Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2003                                                         Lucie HOLUBOVÁ

 

 

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODIKY CVIČENÍ U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ-ODLIŠENÍ POSTUPŮ K OVLIVNĚNÍ SPASTICITY A PORUCH KOORDINACE.

STRUČNÝ METODICKÝ NÁVOD VYBRANÝCH POSTUPŮ.

Bakalářská práce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor: Lucie Holubová, obor fyzioterapie

Olomouc 2003

Vedoucí práce: Doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Jméno a příjmení autora: Lucie Holubová

Název: Metodiky cvičení u roztroušené sklerózy mozkomíšní – odlišení postupů k ovlivnění spasticity a poruch koordinace. Stručný metodický návod vybraných postupů.

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a algoterapie

Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Rok obhajoby bakalářské práce: 2003

Abstrakt: Roztroušená skleróza je demyelinizační onemocnění, které je častou příčinou invalidizace středního věku. Průběh je atakovitý s remisemi, anebo častěji chronicko – progresivní. Klinická symptomatologie je variabilní a polymorfní, a podle dominujících příznaků se odvíjí nejen léčba, ale především i rehabilitační péče. Tato specifická diagnóza vyžaduje nejen komprehenzivní, ale především aktivní přístup multidisciplinárního týmu.

Klíčová slova: Demyelinizační nemoci, rehabilitace, roztroušená skleróza mozkomíšní, spasticita.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Author´s first name and surname: Lucie Holubová

Title of the bachelor´s paper: Methods of exercising in multiple sclerosis - differentiate procedures for affecting the spasticity and the coordination disorders. Brief methodic instructions of selected procedures.

Department: Department of physiotherapy and pain management

Supervisor: doc. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

The year of the presentation: 2003

Abstract: Multiple sclerosis is a demyelinisation disease which is often caused of disability in persons of middle age. The course is atactic with remissions or it is often chronic - progressive. Clinical symptomatology is various, polymorphic and the treatment and the rehabilitation care is chosen according to dominant symptoms. This specific diagnosis requires not only comprehensive, but above all active approach of a multidisciplinary team.

Keywords: Demyelinisation disease, multiple sclerosis, physiotherapy, rehabilitation, spasticity.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Jaroslava Opavského, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 10. dubna 2003                                     …………………………… 

OBSAH

1                         ÚVOD¼……………………………………………………………………7

2             ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ (RS)…………………… 8

   2.1        Klinický obraz .……………………………………………………………9

   2.2        Symptomy………………………………………………………………...10

       2.2.1 Poruchy hybnosti…………………………………………………………10

2.2.2 Poruchy citlivosti…………………...........……………………………….12

2.2.3 Mozečková symptomatologie…………………………………………….12

2.2.4 Příznaky mozkových nervů………...............…………………………….13

2.2.5 Poruchy sfinkterů…………………………............……………………....13

2.2.6 Psychické poruchy…………………………………............………..…....13

2.2.7 Únava………………………………………………………..............…....14

2.2.8 Poruchy spánku………………………………………………...................14

2.2.9 Bolest…………………………………………………………..................14

   2.3        Zvláštní příznaky a formy...........................................................................15

   2.4.       Kombinace neurologických postižení.........................................................15

   2.5        Diagnostika ...……………............……………………….......…………..16

   2.6        Léčba .......…….........……………...…………………………...…………20

   2.7        Rehabilitace…............……………...…………………………...………...21

      2.7.1  Akutní stádium …………………........................………………………...22

      2.7.2  Subakutní a subchronické stádium……............………………………..…24

            2.7.2.1 Lehké a střední postižení………...……………………..…...............24

            2.7.2.2 Těžké postižení………….............…………………..........…………28

            2.7.2.3 Velmi těžké postižení………….............……………...……………..34

3              SPASTICITA……………............……………………….....…………….36

4                     PORUCHY KOORDINACE….........…………………………………….60

5              ZÁVĚR….........…………………………………………………………..71

                REFERENČNÍ SEZNAM

                     SOUHRN

                SUMMARY

                PŘÍLOHA

 

 

1                    ÚVOD

 

Roztroušená skleróza je autoimunitní demyelinizační onemocnění, které je častou příčinou invalidizace středního věku. K všeobecným zásadám starostlivosti a léčby patří medikamentózní terapie s nezastupitelnou úlohou rehabilitační péče zajišťující dostatek pohybové aktivity. V rehabilitaci využíváme léčebnou tělesnou výchovu, ergoterapii i terapii fyzikální. V popředí zájmu je regulace svalového tonu, nácvik selektivních pohybů a proprioceptivní stimulace s nácvikem posturální stability. Pomocí multidisciplinárního týmu, rozličných terapeutických postupů a pomůcek se snažíme maximalizovat funkční schopnosti v každém stádiu nemoci, a minimalizovat tlak, způsobený disabilitou a handicapem. Cílem je začlenění nemocného do společnosti a zlepšení kvality jeho života.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2          ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ (RS)

 

            RS onemocnění bylo jako nozologická jednotka popsáno Charcotem v roce 1860. Společně s Vulpianem stanovili toto onemocnění podle trias příznaků: nystagmu, intečního třesu a skandované řeči (Tichý, 1998). Nejvýznamnější součástí RS je imunitní složka, dochází k rozpadu myelinu a k poškození axonálních vláken. Káš (1997) popisuje příčinu onemocnění takto: dojde k akutní zánětlivé reakci, kdy interakcí antigenu s T - buněčným receptorem jsou aktivovány i pomocné buňky syntetizující IgG. Současně je narušena hematoencefalická bariéra a při vstupu autoagresivních buněk do CNS dochází k zánětlivé reakci, která poškozuje myelinovou pochvu. Demyelinizace postihuje centrální myelin a vznikají vícečetná ložiska, nazývané plaky (Ambler, 2001; Brumblack, 1993; Tichý, 1998). Vzniká chronický zánět a destrukce myelinové pochvy v bílé hmotě mozku a míchy. O možnosti remyelinizace rozhoduje míra zachování oligodendroglie. Později dochází ke ztrátě axonů a reparace není možná (Káš, 1997).

            U RS, demyelinizačního autoimunitního onemocnění, není dosud známá jednoznačná příčina. Častěji se vyskytuje u bílé rasy a více u žen. Zatím co Lenský (1996) uvádí poměr postižených žen a mužů 1,5:1, Zálišová (2000b) až  7:1. Lenský uvádí, že dvě třetiny RS vznikají mezi 20 až 40 rokem a průměrný věk vzniku je 25. až 30. rok života, u žen dříve. RS je nejčastěji invalidizujícím neurologickým onemocněním produktivního věku. Podle Káše (1997) postihuje v našich geografických podmínkách asi jednu tisícinu obyvatelstva. Na vzniku se podílí více vlivů, především se uplatňují genetické dispozice a účinek zevního prostředí. Barnes, McLellan & Sutton (1993) udávají, že obecně uznávané procento rodinného výskytu je 10 % nemocných a riziko vzniku se úměrně zvyšuje s působením rizikových faktorů v prvních dekádách života. Havrdová (1998, 338) se zmiňuje nejméně o 19 genech s vnímavosti vůči RS a konstatuje, že:„...i když není znám spouštějící mechanismus, jako nejpravděpodobnější se jeví aktivace imunitního systému viry mírného pásma, kde se choroba vyskytuje nejčastěji, na rozdíl od rovníkových oblastí. Žádný z dosud známých virů však nelze označit za přímého vyvolavatele onemocnění“.

 

2.1       Klinický obraz RS

 

RS onemocnění má často chronicko - progresivní průběh, jako typický se však uvádí průběh v atakách a remisích s postupem k progresi. Podle Havrdové (1998), 85 % pacientů má zpočátku ataky neurologickou symptomatologii, s plnou úzdravou. Toto stádium nazýváme remitentní, a sekundárně přechází do progresivního stádia, již jen s úzdravou relativní. Onemocnění může probíhat benigně i maligně, podle aktivity imunitního systému. Klinická symptomatologie je polymorfní. RS se projevuje příznaky z porušené funkce CNS. Důležitá je lokalizace a rozsah ložisek demyelinizace. Rozpadem myelinu vzniká porucha vedení vzruchu, která je považována za příčinu atak. Principem remise je reverzibilita těchto poruch (Barnes, 1993; Tichý, 1998). V pozdějším stádiu dochází ke ztrátě axonů, reparace není možná a dochází k ireverzibilním změnám (Valachovičová & Kokavec, 2001). Období atak a remisí má odlišně dlouhé intervaly. Po první atace může dojít ke kompletní úpravě a remisi až na několik let (Ambler, 2001; Barnes, McLellan & Sutton 1993). Při pozdějších atakách zůstávají rezidua, která po několika letech přechází do chronického stavu. Následuje progrese s nárůstem neurologické symptomatiky a funkčního deficitu, který vede k invalidizaci až imobilizaci nemocného (Tichý, 1998).

I přes variabilitu symptomů rozlišujeme několik charakteristických forem RS: cerebrospinální, spinální, mozečkově - kmenovou, diencefalickou, anebo polyneuritickou (Tichý, 1998). Onemocnění může probíhat několika rozličnými způsoby. Průběh remitentní relabující je typický pro začátek onemocnění. Je charakterizován atakami se zhoršením neurologických potíží. Pouze toto stádium je dobře ovlivnitelné farmakologicky. Sekundárně chronicko - progresivní průběh je trvalejším postižením, kdy organismus vyčerpal své regenerační schopnosti a vzniká určitá míra invalidizace, která nemusí nemocnému bránit v normálním životě a zaměstnání. Průběh primárně progresivní se vyskytuje u pacientů, kteří onemocněli v pozdějším věku, kolem 40 - 50 let. Dochází k pozvolnému postupu, kdy ataky a remitentní období nejsou výrazně odděleny. Vzácný je progresivně relabující průběh, u kterého po atakách nedochází k žádné nebo jen velmi malé úpravě. Jedná se o nejtěžší formu postižení, kde primárním cílem je zastavit postup nemoci (Lenský, 1996; Tichý, 1998). Grafické ukázky odlišných průběhů RS jsou uvedeny v příloze, tabulka 1.

RS může propuknout i nenápadně, počátečními příznaky bývají parestézie dolních končetin (DK), popřípadě retrobulbární neuritida s jednostrannou poruchou vizu (Vacek, 2000). Zrakové potíže se objevují u 25 % nemocných. Častější je útočnější forma nemoci, která se v 50 % projevuje změnami hybnosti a v 15 % změnami citlivosti (Lenský, 1996). Parestézie a retrobulbární neuritida na začátku onemocnění jsou považovány za prognosticky příznivé, předurčují benignější průběh (Valachovičová & Kokavec, 2001). Podobně Barnes et al. (1993) uvádí, jako prognosticky příznivější monosymptomatický počátek s vizuálními a časnými smyslovými příznaky, anebo pyramidovou a cerebellární symptomatikou objevující se 5 let po začátku nemoci. Naopak Tichý (1998) tvrdí, že benignější průběh bývá při objevení se v pozdějším věku anebo u formy mozečkově - kmenové.

 

2.2              Symptomy

 

Symptomatika je závislá na lokalizaci ložiska demyelinizace. Cerebrospinální formy se projevují jako postižení centrální nervové soustavy, se všemi neurologickými příznaky. U formy spinální příznaky postižení mozkových nervů i poruchy vestibulární a mozečkové chybí, klinicky obraz se podobá transverzální míšní lézi, nebo přesně kopíruje symptomatiku mozkového nádoru. U formy mozečkově - kmenové převažují příznaky postižení vermis a mozečkových hemisfér. Vzácná je forma diencefalická, kde se objevují poruchy endokrinní z oblasti třetí komory, a forma polyneuritická s postižením periferních nervů (Tichý, 1998).

 

2.2.1    Poruchy hybnosti

 

Na počátku onemocnění nebývají parézy ani spastické motorické projevy. Nemocní nejprve udávají zvýšenou únavnost, nejistotu při chůzi do schodů a slabost DK. Horní končetiny (HK) jsou vnímány jako neobratné (Ambler, 2001).  Později na končetinách a trupu nacházíme typické známky centrální parézy. U cerebrospinální formy jsou více postiženy DK s obrazem myotatické hyperreflexie, hyporeflexie břišní a pozitivními pyramidovými příznaky. Jedním z dominantních příznaků jsou poruchy lokomoce. Nejběžnější změny stereotypu chůze jsou: zkrácení délky kroku, zpomalení chůze, vyšší kadence, snížení exkurzí pohybu kyčelních a kolenních kloubů s menší elevací těžiště a zvýšením sklonu trupu (Vacek, 2000). Podle Vacka se prvotní únava a slabost později manifestuje šouráním špiček z omezení flexorů a odřením mediální hrany podrážky při cirkumdukující chůzi, postupně dochází k progresi. U více než 80 % pacientů s RS nacházíme spastickou paraparézu nebo oboustranné pyramidové příznaky se zvýšením reflexů (Matthews, 1994). Intenzita obrny je různá, od lehké parézy až po úplnou paraplegii. V dospělosti je RS považována za běžnou příčinu vzniku „spastické paraparézy středního věku“ (Rowland, 1989). Tyto pohybové poruchy bývají doprovázeny ataxií a senzomotorickou poruchou (Tichý, 1998). Všechny symptomy, způsobené demyelinizačním procesem, lokomoci značně narušují. Spasticita a poruchy koordinace jsou významnými komponentami lokomoční poruchy. Spasticita vede k  preferenci abnormální reflexní aktivity a narušuje normální činnosti (Bobathová, 1997). U nemocných s minimální parézou může prohlubovat disabilitu a handicap. Bývá provázena bolestivými vjemy a predisponuje ke vzniku kontraktur (Mayer, 1997a). Mezi spastickými a utlumenými svaly dochází ke svalové nerovnováze, rovněž přispívající k poruše stereotypu chůze (Trojan et al., 2001). U RS se většinou setkáváme s kombinací slabosti, spasticity a určitého stupně ataxie (Vacek, 2000), přičemž Matthews dodává, že tato spastická a ataktická chůze je typická až pro pozdější stádia RS. HK ve většině případů bývají nepostiženy, v pokročilých stadiích jsou doprovázeny spasticitou (Tichý, 1998).

Formy spinální se projevují parapézou DK, areflexií břišní a dysurickými potížemi. Klinická symptomatika připomíná obraz transverzální míšní léze a je odvislá od ložiska demyelinizace, které je nejčastěji v hrudní míše (Tichý, 1998). Spasticita u kompletní míšní léze je charakterizována kontinuálními flekčními spasmy, paraplegií s flekční tendencí a hromadnými (mass) reflexy. U pokročilé spinální RS myotatické reflexy mohou být vzácně i sníženy (Mayer, 1997a).

U nemocných s mozečkovým typem postižení nejsou výrazné parézy končetin, avšak chůze není možná pro závratě, instabilitu, pohybovou inkoordinaci, adiadochokinézou a intenční třes (Tichý, 1998). Podle Kralíčka (1995), je malá destrukce mozečkové kůry kompenzována, ale při poškození cerebellárních jader, vzniká syndrom mozečkové ataxie.

 

2.2.2        Poruchy citlivosti

 

Poruchy citlivosti téměř nikdy nechybí u cerebrospinální formy RS. Jak uvádí Tichý (1998), objevují se dysestézie (abnormální vnímání při doteku kůže), parestézie (nesprávné vnímání) a hypestézie (snížené vnímání). Žádné z nich nejsou trvalé lokalitou ani intenzitou, a podle Amblera (2001), Káše (1997) a dalších, jsou většinou asymetrické. U spinální formy jsou časté hypestézie lokalizované směrem od segmentu demyelinizace v míše (Tichý, 1998). Káš uvádí, že nejčastější příčinou poruchy čití jsou poruchy zadních provazců. Zvláště častým příznakem je porušené vnímání vibrací na DK. Na rukou může být někdy těžká porucha stereognózie.

 

2.2.3        Mozečková symptomatologie

 

U spinální formy tyto mozečkové příznaky chybí, pouze chůze může být ataktická, což je zapříčiněno postižením zadních provazců (Tichý, 1998). Mozečková symptomatologie, příznaky vermis a mozečkových hemisfér, je charakteristická pro mozečkově – kmenové formy RS. Typický je intenční třes, který se objevuje při úmyslné činnosti nemocného, dále pozorujeme kymácení prstu při stíhání cíle, především v konečné fázi, adiadochokinézu, hypermetrii a zvýšenou pasivitu. Při chůzi se mozečkové postižení projevuje nejistotou, instabilitou až těžkou ataxií chůze s poruchami rovnováhy, a nemocný je nejistý nejen při chůzi, ale i při stoji. Častým příznakem je hrubá závrať, spojená s hrubým nystagmem, který je ve všech směrech. Značný kymácivý třes HK brání nemocnému v samostatnosti, zejména při jídle, pití a jiných běžných činnostech. Typická je sakadovaná řeč (nemocný explozivně vyráží jednotlivé slabiky), avšak  podle Vacka (2000) nejčastější poruchou komunikace mezi nemocným a okolím je dysartrie (porucha kontroly svalových řečových mechanismů). Na zhoršení artikulace se podílí i postižení hlavových nervů inervujících muskulaturu rtů, čelisti a jazyka.

 

2.2.4        Příznaky mozkových nervů

 

Typické je snížením vizu s postižením nn.optici retrobulbární neuritídou. Na očním pozadí pozorujeme opouzdření retinálních cév „Ruckerův příznak“, který je přítomen u 15 % nemocných.  Zvláště charakteristický je disociovaný nystagmus viditelný pouze na abdukovaném oku. Způsobují jej drobná ložiska fasciculus longitudinalis medialis. Typické jsou i přechodné parézy okohybných nervů s diplopií. U mladších pacientů dochází k sekundárním neuralgiím trigeminu (Ambler, 2001; Tichý, 1998).

 

2.2.5        Poruchy sfinkterů

 

Časté jsou poruchy dysurické, zpočátku polakisurie. Nejčastěji se vyskytuje „imperativní močení“. Je to náhle nucení na močení, kterému musí být okamžitě vyhověno, protože měchýř je hyperreflektorický a má malou kapacitu. Často dochází i ke kontrakci detrusoru (Ambler, 2001). V pozdějším chronicko - progresivním stádiu, právě naplněný močový měchýř může být iritačním faktorem zhoršujícím spasticitu. Potíže tohoto rázu přechází v inkontinenci nebo naopak retenci moče. Močové potíže, i poruchy anální, jako je zácpa nebo inkontinence, připívají k narušení běžných  činností. Jsou velmi silným stresujícím faktorem, který se podílí na psychické traumatizaci nemocného (Vacek, 2000).

 

2.2.6        Psychické poruchy

 

RS je nemocí s řadou příznaků a jejich závažnost a míra velmi zasahuje do běžného života nemocných. Ne každý pacient je schopen se vyrovnat s nejistotou, která provází toto onemocnění. Každý pacient vnímá své potíže jinak, pro každého je dominantní jiný problém. Tichý (1998) uvádí, že psychická symptomatologie nebývá příliš markantní, a deteriorace i demence jsou vzácné. Běžnými příznaky doprovázející RS jsou však poruchy nálad, únava, bolest, poruchy citlivosti apod. Mají rozhodně silný vliv na psychický stav nemocného. Přestože se většina autorů zmiňuje o euforické náladě nemocných s tendencí zlehčovat subjektivní i objektivní stav, je zapotřebí myslet právě na tyto běžné psychické příznaky, změny afektivity, depresivní syndromy, sklíčenost a úzkost vyplývající ze závažnosti tohoto stavu (Ambler, 2001; Lenský, 1996; Tichý, 1998). Není vyjímkou, že tyto potíže přerůstají do trvalého stavu smutku a někdy se rozvíjí v neurastenii se sklonem k hluboké depresi (Vacek, 2000).

 

2.2.7    Únava

 

Únava je typický subjektivní příznak RS, jehož výskyt má vysokou prevalenci, chronický charakter, a je jeden ze tří nejzávažnějších a nejvíce omezujících symptomů. Zališová (2000b) popisuje až  79 % nemocných s tímto příznakem, na jehož vzniku se podílí především fyzická, psychosociální, ale i kognitivní složka. Únava se zvyšuje s délkou trvání nemoci a není závislá na věku nemocného. Zvětšuje se rovněž při bolesti, depresi a spasticitě. Podle Vacka (2000) se únava zhoršuje i během dne, v teplejším prostředí, a je vedlejším účinkem sedativních léků, proto je vhodné k aktivitě využít chladnějších, časnějších hodin. Je nutné rozvržení pravidelného denního programu s místem pro odpočinek. Hodnocení příznaku únavy, vzhledem k subjektivitě, je velmi složité a sporné (Zališová, 2000a). Závišová uvádí, že v součastné době dochází k rozvoji nových směrů, jejichž cílem je zvýšení kardiorespirační zdatnosti, což by mohlo přispět i ke snížení únavy. Únava již není považována za limit zátěže, ale stává se jedním z terapeutických cílů.

 

2.2.8        Poruchy spánku

 

U RS se vyskytují tři krát více, než v běžné populaci a mohou vyvolat výše zmíněnou únavu. Průměrná délka nočního spánku je poměrně nižší, asi 5,6 hodin, zatím co četnost denního spánku oproti běžné populaci je vyšší. Za nejčastější příčinu poruch spánku se uvádí: neurogenní dysfunkce močového měchýře, spasticita, spasmy, úzkost a deprese, bolest, aj. (Zališová, 2000b).

 

 

2.2.9        Bolest

 

Objevuje se u 25 až 35 % nemocných, avšak Wilentz (1997) uvádí, že  bolest různého druhu postihuje až dvě třetiny nemocných RS a z toho u více než poloviny jde o bolest závažnou. Při zánětu očního nervu, trojklanného nervu nebo při senzitivním dráždění hlavových nervů vznikají bolesti hlavy (Lenský, 1996). Charakter bolesti mohou mít poruchy čití, u čtvrtiny pacientů jsou lokalizovány na trup nebo na končetiny (Matthews, 1994). Bolest mohou vyvolávat svalové spasmy, vadné držení těla, špatná poloha na vozíku nebo lůžku, osteoporóza, otlaky, namožení svalů a šlach. Útrobní bolesti jsou způsobeny infekty močových cest nadýmáním nebo nepravidelností stolice. Bolest může být neurotická i psychogenní. Je často  přirovnávána k „bolesti zubů“, horší je v noci a při změně počasí. Při MRI se ukázaly plaky nebo zjizvená místa na motorických nervech a senzorických drahách, které přenášejí zprávy o bolesti a teplotě (Wilentz, 1997).

