Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2003 Kamila JANIŠOVÁ

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

ERGOTERAPIE RUKY

Bakalářská práce

Autor: Kamila Janišová, fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Dagmar Rodová

Olomouc 2003

Jméno a příjmení autora: Kamila Janišová

Název bakalářské práce: Ergoterapie ruky

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a algoterapie

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Dagmar Rodová

Rok obhajoby bakalářské práce: 2003

Resumé:

Ergoterapie ruky je součástí komplexní rehabilitace. Ruka je důležitá především svou úchopovou funkcí. Ergoterapie ruky se snaží pomocí terapeutických činností o znovunabytí této funkce, popřípadě naučit pacienta používat kompenzační pomůcky nebo protézu, pokud je to nezbytné. Hlavním cílem je soběstačnost pacienta v běžných denních činnostech.

Klíčová slova: ergoterapie, protetika, ruka, úchop

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. D. Rodové a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje.

V Olomouci dne 14. února 2003………………………………………………………………...

OBSAH

1 ÚVOD 8

2 ERGOTERAPIE RUKY 9

2. 1 ERGOTERAPIE 9

2. 1. 1 Definice a pojem ergoterapie 9

2. 1. 2 Historie ergoterapie 9

2. 1. 3 Dělení ergoterapie 10

2. 1. 4 Pracovní polohy 11

2. 1. 5 Náročnost práce 12

2. 2 PROTETIKA A ORTOTIKA 13

2. 2. 1 Protézy 13

2. 2. 1. 1 Typy protéz 13

2. 2. 1. 1. 1 Kosmetické protézy 14

2. 2. 1. 1. 2 Pasivně ovládané protézy 14

2. 2. 1. 1. 3 Aktivně ovládané protézy 14

2. 2. 2 Ortézy 16

2. 2. 3 Adjuvatika 16

2. 2. 4 Nácvik používání ortopedicko-protetických pomůcek 18

2. 3 RUKA A JEJÍ FUNKCE 22

2. 3. 1 Ontogenetický vývoj jemné a hrubé motoriky ruky 22

2. 3. 1. 1 První trimenon 22

2. 3. 1. 2 Druhý trimenon 23

2. 3. 1. 3 Třetí trimenon 25

2. 3. 1. 4 Období od 1. roku života 25

2. 3. 1. 5 Patologický vývoj 26

2. 3. 2 Funkce ruky 26

2. 3. 3 Úchop 27

2. 3. 3. 1 Dělení úchopu 28

2. 3. 3. 2 Formy úchopu 28

2. 3. 3. 2. 1 Primární úchop 28

2. 3. 3. 2. 2 Sekundární úchop 30

2. 3. 3. 2. 3 Terciální úchop 30

2. 3. 3. 3 Úchopové fáze 31

2. 3. 3. 4 Poruchy jemné a hrubé motoriky ruky a užívání přirozeného úchopu 32

2. 3. 3. 5 Předpoklady plynulého provádění úchopu 33

2. 4 VYŠETŘENÍ A TESTOVÁNÍ RUKY 34

2. 4. 1 Vyšetření horní končetiny 34

2. 4. 2 Testování úchopů 35

2. 4. 3 Testování všedních denních činností 39

2. 5 TERAPIE 41

2. 5. 1 Ergoterapeutické činnosti 41

2. 5. 1. 1 Hry v ergoterapii 42

2. 5. 1. 2 Kreslení, malování a grafické techniky 43

2. 5. 1. 3 Práce s papírem 44

2. 5. 1. 4 Modelování 45

2. 5. 1. 5 Ruční práce 45

2. 5. 1. 6 Práce s textilem 46

2. 5. 1. 7 Práce s přírodními materiály a lidové výtvarné techniky 46

2. 5. 1. 8 Práce se dřevem 47

2. 5. 1. 9 Práce s kovem 48

2. 5. 2 Nácvik psaní 49

2. 5. 3 Nácvik všedních denních činností 51

3 DISKUSE 53

4 SOUHRN 56

5 SUMMARY 57

6 ZÁVĚR 58

7 REFERENČNÍ SEZNAM 59

8 PŘÍLOHY

1 ÚVOD

Ergoterapie je nedílnou součástí komprehensivní rehabilitace ruky. Ergoterapie doplňuje fyzioterapetickou péči. Fyzioterapie často využívá některé ergoterapeutické postupy a tak je tomu i naopak. Cílená ergoterapie je v mnohém podobná léčebné tělesné výchově.

