5 FACILITAČNÍ METODY V LÉČEBNÉ REHABILITACI

5.1 Facilitační metody v léčebné rehabilitaci

Jsou to samostatné metody pojmenované podle autorů. Jejich společným rysem je reflexní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti a současně k inhibici spasticity.

5.1.1 Metoda dle Faye

Temple Fay vycházel z teorie, že ontogeneze je zkrácená fylogeneze. Proto vývojové stupně lidského pohybu jako plazení, lezení, chůze, přes které se zdravý jedinec rozvíjí, jsou úzce spojeny s našimi předky (obojživelníci, plazi, savci). Terapeutický přístup spočívá ve stimulaci správného vývoje těchto pohybových stupňů a každý z nich musí být zvládnutý dříve než nastoupí další. Lidé jako potomci vývojově nižších druhů mají stále zabudované tyto pohybové vzorce pro lokomoci a Fayova metoda se snaží o jejich „probuzení“ (Edo & Takeshi, 2000).

Fay zdůrazňuje cvičení v poloze na břiše pro rozvoj tonických reakcí. Poloha na břiše vede ke vzpřímenému držení trupu, ze vzpřímeného držení lze nacvičit chůzi. Za základní pohybové vzorce jsou považovány tzv. homolaterální vzorec, zkřížený vzorec a třetí pohybový vzorec (Pfeiffer et al., 1976, 102).

· homolaterální vzorec – pacient leží na břiše, hlava, hrudník, pánev rotuje k jedné straně a na téže straně je horní končetina v ramenním kloubu ve středním postavení, v lokti je flexe 70-80°, předloktí v pronaci, dlaň se opírá o podložku, dolní končetina je flektována ve všech kloubech. Na opačné straně je horní končetina připažena, předloktí v supinaci, ruka se opírá hřbetem o bederní páteř, dolní končetina je extendována. Obě postavení se střídají, aniž se pacient pohybuje vpřed (Doman, 2001).

· zkřížený vzorec – analogické jako předchozí, ale pánev je ve zkříženém postavení k hrudníku.

· třetí pohybový vzorec – pacient je na čtyřech, hrudník nízko u země, končetiny se opírají o předloktí a kolena.

Při poruchách CNS je tendence k sevření prstů, tzv. grasp reflex. Fay došel k poznatku, že sevření pěsti se uvolňuje, když je ruka za zády. Pomůže ještě silná abdukce palce (Pfeiffer et al., 1976, 102).

5.1.2 Metoda dle Miřatského

Doc. Miřatský vypracoval postupy pro reedukaci volní hybnosti s použitím nepodmíněných reflexů. Označoval svou metodu jako podmiňování. Používal jako podmíněného reflexu světla, zvonku a nakonec slovo, které se jevilo jako nejúčinnější.

Podle Miřatského se užívá hlavně těchto reflexů :

· pro dolní končetinu – obranná trojflexe, tzn. flexe v kyčli, koleni, hleznu. Flekční pohyb se posílí ještě zkříženou trojflexí = současná flexe jedné dolní končetiny a extenze druhé dolní končetiny. Postup: Pacient leží na zádech. Jednu dolní končetinu mu pasivně pokrčíme, druhou extendovanou podráždíme, aby nastala trojflexe. Pasivně flektovaná končetina se má automaticky extendovat (nejde-li to, provedeme patelární reflex). Miřatský využíval také Reimistovu synkinézu.

· pro horní končetinu – reflex bicipitový, tricipitový, poklep neurologickým kladívkem na bříška extenzorů zápěstí a prstů, dráždění dlaně polotupým předmětem (Pfeiffer et al., 1976, 105-107).

Povel musí předcházet dráždění vyvolávající nepodmíněný podnět. To nám umožní sledovat, zda pacient je již schopen reagovat na pouhý povel volním pohybem. Přibližný počet podráždění je 3-20 s odstupem 3-90 vteřin v jednom sezení.