 

2.3       Zvláštní příznaky a formy

 

U RS je velmi typický „flekční příznak šíje“ (signe de Lhermitte), který je pozorován u 1/3 pacientů. Je popisován jako elektrické výboje podél páteře, které při silném předklonění pronikají do šíje, DK nebo do paží. Vzácně je možné přechodné zvýšení spastické paraparézy DK, což označujeme jako příznak McArdleho. Jsou popisovány i případy periferní neuropatie se svalovými atrofiemi, areflexií i fascikulacemi. U všech těchto příznaků je nutné vyloučení expanzivních procesů míchy (Barnes, 1993; Matthews, 1994; Tichý, 1998).

 

2.4       Kombinace neurologických postižení

 

Kombinací příznaků: spasticity, svalové slabosti, atrofie a celkové inaktivity nemocného dochází k narušení volního pohybu, omezení rozsahu pohybu a vzniku svalové nerovnováhy. To vše podmiňuje vznik další komplikace, kontraktury, která vede k narušení biomechaniky kloubů, patologické aferentaci, kompresi cévního řečiště svalu, a celkově vede k progresi stavu. Důsledkem inaktivity  je svalová slabost a atrofie primárně nepostižených svalů s rozvojem svalové dysbalance. Tento nedostatek pohybu vede k dalším patologickým stavům, jakými jsou: infekty horních cest dýchacích, bronchitidy a bronchopneumonie, častější hluboké žilní trombózy. Inaktivita rovněž potencuje vznik dekubitů nebo osteoporózy (Vacek, 2000). Proto je nezbytné, aby pacienti byli instruováni o pozitivním vlivu pohybových aktivit, které vedou ke zlepšení fyzické kondice, únavy, kardiorespirační zdatnosti a celkového stavu vůbec. Pacient by měl být rovněž poučen, že aktivita není příčinou atak ani progrese stavu (Lenský, 1996; Vacek 2000).   

 

2.5       Diagnostika RS

 

Jak uvádí Valachovičová & Kokavec (2001), v klinické diagnostice neznáme jednoznačně specifický test. Diagnostika se opírá o klinický obraz, opakování atak a výsledky pomocných vyšetření.

Klasický diagnostický postup:

-          anamnéza;

-          neurofyziologické vyšetření;

-          MRI vyšetření mozku a míchy;

-          vyšetření jednotlivých somatosenzorických evokovaných potenciálů;

-          vyšetření likvoru;

-          pomocná vyšetření, zejména z důvodů diferenciální diagnostiky.

 

Toto onemocnění je chronické, variabilní a pro diagnostiku velmi svízelné. Jak udává Seidl s Obenbergerem (1996, 100):„….jelikož žádný klinický test, ani laboratorní vyšetření nejsou pro RS specifické, stanovení diagnózy je vždy zatíženo určitou  možnou pravděpodobnostní chybou“. Berlit (1994) shodně uvádí, že diagnóza může být zpočátku velmi nespecifická. Považuje ji za jistou tehdy, dojde-li nejméně ke dvěma atakám, trvá-li progrese nejméně rok, je-li typický likvorový nález, anebo jsou-li patrná ložiska demyelizace při vyšetřování NMR. RS diagnózu stanovujeme také podle pomocných hodnotících kriterií, vývoje a průběhu onemocnění. Základním úkolem fyzioterapeuta je zhodnocení momentálního stavu nemocného a tíže jeho postižení. Každá koncepce hodnocení interpretuje pacienta a jeho potřeby podle jistých kvalit a funkcí. Způsob, kterým pohlížíme na pacienta, jak jej hodnotíme a interpretujeme, by měl určovat přístup terapeuta k léčbě, cílům a postupům, které bude využívat. Rehabilitační proces začíná až po základním vyšetření, jehož nezbytnou součástí je neurologické vyšetření se zamřením na zhodnocení: volní hybnosti, posturálních reakcí, spasticity, poruchy taxe a diadochokinézy, vyšetření stoje a chůze, zhodnocení funkčních poruch hybného systému, atd. Podle potřeby hodnotíme i schopnost sebeobsluhy, popřípadě využíváme k hodnocení jednotlivých komponent specifických kriterií[pP1]  (Hromádková, 1999; Valachovičová & Kokavec, 2001; Zálišová, 2000a).

K základnímu zhodnocení můžeme využít:

 

Ashworthova škála

Využívá se k hodnocení spasticity, je uvedena v příloze, tabulka 2. Stupnice vyhodnocuje pasivní odezvu na protažení. Běžně se tato škála používá a pokládá se za spolehlivou. V součastné době se  používá ještě modifikace podle Bohannona & Smithe (příloha, tabulka 3), anebo rozlišení spasticity na lehkou, střední a těžkou podle manželů Bobathových (Bobathová, 1997; Barnes, McLellan & Sutton, 1993).

 

Goniometrie

Je metoda stanovení rozsahu pohyblivosti v jednotlivých kloubech. Hodnotíme pohyb v rovině sagitální, frontální, transverzální, společně s rotační komponentou. Metoda nás však neinformuje o schopnosti pacienta aktivně používat těchto rozsahů. Jak udává Bobathová (1997), vyšetření nebere v úvahu ani účinek spasticity na pohyb v kloubu.

 

Index Barthelové

Je stupnicí, která hodnotí omezení schopnosti vykonávat běžné denní činnosti (activity of daily living, ADL).

Hodnotíme:  činnost střev, močového měchýře, úpravu zevnějšku, použití WC, stravování, přemisťování,  mobilitu, oblékání, chůzi a koupání. Jednotlivé činnosti jsou uvedeny v příloze, tabulka 4.

Celkové možné skóre je 0-20 bodů. Rozlišujeme:

    0 – 4            bodů    velmi těžká disabilita,

    5 – 9            bodů    těžká disabilita,

  10 - 14          bodů    střední disabilita,

  15 - 19          bodů    mírná disabilita,

          20          bodů    nezávislý v ADL (Barnes, McLellan & Sutton, 1993).

 

Kurtzkeho stupnice „Expanded disability status scale“ (EDSS)

Stupnice doporučená Mezinárodní federací společnosti pro roztroušenou sklerózu a používá se jako vstupní vyšetření k zhodnocení pokročilosti RS.

Hodnotíme stupeň postižení funkce jednotlivých systémů na základě neurologického vyšetření (Vacek, 2000). Posuzujeme většinou 8 funkčních systémů: pyramidový, mozečkový, mozkového kmene, senzitivní, střeva a funkce močového měchýře, vizuální a zraková funkce, mentální a mozková funkce, a další. Každý systém hodnotíme samostatně a vyhodnocujeme celkový stav nemocného, podle kterého směřuje rehabilitační plán. Normální stav je 0, maximum je hodnota 10, tj. je smrt z důvodů RS (Barnes, McLellan & Sutton, 1993). Jednotlivé stupně  0 až 10 jsou uvedeny v příloze, tabulka 5. Pro lepší orientaci, při sestavování terapeutického plánu, je vhodnější rozdělení pacientů podle Kurtzkeho stupnice do 4 kategorií:

-          lehké postižení (Kurtzkeho 0, 1, 2),

-          střední postižení (Kurtzkeho 3, 4),

-          těžké postižení (Kurtzkeho 5, 6, 7, 8),

-          velmi těžké postižení (Kurtzkeho 9).

 

Svalový test

Analytická metoda, která nás informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin. Současně vyšetřujeme i určité, přesněji definované, jednoduché motorické stereotypy.

Ke zhodnocení svalové síly využíváme stupnice 0 až 5, kde:

5          je normální stah, s velmi dobrou funkcí. Sval je schopen překonat při plném rozsahu pohybu značný vnější odpor.

4          je téměř normální stah. Testovaný sval provede lehce pohyb v plném rozsahu a dokáže překonat středně velký vnější odpor.

3          je slabý stah. Sval je schopen vykonat pohyb v plném rozsahu s překonáním zemské tíže.

2          je velmi slabý stah. Sval je schopen plného rozsahu pohybu, ale pouze je-li vyloučen při pohybu účinek zemské tíže.

1          je pouze záškub svalu. Svalová síla nestačí k pohybu testované části.

0          sval při pokusu o pohyb již  nejeví nejmenší známky stahu (Janda, 1996).

 

Test funkční soběstačnosti (Functional independence measure, FIM)

Je mezinárodně uznávané testování, kterým získáváme údaje o každodenních činnostech testovaného. Informuje nás o aktuálním stavu soběstačnosti a jejím vývoji, a zabezpečuje klasifikaci pacientů a jejich potřebu pomoci v běžných denních činnostech.

Obsahuje sedmibodovou škálu, která je odstupňována od úplné závislosti k úplné soběstačnosti. Každá z osmnácti položek má maximální skóre 7, nejnižší 1. Výsledné skóre se pohybuje od 18 do 126 bodů.

 Testujeme: soběstačnost, sfinktery, mobilitu, lokomoci, komunikaci a sociální adaptaci.

Klasifikace FIM:

Soběstačný,  nevyžaduje pomoc žádné osoby:

7          Úplná soběstačnost: činnost je vykonávána typicky spolehlivě, bez modifikace, pomocných zařízení, pomůcek a je zvládnutá v přiměřeném čase.

6          Změněná soběstačnost: činnost vyžaduje pomocné  zařízení, pomůcky a také více jak přiměřený čas nebo je činnost vykonávána méně spolehlivě.

Částečná soběstačnost, je potřebný dohled nebo pomoc jiné osoby:

5          Dohled nebo usměrnění: není potřebná fyzická pomoc, ale vyžaduje pokyny,  pochvalu a usměrnění.

4          Minimální pomoc: pacient vyžaduje minimální kontakt, testovaný vynakládá 75 % a více úsilí na vykonání činnosti.

3          Střední pomoc: pacient vyžaduje větší kontakt, pro vykonání činnosti vynakládá úsilí 50 % a více.

Úplná závislost, je potřeba maximální pomoci další osoby:

2          Maximální pomoc: pacient vyžaduje výraznou pomoc, při činnosti vynakládá úsilí 25 % a více.

1          Úplná pomoc: pacient vyžaduje komplexní pomoc, při činnosti vynakládá úsilí od 0 % do 25 % (Malý, 2001).

 

2.6       Léčba

 

Kauzální léčba RS není dosud známa. V dnešní době neexistuje stoprocentně účinný lék. Jak udává Lenský (1996), RS je léčitelná, ale nejefektivněji v počátečním stádiu, kdy jsou tendence a rezervy k úpravě nejideálnější. V medikamentózní léčbě je snahou zpomalit progresi nebo zmírnit četnost atak pomocí profylaktické imunoterapie, krátkodobým podáváním kortikoidů. Dlouhodobou imunitní léčbou, ke zpomalení progrese, je indikace beta - interferonů. Doplňkem imunoterapie je enzymoterapie a indikace preparátu wobenzymu.  K léčbě opakovaných  vzplanutí RS se využívá glatimerát - acetát. Při agresivním průběhu se častěji využívá dostupnější Metotrexát nebo Azathioprin. V pokročilém stádiu se léčba zaměřuje především na adjuvantní a symptomatické postupy, ale i na prevenci a léčbu vzniklých komplikací. Symptomatická léčba je zaměřena jednak na terapii spasticity baclofenem, Mydocalmem, Sirdaludem nebo Guajacuranem. U těchto framak je nutné střídání, neboť časem se jejich efekt snižuje. Možností ovlivnění spasticity je i lokální aplikace botulotoxinu. K nápravě funkce se kromě kortikoidů, vazodilatancií využívá i podpůrných a doplňkových léků, především vitamínů, a to skupiny B, C, D, E (u polysklerotiků byla zaznamenaná nižší hladina B12 v krvi). Vitamíny skupiny B slouží k tkáňové nervové výživě a obnově vodivosti. Vitamín E působí mírnou vazodilataci a účastní se restituce myelinového rozpadu. Celkovou odolnost posiluje vitamin C. Často se využívá i vitamínových kombinací s minerály a stopovými prvky. Vhodnější jsou depotní formy, které poskytují lepší utilizaci při pomalejším vylučování z organismu. Využívá se také  4 - aminopyridin, který  po dobu několika hodin zlepšuje vodivost, je proto vhodný jako premedikace pohybové léčby, nevýhodou jsou však jeho nežádoucí účinky.

Farmakologickou snahou je také ovlivnění záchvatovitých projevů RS, mezi které patří: neuralgie trigeminu, křeče poloviny těla,  tonické kmenové záchvaty, paroxysmální dysartrie, svalové slabosti nebo ataxie. K ovlivnění nekoordinovaných pohybů, třesu, kolísání až kymácení se doporučují parkinsonika nebo clonazepam. Ovlivňujeme i vzniklé komplikace, kterými jsou infekty močových cest, pneumonie, atd. Součástí je i léčba bolesti. Vhodnější než analgetika jsou sedativa a ovlivnění deprese a úzkosti (Diazepam, Oxazepam, Amitriptylin). Medikamentózní terapii se snažíme ovlivnit i osteoporózu, močové a sfinkterové dysfunkce, zácpu, neurovegetativní poruchy i stavy úzkosti, deprese, neklidu a nespavosti. Celková koncepce terapeutického přístupu k pacientovi s diagnózou RS obsahuje optimální medikamentózní léčbu, všech stádií onemocnění, společně s nepostradatelnou složkou rehabilitační péče (Lenský, 1996; Valachovičová & Kokavec, 2001).

 

2.7              Rehabilitace

 

Nejen včasná diagnostika, ale i správně indikovaná symptomatická terapie, včetně specifické rehabilitace je nutná a může ve většině případů průběh onemocnění příznivě ovlivnit (Seidl & Obenberger, 1996). Velmi důležitá je komplexnost a harmonie přístupu k pacientovi. Cílem rehabilitace je nejen kombinované a koordinované použití léčebných, sociálních, výchovných a pracovních prostředků  k dosažení co možná nejvyšší funkční schopnosti. Je ale nutné snížit tlak, způsobený disabilitou a handicapem, a maximálně začlenit nemocného do společnosti (Druga et al., 2001). Tyto záměry se shodují s obecnými cíly rehabilitace, definované dle WHO takto: „Rehabilitace je aktivní proces, kterým postižený poraněním nebo nemocí dosahuje plné úzdravy, nebo pokud plná úzdrava není možná, naplňuje svůj optimální fyzický, mentální a sociální potenciál a jsou integrováni do co možná nejpřiměřenějšího prostředí“ (Mayer, 2002). K realizaci cílů je zapotřebí vytvořit multidisciplinární rehabilitační tým složený z neurologa, rehabilitačního lékaře, urologa, sexuologa, psychologa, fyzioterapeuta. Vhodné je zařadit také logopeda, ergoterapeuta, sociálního pracovníka, zdravotnický personál, domácí péči, protetika a v neposledním řadě i rodinné příslušníky (Barnes, 1993; Lenský, 1996; Vacek, 2000; Valachovičová & Kokavec, 2001). Mayer doplňuje, že aktivním, klíčovým a hlavně rozhodujícím členem rehabilitačního týmu je především pacient, který není pouze loutkou a pasivním poučeným objektem léčby. Rehabilitace se stává způsobem života nemocného a jeho každodenní součástí. Jsou důležité komplexní informace o nemoci, stavu, léčbě i prognóze a neméně důležité je získání důvěru nemocného a jeho aktivní spolupráce. Proces rehabilitace je nezbytnou součástí léčby a měl by začít ihned po stanovení diagnózy (Mayer, 2000).

Rehabilitační plán je krátkodobý i dlouhodobý. Podle Vacka (2000), je nutné při hodnocení terapeutických cílů a jejich reálnosti, myslet i na období exacerbace a remise. Stádium exacerbace se stává limitujícím faktorem, jako i únava. Při rehabilitační intervenci je nezbytné myslet na negativní vliv  všech procesů zvyšujících tělesnou teplotu nemocného. Předpokládá se, že právě zvýšení tělesné teploty může blokovat vedení po myelinových drahách,  a snížení prahu blokády je způsobeno demyelinizačním procesem (Vacek, 2000). Tento příznak přehřátí a zvýšení tělesné teploty je v literatuře nazýván jako „Uthoffův fenomén“ (Matthews, 1994;  Barnes, 1993). Každý terapeutický postup je vždy individuální. Jeho cíle rozlišujeme na 4 stupně:

-          udržení a zvětšení rozsahu pohybu,

-          podpora posturální stability,

-          prevence kontraktur,

-          emapatie k nemocnému s RS (Valachovičová & Kokavec, 2001).

 

Jelikož symptomatika RS je velmi variabilní, v rehabilitaci se zaměřujeme zejména na poruchy rovnováhy a cílení pohybů, a  poruchy hybnosti, které mají charakter centrálních parézy s příznaky spasticity. Právě podle těchto dominantních příznaků určujeme možnosti využití odlišných terapeutických metodik, které mají vést k udržení optimální fyzické úrovně a zabránění, popřípadě minimalizaci vzniku dekondice. Vhodnými postupy se snažíme snížit  spasticitu, zvýšit svalovou sílu, snížit svalové dysbalance a zlepšit stereotyp chůze, předcházet svalovým atrofiím, dosáhnou sebeobsluhy, atd. Vše provádíme s prioritním cílem zlepšení kvality života nemocného (Vacek, 2000; Valachovičová & Kokavec, 2001).

 

 

2.7.1    Akutní stádium

 

V době akutní ataky je nemocný upoután na lůžko. Důležitou součástí je kvalitní ošetřovatelská péče s důsledným dodržováním všech zásad. Jestliže nemocný z důvodu těžké poruchy hybnosti není schopen libovolného polohování, zdravotnický personál dbá o uložení pacienta a změnu v určitých časových intervalech. Při polohování usilujeme o fyziologickou, střední polohu. Vyhýbáme se extremním polohám, v kterých je sval příliš  protažen nebo zkrácen. Velkou pozornost věnujeme hleznu, kde polohujeme nohu vůči bérci do pravého úhlu, s využitím opory o bedničku. Tento postup je prevencí přepadávání nohy, které by mohlo vést k pozdější invalidizaci a nemožnosti chůze. Tato poloha je však kontraindikována při spasticitě, kde působí jako iritační faktor vyvolávající nebo zhoršující spasticitu. Koleno a kyčel polohujeme v mírné flexi. Na HK jsou prsty v mírné flexi, zapěstí naznačuje dorziflexi. Loket je semiflektován s předlotím ve střední poloze, mezi pronací a supinací. Rameno je v abdukci a mírné vnitřní rotaci. Toto polohování není absolutní, nutné je přizpůsobení podle spasticity nebo bolesti, při které vyhledáváme antalgické polohy (Kobsa, 1966). Dle stavu dodržujeme polohování trupu a končetin jako u spastických obrn, paraplegie a hemiplegie (Obrda & Karpíšek, 1971). Polohy se od 6 hodiny ranní mění co 2 hodiny, od půlnoci co 3 hodiny a využívá se antidekubitních a polohovacích pomůcek. Nezbytným doplňkem komplexního přístupu je péče o kůži (Lenský, 1996; Klušová & Pitnerová, 2000).

U všech neurologických pacientů,  i nemocných RS,  se snažíme začít cvičit co nejdříve, abychom dosáhli optimálních podmínek pro obnovu porušených funkcí. U RS však zpočátku dodržuje klidový režim, kterým podporuje reparační schopnosti (Knap, 2001). Začínáme dechovou gymnastikou a nácvikem svalové relaxace, přičemž stále dbáme na polohování, jako prevenci vzniku proleženin a kontraktur. Postupně zařazujeme  pasivními pohyby a lehké aktivní pohyby ve smyslu neveliké statické izometrické svalové kontrakce s cílem udržení pohybové exkurze a podpory propriocepce (Obrda & Karpíšek, 1971).  Ve stádiu ataky je nutné dodržovat zásadu respektování únavy a nepřetěžování, čímž předcházíme „Uthoffovu fenoménu“. Nesmíme však dopustit úplnou inaktivitu, která vede ke snížení trofiky a síly nepostižených svalů, k urychlení rozvoje svalové dysbalance a současně ke vzniku komplikací (Vacek, 2000). Nejčastějšími komplikacemi jsou: častější trombózy, dekubity, osteoporóza, ale i běžné infekty dýchacích a močových cest. Právě poruchy mikce a defekace jsou velmi časté, urologické potíže uvádí 60 % pacientů (Zálišová, 1999) a tyto potíže následně přispívají k psychické traumatizaci, která je dalším faktorem progrese stavu. Proto již na počátku rehabilitačního procesu nesmíme zapomenout na posílení svalů pánevního dna (Vacek, 2000), a velkou pozornost věnujeme poruchám močení a defekace, podobně jako při rehabilitaci paraplegiků (Knap, 2001).

Jestliže se stav nemocného zlepšuje, můžeme postupně přidávat cviky k aktivaci celého těla, vždy s ohledem na specifické problémy. Od počátku terapeutické péče musíme být důslední, neboť jak upozorňuje Kobsa (1966), všechny sekundární změny a zejména nesprávné pohybové návyky se v pozdějších stádiích velmi těžko odstraňují, popřípadě je odstranit ani nelze. Pacient je při cvičení velmi brzy vyčerpán a unaven. Cvičební jednotka je proto krátká, pouze několik minut, a mezi aktivní cvičení vkládáme relaxační prvky s dechovou gymnastiku. Vhodnější je indikovat kratší cvičební jednotky vícekrát denně. Nemocného chráníme před tělesným a duševním přetěžováním, a nutná je i ochrana před infekcí (Hromádková, 1999; Knap, 2001; Lenský, 1996).

 

2.7.2    Subakutní a subchronické stádium

           

V období remise a při chronickém typu onemocnění terapeutický plán směřujeme podle toho, jaký obraz onemocnění přetrvává po odeznění akutního stádia. Vždy postupujeme individuálně podle stavu pacienta, jeho fyzických možností a jeho reakce na terapii. Jak již bylo výše zmíněno, při sestavování terapeutického plánu, je vhodnější rozdělení pacientů podle Kurtzkeho stupnice do několika kategorií.

 

 

 

 

2.7.2.1 Lehké a střední postižení

 

Klinické příznaky jsou pestré a postihují více systémů. Nezaměřujeme se pouze na deficit motorický, senzorický, senzitivní nebo cerebellární, ale snažíme se nemocného vidět jako celek. Při tvorbě pohybového programu  respektujeme tento komplexní náhled. Především nemocný by měl ke své nemoci přistupovat nejen komplexně, ale zejména aktivně. Vhodné je dodržovat „zdravý životní styl“ se správným postojem k nemoci. Nevyrovnanost se významně odráží v tělesném stavu člověka. Doporučujeme dodržovat režimová opatření, mezi které patří: pravidelný denní režim, pravidelné pohybové aktivity v kombinaci s odpočinkem,  pravidelný dostačující spánke, prevence infekcí a běžných nemocí a jejich včasná léčba. Součástí je i racionální strava s dostatkem ovoce, zeleniny, omezením tuků, čerstvého masa a nadbytku cukru. Prospěšnější je jíst vícekrát za den v menších dávkách, pravidelně a v klidu. Neméně důležitý je dostatečný pitný režim, prevence urologických potíží, a omezení zlozvyků, pití kávy, alkoholu nebo kouření (Kombuchová & Svobodová, 2000).