Cílem ergoterapie ruky je znovuobnovení poškozené funkce ruky a získání maximální soběstačnosti a sebeobsluhy. Pokud jsou následky trvalé a pacient není schopen vykonávat své původní povolání, je potřeba rekvalifikace. Neoddělitelnou součástí ergoterapie je také vybavení kompenzačním nebo technickými pomůckami a nácvik jejich používání a udržování.

Ruka je velmi důležitý párový orgán, který má nezastupitelné místo v životě člověka. Je nejen orgánem hmatu, jehož pomocí rozeznáváme předměty dotykem. Nezanedbatelná je i funkce komunikační. Neverbální komunikace, aniž jsme si toho vědomi, je součástí každého našeho verbálního projevu, který doplňujeme gestikulací a dotyky. Ještě důležitější je tato funkce ruky u neslyšících a hluchoněmých, u nichž jsou ruce, kromě písma, jediným komunikačním prostředkem. Ruce mají pro nás také význam v sociálním kontaktu. Hlavní funkcí ruky je však úchop a manipulace s předměty, což využíváme v provádění běžných denních aktivit. Ať již sportujeme, vaříme, oblékáme se, hrajeme hry, píšeme spoléháme se právě na tuto funkci. To, že ruce mají významnou roli v životě člověka nám připomínají také česká úsloví, jako např. mít pevnou ruku, přiložit ruku k dílu, jít ruku v ruce, mít plné ruce práce a další. Z tohoto důvodu jsem se v této práci zabývala právě ergoterapií ruky.

Ergoterapeut tedy vybírá pro pacienta takové činnosti, které zlepší funkci ruky, tzn. stereotyp úchopu, koordinaci pohybů, jemnou a hrubou motoriku, zvětší svalovou sílu a rozsah pohybů. Jsou to podobné cíle jako ve fyzioterapii. V ergoterapii k tomuto účelu využíváme činnosti, které vybíráme individuálně na základě diagnózy, věku, pohlaví, fyzického a psychického stavu, zaměstnání a zájmů. Pacienta by měla činnost bavit, měl by být schopen dokončit. Práce by neměla postrádat smysl.

Kromě terapeutických činností jsem v této práci věnovala pozornost technickým pomůckám, které pacienti mnohdy využívají, a proto by se měl umět ergoterapeut orientovat i v této oblasti. Ergoterapeut by měl znát i kineziologický vývoj funkce ruky a podle jeho zákonitostí postupovat v terapii. Podstatnou část ergoterapie tvoří vyšetřování a testování funkční kapacity jedince. Na ruce tedy testujeme především úchop a manipulaci, ale také zvládání vykonávání běžných denních činností, které jsou nezbytné pro samostatnost pacienta. Poslední kapitola je věnována samotným terapeutickým činnostem, nácviku psaní a běžných denních aktivit.

2 ERGOTERAPIE RUKY

2. 1 ERGOTERAPIE

2. 1. 1 Definice a pojem ergoterapie

Název ergoterapie vznikl z řeckých slov ergon (práce) a terapie (léčení), tedy léčba prací.

Je to lékařem předepsaná léčebná činnost pro tělesně, duševně a smyslově postižené (Pfeiffer, 1990; viz také Kubínková & Křížová, 1997). Ergoterapeut využívá specifické léčebné metody, postupy a činnosti, které pomáhají k obnově postižených funkcí. Cílem je dosažení co nejvyššího stupně soběstačnosti a nezávislosti pacienta, a tím zvýšení kvality jeho života (Vítková, 2001).

Přístup k pacientovi je individuální. Přihlíží se nejen k diagnóze, ale i k věku, pohlaví, vzdělání, kulturním tradicím a rodinným podmínkám, zájmům, zaměstnání (Drobná, 1992; Vítková, 2002).

Pacient k léčbě přistupuje aktivně a je tedy důležité ho pozitivně motivovat.