5.1.3 Koncept dle Perfettiho

Samotný motorický trénink je pro rehabilitaci pacientů s centrálními motorickými poruchami nedostačující. Je třeba do rehabilitačních konceptů zabudovat další podstatné aspekty:

· pocity a vnímání jsou důležitým podkladem pro každý cílevědomý pohyb

· pohybující se tělo je v neustálé senzomotorické interakci s prostředím

· kognitivní výkony jsou nezbytné pro prostorovou zkušenost pacienta

· prostorová zkušenost vyžaduje, aby se pacient naučil různé vlastnosti prostoru, např. jeho třírozměrný rozsah, povrchové uzpůsobení, sklony apod.

· percepční úkoly různého stupně obtížnosti podporují kognitivní schopnosti

Hlavním problémem hybnosti hemiplegiků je spasticita. Perfetti rozeznává čtyři typické komponenty spasticity:

1) abnormální reakce na protažení – při pasivním pohybu dochází reflektoricky k „přestřelující reakci“, kterou pacient nemůže sám ovlivnit. Pacient se však může učit takovéto přestřelující reakce kontrolovat.

2) nedostatky v zapojení svalů – dochází ke změnám normální svalové kontrakce, takže se pohyb nedaří tak, jak pacient očekává a zdá se mu jakoby neměl sílu.

3) abnormální iradiace pohybu – jde o nevědomé souhyby, které provázejí vědomé pohyby (aktivace svalů ramene vyvolá souhyby prstů nebo i souhyby kloubu kyčelního).

4) elementární synergistická schémata – jde o pohybové vzory, které se objevují jako patologické reakce.

Perfetti stanovil základní cviky, které se člení do tří skupin:

1) cvičení 1. stupně jsou cvičení, při kterých je pozornost pacienta zaměřována na kontrolu abnormální reakce na protažení jednoho nebo více svalů. Hlavní cíle jsou zmenšení deficitu taktilní a kinestetické senzibility a zlepšení schopnosti zapojování svalů. Pacient neprovádí pohyb aktivně, nesmí používat zrakové kontroly, ale má při dokonalém soustředění zpracovat hlavně taktilní a kinestetické vjemy.

2) cvičení 2. stupně mají za cíl, aby pacient získal kontrolu nad abnormálními iradiacemi, které jsou vyvolány volnými pohyby. Provádí se částečně ještě se zavřenýma očima. Jedná se o cvičení, která nevyžadují sílu a pozornost pacienta se navíc zaměřuje na kontrolu nadbytečných pohybů, velikost vynakládané síly a velikost odporu.

3) cvičení 3. stupně jsou cvičení, která aktivně provádí pacient sám. Snaží se, aby vyloučil abnormální souhyby a dosáhl zdravého, fyziologického pohybu. Pacient si všímá, zda vynaložená síla odpovídá požadovanému výkonu, zda prováděný pohyb může být vykonán s náležitou vytrvalostí.

Důležitým terapeutickým elementem v metodě Perfettiho jsou terapeutické pomůcky, např. vkládací tabule, písmena a jednoduché obrazce, sklopné, otočné a kolébavé desky pro ruce i nohy. Vše je zhotoveno hlavně ze dřeva. Předměty denního života nejsou dle Perfettiho k těmto cvičením vhodné, protože vyžadují příliš komplexní pohyby. Vůdčí snahou je, aby si pacient cíleně vytvářel v CNS nové pohybové programy a nepokoušel se uplatňovat ztracené pohybové vzory (Pavlů, 2002, 97-99).

Obr. 3a, 3b Příklad cviků metody dle Perfettiho. Změnou v naklonění desky umístěné na válci se nacvičuje souhra činnosti flexorů a extenzorů kloubu hlezenního. Pacient se zavřenýma očima se snaží uvědomovat si danou polohu.