Sestavování plánu cvičení u těchto nemocných je čistě individuální s možností použití jakékoli univerzální metodiky. Cílem je vždy minimalizace dekondice a udržení optimální úrovně fyzických sil, čehož můžeme dosáhnout pouze pravidelnou pohybovou zátěží. Cvičení je nejpřirozenější prostředek k obnovení kondice s regeneračním a posilujícím účinkem. Vacek (2000) uvádí, že vhodnější je dodržovat schéma o několika fázích. Každé cvičení by mělo začít zahřívací fází, která umožňuje přípravu organismu na zvýšenou tělesnou aktivitu a na aerobní trénink. Její trvání by mělo být minimálně 5 - 15 minut. Následuje aerobní fáze, která sice neovlivní proces demyelinizace, ale po určité době pravidelného cvičení vede k řadě přínosných metabolických změn. Aerobní fáze trvá 20 - 40 minut, s dosažením optimální tepové frekvence, zátěž však můžeme postupně zvyšovat. V rámci prevence Uthoffova fenoménu je potřeba zařadit 5 - 15 minutovou fázi ochlazení, podle tolerance tepla nemocným. Zátěž stanovujeme podle míry postižení,  věku, předchozí sportovní aktivity a fyzických možností. Cvičení by nemělo zhoršovat jakékoli symptomy nemoci. Cílem je především zvýšení kardiorespirační odolnosti nemocného, snížení únavy, dosažení psychické pohody a vůbec celková aktivace rehabilitanta. Cílenou pohybovou aktivitu využíváme ke zvýšení nebo udržení svalové síly a rozsahu pohybu. Záleží pouze na individuální přístupu nejen terapeuta, ale i nemocného.

Cíle rehabilitace v tomto stádiu:

-          udržení a zvětšení rozsahu pohybu v kloubech;

-          protažení svalů zkrácených;

-                     prevence kontraktur;

-                                 odstranění kloubových blokád;

-          posílení svalů oslabených a obecně udržení a zvětšení svalové síly;

-          nácvik vypřímeného držení těla a korekce vadného držení těla, jako základ posturální stability;

-          podpora kardiorespirační odolnosti organismu;

-          nácvik správného dýchání a dechové gymnastiky;

-          nácvik relaxace;

-          posílení svalů pánevního dna, a prevence sfinkterových poruch;

-                                 úprava životosprávy;

-          motivace.

K ovlivnění svalové síly můžeme použít analytického způsobu podle svalového testu nebo všechny techniky využívající izometrické prvky zaměřené na nejčastěji oslabené svalové skupiny. Při zvládnutí můžeme postoupit k cvičení s malým odporem, který je kladen fyzioterapeutem nebo využíváme odporu měkkých míčů, Thera - bandů, aj. Thera - Bandy se hodí i pro Body Walking, cvičení s hudbou nebo pro terapeutické cvičení v rámci kondičního tréninku a funkční rehabilitace s pomůckami, jako jsou  step nebo slide (Rock, 1999). K ovlivnění rozsahu pohybu využíváme strečinku, metodou postfacilitační  inhibice (PFI) nebo postizometrické relaxace (PIR), popřípadě antigravitační relaxace (AGR). Samostatně může rehabilitant využívat  zejména AGR a strečink, především  statický, který je spojen s výdrží v určité poloze. U dynamické formy strečinku a jiných dynamických aktivit může dojít k velkému zvýšení teploty, což není žádoucí. Vhodné je využití jógových cvičení, tai-chi, chi-chung a dalších východních technik. Jejich výhodou je práce s dechem a navození relaxace nejen tělesné, ale i psychické. Jógové cvičení je velmi vhodné k protažení zkrácených svalových skupin, následnému zvětšení kloubní pohyblivosti a k posílení oslabených svalových skupin.

Nedílnou součástí jsou proprioceptivní techniky. Propriocepce, jako vnímání polohy a pohybu, v součastné době zahrnuje i nespočet technik obecně facilitujících svalová vřeténka a aferentní dráhy. V širším slova smyslu kromě využití PNF -proprioceptivní nervosvalové stimulace, označované jako Kabatova technika, zde řadíme i postupy založené na vývojovém principu: metodiku Temple Faye, metodiku manželů Bobathových nebo přímo  princip reflexní lokomoce Dr. Václava Vojty. Tyto metodiky zdůrazňují svalovou koordinaci a funkční souhru svalových skupin. Stejně tak využíváme stimulace zachovalých aferentních systémů k aktivaci a facilitaci motorických eferentních center a drah technikou senzomotorické stimulace. Jejím cílem je dosažení reflexní, automatické aktivity žádaných svalů, bez volní kontroly.

Využíváme také balančních cviků v odlišných posturálních situacích a snažíme se o nácvik a zautomatizování aktivace svalů, které jsou potřebné ke správnému držení těla ve stoji i sedu, k zlepšení stability a chůze. V technice senzomotorické stimulace používáme nácviku „malé nohy“, ale i pomůcek, mezi které patří: bodlinkové akupresurní rohože, ježkovité koule, válce, aj. Využíváme balančních pomůcek: velké gymnastické míče nebo malé, měkké, pružné míče, známé pod názvem Over Ball. Cílem je protažení a posílení svalů, i aktivace hlubokého stabilizačního  svalového systému, který je základem koordinovaných pohybů celého těla. Zlepšuje koordinaci, koncentraci, držení těla a zdokonalujeme správné dýchání. Podobně lze využít i válcové, kulové úseče, točny a minitrampolíny nebo labilní plochy s ohledem na stav rehabilitanta. Velmi významnou technikou je hippoterapie využívající koně, jako media k přenosu pohybů (Rothau, Laser & Ziegler, 1998). Je zařazována mezi klasické proprioceptivní nervosvalové facilitační techniky. Volíme ji především pro facilitaci posturoreflekčních mechanismů, normalizaci svalového tonu, koordinaci pohybů, rytmizaci organismu, reedukaci chůze, narušení patologických, často spastický stereotypů, pro vytvoření nových pohybových stereotypů a také pro její kladný účinek na psychiku rehabilitanta. Absolutní kontraindikací je období exacerbace a infekce (Benetinová, 2000; Horáček & Páleníková, 1995).

K  posturální korekci a nácviku vzpřímeného držení těla při běžných denních činnostech využíváme metodických postupů již výše uvedených, anebo metodik správného držení těla a cvičení poloh podle Alexandra, rovněž přínosem je nácvik vzpřímeného držení a ADL činností dle Brüggera, nebo metoda vzpřímeného těla a trénink nejčastějších pohybových návyků Raševovy školy zad. Příznivý vliv má hydrokinezioterapie, kde patří nejen cvičení ve vodě, ale i běžné plavání.Využíváme snadnějšího  pohybu umožňujícího aerobní cvičení HK i DK, stimulace extero- a prorioreceptorů, nácvik chůze a koordinovaných pohybů, ale současně dochází i k tlumení patologických reflexů a zlepšení psychiky nemocných (Vacek, 2000).

Nesmírně důležitou součástí pohybových programů jsou dechová cvičení. Dýchání je základní životní funkce mající vliv nejen na utváření vlastního dechového stereotypu, ale i na celou posturální situaci (Kovačiková, 1998). Řízený dech  je významným pomocníkem, neboť při nádechu se zvětšuje svalová síla a při výdechu dochází k jejímu uvolnění. Toho využíváme rovněž u technik PIR, AGR, aj. Jestliže chceme efektivně pracovat s tělem, je potřeba naučit nemocného používat vědomí a dech, což mu usnadňuje většinu činností a zvyšuje výkonnost (Kombercová & Svobodová, 2000). Součástí komprehensivního přístupu je relaxace, která souvisí i s výše uvedeným dýcháním. Snahou je naučit rehabilitanta využívat jeho schopnosti aktivně snižovat svalové napětí. Nejznámějšími postupy  nácviku relaxace jsou Jacobsonova metoda progresivní relaxace a Schultzův autogenní trénink.

V těchto stadiích nemoci jedinci nejsou závislí pouze na ambulantní rehabilitační péči, ale mohou dostupné techniky zlepšující jejich kondici provádět sami doma. Možnost využití různých metodik závisí pouze na jejich výběru, v případě rehabilitační intervence, na výběru a znalostech fyzioterapeuta. Při respektování specifik RS, může jedinec ke zvýšení své kondice využít metodiky podle svých zájmů a možností. Nemusí se vyhýbat ani pohybovým hrám a modifikovaným sportům. Je schopen: míčových her, cyklistiky, plavání, veslování, minigolfu, lukostřelby, aj. Důležité je, jak píše Lenský (1996, 65): „aby se nestylizoval do něčeho, nač nestačí,  aby šlo o pohyb pro užitek a ne pro bravuru.“

 

2.7.2.2  Těžké postižení

 

Nemocní s hodnotou 5, 6, 7 a 8 podle Kurtzkeho stupnice. Rehabilitace je komprehensivní a současně specifická podle přítomných příznaků. S cvičením začínáme po odeznění ataky. U stádia 5 a 6 dominují poruchy chůze, pacienti se skórem 7 jsou již většinou závislí na vozíku, ale schopni samostatných přesunů. Pacienti s hodnotou 8 jsou již upoutaní na lůžko, schopni ještě samostatnosti s využitím HK.

Rehabilitační program obsahuje prvky předešlého stádia, především se zaměřujeme na prvky, podle typických a dominantních příznaků:

-              snížení spasticity a inhibice nebo zmenšení kompenzace vyvinuté pacientem;

-                     prevence komplikací, zejména prevence kontraktur a deformit;

-          úprava porušené koordinace;

-          zlepšení ataxie a zlepšení posturální stability;

-          nácvik stoje, sedu a chůze;

-          posílení svalstva HK i DK;

-                     péče o močení a defekaci;

-          nácvik běžných činností a nácvik sebeobsluhy s maximalizací pacientovy nezávislosti, zvládnutí domácích aktivit a jejich nácvik;

-                     zapojení rodiny a obnovení zaměstnání a činností ve volném čase;

-          využití a přizpůsobení pacientovy kompenzace k možnosti jejího využití v aktivitách běžného života;

-          využívání pomůcek a nácvik aktivit s nimi;

-          nácvik přesunu a přemisťování, využití dopravy i odborné pomoci;

-          přizpůsobení domácího prostředí k možnostem a schopnostem pacienta;

 

Jedním z dominantních příznaků je porucha chůze. Jak bylo uvedeno začíná únavou a progreduje šouráním špiček až kompenzací cirkumdukcí. Od lehké parézy dochází až k úplné paraplegii, u většiny nacházíme spastickou paraparézu (Barnes, 1993; Matthews, 1994). Podmínkou funkční lokomoce je koordinace, síla a zdatnost svalů. Snahou je vypracovat mohutné svalstvo DK, důležité pro chůzi v podpůrném aparátu, s použitím holí nebo berlí (Obrda & Karpíšek, 1971). Jak uvádí Mayer (2002b), chůzový cyklus je závislý na kortikospinální kontrole a schopnosti programování pohybu. To je narušeno právě přítomností spasticity, která vede nemocného k preferenci abnormální pohybových vzorů a prohlubuje disabilitu a handicap nemocných s minimální parézou (Mayer, 1997a). 

Nácvik chůze je možný po zvládnutí sedu a stoje. Základem stoje je nácvik extenze kolenního kloubu. Pokud je přítomná spasticita, není žádoucí ji v tomto případě rušit. Při postavování nesmíme zapomenout na porušené rovnovážné funkce, které nemocnému komplikují veškerý pohyb. Při každé poloze musíme zajistit bezpečnost a stabilitu (Haladová, 1997). Nácvik chůze je stejný jako u paraplegiků. Vertikalizaci začínáme nácvikem klidného stoje s oporou (Vacek, 2000). Oporou je nejdříve fyzioterapeut, poté využíváme těchto pomůcek: pojízdné „ ohrádky“; čtyř-, tří-, dvou kolové chodítka; madla se čtyřbodovou oporou, zvané „kozičky“; berle vysoké podpažní; berle předloketní francouzské (předloketní objímka je otevřená z umělé hmoty) nebo kanadské (předloketní objímka je z kůže a tvoří celý kruh); anebo hole, které mohou být vycházkové, skládací, s nástavci, se sedačkou, aj. (Haladová, 1997; Lenský, 1996). Následuje nácvik stoje bez opory, a poté se ztížením podmínek (Vacek, 2000). U RS se většinou setkáváme s kombinací slabosti, spasticity a  určitého stupně ataxie (Vacek, 2000). U spastické chůze, jak uvádí Mayer (2002b) je oslabení m.triceps surae kompenzováno v odrazové části  abnormální činností flexorů kyčle. Oslabení a zkrácení m.triceps surae výrazně snižuje sílu, která je maximální v opěrné fázi končetiny, a m.tibialis anterior je vůči němu hyperaktivní. Je omezena flexe kolenního kloubu, což je podle Mayera, způsobeno poruchou flexe v kyčli a poruchou dynamiky kotníku a nohy. Kompenzací při chůzi je cirkumdukce a zapojení pánevních mechanismů. Dalším typickým znakem spastické chůze je narušení koncentrické aktivace iliopsoatu v předšvihové fázi, což je důsledkem narušení kortikospinální kontroly. Rovněž je narušena funkce hamstringů, především dlouhé hlavy m.biceps femoris a m.semimembranosus, které jsou hyperaktivní a omezují flexi v kyčli při švihové fázi, následně omezuji i flexi v kolenním kloubu. V kyčli dochází k vnitřní rotaci, na které se podílí hyperaktivita m.gluteus medius a minimus, která se zvyšuje s přibývající flexí v kyčli. Ke zlepšení chůzového mechanismu je proto nutné posílení m.triceps surae a inhibice m.tibialis anterior. Nutné je zabránění flekční kontraktury kolena. Přestože spasticita brání vykonání volního pohybu, pomáhá proti gravitaci a její redukce zde není vždy účelná (Obrda & Karpíšek, 1971). Určitá míra spastického hypertonu umožňuje substituovat a podpořit opěrnou funkci DK a naopak její výrazné snížení může vést k odkrytí latentního oslabení svalu, který již není schopen  zabezpečit  pohyb ani posturu. Komplikací znemožňující nácvik chůze s berlemi či jinými pomůckami je ataxie. Abychom pacienta připravili na chůzi, je důležité nacvičit ovládání extenze vleže na zádech, provádíme inhibici spasticity extenzorů. Naopak k dosažení flexe kolena využíváme dorziflexe v hleznu, za předpokladu že je noha v pronaci, což ale není možné při extendované končetině (Bobathová, 1997). Jednotlivé pohyby můžeme cvičit podle svalového testu nebo využíváme hromadných pasivních pohybů. Následuje cvičení aktivní s dopomocí, aktivní, eventuelně cvičení aktivní proti odporu. Posilování v uzavřeném řetězci vede k lepší stabilitě. Vhodnější je použití facilitačních postupů, které zmírňují spasticitu a současně posilují paretické svaly a usnadňují hybnost v plegických svalech (Pavlů, 1999). Jsou aktivním přístupem k postiženým pohybovým funkcím a vedou k usnadnění pohybů. Jejich působení je komplexní, orientováno na všechny projevy dané motorické poruchy (Pfeiffer, 1976). Můžeme využít metod odporových, podmiňovacích, uvolňovacích, stabilizačních, rytmických, principů Bobath konceptu, PNF, Vojtovy metody, a dalších. Nejvhodnější se je jejich vhodná kombinace. Ke zlepšení chůzového stereotypu se využívá i vhodně navržených peroneálních dlah, ortéz, peroneálních pásků, bandáží i zvláštní obuvi (Lenský, 1996; Mayer, 2002b).

Pacienti s centrální poruchou potřebují nejprve procvičovat nižší stupně hybnosti a hybnost jednotlivých končetin, zejména DK. Proto je mnohdy vhodnější i výhodnější využít vozíků pro invalidy, abychom předčasným stojem neprovokovali antigravitační tonus, výrazné zvýšení spasticity na postiženém antigravitačním svalstvu (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). Invalidní vozík využíváme, jestliže nemocní nejsou schopni náročných kompenzačních mechanismů při  nácviku chůze, které jsou pro ně velmi energeticky náročné. Mayer & Konečným (1998), však upozorňují na častou, špatnou polohu na vozíku, která může zhoršovat nebo vyvolává spasticitu. Poloha na vozíku by měla být fyziologická, se střídavým plným opřením zad. Nemocného musíme naučit manipulaci s vozíkem, přesuny z vozíku na lůžko a naopak, transport do koupelny, na záchod, do výtahu, atd. Invalidní vozík je nutné vybírat podle nemocného a podle přepravních účelů a bytových rozměrů (Lenský, 1996). Nutné je přizpůsobení bytových podmínek, za které považujeme nejen stavební úpravy, ale i vhodné vybavení kompenzačními pomůckami.

Při komprehenzivním přístupu nelze zapomenou ani na funkci ruky. Přestože HK bývají postiženy mnohem méně něž DK, často jsou postiženy spasticitou (Tichý, 1998). Cílem je obnovení funkce ruky, jako orgánu manipulace. Snahou je posílení svalů HK pro pevný a jistý úchop, který je klíčový pro sebeobsluhu, a nácvik koordinace. Zaměřujeme se na zvládání denních činností, využití kompenzačních pomůcek a práce s nimi. Výcvik flexorů paží je důležitý pro  pohyb o berlích vpřed, výcvik extenzorů předloktí usnadňuje vzpor o berlích a výcvik flexorů prstů  pomáhá nácviku úchopu (Obrda a Karpíšek, 1971). Spasticita je závažným problémem, který vede k omezení samostatnosti nemocného. K inhibici můžeme využít: extenze šíje a páteře se zevní rotací HK, extenzí lokte, což můžeme spojit s dorzální flexí zápěstí, supinací předloktí a abdukcí palce. Využíváme aplikace asymetrických tonických reflexů šíje na stranu opačnou. Účinné se jeví i kývavé pohyby spastickou HK v extenzi a zevní rotaci (Bobathová, 1997). Kromě polohování proti spasticitě a kontrakturám, jsou nutné i veškeré stimulace dotykem,  třením, vibrací, aj. Provádíme pasivní pohyby, aktivní pohyby, nácvik koordinace i nácvik selektivních pohybů. Pro funkci ruky je zapotřebí stability ramene a lokte, kterou můžeme podpořit prvky PNF, Vojtovy techniky, Bobath konceptu a jiných facilitačních technik. Jakmile začíná být ruka funkční, cvičíme extenzi s nataženými prsty, což je prevencí flekčních kontraktur a podpora zlepšení pevnosti úchopu předpětím flexorů. K tomuto nácviku využíváme těchto činností: leštění, broušení, utírání, hru s využitím posunu figurek, kamenů, apod. Následně začínáme s nácvikem úchopu, kdy pro jeho dobrou funkci je nutné naučit nemocného úchop uvolnit. K tomu použijeme: vrhání kuliček, shazování kostek, šachy, aj. (Bobathová, 1997; Pfeiffer, 1990). Terapie ruky již úzce souvisí s ergoterapií, jejíž součástí je nácvik a hodnocení běžných denních činností,  activity daily living (Pfeiffer, 1990). Cílem je dosažení maximální možné soběstačnosti. Snažíme se o výchovu k aktivní soběstačnosti, ale pomáháme rovněž překonat vzniklé problémy v sebeobsluze. Pasivně  upravujeme prostředí  a vybavení, zajišťujeme různé kompenzační pomůcky a zaměřujeme se zejména na základní denní činnosti: mytí, oblékání, přípravu a požívání jídla, osobní hygienu, úklid a domácí práce, používání kompenzačních pomůcek. Nezbytné je i zaměření na komunikační funkce, zejména je důležitý nácvik psaní. S pomocí kompenzačních pomůcek dokáže pacient mnohé činnosti provést sám, bez závislosti na druhé osobě. Pro pacientovu nezávislost a sebeobsluhu jsou někdy nezbytné úpravy bytu a okolí: výměna dveřního knoflíku za kliku, vybavení kuchyně, zástrčky, vypínače, aj. (Eggers, 1992; Páleníková, 1993; Pfeiffer, 1990). Základním požadavkem sebeobslužných činností je osobní hygiena. Snahou je upravit byt a zajistit potřebné pomůcky: madla, podložky do vany, speciálních zádové kartáče, mycí houby na tyči, dávkovače zubní pasty, speciálně upravené rukojeti na hřeben a zubní kartáček, pro úchop upravenou sprchu, apod. Další obtížnou oblastí je oblékání, které je náročné vzhledem k porušení jemné motoriky ruky. Místo knoflíku nemocní používají zipy a háčky, anebo zapínač knoflíků, navlékač punčoch, atd. Obouvání usnadníme dlouhou lžící nebo si nemocný pořídí boty na suchý zip. Nedaří-li se reedukace, ke korekci následků spasticity HK využíváme dlahy a ortézy pro ovlivnění zápěstí a prstů ruky. Jsou to například: volární dlaha, dorsální dlaha, dlaha k udržení extenze prstů, aj. (Mayer & Konečný, 1998). Proto společně s nácvikem oblékání probíhá i nácvik oblékání, svlékání, používání a údržby různých technických pomůcek, dlah a ortéz. Nácvik jedení je zaměřen, jak na přípravu jídla, tak na jeho požívání. K přípravě jídla je vhodná speciálně vybavená kuchyně. Nemocný používá k určitým činnostem „adjuvatik“, kterými jsou např.: prkénko s hroty, upravené škrabky, držáky na nádobí, speciální kráječe či šlehače. K transportu jídel se používá pojízdný stolovací vozík, který využívají i nemocní s kombinací mozečkových poruch. Pro třes, omezení svalové síly nebo hypertonus lokte nebo zápěstí mají problémy nejen s přenášením předmětů a potravy, ale i s vkládáním potravy k ústům, krájením, apod. (Páleníková, 1993; Pfeiffer, 1990).