2. 1. 2 Historie ergoterapie

Je to stará léčebná metoda, která se uplatňovala již ve starém Řecku (Drobná, 1992). Asklepius sám doporučoval činnosti pro své pacienty. Roku 172 řecký doktor Galén tvrdil, že zaměstnání je nejlepší lékař a je nezbytné k lidskému štěstí (Turner, 1996). Jako léčebnou cílevědomou metodu ji použil dr. Philipe Pinel (1745-1826) v psychiatrických léčebnách ve Francii (Pfeiffer, 1990; viz také Kubínková & Křížová, 1997). U nás ji používal zakladatel vodoléčby Vincenz Priessnitz (1799-1851) v lázních Jeseník, kdy i bohatí pacienti v zimě odklízeli sníh nebo řezali dříví. V 19. století se uplatňovala i v naší psychiatrické léčebně v Brně, kde ji zavedl prof. MUDr. Čermák. Pacienti pracovali na zahradách a statcích patřících k léčebně. Ergoterapie našla uplatnění také v tuberkulózních sanatoriích, např. v Luži-Košumberku, vedené MUDr. F. Hamzou (Pfeiffer, 1990; viz také Kubínková & Křížová, 1997). Od roku 1913 byla ergoterapie zavedena českým chirurgem prof. Dr. Jedličkou v ústavu v Praze. Léčily se zde postižené děti pohybem, aktivním a pasivním cvičením, sportem a prací. V roce 1915 bylo otevřeno oddělení pro válečné invalidy, kteří se zde přeškolovali na jiná zaměstnání (Drobná, 1992; Kubínková & Křížová; Pfeiffer, 1990). Postupně vznikaly další ústavy v Brně a Liberci. Roku 1947 byl otevřen rehabilitační ústav v Kladrubech, roku 1952 v Chuchelné, v roce 1975 v Hrabyni, následovaný roku 1981 rehabilitačním ústavem v Karviné. Ve všech těchto ústavech byla věnována pozornost léčbě prací (Drobná, 1992). V roce 1995 vznikla Česká asociace ergoterapeutů, která má za úkol informovat veřejnost o rozvoji ergoterapie a jejím přínosu pro společnost (Hluchníková, 1995; Vítková, 2001).

2. 1. 3 Dělení ergoterapie

V ergoterapii rozeznáváme čtyři hlavní oblasti: kondiční ergoterapii (léčbu zaměstnáním), ergoterapii cílenou na postiženou oblast, ergoterapii zaměřenou na pracovní zařazení a na výchovu k soběstačnosti (Drobná, 1992; Kubínková & Křížová, 1997; Páleníková, 1993; Pfeiffer, 1990). Při ergoterapii ruky využíváme kromě léčby zaměstnáním všechny ostatní oblasti.

a) Kondiční ergoterapie (léčba zaměstnáním) Má odpoutat pozornost od onemocnění a udržet tak dobrou duševní rovnováhu.

b) Ergoterapie cílená na postiženou oblast

V tomto případě je cílená na ruku. Je náročnější na znalost pohybového aparátu. Je velmi podobná léčebné tělesné výchově. Pohyb ruky a horní končetiny je přesný, cílený a dávkovaný. Hlavním cílem terapie není výrobek, ten je jen motivací.

Jde nám o - zvětšení svalové síly ruky a horní končetiny

- zlepšení svalové koordinace

- zlepšení rozsahu pohybu kloubů ruky

Při pohybu se využívá jednoduchý nástroj, přístroj nebo sportovní nářadí, kterým docílíme požadovaných výsledků.

c) Ergoterapie zaměřená na pracovní zařazení

Její důležitou součástí je ergodiagnostika. Při postižení ruky testujeme zvláště jemnou a hrubou motoriku ruky. Zjišťujeme také celkovou fyzickou sílu, stupeň zátěže, vytrvalost, paměť apod. Na základě těchto výsledků zjišťujeme, zda je pacient schopen vykonávat své původní či podobné zaměstnání, nebo je nucen změnit své zaměstnání i celkový způsob života. V tomto případě se snažíme o rekvalifikaci na jiné povolání, ke kterému má pacient vztah a předpoklady.

d) Ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti

Hlavním úkolem při postižení funkce ruky je nácvik soběstačnosti v běžných denních činnostech (ADL činnosti - activities of daily living) tak, aby byl postižený co nejméně závislý na pomoci jiné osoby. Cílem je dosažení maximálně možné soběstačnosti. S nácvikem začínáme již od doby, kdy je s námi pacient schopný spolupracovat. Snažíme se o výchovu k soběstačnosti jak aktivní – pomáháme pacientovi překonat vzniklé problémy v sebeobsluze, tak o výchovu pasivní – úprava prostředí a vybavení různými kompenzačními pomůckami. Jde nám především o nácvik mytí, oblékání, používání kompenzačních pomůcek, nácvik komunikačních funkcí jako je psaní.