5.1.4 Metoda dle Roodové

· důraz je kladen na řízenou stimulaci a využití vývojového sledu

· motorické vzorce se rozvíjí z elementárních reflexních vzorců, které jsou modifikovány přes sensorickou stimulaci dokud není dosaženo vyšší kontroly.

Čtyři hlavní komponenty teorie:

1) sensorické informace se používají k vyvolání svalové odpovědi, abychom dosáhli normálního pohybu.

2) sensomotorický vývoj je zakódován a proto se musíme snažit o jeho rozvoj.

3) pohyb musí být funkční.

4) opakování je pro učení podstatné (Patton, 1999).

Roodová začíná působením zraku, sluchu, čichu a hmatu na hybnost. Ke kožní stimulaci používá kartáče, štětečky, led. Pro stimulaci vitálních funkcí (sání, polykání, nádech, výdech, řeč, žvýkání) používá čichových a chuťových vjemů. Vychází z pojetí o vedoucí úloze n. trigeminus.

V lehu na břiše s oporou o lokty používá Roodová flexe prstů a zápěstí proti odporu k facilitaci kontrakce stabilizátorů ramenního kloubu a lopatky. Předloktí je mezi pronací a supinací. V kleku s oporou o ruce se facilitují stabilizátory dolních končetin.

Pro inhibici dlouhých flexorů prstů aplikuje Roodová velký tuhý předmět, který má pacient tisknout.

Roodová vychází z toho, že povrchové svaly jsou v trvalé kontrakci, omezují pohyb a inhibují normální stabilizační vzorce. Proto musíme nejprve facilitovat stabilizátory, čímž se uvolní povrchové svaly. Opakované kontrakce bez odporu inhibují sval, který se kontrahuje a facilitují jeho antagonistu (Pfeiffer et al., 1976, 120-121).

5.1.5 Metoda dle Vojty

V 50. letech rozvinul Václav Vojta teorii „globálních vzorců“, která představuje základ jeho metody reflexní lokomoce. Termín „globální vzorce“ naráží na motorické odpovědi, které vzniknou během aplikace reflexní lokomoce (Edo & Takeshi, 2000).

Facilitace koordinovaných pohybů spočívá v reflexním vybavování geneticky zakódovaných pohybových vzorů manuálním tlakem na určité vybavovací zóny. Tímto mechanismem současně dochází k úpravě svalového tonu, tedy i ke snížení spasticity
a k aktivaci hypotonických svalů. Iniciátorem pohybu je limbický systém. Předpokladem jsou nepoškozené periferní výkonné orgány. Opakovaným nastavováním správných pohybových vzorců je možné správně modulovat mozek. Aktivací spoušťové zóny vyvoláme odpověď celého komplexu (Pavlů, 1999, 1).

Vojtova metoda přispívá k:

· úpravě reflexní aktivity

· kontrole dýchání za účelem zvýšení vitální kapacity

· kontrole neuro-vegetativních reakcí (Edo & Takeshi, 2000)

Terapeutické cíle reflexní lokomoce:

· facilitace automatického nastavení polohy těla

· stimulace koordinované svalové aktivity

· facilitace udržení opěrné funkce končetin (Edo & Takeshi, 2000)

5.1.6 Metoda dle Brunnströmové

Tato metoda se nezaměřuje na obnovu jednotlivých pohybů, ale na celý pohybový projev horní a dolní končetiny ve flekční a extenční synergii.

Brunnströmová dělí návrat motoriky do šesti zotavovacích stádií:

· v prvním období, bezprostředně po náhlé mozkové příhodě jsou svaly ochablé. Klinicky se toto stádium nazývá „ pseudochabé“.

· v druhém období se začnou objevovat základní synergie i spasticita.

· v třetím období se začínají přidávat vůlí ovládané pohyby, ale spasticita se zároveň zvyšuje.

· ve čtvrtém období začíná pacient některé svalové skupiny ovládat vůlí a spasticita se zmenšuje.

· v pátém období je už většina pohybů ovládaná vůlí a patologické kokontrakce se uplatňují jen při rychlých pohybech.