V rámci rehabilitace nesmíme zapomenout ani na již zmíněnou péči o vylučování, protože poruchy mohou vyvolávat flekční spasticitu (Knap, 2001). Poruchy močení u nemocných RS jsou velmi časté, je narušeno senzitivní zásobení měchýře. Doporučována je sebekaterizace. Její nevýhodou je bolestivost, a u nemocných s cerebellární symptomatikou je často nemožná pro jejich inkoordinaci na HK (Vacek 2000). Je proto nutná dopomoc další osoby nebo použití vhodného urinálu. Proto cílem rehabilitační péče je i nácvik reflexní aktivity močového měchýře, podobně jako u paraplegiků, protože mikční reflex, je i při porušené volní aktivaci, často zachován. Usilujeme o nácvik reflexního močení v přiměřených přestávkách. Učíme nemocného „automatické vyprazdňování měchýře“, s pravidelností po 2 - 3 hodinách. Močový měchýř se vyprazdňuje při náplni 200 - 400 ml moči. Při reedukaci se snažíme k reflexnímu močení vyhledat a využít mikčních prodromů. Současně je důležité posílení svalů břišního lisu a svalů pánevního dna. Nácvik automatismu trvá velmi dlouho, až řadu měsíců (Hromádková, 1999, Obrda & Karpíšek, 1971). Někdy je doporučováno k vyprazdňování močového měchýře použít „Crédeho hmat“, komprese měchýře vlastní rukou v oblasti nad symfýzou (Kobsa, 1966). Nesmíme zapomenout, že infekty močových cest, dekubity nebo jen velká náplň močového měchýře mají nepříznivý vliv na spasticitu a je nutné jim předcházet, a jsou-li přítomny intenzivně léčit.

Poruchy defekace jsou pro nemocného rovněž traumatizující stimulem. Podílí se na nich: inaktivita nemocného, oslabení břišních svalů, spasticita pánevních svalů nebo vedlejší účinky medikamentózních preparátů. Nejčastěji se setkáváme se zácpou, anebo naopak s inkontinencí. (Vacek, 2000). Proti zácpě bojujeme nácvikem pravidelného defekačního reflexu. Je doporučováno vyhradit si po snídani 30 minut k dokonalému vyprázdnění. Dbáme na běžné zásady: dostatek tekutin, vlákniny ve stravě a dostatek pohybu. Vhodná je ruční masáž v průběhu tračníku. U ležícího je při defekaci snahou vyloučit použití mísy, a pokud je to možné, snažíme se využít maximální flexe v kyčelních kloubech, buď s nižším sedátkem nebo podložením DK stoličkou. Digitální stimulací můžeme pomoci při spouštění defekace u spasmu svalstva pánevního dna (Kobsa, 1966, Vacek, 2000).

                       

 

 

 

2.7.2.3  Velmi těžké postižení

           

Podle Kurtzkeho stupnice jsou zde zařazeni pacienti se skórem 9. Jsou upoutáni na lůžko a mají minimální schopnost sebeobluhy pomocí HK. U takových pacientů se snažíme o maximální aktivaci  s využitím všech dostupných prostředků. Je-li pacient schopen, snažíme se využít HK k sebeobslužným činnostem na lůžku, jinak je pacient plně odkázán na pomoc druhých.

Zaměřujeme se na:

-                     maximální aktivaci;

-                     prevenci dekubitů;

-                     udržení kloubní pohyblivosti v maximální možném rozsahu;

-                     prevenci kontraktur.

-                     využítí dechové gymnastiky a relaxačních prvků;

-                     dodržování všech ošetřovatelských zásad;

-                     nezbytné pravidelné polohování;

-                     péči o vyprazdňování;

-                     péči o kůži;

-                     a zejména péči o psychiku nemocného, samozřejmě s aktivní spoluprací rodiny.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3          SPASTICITA

 

Spasticita představuje jeden z nejznámějších a nejrozšířenějších symptomů poškození centrálního nervového systému (Benetin & Kuchar, 1997; Mayer, 2002; Young, 1994). Je významným symptomem a svízelným problémem při léčbě, rehabilitaci a resocializaci nemocných u řady neurologických onemocněních, tedy i RS. Spasticita je těžce definovatelný pojem. Obecně platí, že se dá lépe rozpoznat, než-li definovat (Mayer, Grulichová & Bazala, 1999). Young pod pojem spasticita a spastická obrna v širším slova smyslu zahrnuje spastickou dystonii, centrální a eventuelně spastickou obrnu, reflexně indukované spasmy a hromadné (mass) flekční reflexy na DK spojené s evakuačními reflexy a autonomní hyperreflexií (Mayer, 1997; Young, 1994). Mayer & Konečný (1998) uvádí, že je nutné nejen z neurofyziologického, ale i didaktického a praktického hlediska mezi těmito pojmy rozlišovat.

Spasticita je často definována podle Lanceho (Pavlů, 1999, 138; Mayer, Grulichová & Bazala, 1999, 102): „…jako motorická porucha, projevující se zesílením tonických napínacích reflexů, respektive proprioceptivních šlachových reflexů, v  závislosti na rychlosti protažení svalu; je podmíněna  zvýšenou excitabilitou těchto reflexů, která je součástí centrální parézy. Mayer (1997a, 42) však upozorňuje, že:„…obecnou, přesně výstižnou a koncizní definici spasticity není možné podat.“ Spasticita může být dynamická, reakce na rychlé protažení; anebo může být trvalá, klade odpor jakémukoli protažení svalu. Mayer & Konečný (1998) uvádějí, že u každého nemocného s centrální poruchou hybnosti nalézáme komplexní poruchu svalového tonu, označovanou jako spastickou dystonii. Na různých svalových skupinách se pak mohou objevovat spasticity v úzkém slova smyslu. Ty Mayer rozlišuje na: fázicky podmíněnou spasticitu, rychlostně nepodmíněnou neurogenní plastickou spasticitu-rigiditu a změny viskoelastických vlastností myofasciálního komplexu. Konkrétní svalová skupina může být v různých pohybových programech hypotonická i hypertonická (Mayer, 2002b).

Bobathová uvádí, že spasticita se projevuje neschopností vykonávat selektivní pohyby a nemocný je ovládán svou abnormální reflexní aktivitou, která narušuje jeho normální činnost. Vyskytuje se v určitých vzorcích patologické koordinace a většinou se neomezuje jen na několik svalů. Antagonistické svalové skupiny spastických agonistů je obtížné volní cestou  aktivovat (Bobathová, 1997). Mezi spastickými a utlumenými svaly dochází ke svalové nerovnováze (Trojan at al., 2001).

 Spasticita je komplexem řady patofyziologických jevů a nemůžeme ji oddělovat od jiných  příznaků centrální poruchy hybnosti, které jsou následkem poškození pyramidového i extrapyramidového systému (Barnes, 1993; Young 1994). Spasticita jako taková není způsobena lézí centrálního-pyramidového motoneuronu, ale především poškozením struktur obecně nazývaných jako mimopyramidové. Jsou to dráhy jdoucí z mozkové kůry do retikulární formace, nucleus ruber a do tekta mesencephala. Na ně navazují dráhy retikulospinální. Na vzniku spasticity se uplatňují také descendentní systémy drah, které ovlivňují eferentní systémy míšního segmentu, ale nejsou přímou součástí tractus corticospinális, ale mají k němu bezprostřední anatomický i funkční vztah (Mayer, 1997a; Trojan et al., 1990). Spasticita, jako reflexní změna, společně s ostatními reflexy, vzniká  zejména následkem ztráty  tlumivého působení mozku. Různým dílem se na jejím vzniku podílí zvýšená dráždivost gama motoneuronů, méně již alfa motoneuronů (Trojan et al., 2001; Bobathová, 1997). Podle součastných představ je spasticita  způsobená spíše dlouhodobou redukcí inhibice, nikoli vzestupem excitace, a je zprostředkována řadou interneuronů (Mayer, 1997a).

 U spastického pacienta se pohyby jeví jako stereotypní a typické. Pacient je fixován pouze na několik patologických pohybových vzorů, které neumí změnit nebo jen s velkým úsilím. Proto se vyhýbá pohybům, které vyžadují neustálou změnu a adaptibilitu. Těžká spasticita znemožňuje pohyb, mírná umožňuje některé pomalé pohyby nebo hrubé pohyby s ještě celkem „normální koordinací“. Jemné selektivní pohyby jsou většinou nemožné, popřípadě jsou vykonávány velmi neobratně (Bobathová, 1997). Spasticita úzce souvisí s pohybem a způsobuje značnou část motorického deficitu. Součástí projevů spasticity je zvýšení myotatických projevů a klonu (Young, 1994). V některých případech, jako u míšní spasticity, je napětí tak veliké, že ani jeden z těchto symptomů se neprojeví (Trojan at al., 2001).

Neurologové testují spasticitu stanovením stupně odolnosti svalu vůči pasivnímu napětí. Odpověď je charakterizována, jako přehnaná reakce na protažení svalu. Je označována jako „fenomén sklapovacího nože“ (Lenský, 1996). Jestliže vykonáváme pohyb proti spasticitě, nastává odpor charakterizující i stupeň spasticity,  „…stupeň, kterým spasticita narušuje možnost pohybu“ (Bobathová, 1997). Bobathová upozorňuje, že testování jednotlivých svalů a svalových skupin bez ohledu na polohu hlavy, trupu nebo proximálních kloubů poskytuje rozdílné a zavádějící výsledky, které neinformují o funkčním využití. Mayer shodně popisuje, že je vhodnější hodnocení spasticity v pojmech poruch motorického programu s jeho realizací, a v pojmech časoprostorového rozložení aktivace svalů a motorických jednotek. Svalový tonus se může lišit při testování ve statické nebo konkrétní motorické aktivitě. Spasticita je měnlivá, její intenzita je závislá na neustále se měnícím stavu centrální excitace pacienta, což je důvod, proč je vhodnější testování s pohybem. Obě složky jsou totiž neoddělitelně spjaty (Mayer, 2002). Bobathová upřednostňuje testování pohybů, které nemocný dokáže vykonat. Získává tak informaci nejen o odporu vůči funkčnímu vzoru, ale také informaci o pohybech, které pacientovi překážejí (Bobathová, 1997). V běžném klinickém hodnocení spasticity používáme Ashworthovu stupnici (příloha, tabulka 2) nebo její modifikace (příloha, tabulka 3).

Existuje mnoho teorií, na jejichž základech jsou preferovány jen určité rehabilitační intervence. Tento omezený, preferenční přístup využívající pouze jednu techniku se jeví jako kontraproduktivní (Pavlů, 1999). Rehabilitační postupy  u centrálních poruch hybnosti, zvláště jsou-li spojeny se spasticitou, by měly být komplexní, orientovány na všechny projevy dané motorické poruchy. Při redukci následků spasticity může být úspěšný jen multidisciplinární přístup (Mayer, Grulichová & Bazala, 1999). Jak uvádí Pavlů, je účelné využívat podle stavu a reakce pacienta různých terapeutických elementů, s jejich vhodnou kombinací. Preference rutinních metodických postupů či metodik není žádoucí.

Cílem komplexní péče je zlepšení kvality života a jednotlivými složkami působení jsou:

-          zlepšení motoriky a mobility;

-          prevence kontrakur a zabránění vzniku fixovaných deformit končetin;

-          zmírnění bolestí;

-          ulehčení ošetřovatelské péče a zlepšení osobní hygieny;

-          prevence potřeby operačních korektur;

-          podpora sebevědomí nemocného a motivace;

-                     podpora sociálních kontaktů a integrace nemocného do společnosti (Benetin & Kuchar, 1997).

Komprehenzívní terapie spasticity začíná pátráním po podnětech, které mohou spasticitu vyvolávat nebo zhoršovat. Nepochybně ji zhoršují: zarostlé nehty, kuří oka, trofické defekty a zejména dekubity, varixy, nerozpoznané fraktury. Významnou iritací jsou: plný močový měchýř, močové infekce, nevhodně zavedený katetr, obstipace, ale také bandáže, obvazy, dlahy, nebo nevhodná poloha na vozíku.  Často se zapomíná na nevhodnou obuv nebo těsné ponožky a oděv. Nesmíme zapomenou ani na aspekty psychické a sociální (Barnes, 1993; Kobsa, 1966; Obrda & Karpíšek, 1971; Mayer & Konečný, 1998; Young, 1994). Při rehabilitaci je nutné myslet na rozdílný projev spasticity  během koncentrických a excentrických svalových aktivit. Spasticita je větší a  motorický výkon je horší  u koncentrických pohybů, zejména pak při vyšší rychlosti a svalové síle, naopak relativně  vhodná je excentrická kontrakce (Mayer, 2002b).

 

Ke snížení spasticity napomáhá:

-          pomalé setrvalé manuální protahování  spastických svalů;

-          protahování pomocí závaží;

-          polohování v pozicích s protažením;

-          aplikace dlah a ortéz;

-          protrahovaná aplikace chladových stimulů;

-          dlouhodobý účinek tepla;

-          vibrace nízké frekvence;

-          rychlé střídání recipročních pohybů;

-          pomalu opakované dotyky;

-          setrvalý velkoplošný dotyk;

-          elektrostimulace antagonistů;

-          vazivová masáž i některé jiné druhy masáže (Pavlů, 1999).

Protažení svalu je významným zdrojem aferentace, která zpětně usnadňuje eferentní nervové motorické odpovědi (Pfeiffer et al., 1976). Z nových poznatků, se pasivní protahování svalů jeví velmi důležitou složkou tlumení spasticity. Není-li sval dlouho protahován, dochází ke snížení viskoelasticity svalových vláken, a to zvyšuje excitabilitu svalových vřetének (Pavlů, 1999). Pravidelné protahování brání vzniku kontraktur, zkrácení kloubního pouzdra a může snížit hyperaktivní napínací reflex a zlepšit motorickou kontrolu (Obrda & Karpíšek, 1971; Pfeiffer et al., 1976 a další). Účinek protažení trvá podle Katzeho až několik minut, a je ve vztahu k mechanickým změnám svalově-šlachové složky a také k plastickým změnám CNS (Katze, 1996). Opakované protažení spasticitu snižuje. Jestliže chceme využívat maximálního protažení, podle Kabatova postřehu je nutné vykonávat pohyb v diagonále, protože většina svalů se upíná na kost nikoli ortográdně, ale šikmo (Lenský, 1996; Pfeiffer et al., 1976). V léčebné rehabilitaci má protažení svalu velký význam u těch svalů , které mají podle svalového testu hodnotu 0 nebo 1 a nejsou aktivně schopny změnit polohu kloubu. Jejich protažení je vždy možné. Při protažení cítíme u centrálních obrn odpor, který je vnímán i pacientem.  U plegických pacientů se zachovaným proprioceptivním čitím vzniká facilitace protažením nejen vlastního svalu, ale současnou iradiací a facilitací i všech synergistů, například: protažení m.tibialis anterior facilituje zároveň m.illiopsoas, který se účastní globální trojflexe DK (Pavlů, 1996, 1999).

K vlastnímu protažení celého svalu používáme metodu postfacilitační inhibice (PFI), která využívá reflexních mechanismů na úrovni segmentu. Provádíme co největší izometrickou kontrakci v opačném směru, než je omezení pohybu, a to po dobu 7s. Následuje uvolnění a pasivní protažení v opačném směru trvající asi 10s. Podobnou technikou je postizometrická relaxace (PIR), která využívaná minimální kontrakci příslušného svalu proti odporu, kterým je terapeutova ruka. Kontrakce je 10s a je následována relaxací. Metoda  PIR není metodou k přímému protažení svalu, ale k ovlivnění lokálních spasmů, s cílem selektivní inhibice vláken s největší reaktibilitou (Haladová, 1997). S metodou PIR je principově shodná metoda antigravitační relaxace (AGR). Odlišenost je v dosažení izometrické kontrakce proti odporu, kterým je působení gravitace, není zde  potřeba aktivního odporu fyzioterapeuta. Doba izometrické kontrakce a relaxace se prodlužuje na 21 až 28s. Pacient musí být poučen o využívání facilitačního vlivu pohledu a nádechu, a ihnibičním vlivu výdechu (Haladová, 1997; Zbojan, Čelko & Stebingerová, 1991).

Jednoduchého protažení zkrácených měkkých tkání pohybem do krajních poloh využívá metodika strečinku. Je spojený buď se silovým rytmickým pohybem, jako při aerobiku; anebo je statický, který je vhodnější, protože je spojen s výdrží v určité poloze. Tento mechanismu je základem hathajógy, nebo naopak, jak uvádí Kombercová a Svobodová (2000), právě zdravotní cvičení a strečink vycházejí z jógy. Možná právě toto je důvodem tak častého  využívání východních cvičebních systému: jógy, tai-chi, chi-chung a spousty jiných, které spočívají v řízeném pohybu a procítění dechu. Jógová cvičení jsou velmi vhodná, jsou zaměřena na  protažení zkrácených svalových skupin, což umožňuje zvětšení kloubní pohyblivosti. Při jógovém cvičení se dodržují krajní polohy, ve kterých se setrvává v poměrně dlouhé výdrži, čímž dochází k izometrické kontrakce svalů. Ta je vhodná pro následné protažení. Ve výdrži dochází  také ke zpevnění svalů oslabených. K tomuto je nezbytné dostatečné uvolnění prohlubované pravidelným dýcháním. S každým nádechem se zvětšuje svalové napětí  a s každým výdechem se uvolňuje. Zkrácené svaly se tak každým výdechem při uvolnění postupně protahují, zatím co oslabené svaly se posilují. Výsledek je výraznější při soustředěné pozornosti, což je současně forma relaxace, která je vhodná pro psychiku nemocného (Blechová, 1983; Kombercová & Svobodová, 2000).

Protažení pomocí reflexů. Reflex je převod vzruchů z receptoru nervovou cestou k výkonnému orgánu. Probíhá reflexním obloukem, který se skládá z receptoru, dostředivé dráhy, centrální části reflexu, odstředivé dráhy a výkonného orgánu. Centrální část je tvořena synaptickým spojením různého počtu neuronů. Každá reflexní odpověď představuje velmi účelný pohyb. Nejjednoduššími reflexy jsou myotatické, vyvolané prudkým natažením svalu. Všechny ostatní jsou složitější, účastní se jich již řada vmezeřených interneuronů (obranné reflexy, kašlací reflex, tonické šíjové a labyrintové reflexy). Nesporný je facilitační vliv asymetrických hlubokých šíjových reflexů, které jsou podle Brunnströmové základní facilitační technikou. Nejvýhodnější se je podmiňování pohybu šlachovými reflexy na HK a DK a podle toho, zda facilitujeme flexi nebo extenzi, otočíme hlavu. Obličejem ke cvičené paži zvyšujeme na této straně tonus extenzorů, na straně tylní tonus extenzorů klesá. Symetrické šíjové reflexy můžeme vyvolat předklonem nebo záklonem hlavy. Předklon zvyšuje napětí na extenzorech DK a klesá tonus na HK, při záklonu naopak. Využíváme i obranných reflexů, např. podráždění chodidla ostrým předmětem, které vyvolá obranou trojflexi, anebo tlak do dlaně, vyvolávající úchopový reflex, aj. (Káš, 1997; Pfeiffer et al., 1976).

            Protahování pomocí závaží. Jako závaží můžeme využít hmotnosti vlastních končetin, a to v situacích, kdy cíleně měníme polohu končetin nebo těla. Chceme-li zvýšit zátěž, využijeme váhy břemena. Ztížení pohybu zajišťujeme manžetovým závažím. Odporovou technikou je i kladkové cvičení, kde fixační kladka nemění účinek závaží, ale pouze směr jeho působení. Podle umístění kladky při pohybu končetinou se mění účinek závaží, který může průběžně klesat z maxima, stoupat na maximum, anebo se střídavě měnit. Cvičení pomocí kladky můžeme aplikovat na všechny svalové skupiny, zejména na svaly ovládající velké klouby. Výhodou je objektivní  měření zátěže a možnost  měnit podmínky dle aktuální potřeby pacienta. Kladka umožňuje využít gravitační sílu v potřebném, libovolném směru (Lánik, 1985). Techniku cvičení se závažím přes kladky a proti gravitaci propracovali De Lorme a Smithová.  Je to odporové cvičení v nejrůznějších směrech využívající se spíše ke zvětšení síly a hmotnosti svalové tkáně.  Daleko cennější je odporované cvičení, kde odpor představuje fyzioterapeut, který zároveň psychicky stimuluje a koriguje  pacienta. Odporovaného cvičení s rotační komponentou, kde můžeme měnit směr a velikost odporu, využívá Kabatova technika. Cvičení proti odporu není omezeno jen na agonistu, ale vždy iradiací působí současně na synergisty. S narůstající únavou se při odporovaném cvičení pohyby stávají stereotypnějšími. Zpočátku je standardnost pohybu malá, ale čím větší je kladený odpor a čím větší je únava, tím je zřetelnější uniformita pohybu (Lánik, 1985; Lenský, 1996; Obrda & Karpíšek, 1971).

Polohování je nedílnou součástí komprehenzivního přístupu při ovlivňování spasticity. Obecným cílem je: prevence dekubitů, prevence vzniku kontraktur a svalových zkrácení, vyhýbaní se asociačním reakcím, zvýšení senzomotorické stimulace, zajištění neutrální polohy v kloubech, facilitace dýchání a činnost vnitřních orgánů, facilitace psychiku změnou vizuálního kontaktu (Klusoňová & Pitnerová, 2000). Polohování můžeme kombinovat s použitím metody AGR a jiných technik, nebo využíváme přímo „antispastických poloh“. Jak uvádí Lánik (1985), u spastických adduktorů je touto antispastickou polohou abdukce DK v lehu na zádech, kterou udržujeme vložením polohovacího trojúhelníku mezi rozkročené končetiny. Nejběžnější poloha na zádech často provokuje, cestou tonického labyrintového reflexu, extenzorovou spasticitu. Tomu můžeme předejít polohou na břiše (Barnes, McLellan & Sutton, 1993; Mayer & Konečný, 1998). Tato poloha na břiše je prevencí velmi časté flekční kontraktury kyčelního kloubu (Laník, 1985). Polohování používáme před i po cvičení. Snaha  je preferovat relaxační polohy  podle možností, ale co nejdéle během dne. Jak uvádí  Blechová (1983), právě reflexní inhibiční poloha je nejúčinnější pro globální snížení svalového hypertonu. Polohu vždy individuálně vyhledáváme, ale obecně se pro spastiky využívá  již zmíněná pronační poloha na břiše a současně považována za relaxační (Blechová, 1983). Při samotném ovlivňování spasticity je možné využívat nastavení končetiny do určité polohy, čehož využívali Mayer, Grulichová & Bazala ve své studii. Jednalo se o nastavení  končetiny a segmentů do krajních poloh, obvykle ve vzorci nebo směru antigonistickém či recipročním k omezenému rozsahu pohybu. Výdrž v této poloze je několik desítek sekund. Výsledkem je uvolnění spasticity i zlepšení pasivního a aktivního pohybu ve směru  původně omezeném, a jak výše zmínění autoři zjistili dojde i k uvolnění zkrácených svalů. Tyto manévry jsou úspěšné především u extenzorové spasticity  DK (Mayer, Grulichová & Bazala, 1999).