2. 1. 4 Pracovní polohy

Při léčbě prací záleží zejména na pracovní poloze zvolené pro určitou činnost a podle zdravotního stavu pacienta. Pracovní činnosti jsou vykonávány především horními končetinami, méně často dolními končetinami. K provádění pohybů potřebuje pacient zaujmout především správnou posturu. Trup nebo i končetiny musí být stabilizovány, aby jiné části mohly vykonávat pohyb. Základními posturálními pozicemi pro činnosti v ergoterapii jsou leh, sed, stoj (Páleníková,1993; Kubínková & Křížová, 1997; Pfeiffer,1990).

V ergoterapii ruky využíváme vše tří pozic. Pozici vleže užíváme, pokud je pacient upoután na lůžko nebo u akutních stádiích nemoci. Je-li pacient zdatnější, upevníme na lůžko pracovní desku a začneme s pracovními činnostmi, které nejsou hlučné a neušpiní lůžko. Je to např. vystřihování, pletení, kreslení, luštění křížovek, společenské hry, vyšívání, tkaní apod. (Kubínková & Křížová, 1997; Páleníková, 1993; Pfeiffer, 1990).

Poloha vsedě je základní pozicí při rehabilitaci ruky, provádí se v ní nejvíce pracovních činností (Páleníková, 1993). Přechod z lehu do sedu by měl být plynulý. Jelikož neexistují ideální židle, není proto ani ideální pozice vsedě. Dlouhodobým sezením dochází ke zkracování flexorů kyčelních a kolenních kloubů a zatěžují se paravertebrální svaly. Při vykonávání práce s hlavou v předklonu zatěžujeme šíjové svaly. Proto je důležité střídání poloh při práci, občasné přerušení činnosti a protažení svalů. Zatížení zádového svalstva může částečně snížit i měnitelná výška sedadla. Sedadlo má být mírně svažité dopředu a se zaobleným okrajem. Opěra předloktí by měla mít nastavitelnou výšku, totéž platí i pro opěru zad, která má navíc nastavitelnou délku v předozadním směru (Pfeiffer, 1990).

Polohu vestoje používáme u některých druhů činností. Z hlediska rovnováhy je to náročná pozice. Dlouhodobý stoj zatěžuje nosné klouby dolních končetin. Proto se u osob, které potřebují zlepšit funkci ruky, ale zároveň šetřit nosné klouby a procvičovat svalstvo, protahovat kloubní pouzdra a vazivových aparát, osvědčují činnosti s bicyklovým pohonem mnohem více než stoj a sed. Pacient sedí na sedadle, šlape jako na kole a převodem pohání určitý nástroj (např. hrnčířský kruh) (Kubínková & Křížová, 1997; Páleníková, 1993; Pfeiffer, 1990).

2. 1. 5 Náročnost práce

Ergoterapie se zabývá jak prácí tělesnou, tak duševní, které se velmi často překrývají.

Práci v ergoterapii ruky hodnotíme především z hlediska vynaložené energie, podle náročnosti na rozsah pohybů a z hlediska síly, což je zřejmé zejména u činností vyžadující hrubou motoriku horních končetin (HK). Činnosti vyžadující jemnou motoriku HK kladou nárok spíše na přesnost, vytrvalost, pozornost a senzorické schopnosti. Šití je prací lehkou, ale je náročné na přesnost, pozornost a senzorické schopnosti. Práce s kovem je naopak velmi namáhavá. Velké rozsahy pohybů v ramenním a loketním kloubu se uplatňují při tkaní, uchopování velkých předmětů je náročné na rozsahy kloubů ruky. Soustředění se vyžadují zase společenské hry, např. šachy. Přesnost a nepřesnost snadno rozpoznáme u činností jako je měření, kreslení, pilování, vyřezávání, vyplňování formulářů (Kubínková & Křížová, 1997; Pfeiffer, 1990).

2. 2 PROTETIKA A ORTOTIKA

Protetika a ortotika jsou obory úzce související s ergoterapií. Ergoterapeut spolupracuje s danými odborníky. Často musejí být pomůcky zhotovovány individuálně. Součástí ergoterapie je vybavení postiženého těmito pomůckami a nácvik jejich používání. Užívají se především k získání soběstačnosti, a tím znovunabytí poškozené nebo ztracené funkce (Pfeiffer, 1990; viz také Kubínková & Křížová, 1997).