· v šestém období se navrací původní hybnost a spasticita se celkem ztrácí.

Brunnströmová používá k facilitaci:

1) flekční a extenční synergie (souhyby) – objevují se u hemiplegika spontánně nebo je můžeme vyvolat. Pro získání užitečné pohyblivosti je třeba vybrat určité složky a posilovat je, jiné současně tlumit. Synergie se projevují jako reflexní odpověď na dráždění zvenčí nebo z vnitřního prostředí.

Složky flekční synergie na horní končetině:

· abdukce v ramenním kloubu do 90, zevní rotace

· retrakce nebo elevace ramenního pletence

· flexe lokte do ostrého úhlu, supinace předloktí v plném rozsahu

Složky extenční synergie na horní končetině:

· addukce paže až před trup, vnitřní rotace v rameni

· protrakce ramenního pletence

· extenze lokte, pronace předloktí v plném rozsahu

Složky flekční synergie na dolní končetině:

· dorziflexe prstců, nohy a everze

· flexe kolenního kloubu do 90°

· flexe, abdukce, zevní rotace v kyčelním kloubu

Složky extenční synergie na dolní končetině:

· plantární flexe prstců, nohy a inverze

· extenze v kolenním kloubu

· extenze, addukce a vnitřní rotace kyčelním kloubu

2) přidružené pohyby (synkinézy) – usilovný pohyb zdravé končetiny vyvolá automatický pohyb postižené končetiny. Je vhodné je používat na začátku, nikoliv u cvičence s pokročilou úpravou hybnosti. Na horní končetině je přidružený pohyb stejného typu, tj. extenze má tendenci vyvolat extenzi, flexe flexi. Na dolní končetině flexe vyvolá extenzi, pohyb do extenze flexi.

3) kožní stimulace – pomáhá při nácviku flexe kolene. Terapeut při chůzi tiskne šlachy flexorů kolene v podkolenní jamce. Mezilopatkové svaly a flexory prstů stimuluje Brunnströmová třením, štípáním, škrábáním.

4) vzpřimovací reakce – terapeut vyvádí pacienta z rovnovážné polohy postrkováním. Pacient kontrahuje svaly, které by při jiném cvičení neaktivoval.

5) opěrné reakce – nemocný sedí na židli a snaží se opřít do podložky (na ruku se snaží přenést co nejvíce váhy těla a udržet loket extendovaný). Brunnströmová tím facilituje extenzi v lokti.

6) udržování rovnováhy – nastupuje tehdy až to stav pacienta dovolí. Pacientovi pomůžeme do vzpřímeného sedu. Nemocný si v sedu přidržuje postiženou paži zdravou paží; zdravá ruka drží paretickou za loket a paretické předloktí leží na zdravém. Terapeut přidržuje za loket. Pacient trup předklání, zaklání, rotuje (obr. 4). Hlava se otáčí opačně než hrudník. Pohyb v rameni je tak facilitován šíjovými a bederními reflexy, kožní stimulací, pasivními pohyby (Somorová, 1993, 105-107; Pfeiffer et al., 1974, 124).

Rotace

Šikmá flexe dopředu

Flexe dopředu

Laterální flexe

Obr. 4 Rovnovážnost trupu

5.1.7 Metoda dle Kabata (PNF)

Herman Kabat rozvinul s pozdější pomoci fyzioterapeutek Knottové a Vossové metodu proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Metoda je založena na Sherringtonových pravidlech popisujících funkce CNS. Cílem tohoto konceptu je snaha o zlepšení narušených funkcí hlavně prostřednictvím proprioceptivní stimulace (Kokosz et al., 1999).

Základem metody jsou velké pohybové stereotypy vedené tzv. diagonálním směrem se současnou rotací. Stavebními prvky jsou: pohybové vzory, proprioceptivní stimulace s výrazným protáhnutím cvičené části, posilování oslabených svalů silnějšími svaly, maximální odpor, kontakt terapeuta, tlak, tah a přesné načasování průběhu cviku.