            Aplikaci dlah a ortéz používáme při úpravě kontraktur nebo spasticity, kterou se nedaří jinak ovlivnit. Všechny pomůcky musí být lehoučké a neměly by nikde tlačit  a utiskovat. Aplikace dlah a ortéz má smysl v širším interdisciplinárním programu. K usnadnění chůze se uplatňují vhodné ortopedické aparáty, k denním činnostem využíváme drobných pomocných předmětů: oděvy se zdrhovadly místo knoflíků,  obuv s přeskami,  toaletní potřeby a nářadí k práci, jídelní příbory. K samostatným přesunům je třeba přizpůsobit lůžko i vozík. Vhodné je odstranit prahy, kliky upravit pro snadné otevírání, stěny opatřit zábradlím, nesmíme zapomenout ani na úpravu WC a koupelny (Obrda & Karpíšek, 1971; Mayer & Konečný, 1998; Pfeiffer, 1990).

                Důležitým prostředkem působení je i kryoterapie. Aplikací chladu zvyšujeme práh pro  stimulaci. Účinek je přímo dán snížením teploty svalu a jeho přetrvávání je způsobeno vazokonstrikcí a působením izolační tukové podkožní vrstvy. Mayer & Konečný (1998) upřesňují, že aplikace chladu by měla být na oblast výstupů kořenů a paravertebrální svalstvo v segmentech odpovídajících spastickým svalům, popřípadě je účinná i aplikace na šlachy paretických svalů.

Na sval oslabený centrální obrnou aplikujeme i vibrace, které potencují jejich volní stah. Umožňují volní pohyb tím, že nepřímo inhibujeme jejich spastické antagonisty (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). Vibrační masáž šlach fázických svalů je možné provádět kosmetickým masážním strojkem. V oslabeném svalu vyvoláváme tonicko-vibrační reflex, kterým podporujeme iniciaci pohybu a tlumíme aktivitu antagonistických spastických svalů (Blechová, 1983). Vibrační stimulací působíme kolmo na šachu paretického svalu nejdříve 1 minutu, při příznivém efektu 5-10 minut. Účinnou frekvencí je 100 až 200 Hz a efekt může přetrvávat až půl hodiny po ošetření (Mayer & Konečný, 1998).

Využití exteroceptivního působení. Pokud působíme ve smyslu masáže,  celková klasická masáž u spasticity není vhodná, využíváme částečné masáže chabých, fázických svalů (Blechová, 1983). Můžeme využívat masáží ruční, podvodních, vířivých, segmentových, reflexních, vibračních. Vždy působíme krátce, lehce, spíše formou roztírání, hnětení, stiskání, tepací hmaty vynecháváme (Lenský, 1996). K exteroceptivnímu dráždění můžeme použít i kartáčování nebo dráždění štětcem v blízkosti úponů utlumených svalů (Blechová, 1983), těchto prvků využíváme samostatně nebo v rámci metodiky Roodové, techniky PNF, aj. Využíváme i tonizující masáže chodidel, například oblázky, což můžeme doplnit o střídavou nožní koupel (Lenský, 1996). Mayer, Grulichová & Bazala (1999) využívali tlakové stimulace vybraných aktivních zón a bodů. Používali jednak  antispastické body a sestavy podle Vojtovy metody, ale i méně známe body, včetně bodů ležících v bezproblémovém dosahu nemocného.

Jednou z nejstarších technik, kterou můžeme využít je akupunktura. Kromě tradiční čínské techniky zavádění jehel, je vhodné moxování nebo elektrostimulace. Další technikou je stimulace aktivních bodů v blízkosti motorických bodů příslušných spastických svalů a jejich antagonistů. Vhodná je i kombinace akupunktury s aplikací terčíkových magnetků na příslušné aktivní body, magnetopunktura (Rusňák, 1983).

K rychlému snížení spasticity používáme „pumpování“, které je uváděno Kabatem a Briskerovou. Je to rychlé střídání flexe a extenze např. v kolenním nebo loketním kloubu, přičemž můžeme využívat i PIR. Aby bylo dosaženo svalového uvolnění v příslušném segmentu, je potřeba dodržet rychlost pohybu a opakování pohybu asi 10 až 15 krát za sebou. Mayer, Grulichová & Bazala užívali k ovlivňování spasticity techniky krátkého aktivního pohybu. Pohyb se provádí ve volném směru, následuje uvolnění a pomalé protažení do směru původně omezeného. Úvodní záškub musí být co nejkratší, bez nadměrného úsilí a terapeut musí vystihnout „tání“ svalového hypertonu a provést protažení. Každé nadměrné úsilí ze strany nemocného i terapeuta ruší účinek metody (Mayer, Grulichová & Bazala, 1999).

K ovlivňování spasticity využíváme odlišných konceptů a metodik. Ke zmírnění spasticity, posílení paretických svalů a k vyvolání volní hybnosti v plegických svalech používáme veškeré facilitační postupy. Jestliže není možné vyvolat reflexní facilitační pohybové odpovědi, cvičíme podle svalového testu nebo využíváme hromadných  pohybů pasivně, dle možností aktivně nebo aktivně s dopomocí (Pavlů, 1999). Facilitační metody jsou však vhodným, aktivním přístupem k postiženým pohybovým funkcí a obecně vedou k usnadnění pohybu. Jsou založeny na facilitaci, která je z hlediska fyziologie sumací nervových podnětů. Vzruchy přiváděné k presynaptické membráně působí pouze podprahově a samy vzruch nevybaví. Usnadní však vybavení vzruchu na postsynaptické membráně, sníží práh dráždivosti, zmenší polarizaci, a tím umožňují vybavení vzruchu, který by se jinak nevybavil (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). Facilitace pomáhá překonat nedostatek spontánních vzruchů a rovněž pomáhá k dosažení kontrakce a požadovaného pohybu. Principem facilitačních metod je využití uměle navozených dostředivých podnětů podle určitých zákonitostí k překonání poškození v odstředivé dráze. Využíváme především neuroplastických dějů CNS, kdy neuroplasticita umožňuje částečnou obnovu a náhradu ztracených funkcí jinými strukturami nervového systému. Terapií posilujeme a modifikujeme tyto přirozené neuroplastické děje a svým aferentním zásahem budujeme cestu v CNS, která pak může být používána pro  spontánní hybnost (Beranová & Kovačiková, 1998).

Mezi facilitační metody, které využíváme k ovlivnění spasticity, patří:

 

Metoda dle sestry Kenny

Elisabeth Kenyová vypracovala svojí metodu pro léčbu dětské obrny, k níž zahrnovala i ošetřovatelské postupy (Laník & kol, 1971). Je to analytická metoda, která podle Pfeiffra (1976), nesmí být zaměňována se svalovým testem, neboť využívá i facilitačních prvků. Cílem této metody není síla, ale přesná funkce. Pro přípravu k pohybům se využívá stimulace proprioreceptorů a pasivních pohybů, které jsou uvědoměle sledovány pacientem. Proprioreceptory dráždíme ruční vibrací, třením šlach, dotykem kůže nad postiženým svalem, ale i pasivním nebo aktivním pohybem s dopomocí vycházejícího z protažení svalu. Pohyb je veden vždy přesně ve směru svalových vláken a těsně před každým pohybem, protože po několika sekundách dochází k adaptaci svalu na novou polohu a k facilitaci by nedošlo. K zabránění nekoordinované svalové kontrakce a substituce se používá relaxace mezi jednotlivými cviky.  To vše nazýváme facilitačními postupy, které v době Kennyové ještě nebyly známy (Obrda & Karpíšek,1971;  Pfeiffer et al.,1976; Trojan, Druga & Pfeiffer, 1991).

 

Metoda dle Dr. Faye

Metoda byla vypracována v 40. a 50. létech neurochirurgem Temple Fayem. Svůj přístup k poruchám hybnosti nazval „neuromoskulární reflexní terapií“ (Pavlů, 1996). Využíval základních nervových drah a zbývajících neporušených pohybových vzorů, které jsou ovládány prodlouženou míchou a středním mozkem (Obrda & Karpíšek, 1971). Nejpodstatnějšími prvky metodiky jsou: ontogenetická vývojová řada hybnosti, hluboké šíjové a bederní reflexy, a základní pohybové synergie na končetinách. S využitím reflexní činnosti tak dosahujeme hybné odpovědi v ochrnuté končetině. Fay vycházel z fylogenetického vývoje, z hrubých vývojových pohybových stereotypů, na nichž budoval jemnější hybnost. K vytvoření diferenciálních pohybových vzorů je však zapotřebí fungujících subkortikálních automechanismů (Pfeiffer et al., 1976). Fay popisuje, že za patologických podmínek jsou reflexní odpovědi nadměrné, nikoli chybné. Proto jich využívá k  reflexní odpovědi pro podporu vývinu svalu, inhibici antagonistů a pro koordinaci svalového tonu. Používá také  pasivní pohyby prováděné v celkových sdružených pohybových vzorech, které mohou příznivě ovlivnit i motorickou inervaci, a to zpětnou vazbou přes propriocepci. Fay upřednostňuje  polohu na břiše vedoucí ke vzpřímenému držení trupu,  které je nezbytné pro nácvik chůze. Nejprve nacvičuje primitivní plazení vpřed, kdy homolaterální končetiny jdou současně. Následně se využívá zkřížených pohybových vzorů při plazení heterolaterálním, které je důležité pro pozdější chůzi. Současně se za vedoucí paží otáčí i hlava, aby se využilo tonických šíjových reflexů. Pro uvolnění spasticity flexorů prstů využívá Fay, u pacienta ležícího na břiše, polohy ruky za zády. Pro uvolnění extenční spasticity na DK využívá  polohy na zádech s DK rotovanou asi 30 stupňů zevně a opakovaně aplikuje obrannou trojflexi. Další možné varianty nácviku jsou polohy klečmo a spor stojmo. Při chůzi upřednostňuje různé kvality terénu. V současné době je možno využít jen některých prvků této techniky, neboť jak uvádí Pavlů, představy shodnosti fylogenetické řady s motorickým vývojem dítěte nebyly potvrzeny (Obrda & Karpíšek, 1971; Pavlů, 1996; Pfeiffer et al., 1976; Trojan, Druga & Pfeiffer, 1991).

 

PNF - proprioceptivní neuromuskulární facilitace

            Tato metoda byla vypracována Hermanem Kabatem a spolupracovnicemi Margaret Knottovou a Dorotthy Vossovou (Pavlů, 1999). Její využití je široké, uplatňuje se u nemocí CNS s poruchami motoriky, ale i u poškození periferních nervů, ortopedických poruch nebo traumatických poškozeních. Je to soubor sdružených pohybů, kterých využíváme pro cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních. Principem je vyvolat pohybovou odpověď patřičným podnětovým impulzem, kterým je volní úsilí z vyšších mozkových center nebo senzorická stimulace. Využíváme facilitačních prvků jako je kožní vnímavost, tonické šíjové reflexy, kladení odporu, zpětné zapínání antagonistů, protažení svalu, rytmická stabilizace nebo využití různých vydrží a hmatů, aj. Základem jsou skupinové pohyby v několika kloubech, které provádíme v různých polohách a rovinách. Prioritní je cvičení diagonálních vzorců s rotační složkou, které jsou nejvhodnější právě pro svůj charakter, který kopíruje šikmý a spirálovitý průběh svalstva. Kabatova metodika je velmi účinná na procvičení svalstva za použití proprioceptivní, ale i taktilní facilitace. Technika příznivě ovlivňuje pohybovou koordinaci, zvětšuje rozsah pohybu, snižuje bolestivost a uvolňuje případné kontraktury. Ovlivňování spasticity není primárním cílem  PNF, ale použité postupy směřují k podpoře nervosvalové souhry pomocí adekvátní stimulace proprio- i exteroreceptorů, a tudíž vedou k žádoucímu ovlivnění spasticity.  Při cvičení používáme jen takového odporu, který nezvýší nebo nevyvolá spasticitu, manuální kontakt zajišťuje exteroceptivní stimulace a pacient  se snaží prožívat všechny pohyby. Stimulací jsou i naše povely, které  musí být jednoduché  a jasné. Rovněž využíváme i stimulace zrakem a k nácviku volní hybnosti používáme podmiňování nepodmíněných reflexů. Z pomocných manuálních metod  k vyvážení posturálního svalového napětí se užívá tappingu, což je poklep bříšky prstů na antagonisty spastických agonistů, anebo brushingu, kartáčování, kterým stimulujeme kožní exteroreceptory a svalové skupiny pod podrážděným místem. K tlumení spasticity se uvádí i aplikace pneumatické fixační dlahy, která udržuje končetinu v antispastickém vzorci (Lenský, 1996; Haladová, 1997; Hromádková, 1999; Pfeiffer, 1976; Pavlů, 1999; Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990).

 

Metoda vypracovaná na neurologické klinice FVL KU

Metoda Miřatského, Obrdy a Beránkové, která využívá reflexních mechanismů pro obnovu pohybové aktivity. Využívá se zejména pro pacienty s poškozením na úrovni plégie, kde aplikuje: obrannou trojflexi, šlachookosticové reflexy, poklep na extenzory zápěstí, Justerův reflex. Využíváme i vlivu šíjových reflexů s účinkem na předcházející reflexy a vlivu Reimistovy synkinézy, symetrické abdukce v kyčelním kloubu s následnou addukcí (nemocnému, ležícímu na zádech, pasivně prudce překřížíme extendované DK a dáme povel k roznožení a klademe odpor). Při paréze používají: stimulaci prudkým pasivním pohybem a odporem proti pohybu po předešlé stimulaci protažením nebo použití reflexů. Opět je využíváno šíjových reflexů i masových souhybů podle Kabata. U této techniky je nutná spolupráce rehabilitanta a v návaznosti na dané postupy využívají pro nácvik volních pohybů i elektrostimulce (Pfeiffer et al., 1976).

Metoda dle Brunnströmové

Jak uvádí Pavlů, u nás je metoda velmi zřídka využívána, větší pozornosti se jí dostává ve Skandinávii a USA (Pavlů, 1996). Přesto, že Brunnströmová vypracovala svou techniku zejména pro pacienty s CMP, můžeme využít některých přínosných elementů této metodiky. Brunnströmová používala nejrůznější reflexní děje k reedukaci hybnosti. Využívá asociačních reakcí a vlivu tonických šíjových a labyrintových reflexů, dále flekční nebo extenční synergie, kde je u určitých složek pohybu důležité jejich posilování, zatím co u jiných tlumení. K facilitaci volní hybnosti využívá i  „přidružených pohybů“, na HK jsou stejného typu, zatímco na DK opačného typu. Nechybí ani proprio- a extreroceptivní stimulace se soustředěním pozornosti na svaly vykonávající činnost, a využití vzpřimovacích či opěrných reakcí. Léčebné prvky Brunnströmové vycházejí z poznatku, že zdravá končetina cvičí postiženou končetinu. Začíná se vždy velkými globálními pohyby v ramenním pletenci, následuje procvičování pohybů v loketním kloubu a poslední jsou pohyby v zápěstí. Nebo se cvičí bez přímého spojení, ale při práci, která umožňuje rytmické pohyby obou končetin (pilování, řezání), a teprve nakonec nacvičujeme pohyby, kdy každá končetina dělá odlišný pohyb. Přičemž nepostižená končetina dělá pohyby složité, diferencované, zatím co postižená jen jednodušší, fixační, tlakové nebo tahové. Tyto prvky jsou již náplní ergoterapeutického výcviku, kde velký význam má i vzniklý finální produkt, který pacienta motivuje. (Pavlů, 1996; Partridge et al., 1993; Pfeiffer et al., 1976; Somorová, 1993).

 

Metoda dle Roodové

Tento koncept Margaret S. Roodové pochází z 50. let a rovněž je v naších zemích málo známý. Jeho specifickým přínosem je senzorická stimulace k aktivování paretických svalů. Autorka rozlišuje mezi autonomní reakcí způsobenou sympatikem a parasympatikem; a somatickou reakcí, kterou jsou specifické a nespecifické senzorické vjemy. Tvrdí, že existuje úzký vztah mezi smyslovými a motorickými funkcemi. Rozeznává osm hlavních ontogenetických stadií a k pohybovému vývoji přiřazuje vývoj motorický. Základem je teorie, že senzorickými funkcemi lze ovlivňovat motorický vývoj, a naopak motorický vývoj je závislý na vývoji senzorickém. Rozlišuje také mezi funkcí vitální a kosterní, přičemž obojí pocházejí z reflexních dějů vyvolaných stimulací přes trojklaný nerv. Dle Roodové je tato stimulace trojklaného nervu první, kterou je možno z ontogenetického pohledu využít k dráždění, s účelem vyvolání pohybu. Proto i směr reedukace směřuje kranio-kaudálně. Stimulací ledovou kostkou používala k facilitaci C vláken, které mají vysoký práh dráždivosti a pomocí něj se snažila ovlivnit gama systém. Naproti tomu přerušované stimuly používala k dráždění vláken  A, které mají nízký práh dráždivosti. Tím ovlivňovala motorické  neurony alfa a facilitovala fázickou práci svalů. Ke stimulaci Roodová využívá také kartáčování kožních oblastí, potírání meziprstních prostorů štětečkem, pomalé potírání kůže, tlak na hlavu shora, rychlé pasivní protahování svalu nebo opakované krátké tlaky na bříško svalu. K facilitaci n. trigeminus dávala lžičku do dutiny ústní a tím vyvolávala chuťové vjemy. K dráždění čichu používala drastičtější stimulů, jako jsou ocet nebo čpavek (Pavlů, 1996 ; Partridge et al., 1993; Pfeiffer et al., 1976).

 

Bobath koncept

Metodika byla založená manžely Bobathovými, kteří ji původně indikovali pro pacienty s lézemi centrálního motoneuronu, především pro děti s mozkovou obrnou a dospělé hemiplegické pacienty. Jak uvádí Partridgerová (1993), Berta Bobathová rozvíjela svůj koncept empiricky od padesátých let minulého století na základě pozorování. Teoretický podklad byl dodán jejím manželem Karlem Bobathem.  Dnes je základů této techniky využíváno k léčbě všech neurologických onemocnění způsobených poruchou mozku a míchy. Tato metodika je neustále doplňována o nové poznatky a její nová forma je v současnosti známa pod názvem „neurodevelopmental treatment“ (NDT). Zvláště významnou pokračovatelkou konceptů Bobathový v rehabilitaci dospělých hemiparetiků je fyzioterapeutka Patricie Davies, která integrovala kromě vlastních zkušeností i poznatky konceptu podle Affolter a jiných metod. Hlavním terapeutickým cílem je ovlivnění spasticity, patologického svalového napětí, ale i ovlivnění patologických koordinační pohybových  vzorů. Jak uvádí Mertin (1994), tato technika s porovnáním ostatních  neurofyziologických přístupů, je jedna z nejvhodnějších pro použití u RS, zejména pro svou schopnost adaptability k nejrůznějším senzomotorickým poruchám doprovázejících toto onemocnění. Touto metodikou netestujeme svalovou sílu, ale zaměřujeme se na funkce, hromadné pohybové vzorce. Při práci vycházíme z toho, že pohyb je složen z mnoha komponent a vždy jej učíme ve vztahu k nějaké funkci. Cílem terapie je ovlivnění paretické, ale i neparetické strany, která reaguje kompenzačně. Rovněž se snažíme dosáhnout možného maxima, snahou je jít vždy o stupeň dál. Našim limitem jsou schopnosti a možnosti pacienta.

 Při zahájení terapie nejdříve uplatňujeme antispastické polohování. Spastický vzorec flexe, pronace, addukce prstů a vnitřní rotace v rameni inhibujeme sepnutím rukou nebo využíváme i extenze šíje a zevní rotace HK, společně s extenzí lokte, dorzální flexí zápěstí, supinací a abdukcí palce. Na DK bývá extenční vzorec spasticity, proti kterému působíme abdukcí, zevní rotací, extenzí kyčle a kolena s dorziflexí prstců a hlezna a abdukcí palce (Bobathová, 1997). Využíváme také polohy na břiše, anebo k překonání addukčního spasmu obkročné sezení na židli čelem k opěradlu (Lenský, 1996). Jak uvádí Pavlů (1999), právě tyto antispastické polohy a  protahování spastických svalů vedou k adaptaci svalových vřetének na nové podmínky. Po návratu do výchozí polohy je pak aktivační účinnost aferentních impulzů snížena. Důsledkem je snížení aktivační pohotovosti motoneuronů a tím dochází i ke snížení spasticity.

Principem je důsledné vyhledávání inhibičních poloh zmírňujících patologický svalový tonus s bezprostředním cvičením správných pohybů facilitovaných podle vývojové  řady lidské hybnosti.Využívá se klíčových bodů, které pomáhají facilitovat správný pohybový vzorec, a poskytují i potřebnou fixaci pro nezávislý pohyb. Působením na klíčové body měníme části abnormálního vzorce. Nejdůležitější jsou proximální klíčové body ovlivňující tonus a pohyb distálně, tvoří je trup, osový orgán a pletence. Distálními klíčovými body jsou loket, koleno, ruka, noha a ovlivňují pohyb právě naopak, proximálně. Klíčové body ovlivňují patologický svalový tonus a vlastní hybnosti končetin, kontrole svalové aktivity spastického pacienta a usnadnění pohybu. Produkování představy reflexních inhibičních motorických vzorů vede k normálnímu pohybovému sledu. Z normálního pohybového vzoru je pak dosaženo facilitace, usnadnění. Pravidelné opakování těchto aktivit může zahájit proces motorického učení s využitím plastičnosti CNS, které vede ke zmenšení spasticity a obnovení selektivní funkce svalu. Tento proces učení zajištěný specifickým režimem musí podporovat a rozšiřovat tyto schopnosti v důležitých programech všech denních aktivit. Tento koncept je stále rozvíjen a je i více zaměřován na běžné aktivity denního života, proto je často uváděn jako „24hodinový terapeutický proces“, na kterém se podílí celé okolí pacienta. Nepodceňujeme proto prostředí pacienta a dbáme na péči o lůžko a spolupráci s rodinnými příslušníky. Důležitým spektrem terapie je získání zpětné vazby, kladné i záporné. Nezbytným domácím úkolem a povinností pacienta je pravidelné domácí cvičení a řízená sportovní aktivita  (Bobathová, 1997; Mertin, 1994; Lettinga et al, 1999; Pfeiffer et al., 1871,  Partridge et al., 1993; Pavlů, 1996).

