able to strengthen muscles with the help of resistance. The experience and knowledge from aquatic exercise facilitate the many sided diffusion. The hydrokinesiotherapy raises basic thermal, chemical and mechanical influences. The aquatic environment works upon the patient with the help of these influences.

The most ofen, it is used the isothermic temperature of water (34-36 °C).

The hydrokinetical therapy is most frequently prescribed to patients to prevent them from diseases of motion organs. Its aplication is reasonable in all clinical specializations. Through exercises in the water is positively influenced not only the affected organ, but also the overall condition of the patient.

25 Referenční seznam

Ashton, D. (1999), Fluid Moves, retrieved 15.11 2002 from the World Wide Web,

http:// www. aquaticnet. com

Axelson, P., Chizeck, H., Ozer, N. & Phillips, L. (1987). Spinal cord injury:

A Guide for Patient and Family. New York: Raven Press

Becker, B. & Cole, A. (1997). Comprehensive Aquatic Therapy. Boston:

Butterworth Heinmann

Benešová, M. (1997). Cvičení ve vodě. Praha: Svoboda a. s.

Campion, M.–R. (1991). Adult Hydrotherapy: A practical Approach. Oxford:

Heinmann Medical Books

Congton, K. (1997). Aquatic Rehabilitation of the Client with Cardiovascular

Disease. In: Ruoti, R.G.: Aquatic Rehabilitation. Lippincott – Raven Publishers

Čelko, J. (1987). Balneorehabilitácia degeneratívnych chorob pohybového

ústrojenstva. Rehabilitácia, Suplementum 34 , 78-93

Čelko, J., Gúth, A., Zálešáková, J. (2001). Hydrokinezioterapia kardiovaskulárnych

Chorob. Rehabilitácia. 34 (2), 120-125

Čelko, J., Chudáček, D. (1987). Plávanie při léčbě poúrazových stavov v kúpeloch.

Rehabilitácia, Suplementum 34, 84-89

Čelko, J., Lukáč, J., Zálešáková, J. (1991). Záťaž kardiovaskulárného ústrojenstva při hydrokinezioterapii v závislosti od veku. Rehabilitácia, 24, 135-141

Čelko, Juraj, Zálešáková, Janka (1993).Využitie hydrokinezioterapie v liečebnej praxi. Rehabilitácia, 26, 117-120

Čelko, Juraj, Gúth, Anton, Zálešáková, Janka (1997). Hydrokinezioterapia.

Bratislava: Liečreh Gúth

Dull, H. (1993). Watsu: Freeing the Body in Water. Harbin Springs: Harbin Springs

Publishing

Dunlap, E. (1997). Swim Stroke Training and Modification for Rehabilitation. . In:

Ruoti, G., R.: Aquatic Rehabilitation. Philadelphia: Lippincot – Raven Publishers

Garrett, G. (1997). Bad Ragad Ring Method. In: Aquatic Rehabilitation.

Philadelphia Lippincot – Raven Publishers

Guthrie, T., Nelson, D. (1995). Influence of temperature changes on multiple

sclerosis: review of mechanisms and research potential. J. Neurol. Sci., 3,129, 1–8

Hall, L. K. & Meyer, G. C. (1988). Cardiac rehabilitation: exercise testing and

prescription. Illinois: Life Enhancement Publications

Hastell, W. L. (1994). The efficacy and safety of exercise programs in cardiac

rehabilitation. Med. Sci Sports Exerc., 26, 815–823

Hubka, J. (1993). Fyzikálna terapia. Martin: Osveta

Hubka, J., Kolesár, J. & Žaloudek, K. (1980). Fyzikálna terapia. Martin: Osveta

Huraj, E. & Vojtaššák, J. (1989). Vertebrogénne bolesti detí a mladistvých v

ortopedickej praxi. Čs. Pediatria, 44 (4), 36–39

Janda, V. & Lewit, K. (1971). Léčebná tělesná výchova u nemocných s vertebroganními

poruchami. Rehabilitácia, 4 (2), 16–24

Jamison, L. & Ogden, D. (1999), Aquatic PNF, , retrieved 15.11 2002 from the

World Wide Web , http:// www. aquaticnet. com

Justin, S. ( 2000 ). Fibromyalgia and exercise. Aquatic Therapy Journal, 2 (2),

5-11

Konno, J. & Sova, R. (1999), Ai Chi, retrieved 15.11 2002 from the World Wide

Web, http:// www. atri. org.

Lambeck, J. (1999), Halliwick Method, retrieved 15.11 2002 from the World Wide

Web, http:// www. halliwick. Net

Lee, Ch. (1997).Orthopaedics. In: Campion, M. R.: Hydrotherapy: Principles

and Practise. Oxford: A ddivision of Reed Educational and Profesional

Publishing

Magser, S. A. (1982). Swimming as an execise for heart patients. Internal Medical

News, 24, 1–14

Malá, E. & Malý Myrón (1987). Súčasné perspektívy rehabilitácie. Bratislava:

Obzor

Mc Namara, Ch., Thein, L., (1997). Aquatic Rehabilitation of Clients with

Musculosceletal Conditions of the Spine, Ruoti, G., R.: Aquatic

Rehabilitation. Philadelphia: Lippincot – Raven Publishers

Mc Niel, R. (1997). Aquatic Rehabilitation of Clients with Rheumatic Disease. In:

Ruoti, G., R.: Aquatic Rehabilitation. Philadelphia: Lippincot–

Raven Publishers

Peterson, C. (2001). Exercise in 94 °F Water for a Patient With Multiple Sclerosis.

Physical Therapy, 81 (4), 1049-1058

Peterson, J. (1995). Aquatic exercise for individuals with multiple sclerosis. Clinical

Kinesiology, 49 (3), 69–71

Pfeiffer, J. (1989). Rehabilitace – léčebné, pracovní a sociální aspekty.

Praha: SPN

Poděbradský, J. (1995). Úvod do hydroterapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 92-93

Ponichtera–Mulcare, J. (1993). Exercise and multiple sclerosis. Med. Sci. Sports

Exerc., 25, 451– 465

Preislerová, T. (1984). Plavání v pohybovém režimu zdravotně oslabených. Praha:

Univerzita Karlova

Přerovský, K. (1959). Fyziatria. Martin. Osveta

Sedláčková, E. (1961). Léčebné postupy v lázeňské revmatologii. Praha: Státní

zdravotnické nakladatelství

Tauchmannová, H. (1982). Fyziatrické metódy v liečbe reumatických

chorob.Martin: Osveta

Vacek, J. (2000). Rehabilitace u roztroušené sklerózy. Rehabilitace a fyzikální

lékařství, 7, 112–117

Zanická, M., Žemberová, I. (1987). Naše skúsenosti s amputáciami dolných

končatín. Rehabilitácia, 20, 99–103

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

Bibliografická identifikace