Dráhy, po kterých jsou pohybové vzorce vedeny se označují jako 1. nebo 2. diagonála. Každá má dvě krajní postavení: kořenové klouby ve flexi = flekční vzorec, kořenové klouby v extenzi = extenční vzorec. Sled pohybů v pohybovém vzorci je označován jako „timing“, sled pohybů se zaměřením na posílení oslabené svalové skupiny nebo na zvýšení omezeného rozsahu pohybu je označován jako „timing for emphasis“. U každého pohybového vzorce se začíná rotací, která musí být dokončena dříve než flexe (extenze), abdukce (addukce) atd. Postupuje se od distálních kloubů k proximálním (Hlavatý, 2002, 48).

Principy PNF:

· vizuální stimuly (tzn. sledování pohybující se končetiny) fungují jako zpětná vazba.

· verbální podněty slouží ke koordinaci pohybu.

· manuální kontakt s přiměřeným tlakem ovlivňuje směr pohybu.

· poloha terapeuta působí rovněž facilitačně.

· užití odporu facilituje maximální svalovou odpověď.

· trakce a aproximace stimuluje proprioreceptory.

· bez rotační složky pohybu není možná maximální svalová kontrakce.

· rychlé protažení svalu facilituje kontrakci.

· pohyb je veden od distálních segmentů k proximálním (Kokosz et al., 1999).

Nejčastější kombinace facilitačních prvků zaměřených na posilování:

· dynamický zvrat antagonistů – isotonická kontrakce antagonistů následovaná isotonickou kontrakcí agonistů.

· stabilizační zvrat antagonistů – isotonická kontrakce následovaná isometrickou kontrakcí agonistů.

· rytmická stabilizace – tkví v současné izometrické kontrakci agonistů i antagonistů. Optimální povel pro pacienta zní: „držte pevně“. Může se provádět kdykoliv během diagonály.

Nejčastější kombinace relaxačních prvků:

· kontrakce – relaxace – terapeut sv. skupinu pasivně protáhne, pacient provede aktivní pohyb (izotonická kontrakce v opačném směru). Terapeut klade maximální odpor rotační složce. Po dosažení maximální exkurze následuje relaxace a opětovné protažení (Pfeiffer, 1976, 130).

· výdrž – relaxace – pacient provede izometrickou kontrakci proti odporu. Poté následuje volní relaxace.

Zajímavé je použití některých prvků Kabatových diagonál. Pro horní končetinu
to je:

· „sekání“ - pacient si proplete prsty rukou a poté sleduje dráhu zleva nahoře doprava dolů a opačně přes dlouhou osu těla. Terapeut uchopí pacientovy ruce; ukazovák a prostředník vsune mezi jeho dlaně, klade se odpor především rotaci, která probíhá tak, aby se ulnární hrany rukou stáčely vždy ven od osy těla. Po několika pohybech se uvolní spasticita zápěstí a prstů.

· „šroub“ – cvičenec leží na zádech, aby měl prostor pro zapažení.Výchozí postavení představuje: předpažení, vnitřní rotace, pronace předloktí, dorsiflexe zápěstí, extenze a abdukce prstů. Konečné postavení: zapažení, zevní rotace, extenze ramene, flexe lokte, supinace, palmární flexe, flexe prstů.

· „vytahování šátku z kapsy“ – probíhá z dolního flektovaného postavení do horního extendovaného postavení 2. diagonály.

· „sejmutí klipsu“ – 1. diagonála, která není příliš vhodná pro reedukaci hybnosti u hemiparetika, neboť stimuluje vydatněji flexory než extenzory.

· „ždímák“ – vleže na boku klade terapeut odpor proti rameni a lopatě kyčelní.

Pro dolní končetinu jsou vhodné cviky, které podporují everzi nohy, tj. dolní postavení 1. diagonály nebo horní postavení 2. diagonály.