 

Metoda dle Vojty (Vojtův princip)

Zakladatelem je český dětský neurolog Václav Vojta, působící zejména v Německu. Metoda byla indikována zejména pro dětské mozkové obrny, avšak dnes nachází široké uplatnění v neurologii a ortopedii. Tato metoda je diagnostickým i terapeutickým systémem. Jak uvádí Beranová & Kováčiková (1998), základním  principem je fakt, že v centrálním nervovém systému jsou  geneticky zakódované motorické vzory, které jsou v něm uloženy holograficky a ne topicky. Metodika využívá aktivních koordinovaných pohybů, které se reflexně vybavují manuálním tlakem ve  vybavovacích zónách. Tímto mechanismem současně dochází k úpravě svalového tonu, tedy i snížení hypertonu a spasticity, nebo naopak k aktivaci hypotonických svalů (Pavlů, 1999). Jak uvádí Beranová & Kovačiková, Vojtova metoda je zásahem do geneticky kódovaných pohybových programů člověka, která umí maximálně využít neuroplastických dějů. Proto terapeutické modely Vojtovy metody můžeme považovat za test „průchodnosti“ celého CNS. Podstatou je využití základního pohybového stereotypu, jakým je pohyb vpřed. K tomu se využívá dvou modelů: reflexního plazení a reflexního otáčení. Reflexní plazení v poloze na břiše a reflexní otáčení  se aktivuje v poloze na zádech. Oba modely jsou umělé a obsahují složky ontogenetického vývoje. Tyto globální vzory obsahují svalové souhry, které vedou ke zdravému motorickému vývoji a můžeme je pokládat za základ pro zvládnutí bipedální lokomoce. Oba modely jsou aktivovány nezávisle na vědomí člověka, a to prostřednictvím výchozích poloh a kombinace aktivačních zón. Vytvořený model se pak uplatní ve  spontánní hybnosti částečně nebo globálně. Po aktivací těchto základních motorických programů můžeme  teprve rozvíjet i další nadstavbové funkce, které se tvoří učením. Tato technika nevyžaduje spolupráci pacienta, ale pro svou potřebu přesnosti je velmi náročnou pro  fyzioterapeuty  (Beranová & Kovačiková, 1998; Hromádková, 1999; Haladová, 1997; Kovačiková, 2002).

 

Metoda dle Tardieu

Guy Tardieu,  dětský neurolog, vytvořil tuto metodu zejména pro DMO. Metodika se věnuje cílené motorické reedukaci s využitím funkčních možností, zejména těch asociačních oblastí CNS, které nejsou zcela destruovány onemocněním a dosáhly dostatečného vývoje.  Cílem je co možná nejčasnější vypracování správných pohybových vzorů. To však musí být realizováno dříve, než dojde k fixaci patologického vzorce. Tento postup vede k snížení patologické aktivity gama motoneuronu, a tím i ovlivnění spasticity. Velkou složku této techniky tvoří aferentace z proprioreceptorů, a to ze svalových vřetének, Golgiho šlachových vřetének i z povrchových receptorů (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). Tardier využívá k ovlivňování spasticity lokální aplikace 40 % alkoholu do motorického bodu. Toto je indikováno především u gamaspasticity s výrazným „stretch reflexem“ až klonem (Pavlů, 1999; Pfeiffer et al., 1976; Rusňák, 1983).

 

Metoda dle C. Perfettiho - kognitivní terapeutická cvičení

Autorem je italský neurolog Carlo Perfetti. Indikací této metodiky jsou poruchy motoriky dospělých (hemiplegie, RS, aj.) Základní myšlenkou je snaha o vytvoření zcela nových pohybových  programů v CNS.  K tomu využívají těchto podstatných vlivů: pocity a vnímání jsou důležitým podkladem pro každý cílevědomý pohyb; pohybující těleso je v neustálé senzomotorické interakci s prostředím; kognitivní výkony a strategie jsou nezbytné pro prostorovou zkušenost pacienta a jsou předpokladem pro optimální rehabilitaci; prostorová zkušenost vyžaduje, aby se pacient naučil různé vlastnosti vnímat a na základě vytvoření si percepčních hypotéz je proměnil v motorické reakce; percepční úkoly různého stupně obtížnosti podporují kognitivní schopnosti (Pavlů, 2002).

Tato metodika využívá senzorických informací k vytvoření pohybových programů, aniž by se snažila využít původních narušených pohybových vzorců (Pavlů, 1996). Přesto, že Perfetti rozlišuje čtyři typické komponenty symptomatiky spasticity, o její přímé ovlivnění neusiluje. Není kladen důraz na objevení poruchy a spasticita je viděna pouze v závislosti na ostatní patologické projevy. Hlavním cílem je komplexní zlepšení centrálně podmíněných poruch motoriky se zaměřením na výsledky analýzy „celkové organizace“. Mimořádná pozornost se věnuje zabránění nežádoucích asociovaných reakcí, které se objevují jako patologické pohyby a pacient se je snaží využívat místo svých původních motorických programů. Aby se jejich aktivaci podařilo zabránit, doporučuje Perfetti střídání poloh segmentů těla či končetin, které se na asociovaných pohybech nepodílejí (Pavlů, 1996,1999, 2002).

 

Metoda dle Affolter

            Metodika Švýcarky Felicie Affolter je určena k terapii centrálně podmíněných motorických poruch u dětí i dospělých. Využívá stimulace propriocepce. Vychází z poznatku, že při poškození centrálního nervového systému je výrazně omezeno vnímání a zpracování podnětů z okolí, což stěžuje adaptaci na neustálé změny prostředí i pohybu.  Cílem je zlepšení vnímání a zpracování kinestetických informací s předpokladem usnadnění podmínek reedukace porušených motorických funkcí. Při terapii vedeme pacienta, za manuální i verbální podpory, k provádění běžných denních činností, jako je krájení chleba, loupání ovoce apod. Cílem je získání co možná největšího množství  adekvátních taktilních i proprioceptivních informací. Pacient současně sleduje veškerou svou činnost zrakem a sluchem a jeho pozornost by neměla být narušována (Pavlů, 1996, 1999; Partridge et al., 1993).

 

Metoda dle M. Johnstone   

            Metoda byla založená Margaret Johnstone zejména pro rehabilitaci pacientů s hemiplegií po CMP a mozkových poraněních. Cílem je obnovení posturálních, hybných a senzomotorických funkcí, potřebných ke zvládnutí návyků běžného života, ale i obnova duševní kompetence a sociální integrace (Pavlů, 1999). Zahrnuje řadu účinných opatření ke zvládnutí spasticity a abnormálních synergií, napomáhá k obnově posturálních  mechanismů. Využívá zejména vhodného polohování a manipulace s pacientem, přenášení váhy na postiženou stranu, tlakové a různé adekvátní senzorické stimulace. K pohybové reedukaci využívá prvků ontogenetického vývoje. Využívá i mnoho terapeutických pomůcek, zejména ke snížení spasticity, jako jsou tvarovatelné dlahy (splinty), labilní sedací plochy, houpací židle, apod. (Pavlů, 1996, 1999; Partridge et al, 1993).

 

Motor relearning program dle Carr a Shepherd

Metodu vypracovaly australské fyzioteraputky Janet Carr a Roberta Shepherd. Technika založená na principech neuroplasticity, k hlavním zásadám patří eliminace zbytečné svalové aktivity, zpětná informace o zvládnutí motorických úkolů a časné procvičování. Primárním cílem je diferencované ovládání svalové aktivity a snížení spasticity. Získání svalové síly je považováno za druhotné. Celý koncept se opírá o hlavní zásady Bobath konceptu, které kombinuje s poznatky dalších autorů a využívá i principů nejmodernější teorie motoriky. Tato metoda, jak uvádí Partridgeová (1993), odlišuje sedm složek působení: funkce HK, orofaciální oblast, posazování z polohy na zádech, vstávání, posazování ze stoje, stání a chůze. Úspěch metody se opírá o snahu fyzioterapeuta i pacienta zahrnout plégické končetiny do denních aktivit, povinností  a smysluplných činností. Jak uvádí Lettinga (1999), na rozdíl od NDT prosazuje stereotypní pohyby související s chybějící složkou, vyžaduje její aktivní trénink a současně preventivně působí proti kontrakturám. Využívá kognitivních poznávacích technik k rozpoznání chyb, které pacient provádí během pohybu (Lettinga et al, 1999; Pavlů, 1999; Partridge et al., 1993).

 

Metoda konduktivní edukace dle Petö

Zakladatelem metodiky je maďarský psychiatr a rehabilitační lékař Andreas Petö. Metodika je určena pro DMO a jiné poruchy motorického a duševního vývoje. Preferuje odborně vedenou komplexní podporu individuálního vývoje, která je zaměřená na rozvoj adaptačních, pohybových i duševních schopností. Jak uvádí Hromádková, Petö neviděl pouze izolovanou poruchu, ale celého člověka. Tvrdil, že učební a adaptační proces je narušen a porucha učení je základem pro poruchu pohybovou (Hromádková, 2001). Zahrnuje proto do terapie zabarvené učení, podporu iniciativy a motivace. Jako stimulační faktory používá hry, zpěv, rytmus, pohybové aktivity i úpravu prostředí. Důležitá je iniciace a aktivace a přenesení nenaučených dovedností do aktivit všedního dne. Cílem je dosáhnutí co možná největší nezávislosti na pomůckách i osobách. Jak Pavlů uvádí, sice přímé ovlivňování spasticity není  předmětem tohoto konceptu, avšak výsledky „edukace“, které její ovlivnění obvykle zahrnují, jsou pozoruhodné (Hromádková, 2001; Pavlů, 1999).

 

Hippoterapie

Hippoterapie je léčebná tělesná výchova pomocí koně, kde kůň slouží jako terapeutické médium přenosu pohybů (Rothau, Laser & Ziegler, 1998). Je to metodika zařazována ke klasickým technikám proprioceptivní nervosvalové facilitace, přičemž je připodobňována ke konceptu Bobathových (Benetinová, 2000, Horáček & Páleníková, 1995). Využívá facilitace proprioceptorů ke snížení prahu dráždivosti  motoneuronu a následnému zvýšení dráždivosti nervových struktur, čímž usnadňuje pohyb. Indikací jsou všechny neurologické pohybové poruchy, s ohledem na stupeň spasticity. Cílem hippoterapie je „nechat splynout pacienta s pohybem koně“ a tím navodit motorickou odpověď, stimulovat motoricky správné odpovědi a potlačovat patologické. Rovněž dochází k ovlivnění spasticity, ve smyslu jejího snížení. Kontraindikací jsou však stavy neovlivnitelné spasticity, která neumožňuje pacientovi ani sed nebo podélný leh na koňském hřbetu (Benetinová, 2000; Horáček & Páleníková, 1995; Rothau, Laser & Ziegler, 1998). V rámci hippoterapie působí velké množství facilitačních vlivů, které rozlišujeme na nespecifické  vlivy: teplota koně,  taktilní kožní podněty, vytahování zkrácených tkání podmíněné gravitací a hmotností segmentu, opěrné reakce, cvičení proti odporu, obranné reakce proti pádu, hluboké šíjové posturální reflexy, hluboké kyčelní posturální reflexy, labyrintové reflexy, iradiace podrážděním a uvědomování si proprioceptivních vzruchů při emotivním prožívání jízdy na koni; a specifické vlivy: krok koně, rytmické přenášení trojdimenzionálních pohybových stimulů podmíněných krokem koně, pohyb vpřed jako základ motorického vývoje, a chůze ve stoji jako základní pohybový vzor (Benetinová, 2000). Hippoterapii volíme pro facilitaci posturoreflekčních mechanismů, normalizaci svalové tonu, koordinaci pohybů, rytmizaci organismu, reedukaci chůze a její propagaci do centra, narušení patologických, často spastických stereotypů, a pro vytvoření nových pohybových stereotypů, ale také její účinek na psychiku nemocného (Benetinová, 2000; Horáček & Páleníková, 1995). Jak uvádí Pavlů (1999) je nutné zvolit individuální  formu a dávku hippoterapie, a je nutná i značná opatrnost, neboť redukce spasticity po terapeutické jednotce může dosáhnout takového stupně, že u běžně mobilního pacienta se po sestupu z koně může projevit selhání dolních končetin.

 

Biofeedback

Cvičení svalové síly s využitím Biofeedbacku, neboli použití zpětné vazby, kde principem je využití některých receptorů k vědomé kontrole pohybu a napětí svalů. Nejednodušší je použití zrcadla nebo kontroly fyzioterapeuta. Technika zpětné informace využívá i akustického nebo optického signálu a je založena na: EMG záznamu aktivace svalů při běžných činnostech­; registrace postavení kloubů; registrace mimovolního kolísání těla (Pavlů, 1999).

 

Elektrostimulační metody

            Fyzikální terapie snižuje spasticitu  jen na určitou přechodnou dobu, které by mělo být efektivně využito. Proto je vhodné, aby vždy po aplikaci procedur fyzikální terapie následovala cvičební jednotka.

Jak Poděbradský s Vařekou uvádějí, Lee poprvé v roce 1950 popsal využití elektroterapie při stimulaci spastických svalů, kdy použil prolongovanou kontinuální nízkofrekvenční (nf) terapii v intenzitě nadprahově motorické, a později se začala preferovat stimulace paretických antagonistů. Významné se však jeví využití spojených impulzních proudů, jejichž cílem je upravit narušenou reciproční souhru postižených svalových skupin. Můžeme využít spřažených impulzů dle Hufschmita, s bipolární aplikací pomocí čtyř deskových elektrod na jednotlivé dvojice svalů, které jsou pro daný pohyb antagonisty. Jako první je podrážděn spastický agonista, kde délka pravoúhlého impulzu je 0,2 - 0,5 ms s frekvencí 0,7 - 1,0 Hz, o napětí 700V. Zpoždění stimulace antagonisty je 100 - 300ms. Intenzita je nadprahově motorická. Dále využíváme spojených impulzních proudů dle Jantsche. Metoda je dvouokruhová, kde agonista je stimulován trojúhelníkovými impulzy o délce 100 -300 ms, zatím co antagonista sérií impulzů s délkou 0,1 - 0,3 ms, frekvencí 50 Hz a délka série je 1 - 5s. Intenzita je nadprahově motorická s dobou aplikace 15 minut. Edel využíval čtyřokruhové aplikace s osmi elektrodami, kdy elektrody jsou umístěny na motorické body svalů. První okruh: m biceps brachii (agonista 1), druhý okruh: m.triceps brachii (antagonista 1), třetí okruh: flexory prstů (agonista 2), čtvrtý okruh: extenzory prstů (antagonista 2). Agonisté jsou drážděni impulzy o délce 0,3 ms s frekvencí 0,16 Hz. Antagonisté sérií impulzů o délce 0,1 ms, frekvencí 30 Hz a délkou série 1950 ms. První je stimulace agonisty 1, se zpožděním 50 ms je stimulován antagonista 1, navazuje stimulace agonisty 2, se zpožděním od předešlého 2050 ms a nakonec stimulace antagonisty 2 se zpožděním 2100 ms po agonistovi 2. Další stimulace agonisty 1 se provádí po 6100 ms. Dále je využíváno funkční elektrické stimulace, aktivační elektrické stimulace. Při níž dochází k vybavení kontrakce určitých svalů při pohybu, na kterém by se tyto svaly měly podílet. Podporuje tedy motorické učení. TENS se využívá k ovlivnění vrátkového mechanismu pro utlumení bolesti, která často doprovází a také mnohdy provokuje spasticitu. Mayer & Konečný uvádějí i použití magnetoterapie s aplikací pulzního magnetického pole nejen na spasticitu, ale je možné i využití u únavnosti, spojené s RS (Pavlů, 1999; Poděbradský & Vařeka, 1998)

 

Medikamentózní ovlivnění spasticity

Jednou z možností terapie je systémové podávání myorelaxancií, a perorálně nebo parenterálně. Tato léčba je však neselektivní  a u relativně mobilních pacientů může vést spíše ke škodě, zhoršení chůze i stoje. Příčinou je paradoxní oslabení svalové síly u nepostižených svalových skupin a nedostatečný účinek na svaly spastické. Nevýhodou je i popisované snižování účinku při dlouhodobém podávání a zvyšující se riziko vedlejších účinků, které roste s postupnou nutností aplikace vyšších dávek.

K zesílení presynaptického tlumení proprioceptivních aferentací je indikován baclofen a diazepam; tizanidin snižuje dráždivost v polysynaptických reflexních spojích; dantrolen působí ve svalu a způsobuje difúzní oslabení svalové kontrakce. Průlomem v léčbě je aplikace botulotoxinu, v roce 1989 byla publikována  první studie hodnotící účinek Botulotoxinu v léčbě spasticity. Jak uvádí Bareš & Kaňovským (2002), mnohé rozsáhlé i dvojitě slepé studie prokázaly pozitivní efekt lokálních injekcí botulotoxinu na zlepšení klinického stavu pacientů, a došlo zejména ke zlepšení spasticity. Tyto blokátory nervů blokují ireverzibilně neuromuskulární spojení a důsledkem je vznik chabé periferní obrny v místě aplikace. V průběhu asi 3 měsíců dochází k vytvoření nových spojů mezi nervem a svalem. Novou metodou léčby je i účinek cannabinoidů - aktivní složky marihuany, které se přímo vážou na příslušné receptory a dovedou ovlivnit nejen spasticitu, ale  i třes u RS. Další možností terapie spasticity jsou chirurgické prodlužovací operace na svalech nebo mikrochirurgické úpravy na nervech (Bareš & Kaňovský, 2002; Lenský, 1996; Malý, 1999; Kostiuk, 2000).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3          PORUCHY KOORDINACE          

 

Poruchy koordinace úzce souvisí s poruchou svalového tonu. U jednotlivého spastického svalu dochází k inkoordinaci mezi stupněm aktivace svalu a vývojem jeho napětí. Reciproční inervace, tj. vystupňovaná souhra mezi agonisty a antagonisty, která umožňuje běžný pohyb, nefunguje normálně. Pokud spasticitu hodnotíme z pohledu pohybového aparátu jako celku, dochází k abnormálnímu výkonu a narušení pohybových programů. Dochází k narušení časoprostorové distribuce svalového tonu, ale i plynulého náboru a aktivity motorických jednotek, a timingu nástupu relaxace během výkonu. Porucha koordinace je mezi antagonisty a agonisty, mezi proximálními a distálními svalovými skupinami, ale i mezi svalstvem obou stran. Vede k poruše provádění izolovaných pohybů a poruše plynulého a efektivního pohybu (Bobathová, 1997; Mayer, 2002; Mayer, Grulichová & Bazala, 1999).

Jelikož spasticita, porucha svalového tonu úzce souvisí s poruchou koordinace pohybu, můžeme k obnovení a znovuzískání koordinovaných pohybů použít stejných prvků a metodik, jako k ovlivňování spasticity. Zmírnění a odstranění spasticity je nezbytné pro ovlivnění volní koordinované účelné motoriky (Blechová, 1983).

Jiným hlediskem jsou poruchy koordinace způsobeny poruchami mozečku. Mozeček je důležitým integračním a koordinačním centrem mimovolní hybnosti i volního pohybu. Je spojen s mozkovou kůrou motorickou i senzorickou, se součastným připojením k senzitivním vzestupným drahám (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). U nemocných s mozečkovým postižení nejsou výrazné parézy končetin, přesto však nemocný není schopen chůze. Příčinou jsou závratě, instabilita, pohybová inkoordinace, adiadochokinéza a intenční třes (Tichý, 1998). Pokud dojde k destrukci malé části mozečkové kůry, nedochází k poruchám hybnosti, protože zbytkový kortex je schopen kompenzovat toto poškození. Pokud dojde k postižení cerebellárních jader, vzniká syndrom mozečkové ataxie (Králíček, 1985). Porucha mozečku je charakterizována disharmonickými pohyby (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990).  Porucha vermis mozečku způsobuje poruchu stability stoje a chůze, nazýváme ji velkou asynergií (Tichý, 1998). Archicerebellum,  které je funkčně spojeno s vestibulárním systémem a podílí se na udržování vzpřímené polohy těla (Tichý, 1998). Společně s retikulárním systémem zajišťuje vzpřimovací reflexy a facilituje retikulární formaci. Při jeho lézi dochází k těžkým poruchám rovnováhy. Pozorujeme „ataktický stoj a chůzi“, které jsou nejisté, o široké bázi, s titubacemi na všechny strany, jejichž směr není závislý na poloze hlavy a nedochází ke zhoršení při zavření očí (Králíček, 1985). Spinální mozeček se podílí na udržování rovnováhy, analyzuje informace  z proprioreceptorů a má úzký vztah k řízení svalového napětí. Řídí rovnováhu mezi podrážděním a útlumem na úrovni proprioceptivních reflexů a působí tlumivě zejména na antigravitační svaly. Při jeho poškození jsou výrazné poruchy stoje a chůze. Jak Hartl (1991) uvádí, tato chůze se projevuje nepravidelnými, hypermetrickými pohyby končetin a jejich širokou bází a opileckou chůzí, která je vrávoravá, cik-cak, se zvětšenými souhyby HK. Současně vázne součinnost svalstva DK, pánevního pletence a trupu,  což se jeví jako když DK jdou a trup stojí. Mozečkové hemisféry, neocerebelum, regulují svalové napětí a úměrnost pohybů, synergie (Tichý, 1998). Při poruše je dominantním příznakem mozečková ataxie (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). Podle Králíčka postihuje homolaterální končetiny a je charakterizována pasivitou (pokles svalového tonu homolaterálních končetin), dysmetrií (špatný odhad intenzity pohybů projevující se přestřelováním) a intenčním třesem (vzniká při úmyslných pohybech) před dosažením cíle. Jak uvádí Tichý (1998), právě třes HK může nemocnému bránit v samostatnosti při jídle a pití. Dochází i ke snížení svalového napětí a elementárních posturální reflexů, se součastným zvýšení pasivity (Trojan, 2001). Dalšími příznaky jsou malá a velká asynergie, adiadochokinéza, sakadovaná řeč, megagrafie a „rebound fenomén“ (neschopnost rychle zabrzdit započatý pohyb). Také může být poškozena koordinace řeči a činnost okohybných svalů, což způsobuje nystagmus (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990; Vacek, 2000). Podle Tichého (1998), je častější hrubý nystagmus centrálního typu a mnoha směrů.

Před začátkem každé rehabilitační péče je potřeba si nemocného vyšetřit. Zaměřujeme se na hodnocení: taxe (zkouška prst-nos, prst-ucho); pohybových koordinací; intenzity třesu; kvality stoje a chůze; a poklepem reflexu m.triceps brachii zjišťujeme kyvadlové pohyby. Při percepčních poruchách vyšetřujeme ještě polohocit a pohybocit (Hromádková, 1999; Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990).