Kabatovy cviky jsou rozděleny do několika skupin:

1) cviky v lehu: přetočení z lehu na zádech – terapeut klade odpor proti aktivnímu pohybu hlavy. Proti odporu terapeuta přetáčí pacient hlavu se současným předklonem. K pohybu hlavy se připojují ramena, hrudník, pravé končetiny se flektují, točí se i pánev.

2) cviky s odlepením části těla od podložky – klademe odpor na ramena, pánev, hlavu, přičemž pacient zvedá část těla nad podložku.

3) cviky spojené s plazením a lezením – pacient leží na břichu, opírá se o předloktí. Terapeut klade odpor na plosky nohou při plazení vzad, na dorza nohou při plazení vpřed.

4) cviky v poloze s oporou o předloktí – pacient na břichu, opírá se o předloktí, terapeut klade odpor na occiput a pánev.

5) lezení – pacient zaujme polohu na čtyřech, terapeut klade odpor na rameno a lopatu kosti pánevní na stejné straně.

6) vertikalizace – doporučuje se u žebřin, pacient klečí na jednom koleni a drží se žebřin. Odpor je kladen na rameno a na opačnou lopatu kosti pánevní (Gúth, 1998, 270-272).

Ve studii prováděné v roce 1994 byly zkoumány okamžité a kumulativní účinky PNF u hemiparetiků. Terapie byla zaměřená na pánevní oblast a měla zlepšit chůzi pacientů.

Zkoumanými objekty bylo 20 pacientů s hemiparézou trvající krátkou dobu (asi 4 měsíce) a hemiparézou trvající asi 15 měsíců. U pacientů se čtyřměsíční hemiparézou došlo již po první terapii k výraznému zlepšení v rychlosti a rytmu chůze. Údaje potvrdily, že u obou skupin pacientů byl kumulativní účinek PNF prospěšnější než okamžitý efekt a pacienti se čtyřměsíční terapií reagovali na cvičení dříve než druhá skupina, ačkoliv kumulativní účinek byl podobný u obou skupin (Wang, 1994, 1108).

5.1.8 Metoda dle Bobathových

Tato metoda se rozvinula před více než padesáti lety v Anglii. Počátkem byly myšlenky Berty Bobath, fyzioterapeutky, a jejího manžela, lékaře, Karla Bobatha. Původně byl tento koncept vyvinut pro děti s DMO, později pro dospělé s hemiplegií jako následku CMP. Rozvinutí konceptu manželů Bobathových nese v současné době název neurodevelopmental treatment (NDT). Je popsán jako „živý koncept“, stále se měnící v důsledku pozorování reakcí pacienta během léčby ( Eskew & Dawson, 2001).

Co je to vlastně bobathovský koncept? Podle K. Bobatha: „…jde o komplex myšlení, pozorování, hodnocení, co pacient zvládne, dále zvažování, co nejlepšího způsobu léčby. Terapeuti neučí pohyby, oni je dělají proveditelnými“(Mayston, 2000).

Pohybovou reedukaci chápe jako inhibici vývojově nižších pohybových reflexů, vypracováním kvalitních posturálních reakcí. Prvním předpokladem je získání kontroly nad spastickými vzorci, která je dosažena inhibičními polohami. Jsou to polohy opačné než ty, které segmenty zaujímají pod vlivem spasticity.

· extenze hlavy – facilituje extenzi trupu

· zevní rotace – inhibuje flexi horní končetiny

· elevace ramen – facilituje extenzi trupu, kyčle

· zevní rotace a extenze kyčle – facilituje abdukci, dorsiflexi nohy

· flexe a abdukce kyčle – facilituje flexory trupu

· rotace trupu mezi pánví a lopatkami – inhibuje spasticitu flexorů a extenzorů trupu

Ke tlumení spasticity používají „bobathovci“ tzv. handlingu. Ten zahrnuje aplikaci zevních stimulů (dotyk, tlak), informace vedené do CNS vyvolávají motorické odpovědi, dojde k facilitaci svalové aktivity a tím k dosažení žádoucího pohybu
(Eskew & Dawson , 2001).

Dalším problémem u hemiparetiků je svalová slabost. Ukázalo se, že přiměřené posilování může zlepšit svalovou aktivitu, aniž by se zvyšovala spasticita.

Bobath tvrdí, že „práce“ na normálních pohybových vzorcích vede k obnově ztracených funkcí. Myšlenka je často mylně vysvětlována tak, že pokud pacient podstoupí „správnou“ terapii a nezvyšuje si nadměrnou aktivitou spasticitu, uzdraví se.

Za prvé, CNS je specificky organizovaný systém, takže pohybové vzorce nepovedou automaticky k funkci – funkce musí být vykonány ve správném kontextu. Za druhé, nejsou žádné důkazy o tom, že omezení pohybu pacienta, zabrání rozvoji spasticity.

Jestliže je CNS poškozen, hledají se kompenzační mechanismy, které zastoupí tu oblast, která je postižena. U hemiparetiků to např. znamená, že zdravá strana těla zastoupí tu paretickou, pokud léčby není optimální. Tato myšlenka je řešena v metodě nazvané „nucené užívání“ (viz. kapitola 9.) (Mayston, 2000).

Berta Bobath přitáhla pozornost k významu rozvoje posturální kontroly, která umožňuje pohyb proti gravitaci. Cestou handlingu může dojít ke zvýšení svalové aktivity a tím ke zlepšení postury a pohybu (Edo & Takeshi, 2000).

Práce terapeuta s hemiparetikem při této metodě se dá popsat jako soustavné uvádění pohybových segmentů do žádoucí polohy jemným postrkováním, natřásáním, chvěním, poklepáváním trupu a kořenových částí končetin při současné fixaci některých segmentů v inhibičním vzorci (Gúth, 1998, 121; Hlavatý, 2002, 49).

Při léčbě je třeba brát v potaz následující skutečnosti

1) spasticita je menší, pokud se pohyby vykonávají pomalu.

2) spasticitu inhibovat hned jak se pohyb začne zhoršovat

3) na začátku léčby minimální námaha (Bobathová, 1997, 70).

Ve stádiu spasticity využívá Bobathová také tappingu. Znamená různé formy přerušovaného dotýkání a tlakového dráždění povrchových a hlubokých receptorů, což pomáhá k uvědomění si jednotlivých částí trupu a končetin. Než pacient provede pohyb, poklepává se povrch pokožky nad příslušnými agonisty, končetina se postrkuje žádaným směrem (Trojan et al., 1996, 129).

Příklady použití tappingu u hemiparetika:

· pro facilitaci flexe na dolní končetině, pasivně flektujeme kolenní kloub a poklepeme na hřbet nohy. Pacient se snaží udržet končetinu flektovanou v koleni. Poklepat můžeme i na flexory kolene.

· poklep na paravertebrální valy a gluteální svaly facilituje extenzi trupu.

· poklep na m. triceps brachii facilituje opěrnou reakci na horní končetině

· poklep na extenzory zápěstí a prstů facilituje dorsiflexi zápěstí

· v sedu, stoji, kleku lze použít velmi lehký tapping k vyvolání nepatrných polohových změn trupu (Pfeiffer et al., 1976; Bobathová, 1997)

Principy NDT:

· NDT je založena na principu plasticity nervových buněk a na hierarchických

principech motorické kontroly.

· NDT ovlivní nejprve spasticitu, využije inhibičních a facilitačních prvků

k normalizaci svalového tonu.

· NDT užívá handlingu k omezení chybného provedení výkonů ze strany pacienta.

· NDT se snaží o zapojení paretické poloviny těla do funkčních úkolů.

· NDT zdůrazňuje důležitost včasné intervence, důsledný přístup všech členů

rehabilitačního týmu, význam účelných aktivit (Lettinga et al., 1999).