Při rehabilitaci mozečkově nemocných se vyhýbáme kontrole zrakem, cviky provádíme střední rychlostí, často je provázíme slovním doprovodem, a to počítáním, zpěvem, bubínkem nebo hudbou. Rychlé pohyby jsou pro nemocného snadnější, než pomalé. Vždy začínáme s nácvikem pohybů velkých kloubů, nejprve jednoduché, později složitější pohyby. Každý pohyb si rozdělujeme na více částí a trváme na přesném provádění cviků, z hlediska tempa, dráhy i cíle.  Rozsahy pohybu neprovádíme najednou, ale začínáme cvičit z nižších poloh a postupně vertikalizujeme. Nezbytné je i důsledné opravování chybných pohybů (Hromádková, 1999; Obrda & Karpíšek, 1971; Knap, 2001).

Vedle snížení spasticity je důležitou  složkou rehabilitace i úprava porušené svalové koordinace a zlepšení ataxie. Při cvičení k odstranění ataxie využíváme Fränkelovo cvičení. Doporučuje se nacvičovat průpravné cviky flexe a extenze dolních končetin. Nejdříve vleže, posléze tytéž pohyby cvičí nemocný připoutaný na sklápěcím stole, který postupně stavíme kolměji. Nemocný zkouší udržovat rovnováhu na špičkách a na patách a později se nacvičuje chůze s holí (Obrda & Karpíšek, 1971). Nácvik chůze se provádí před zrcadlem a podle schopnosti a jistoty zpestřujeme o různé „krokové variace“. Můžeme využít „čapí chůze“ se zvedáním kolen, chůze po špičkách, patách, při dobré stabilitě úskoky do strany, chůze vzad, podél čar a po značkách. Vhodné je využití propriceptivní technik, zejména PNF, Bobath koncept a dalších. Všechny facilitační metodiky zdůrazňují svalovou koordinaci a funkční souhru svalových skupin. Můžeme tak aplikovat shodné facilitační metody, jako u spasticity, které jsou uvedeny výše. Pouze u Kabatovy techniky nemocný s těžší mozečkovou poruchou není schopen spolupracovat při rytmické stabilizaci (Obrda & Karpíšek, 1971). Rovněž hippoterapie má svůj opodstatněný význam. Ze senzomotorické stimulace je spíše vhodnější využít facilitace plosky nohy, nestabilní a labilní terény jsou spíše nevhodné. Při nácviku chůze nesmíme zapomenout ani na důležitost vzpřímeného držení těla Z již výše uvedených technik, jednou z nejvhodnější, kromě konceptu Aloise Brüggera,  Raševova škola zad, je Alexandrova technika spojená s uvědomováním si jednotlivých pohybů.

Při mozečkových poruchách je vertikalizace možná po zvládnutí sedu a následně stoje.  Stoj nacvičujeme nejprve s přidržením (v bradlech, u žebřin) a širší základnou, kterou zužujeme a nemocný se postupně rukama pouští stabilní opory. Zkoušíme nacvičit i stoj o jedné noze a nakonec chůzi, u které opět začínáme s širokou bází, pacient se učí přenášet váhu z jedné končetiny na druhou. Pokud je postižení těžší, učí se nejprve chůzi v chodítku (Hromádková et al., 1999; Obrda & Karpíšek, 1971). Problém je u nemocných, kteří mají HK postiženy ataxií společně s parézou, nebo ataxií DK. Tento stav je velmi komplikovaný a znemožňuje použití holí, proto je nezbytné využívat jiných pomůcek, chodítek (Knap, 2001).

Důležitý je nácvik  rytmických, dynamických a koordinovaných pohybů. Rytmické pohyby jsou založené na učení fyziologických pohybů. Nejdůležitější je nácvik specifické rytmicity a měnící se rytmické vazby, nutné k vytvoření automatizmů. Pokrokem v neurorehabilitaci  je  aplikace odrazového můstku při nácviku rytmických automatismů. K tréninku koordinovaných pohybů se využívá běžícího pásu nebo běhu pomocí air - wolkeru (Schalow & Zäch, 1999). K nácviku koordinace a rytmizace je vhodná především muzikoterapie. Zřetelný relaxační efekt má tříčtvrteční rytmus, a je možné využít i příznivého rytmiky tance (Rusňák, 1983). Kromě nácviku přesných pohybů, učíme pacienta provádět určité činnosti způsobem, kdy ataxie nevadí: chůze je možná s přidržováním zábradlí, spíše než přenášení kafe, čaje v ruce doporučujeme využít servírovacího pojízdného stolku, apod. (Trojan, 2001)

 

Fränkelovo cvičení

Je indikováno při poruše hlubokého čití, při poruše míšních a mozečkových spojů, ale také při nejistém a nerovnoměrném pohybu, který je spojen s třesem a poruchou rovnováhy. Zraková kontrola zde slouží ke zlepšení pohybů a k vytvoření kompenzace. Cílem není prosté provedení pohybu, ale nácvik velmi precizních a přesných pohybů ve správném tempu. Vzorem jsou pohyby při stíhání cíle. Při cvičení končetinami dodržujeme vertikální polohu a snažíme se vyvarovat laterálním výkyvům. Zpočátku nemocný není schopen vykonávat pohyby pomalu, snadnější je pro něj rychlý pohyb. Nejdříve používáme cviky s malou exkurzí. Postupně zařazuje cviky s větší exkurzí, které jsou obtížnější a je nutné udržet náležitou koordinaci zrakovou kontrolou. Postup cvičení je od jednoduchých ke složitým, od rychlých k pomalým, z polohy vleže  postupně ke stoji a chůzi. Důležitý je nácvik stoje a chůze se zrakovou kontrolou před zrcadlem. Pomalé kontrolované pohyby nacvičujeme pomocí psaní, například křídou po velké tabuli nebo tesařskou tužkou na balící papír, kdy využíváme psaní velkých písmen a číslic, obtahování, spojování  bodů, aj. Při nácviku činnosti provádíme rozfázování pohybu, a to zabržděním pohybu na povel. Obměnou je postupné zpomalování, zrychlování pohybu nebo střídání protilehlých  poloh. Rozložený pohyb poté systematický skládáme (Lenský, 1996; Obrda & Karpíšek, 1971; Hromádková, 1999).

 

            Technika senzomotorické stimulace

Jejím cílem je dosažení reflexní, automatické aktivity žádaných svalů, a to v takovém stupni, aby pohyby nebo pracovní výkony nevyžadovaly výraznější kortikální, respektive volní kontroly. Dosažením subkortikální kontroly zajistíme aktivaci svalů  v potřebném stupni a časovém sledu tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu. Ovlivňujeme pohyb a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového stereotypu. Cvičení obsahuje balanční cviky v různých posturálních situacích. Cílem je nácvik a zautomatizování aktivace svalů, které využíváme ke správnému držení těla ve stoji a vsedě; ke zlepšení stability; a zlepšení chůze. Řízení na úrovni mozkové kůry je totiž velmi únavné. Z hlediska aferentace vedle kožních receptorů  mají pro regulaci správného držení těla důležitou roli především receptory plosky nohy a receptory šíjových svalů. Jak dále uvádí Janda & Vávrová (1992), dokonce jsou krátké okcipitální svaly považovány za svaly rovnováhy. Receptory plosky můžeme facilitovat nácvikem „malé nohy“, nebo pomocí pomůcek. Jimi jsou: bodlinkové akupresurní rohože, ježkovité koule a válce. Stejně tak můžeme využít přírodních podmínek a situací: brouzdání v trávě, chůze po písku, po drobných oblázcích, atd.. Jakákoli facilitace příznivě ovlivňuje proprioceptivní signalizaci, zlepšuje stabilitu a dochází také k stonizování posturálního svalstva se zlepšením koordinace a koncentrace pacienta (Čepíková et al., 1999). V rámci senzomotoriky jednotliví autoři zavádějí  různé balanční pomůcky. Můžeme využít velké gymnastické míče, zavedené manžely  Bobathovými, kteří je používali především u dětských pacientů s centrálními lézemi motoriky. Tuto metodiku v současnosti propracovala fyzioterapeutka Susanne Klein-Vogelbachové, která vytvořila ucelený diagnostický a terapeutický koncept zvaný funkční pohybové učení, Funktionelle Bewegungslehre (FBL). Jsou to cíleně prováděná cvičení na velkém míči, která umožňují zlepšení stabilizační funkce páteře a trupového svalstva, napomáhají mobilizaci páteře ve smyslu lateroflexe, flexe, extenze i rotace s následným působením na klouby kyčelní, kolenní i hlezenní. Tyto cviky jsou určeny i k reaktivnímu vyvolání kroku, mobilizaci kyčelního kloubu v odlehčení, atd. (Pavlů, 2000b).

Podobnou pomůckou je malý, měkký, pružný míč nejčastěji známý pod názvem Over Ball. Metodika slouží k udržení a zlepšení lokomoční funkce pohybového systému, přičemž neobsahuje jen cviky posilovací a protahovací, ale především se uplatňuje koncentrace, relaxace a koordinace. Má nezastupitelné místo i při „škole zad“ a při automobilizačních sestavách. Je to balanční pomůcka přispívající k aktivitě hlubokého stabilizačního  svalového systému, který je základem koordinovaných pohybů celého těla. Tímto cvičení zlepšujeme koordinaci, koncentraci, držení těla, zdokonalujeme správné dýchání a  v neposlední řadě působíme i na psychiku nemocného (Dobešová, 2001).

 Podobně lze využít i pomůcky zavedené Freemanem - válcové, kulové úseče; Jandou - točny (rotana, twister) a minitrampolíny; balanční sandály; netradiční labilní plochy, jako je Rolo - Bolo (Prekopová, 1995). Novinka v senzomotorickém tréninku je dynamická labilní plocha, Posturomed. Je to plošina, která může být nestabilní a kmitat ve směru anteroposteriorním, mediolaterálním nebo v obou směrech najednou, přičemž frekvenci kmitu je možno také ovlivnit (Rašev, 1995).

            O použití pomůcek a sestavení cvičebního programu rozhoduje terapeut. Rozhoduje se na základě svých znalostí, ale zohledňuje i možnosti a schopnosti rehabilitanta. Výhodou senzomotoriky je, že klade důraz na cvičení ve vertikále, což je nejdůležitější posturální situace člověka. Současně využívá efektivní facilitace k aktivaci utlumených svalů, lepší koordinaci a zlepšení kloubních rozsahů, a také k rychlejší a vhodnější automatizaci pohybových stereotypů (Haladová, 1997).

 

 

 

 

 

4          DISKUZE

 

            V poslední době došlo k významným změnám a všestrannému rozvoji nejen v oblasti neurorehabilitace, ale také ve farmakologii. Oba obory a jejich pokroky jsou nesmírně důležité pro ovlivnění důsledku tak komplikovaného a nespecifického onemocnění, kterým je RS. RS je neustále diskutovaným a neuzavřeným tématem. Přestože je známa řada faktorů a situací, které se podílejí na vzniku a zhoršení jednotlivých stádií, přesnou a výstižnou příčinu se stále nepodařilo určit.  Z tohoto důvodu je obtížná i terapie RS nemocných, protože ji neumíme efektivně zacílit.

            Rehabilitace nemocných RS má v rámci neurorehabilitace svá specifika. Vždy se jedná o individuální postižení, lišící se u každého pacienta nejen klinickým obrazem, ale i průběhem, jak krátkodobým, tak i dlouhodobým. Klinický obraz je variabilní díky mnoholožiskovému postižení a střídání průběhů exacerbace a remise (Mayer et al, 2001). Specifikem jsou také limitující faktory. Jedním z nich je „Uthoffův fenomén“, jehož vzniku se snažíme v rehabilitaci preventivně předcházet. Dalším limitující faktorem je únava, spíše řečeno v nedávné době jím byla únava. V minulosti osobám s RS byla doporučována omezení veškerých aktivit a rehabilitačním postupem se staly pasivní terapeutické metody, kdy pacienti byli léčeni přísným klidem na lůžku několik týdnů i měsíců. To však vedlo k prudkému rozvoji komplikací a vzniku nebo zvýraznění spasticity. Podobné komplikace byly zodpovědné za rychlejší postup nemoci a častější výskyt komplikujících událostí (Mertin, 1994). Postupně se tento přístup odbourával, ale pozůstatkem bylo, a mnohdy ještě je, pravidlo respektování únavy. Opodstatnění má v akutní atace, kdy klidem na lůžku se snažíme podpořit reparační schopnosti organismu. Z různých studií vyplývá, že nemocní sice mají nízkou toleranci zátěže a celková  kondice je nižší, což odpovídá neurologickému deficitu, ale aerobní zatěžování, jako součást komplexní terapie, se považuje za relevantní. Zálišová ve své studii poukazuje na to, že časné zavedení rehabilitačních programů na zlepšení neurologického deficitu, ale i na zlepšení a zvýšení kardiorespirační zdatnosti, má pozitivní vliv na zlepšení celkové kvality života nemocných a na delší udržení práceschopnosti a soběstačnosti (Zálišová 200a). Ještě v nedávné době byla únava u nemocných RS považována za limit zátěže, ale nyní se dostává do popředí terapeutických zájmů. Z výsledků studií Řasové, Havrdové a Brandejského (2002) vyplývá, že je pozitivně ovlivnitelná aerobním tréninkem. Vhodným limitem, namísto doporučovaného klidového režimu, se zdá být pohybová aktivita se zátěží odpovídající 60 % VO2 max (anaerobní práh). Rovněž ke stejnému závěru došla i Zálišová (2000a). Proto je přinejmenším vhodné, aby nemocný nebyl jen pasivním článkem léčby, ale snažil se být aktivním, nejen v dodržování pohybové léčby, ale i celkové terapie. Je důležité nemocným vysvětlit  pozitivní vliv pohybové aktivity a vyvracet tak předsudky, že pohybová aktivita způsobuje ataky a zhoršuje průběh nemoci. Právě nejdůležitějším krokem součastné léčby je uvědomění si normální aktivity, jak fyzické, tak i psychické (Mertin, 1994). V dnešní době se tedy únava nestává limitem zátěže, ale jedním z terapeutických cílů (Závišová , 2000a).

            Větší znalost o plasticitě CNS, možnosti a nároky na mechanismus motorického učení vedou fyzioterapii k tomu, že není omezena pouze na ovlivňování pasivního pacienta terapeutem, ale musí podporovat činnost pacienta ke zvýšení či obnovení jeho běžné motorické aktivity (Mertin, 1994). Snahou neurorehabilitace je využití neuroplasticity, což je základní vlastnost nervové tkáně, která s věkem sice klesá, ale nemizí. Tato schopnost je závislá na stupni zralosti CNS, zevních a vnitřních vlivech. K neuroplastickým změnám dochází na úrovni synaptické, lokálních neuronálních okruhů, které řídí dílčí pohybový vzorec, ale také multimodulárně, což jsou vztahy těchto jednotlivých modulů (funkčních mozkových celků) mezi sebou. Při neuroplastických dějích dochází nejprve ke změnám funkčním, které poté mohou indukovat změny strukturální. Výsledkem jsou změny funkce neuronálních okruhů mozku, a strukturální podstatou je reorganizace a tvorba dendritického a axonálního větvení, tvorba nových synapsí a změny funkční kapacity již existujících synapsí. Tyto změny se projeví  ve funkci lokálních mozkových okruhů a v multimodulárních vztazích (Beranová & Kovačiková, 1998; Havlíčková, 1996). Při léčbě poruch centrálního nervového systému se snažíme o posílení přirozených neuroplastických dějů.

Cílem léčby, poruch funkce hybného aparátu, je pacientovi poskytnout ztracenou či nikdy nepoznanou funkci hybného systému nebo změnit ekonomitu funkce. Předpokládáme, že CNS zareaguje na náš zásah a přizpůsobí se změněným podmínkám. Využíváme tak všech rezerv CNS, všech jejich nepoškozených částí, k obnově a získání funkce. Jak uvádí Beranová & Kovačiková (1998), při terapii hybných poruch „hledáme a razíme cestu“ v zachovalých strukturách CNS, která může být použita pro obnovu spontánní funkce hybného systému. V neurorehabilitaci podporujeme přirozené neuroplastické děje. Vhodným  a aktivním přístupem je využití zejména facilitačních metod. Ty jsou založeny na facilitaci, která sumací podprahových nervových podnětů usnadňuje vybavení vzruchů na postsynaptické membráně, snižuje práh dráždivosti, zmenšuje polarizaci, a tím umožňují vybavení vzruchu, který by se jinak nevybavil (Trojan, Druga & Pfeiffer, 1990). Pomáhá tak překonávat nedostatek spontánních vzruchů, a napomáhá k dosažení kontrakce a pohybu. Principem je využití uměle navozených dostředivých podnětů k překonání poruchy odstředivé dráhy. Všechny facilitační metody byly vypracovány empiricky a později byly neurofyziologicky zdůvodňovány a zdokonalovány. Nejvíce známou je Kabatova technika. U nás je značně rozšířen, vzhledem k původu autora, i Vojtův princip. Postupně jsou zaváděny principy Bobath konceptu, nebo spíše již techniky NDT, metoda Brunkowové, Jonhsové, ale stále jsou využívány i prvky jejich předchůdců: metody Temple Faye, Roodové, atd. K neurofyziologickým konceptům patří v širším slova smyslu i koncept Brüggera, senzomotorické stimulace nebo metody Alexandra či Feldenkraise. Jak uvádí Pavlů (1996), všechny metody jsou nesmírně cenným obohacením fyzioterapeutických možností. Toto velké množství odlišných technik klade velké nároky na fyzioterapeuty, kteří se v nich musí nejen orientovat, ale i vhodně z nich vybírat při tvoření tak specifického rehabilitačního programu, jako je cvičební program nemocných RS. Totéž se týká metodik a postupů  ovlivňujících spasticitu. Nelze předpokládat, že u takto komplikovaných stavů bude stačit jedna, popřípadě více metodik.  Snažíme se o využití těch nejcennějších prvků z každé, která je pro pacienta přínosem. Úspěšnost či neúspěšnost nelze obecně charakterizovat nebo paušalizovat, protože každý pacient je individuum s příznačným klinickým projevem a reaguje na odlišnou terapii. Pavlů (1999) poukazuje také na to, že zmírnění spasticity bývá dosaženo většinou i nepřímo, tj. primárním ovlivněním jiných motorických poruch, než je spasticita sama. Přímá redukce spasticity nemusí vždy znamenat zlepšení volní motoriky. Je tedy nutné k pacientů přistupovat komplexně, a vnímat všechny přítomné symptomy. Fyzioterapeut musí také znát, kontraindikace jednotlivých technik. Například hippoterapii nemůžeme provádět při těžké spasticitě nebo při značných mozečkových poruchách, i když jejich mírnější stádia jsou k této terapii plně indikována. Také Kabatova technika je neefektivní, jestliže nám pacient nechce nebo není schopen spolupracovat. Proto terapeut musí zhodnotit všechny aspekty pozitivního i negativního vlivu dané metodiky a popřípadě se rozhodnout pro jinou variantu postupu terapie. Není ani žádoucí aplikovat pouze rutinní postupy s preferencí šablonovitého rázu terapie. Takovýto přístup se jeví silně kontraproduktivním.

Řada klinických studií potvrzuje význam a efektivitu neurorehabilitace, a povzbudivé výsledky se objevily i v souvislosti s rehabilitací RS nemocných. Toto potvrzuje i studie Mayera, Bazaly, Muchové a Stránské, která hodnotí rehabilitační pobyt pro nemocné RS v podmínkách neprofilovaného lůžkového rehabilitačního oddělení. Rehabilitační program obsahoval komplexní kinezioterapii a fyzikální terapii, částečně i ergoterapii a ortetiku. Nikdo z nemocných se v průběhu studie nezhoršil a při hodnocení autoři poukazují na příznivý vliv těchto programů, které mají i  několikaměsíční trvání (Mayer et al., 2001).

Mertin (1994) popisuje ve srovnání neurofyziologicky založených fyzioterapeutických metod, že u RS nemocných se nejvíce uplatňuje Bobath koncept, a to zejména pro svou adaptabilitu k různým senzomotorickým problémům. Rozšířením tohoto konceptu o další prvky, jako je nácvik denních aktivit v terapeutických postupech a cílení do 24 hodinového schématu, aj., se tato technika stává určitě mnohem výhodnější. Avšak preferencí pouze jedné techniky, ikdyž již velmi komplexní, omezujeme efektivitu celkové terapie. Jestliže nezkusíme jiné metodické prvky, nikdy nepoznáme jejich účinek a péče o nemocného nebude celistvá. Specializace terapeutů na některou z metodik vede k jejich preferenci a obrazně řečeno k „zaslepení“, jako tomu bývá například u „Vojtovců“ nebo „Bobathovců“. Proto je vhodné pro příznivý efekt vybrat a využít z odlišných metodik vždy to nejlepší a neomezovat  tak jednostranností možnosti terapie.

V dnešní době, především pak v zahraničí, se jako součást rehabilitačních postupů uvádí i využití farmakoterapie, zejména pak v souvislosti s ovlivňováním spasticity. Bareš & Kaňovský ve své studii dokazují, že aplikace  botulinotoxinu je značně  účinnou a bezpečnou k terapii spasticity. Uvedení této lokální aplikace do standardu léčby, znamená zásadní průlom v ovlivnění kvality života těžce postižených spastických pacientů a rozhodně představuje novou etapu v léčbě těžce ovlivnitelných stavů (Bareš & Kaňovský, 2002).

Na závěr je vhodné uvést, že z provedených srovnání speciálních terapeutických metod nelze usuzovat na nadřazenou efektivitu některé z nich. Záleží vždy na individuální přístupu terapeuta, jeho znalostech i jeho schopnostech přizpůsobovat terapii danému stavu a průběhu (Pavlů, 1996). Důležitý je zejména aktivní přístup rehabilitanta v kombinaci s  komprehenzivní péči multidisciplinárního terapeutického týmu, i s aplikací nejnovější poznatků a objevů.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5          ZÁVĚR

 

Roztroušená skleróza je pro svou závažnost velmi skličujícím onemocněním, které vede často k invalidizaci, ke kompletní ztrátě samostatnosti nebo až ke smrti. Progrese tohoto onemocnění je velmi významná a není přiměřená žádné kauzální terapii. Neznalost přesné  příčiny se promítá do ne vždy efektivních terapeutických postupů. Rehabilitace nemocných RS má svá specifika. Jedná se o zcela individuální  obraz postižení, kdy každý pacient je individuum v rámci svého klinického obrazu a průběhu,  postižení se vyvíjejí  v čase, a průběh potíží může kolísat. V celkové léčbě optimisticky působí moderní symptomatická terapie a řízené metodiky. V minulosti bylo osobám s RS doporučováno omezení veškerých aktivit a terapeutické postupy byly jen pasivní. V současném terapeutickém trendu převažuje zásadní změna tohoto omezujícího přístupu. Dnes je preferována normální fyzická i psychická aktivita, protože bylo dokázáno, že nejsou příčinou rozvoje onemocnění, ani příčinou jeho zhoršení. Jsou doporučovány běžné aktivity v rámci individuálních sil a schopností, s vyloučením přetěžování. Nové farmakologické postupy napomáhají příznivě ovlivnit klinický průběh nemoci. Rehabilitační péče je zaměřená na prevenci ztráty aktivity, obnovení snížené aktivity, na spasticitu a narušené koordinační funkce. Větší znalost o plasticitě CNS, možnostech a nárocích na motorické učení vedou fyzioterapii k podpoře aktivity nemocného. Jako efektivní se jeví komprehenzivní rehabilitační postup. Vhodná je kombinace všech existujících technik, vždy individuálně podle stavu rehabilitanta a jeho reakcí na danou terapii. K nemocnému je potřeba přistupovat zcela  individuálně, a poskytnout mu co největší možnosti vedoucí ke zlepšení kvality života. Komprehenzivní  rehabilitační přístup klade na fyzioterapeuty i rehabilitanty obrovské nároky. U rehabilitantů se apeluje na aktivní přístup k terapii, který je podmínkou její úspěšnosti, u fyzioterapeutů je potřeba orientace v  terapeutických postupech a technikách, potřeba znalosti anatomických, fyziologických i neurofyziologických zákonitostí, ale i praktických dovedností. Životní úroveň a kvalita života nemocných RS se zvyšuje, což je způsobeno nejen kvalitní lékařskou péčí, ale právě i komprehenzivním a multidisciplinárním přístupem. Rovněž k tomuto pozitivními obrazu přispívá i velmi aktivní a bohatá edukace společnosti. Edukace této velké skupiny nemocných je na velmi vyspělé úrovni. V ČR vznikla organizace Roska, sdružující nemocné s RS, která byla později ustanovena  a registrována pod názvem: Unie Roska (Czech Multiple Sclerosis Society). Toto zájmové občanské sdružení má mnoho regionálních organizací, vydává nejen bullentin „Roska“, ale i řadu dalších publikací a brožur zaměřených na životosprávu, rehabilitační nebo rekondiční programy, metodické pomůcky, apod. Pořádá také informační semináře, setkání nemocných se stejným typem postižení, rehabilitační a rekondiční programy. Členství v tomto sdružení je čistě dobrovolné a individuální. Tato organizace nepůsobí jen v rámci ČR, ale MS společnost ČR byla přijata i mezinárodní organizaci International Federation of Multiple Sclerosis Societies (IFMSS). Podobnou organizací sdružující lékaře, zajímající se speciálně o RS, je Společnost pro výzkum a terapii roztroušené sklerózy mozkomíšní, likvorologii a neuroimunologii.

Působením symptomatické terapie, včetně využití nejnovějších farmakologických objevů; kvalitní péče o nemocné, s aplikací moderních neurorehabilitačních postupů, a zlepšením sociálního prostředí, s aktivní spoluprací nemocných i jejich blízkých se významně podílí nejen na výrazném prodloužení života nemocných, ale především na zlepšení kvality jejich života.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOUHRN

 

Roztroušená skleróza je autoimunitní demyelinizační onemocnění. V našich zeměpisných šířkách je jedno z nejčastějších neurologických onemocnění,  které je častou příčinou invalidizace středního věku. V ČR postihuje asi jednu třetinu obyvatel, na vzniku se podílí především genetické dispozice a vlivy zevního prostředí. Průběh je v atakách a remisích nebo chronicko - progresivní. Klinická symptomatologie je různorodá, projevuje se příznaky poruch CNS. Dominantními příznaky jsou poruchy svalového tonu, spasticita a poruchy koordinace, které dále narušují pohybové programy, rovnováhu a významně se podílejí na poruše chůze. Příčinou poruch koordinace mohou být mozečkové poruchy, které v kombinaci se spasticitou způsobují spasticko - ataktickou chůzi charakterizující RS. V léčbě má kromě farmakologie nezastupitelné místo rehabilitace, která se snaží o komprehenzivní přístup s využitím aktivní spolupráce nemocného i jeho okolí. Tato práce popisuje rehabilitační postupy u jednotlivých stádií RS, se zaměřením na spasticitu a poruchy koordinace, a současně podává přehled konceptů, metod a přístupů k jejich ovlivnění.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUMMARY

 

Multiple sclerosis (MS) is an auto - immune demyelinisation disease. It is one of the most frequent neurologic disease in our geographical latitude. In the Czech Republic it affects one third of the population. At it´s origin it is caused by genetic diatheses and enviroment influences.  It´s course is in atacts and remissions or chronic - progressive. Clinical symptomatology is various aand it is manifested by disorders of CNS. Dominant symptoms are disorders of muscular tone, spasticity, and coordination disorders. These disorders impair movement programmes, balance, and significantly take part in gait disorders. The cause coordination disorders can be cerebellar disorders that in combination with spasticity cause  spastic - atactic gait which is characteristic for multiple sclerosis. Besides pharmacology, rehabilitation fas an dispensible place in the treatment. The rehabilitation tries for comprehensive approach with active cooperation of patient and his family. This bachelor´s paper describe rehabilitation approaches at particular stages of MS with a view to spasticity and coordination disorder and sometimes it present survey of concepts, methods and approaches for treatment of symptoms of MS.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENČNÍ SEZNAM

Ambler, Z. (2001). Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy - Karolinum.

Bareš, M., & Kaňovský, P. (2002). Praktické použití Botulotoxinu A v léčbě spasticity dospělé populace. Čes a slov. Neurol. Neurochir., 6, 421-425.

Barnes, M., P. (1993) Multiple sclerosis. In Greenwood, R., Barnes, M. P, Thomas, McMillan, T. M., & Ward, Ch. D. (Eds.), Neurological Rahabilitation (pp. 485-504). Edinburg: Churchill Livingstone.

Barnes, M., P., McLellan, D., L., & Sutton, R., A. (1993). Spasticity. In Greenwood, R., Barnes, M. P, Thomas, McMillan, T. M., & Ward, Ch. D. (Eds.), Neurological Rahabilitation (pp. 161-172). Edinburg: Churchill Livingstone.

Benetin, J., & Kuchar, M. (1997). Liečba spastického syndrómu. Rehabilitácia, 30, 243-246.

Benetinová, J. (2000). Hipoterapia a jej význam v liečbe pacientov s následkami po kraniocerebrálných poraneniach a po paraneniach miechy. Rehabilitácia, 33, 99-105.

Beranová, B., & Kovačiková, V (1998). Využití neuroplasticity v terapii pohybových poruch. Rehabilitácia, 31, 78-81.

Berlit P. (1994). Memorix Special, Neurologie (3nd ed.). Weinheim: Chapman a Hall

Blechová, M. (1983). Terapeutické ovplyvňovanie spasticity po treťom roku života v podmienkach kúpeľnej liečby. Rehabilitácia, 4, 219-224.

Bohannon, R., W., & Smith, M., B. (1986). Interrater reliability of a modified Ashwort scale of muscle spasticity. Phys Ther, 67, 206-207.

Brumback, R., A. (1993). Neurology and clinical neuroscience. New York: Springer - Verlag.

Čepíková, M., Gulánová, M., Hornáček, K., & Porubcová, N. (1999). Utilisation of instabil platform in rehabilitation. Rehabilitácia, 52, 228-230 .

Dobešová, P. (2001). Cvičíme s měkkým míčem. Havířov: nakladatelství Domiga.

Eggers, O. (1992). Occupational Therapy in the Treatment of Adult Hemiplegia. Oxford: Butterworth – Heinemann Ltd.

Haladová, E.et al. (1997). Léčebná tělesná výchova. Brno: IDVZP

Hartl, J. et al. (1991). Základní vyšetřovací metody v neurologii. [Vysokoškolské skripta]. Olomouc: Univerzita Palackého, Lékařská fakulta.

Havlíčková, L. (1996). Neuroplasticita. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 139-140.

Havrdová, E. (1998). Roztroušená skleróza mozkomíšní - etiopatogeneze a terapie. In Tichý. J. et al., Neurologie (pp. 338-340). Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy - Karolinum.

Horáček, K., & Páleníková, A. (1995). Kontraindikace v hippoterapii. Rehabilitácia, 28, 155-159.

Hromádková, J., & kolektiv (1999). Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H & H.

Hromádková, E. (1998). Roztroušená skleróza mozkomíšní - etiopatogeneze a terapie. In.: Tichý, J.et al.(Eds). Neurologie (pp. 338-340). Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy - Karolinum.

Janda, V. (1996). Funkční svalový test. Praha: Garada Publishing.

Janda, V., & Vávrová, J. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25, 14-34.

Katz, R., T. (1996). Management  of spasticity. In R. L. Braddom (Eds.), Physical medicine & rehabilitation (pp. 580-604). Philadephia: Saunders Company.

Káš, S. (1997). Neurologie v běžné lékařské praxi. Grada Publishing.

Klušová, E., & Pitnerová, J. (2000). Rehabilitační ošetřování pacientů s težkými poruchami hybnosti. Brno: IDVPZ.

Knap, V. (2001). Možnosti rehabilitácie v jednotlivých štádiách sclerosis multiplex. Rehabilitácia, 34, 223-228.

Kobsa, K. (1966). Rehabilitácia v neurologii. Bratislava: Vydavatelství Obzor.

Kombercová, J., & Svobodová, M. (2000). Autorehabilitační sestava. Olomouc: Nakladatelství Fontána.

Kostiuk, P. Mohou redukovat cannaboidy spasticitu u roztroušené skleózy? [on line]. 16.3.2000 [13.1.2003]. Dostupné na Internetu: <http:/nova.medicina.cz/odborne

/clanek.dss/s_id=1362&37177,7268402778>

Kovačiková, V. (1998). Reedukace dechových funkcí Vojtovou metodou. Rehabilitácia,31, 87-91.

Kovačiková, V. (2002). Metoda MUDr. Vaclava Vojty. Dostupné na Internetu: www. rl-corpus.cz/met_ram.htm

Králíček, P. (1995). Úvod do speciální neurofysiologie. Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy-Karolinum.

Kurtzke, J., F. (1983). Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology, 33, 1444-1452.

Láník, V. et al. (1971). Liečebná telesná výchova I. Martin: Nakladateství Osveta.

Lenský, P. (1996). Roztroušená skleróza mozkomíšní - nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha: Edice Unie Roska.

Lettinga, A., T., Siemonsma, P., C., & Veen, M. (1999). Enviroment of theory and practice in physiotherapy. A comparative analysis of two approaches to hemiplegia in physiotherapy. Physiotherapy, 9, 476-490. Dostupné na internetu: http://www. dcn.ed.ac.uk/step/nov1999/ref18.htm

Malý, M. (1999). Rehabilitační proces. In M. Malý et al. (Eds.), Poranenie miechy a rehabilitacia (pp. 423-469). Bratislava: Bonus Real.

Malý, M. (2001). Testovanie funčnej sebestačnosti. Rehabilitácia, 34, 69-43.

Matthews, B. (1994). Multiple sclerosis. The facts. Oxford: Oxford University Press.

Mayer, M (1997a). Některé neurofyziologické aspekty spasticity. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 41-46.

Mayer, M. (2002b). Paradoxy v neurokineziologii spastické chůze. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 61-66.

Mayer, M. (2002). Nové pohledy na význam rehabilitace nemocných roztroušenou sklerózou ve světe. Roska, 3, 6-7.

Mayer, M., Bazala, J., Muchová, B., & Stránská, H. (2001). Zkušenosti s efektivitou rehabilitace u nemocných roztroušenou sklerózou mozkomíšní na všeobecném lůžkovém rehabilitačním oddělení. Rehabilitácia, 34, 212-215.

Mayer, M., Grulichová, J. & Bazala, J. (1999). Některé kineziologické a reflexní postupy k uvolnění hypertonu spastických a zkrácených svalů. Rehabilitácia, 32,

101-104.

Mayer, M., & Konečný, P. (1998). Možnosti ovlivnění spasticity prostředky fyzikální terapie a rehabilitaci nemocných s centrálními poruchami hybnosti. Rehabilitácia, 31, 40-46.

Mertin, J. (1994). Physiotherapy and Multiple Sclerosis-Application of the Bobath Concept. [on line]. 1994 [27.3.2001]. Dostupné na Internetu: <http:/www.ifmss.org.

uk/publics/msmgmt/april94/physio.htm>

Pavlů, D. (1996). Neurofyziologické koncepty v pohybové terapii a jejich kontroverze. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 1-182.

Pavlů, D. (1999). Přístupy speciálních fyzioterapeutických konceptů k ovlivňování spasticity. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 138-141.

Pavlů, D. (2000a). Co je skutečně „Brüggerův sed“. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 166-169.

Pavlů, D. (2000b). Terapeutická cvičení s využitím velkých míčů kle konceptu FBL Susanne Klein - Vogelbachové. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 118-122.

Pavlů, D. (2002). Kognitivní terapeutická cvičení.koncept dle C. Perfettiho. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 97-99.

Páleníková, V. (1993). Pracovní rehabilitácia. Rehabilitácia, 26, 77-80.

Partridge, C., Cornall, C., Lynch, M., & Greenwood, R. (1993). Physical therapies. In Greenwood, R., Barnes, M. P, Thomas, McMillan, T. M., & Ward, Ch. D. (Eds.), Neurological Rahabilitation (pp. 485-504). Edinburg: Churchill Livingstone.

Pfeiffer, J. et al (1976). Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum.

Pfeiffer, J. (1990). Ergoterapie II. Praha: Avicenum.

Poděbradský,  J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I.  Paraha: Grada Publishing.

Prekopová, S. (1995). Využití netradiční labilní plochy v rehabilitaci. Rehabilitácia, 28, 217-219.

Rašev, E. (1992). Škola zad. Praha: Direkta

Rašev, E. (1995). Proprioceptivní posturální terapie. Rehabilitácia, 28, 8-11.

Rock, C., M. (1999). Thera - Band. Základní cvičení. Návod k použití Thera-Bandu. Brno: CERM Akademické nakladatelství, s.r.o.

Rothaupt, D., Laser, T., & Ziegler, H. (1998). Hipoterapia a jej miesto v rehabilitácii. Rehabilitácia, 31, 36-38.

Rowland, L., P. (1989). Merritt¢s textbook of Neurology. Philadelphia: by Lea & Febiger.

Rusňák, Š. (1983). Komplexní léčba spasticita do tří let věku. Rehabilitácia, 4, 207-211.

Řasová, K., Havrdová, E.,  & Brandejský, P. (2002). Význam aerobního zatěžování a rehabilitace u nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní – pilotní studie. Med. sport. bohem. slov.,  3, 223-224.

Seidl, Z., & Obenberger, J. (1996). Diagnostika roztroušené sklerózy mozkomíšní pomocí magnetické rezonance a korelace s klinickými příznaky onemocnění. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 99-102.

Schalow, G., & Zäch, G., A. (1999). Pacienti s postihnutím CNS a koordinačno - dynamická liečba. Rehabilitácia, 32, 152-154.

Somorová, J. (1993). Hodnotenie motorického deficitu u pacientov po NCMP podĺa signe Brunnstromovej. Rehabilitácia, 26,  103-116.

Trojan, S.,  Druga, R., & Pfeiffer, J. (1990). Centrální mechanismy řízení motoriky. Praha: Avicenum.

Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (2001). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Grada Publishing, spol. s. r. o.

Tichý, J. et el.(1998). Neurologie. Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy-Karolinum

Vacek, J. (2000). Rehabilitace u roztroušené sklerózy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 112-117.

Valachovičová, I. (2001). Návrh metodického postupu rehabilitácie u pacientov s diagnózou sclerosis multiplex. Rehabilitácia, 34, 199-203.                    

Valachovičová, I., & Kokavec, M. (2001). Sclerosis multiplex - pohĺad na komplexný terapeutický prístup. Rehabilitácia, 34, 199-203.

Wilentz, J. (1997). Je-li MS opravdu bolest. Roska, 3, 10-11.

Zálišová, K. (2000a). Ovlivnění kondice, únavy a celkového stavu nemocných s roztroušenou sklerózou komplexním fyzioterapeutistickým programem, jehož součástí je aerobní zátež-pilotní studie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 175-178.

Zálišová, K. (2000b). Roztroušená skleróza mozkomíšní: socio - dermografické údaje, charakteristika onemocnění, únava a porucha spánku. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 170-174.

Zbojan, Ľ., Čelko, J., Strebingerová, E. (1991). Možnosti a využitie antigravitačnej relaxácie vo fyziatricko - rehabilitačnej liečbe bolestivých stavov pohybového aparátu. Rehabilitácia, 24, 73-85.

 

 

 

PŘÍLOHA

GRAFICKÉ ZNÁZORNĚNÍ PRŮBĚHŮ RS (Lenský, 1996)

tabulka 1

 

 

ASHWORTHOVA ŠKÁLA

tabulka 2

Skóre

Svalový tonus

0

Žádné zvýšení svalového tonu.

       

        1

Lehké zvýšení svalového tonu, problémy s upuštěním předmětů, anebo minimální odpor na konci rozsahu pohybu.

       

        2

Lehké zvýšení svalového tonu, problémy s upuštěním předmětů a odpor patrný během rozsahy pohybu.

      

        3

Výraznější zvýšení svalového tonu, ale ještě poměrně snadný pasivní pohyb.

        4

Obtížný pasivní pohyb, zvýšení svalového tonu.

        5

Rigidní končetina, téměř nemožný pasivní pohyb.

                                                                                             

 

MODIFIKOVANÁ ASHWORTOVA ŠKÁLA PODLE BOHANNONA & SMITHE (Bohannon & Smith, 1986).

 tabulka 3      

0          Svalový tonus nezvýšen

1                    Mírné zvýšení svalového tonu, zachytitelné ne konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetin.

1+       Mírné zvýšení svalového tonu, patrné po asi polovinu času rozsahu pohybu vyšetřované končetiny.

2                    Výrazné zvýšení svalového tonu, patrné po celou dobu rozsahu pohybu vyšetřované končetiny.

3                    Zřetelné zvýšení svalového tonu, pasivní pohyb obtížný.

4          Postižená část je v trvalém abnormální postavení, flexe či extenze apod.

 

 

 

 

INDEX BARTHELOVÉ, Activity daily living (ADL) (Barnes et al., 1993)

tabulka 4

  Položka                                       Skóre     Kategorie                     

  Střevo                                               0          inkontinentní

                                                           1          příležitostně inkontinentní (<1x/týden)

                                                           2          kontinentní

  Močový měchýř                                0          inkontinetní více než 1x/24hod

1                    příležitostně inkontinentní (<1x/den)

  Úprava zevnějšku                              0          potřebuje pomoc

1          nezávislý při úpravě tváře, vlasů, čistění zubů a holení

  Použití WC                                       0          závislý (neschopen očisty)

1          potřebuje pomoc (přemisťování, oblékání)

                                                           2          nezávislý

  Stravování                                         0          závislý-je třeba krmit

1          potřebuje pomoc (nakrájení nožem, mazání, atd.)

                                                           2          nezávislý

  Přemisťování                         0          neschopen, nemůže sedět vzpřímeně

                                                           1          potřeba větší pomoci (většinou 2osob)

                                                           2          potřeba menší pomoci nebo dozoru

                                                           3          nezávislý

  Mobilita                                            0          imobilní

                                                           1          nezávislý na vozíku (okolo domu)

                                                           2          chodí s pomocí 1 člověka

3          nezávislý při chůzi (možno i hole)

  Oblékání                                           0          nezávislý

1                    potřeba pomoci, zvládne polovinu sám

2                    nezávislý (zvládne i zapínání knoflíků, obutí, atd.)

    Chůze                                             0          nemožná

                                                           1          potřeba pomoci, dozor nebo pomůcku

                                                           2          nezávislý

  Koupání                                            0          závislý

                                                           1          nezávislý

                                                                                      (vlastní překlad)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EDSS, MODIFIKOVANÁ KURTZKEHO STUPNICE (Barnes et al., 1993)

tabulka 5

 

    0,0

    1,0

    1,5

 

    2,0

    2,5

   3,0

  

    3,5

 

 

    4,0

 

    4,5

 

 

    5,0

 

    5,5

 

    6,0

 

    6,5

    7,0

 

    7,5

 

 

    8,0

 

    8,5

 

    9,0

    9,5

 

    10

Rozsah omezení při RS

Normální neurologický nález, všech funkčních systémů.

Žádné omezení, minimální abnormalita jednoho funkčního systému.

Žádné omezení, minimální abnormalita více než jednoho funkčního systému.

Minimální omezení jednoho funkčního systému.

Minimální omezení 2 funkčních systémů.

Mírně pokročilé omezení jednoho funkčního systému, nebo lehké omezení 3 nebo 4 funkčních systémů avšak ještě plně schopen chůze.

Plně schopen chůze avšak s pokročilejším omezením jednoho funkčního systému, nebo 2 funkčních systémů na stupni 2, anebo 2 funkčních systémů na stupni 3 anebo 5 funkčních systémů na stupni 2.

Chůze schopen bez pomoci, odpočinek neméně po 500m, aktivní asi 12 hodin denně přes relativně těžší omezení.

Chůze schopen bez pomoci, odpočinek po nejméně 300m, práce schopen celý den, pro určitá omezení vyžaduje minimální pomoc, relativně závažnější omezení.

Chůze schopen bez pomoci, odpočinek nejméně po 200m, omezení natolik závažné, že mohou zkrátit denní aktivitu.

Chůze schopen bez pomoci, odpočinek nejméně po 100m, omezení natolik těžké, že mohou znemožňovat denní aktivitu.

Intermitentní potřeba nebo jednostranně trvalá podpora berle, hole nebo bandáže k ujití 100m bez odpočinku.

Trvalá potřeba podpory k ujití asi 20m bez odpočinku.

Neschopen sám ujít více jak 5m, upoután na vozík, pokud se pohybuje vozíkem sám, přesun bez pomoci.

Neschopen ujít více něž pár kroků, upoután na vozík, vyžaduje pomoc s přesunem, i pokud pohybuje vozíkem sám, nemůže však trávit na vozíku celý den.

Déle upoután na lůžko nebo na vozík, sám se opatří, zpravidla dobré užívání paží.

Déle upoután na lůžko, též během dne, ojediněle potřebné užití paží, samoobsluha někdy možná.

Bezmocný pacient na lůžku, může jíst a komunikovat.

Úplně bezmocný pacient na lůžku, neschopen jíst, polykat nebo komunikovat.

Smrt následkem RS.

                                                                                  (vlastní překlad)

 [pP1]