V ergoterapii ruky jde především o vhodně zvolené úchopové pomůcky, které musí být správně přizpůsobeny osobě, pro kterou jsou určeny. Poté následuje soustavný výcvik v jejich osvojení a praktickém využívání. Na tom všem závisí plné osvojení pomůcky. Proto je zdůrazňovaná nutnost hlubších znalostí výcviku v užívání těchto pomůcek u zhotovovatelů, rehabilitačních pracovníků i ergoterapeutů. Kompenzace úchopu technickými prostředky není nejsnadnější, proto na výcvik v používání nezbytně navazuje škola úchopu (Hadraba, 2002a).

2. 2. 1 Protézy

Protetika je nauka o protézách – o náhradách ztracené části končetiny i její funkce. Ke ztrátě může dojít po amputaci, exartikulaci, nebo jsou nevyvinuty části končetin např. u mikromelií a hemimelií (Hadraba,1986 a 1987).

Každá protéza se skládá ze čtyř částí: – pahýlové lůžko nebo objímka

– vmezeřená, defekt nahrazující část

– terminální část

– závěsné a ovládací zařízení

Názvy protéz se tvoří podle místa amputačního pahýlu. Na horní končetině jsou to tedy protézy pažní a předloketní.

2. 2. 1. 1. Typy protéz

Existuje několik typů protéz horní končetiny. Vhodný výběr závisí na výšce amputace nebo na typu vrozené vady, individuálních cílech a pracovních požadavcích postiženého, předpokládaném způsobu využití protézy, na věku, fyzických a psychických schopnostech postiženého a také na jeho finančních možnostech (Paigerová, 2002). Myoelektrické protézy jsou drahé a využívají je hlavně klienti s postižením na obou horních končetinách, protože jen v tomto případě jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami (Hadraba, 2002a).

Postižený by měl být informován o výhodách a nevýhodách daných protéz.

Paigerová (2002) dělí protézy horní končetiny na kosmetické, protézy ovládané vlastní silou postiženého, protézy ovládané zevní silou, hybridní protézy a speciální protézy. Hadraba (1987) a Cmunt (1973) je rozdělují na kosmetické, pasivně ovládané a aktivně ovládané, ty poté dělí dále.

2. 2. 1. 1. 1 Kosmetické protézy

Jsou to protézy, které pouze kryjí anatomickou ztrátu části horní končetiny. Z funkčního hlediska ne zcela kompenzují funkci ruky (Cmunt, 1973).

Paigerová (2002) popisuje jejich výhody a nevýhody:

Výhodou je tedy hmotnost, je totiž stejně těžká nebo i lehčí než přirozená ruka. Dále mají výborný kosmetický vzhled, nejsou zde tahové popruhy a bandáže, což přispívá k jejímu vzhledu. A vyžadují minimální údržbu.

Jejich nevýhodou je to, že poskytují pouze pasivní funkce jako přidržování, neumožňují aktivní úchop a je velmi obtížné provádět činnosti vyžadující bilaterální úchop.

2. 2. 1. 1. 2. Pasivně ovládané protézy

Ovládají se pasivním nastavením polohy nebo postavení (Hadraba,1987). Např. prsty lze nastavit do libovolné polohy a do dlaně vložit předmět. U pažních protéz lze uzavřít loketní kloub v 90° flexi (Cmunt, 1973).

2. 2. 1. 1. 3. Aktivně ovládané protézy

Pomocí zařízení na protéze je možno pohybovat jejími jednotlivými částmi (Cmunt, 1973).

Zdrojem síly u těchto protéz může být sval nebo svalová skupina, elektrický zdroj, stlačený plyn nebo tekutina. Přenos síly se uskutečňuje pomocí pružin, lanek, táhel, hadiček a elektrickými kabely. Terminální část představuje vlastní efektor. Může to být pracovní násada nebo mechanická ruka (Hadraba, 1987).

Pokud je zdrojem síly vlastní síla postiženého jde o tzv. tahové ovládání, tedy o tahové protézy. Tahové ovládání máme jednotahové, tah ovládá pouze terminální pomůcku. Dvoutahové, kde první tah ovládá terminální část a druhý aretuje kloub loketní. U třítahové protézy ovládá první tah terminální pomůcku, druhý zvedá předloktí a třetí aretuje loket (Hadraba, 1987). Tahové protézy jsou lehčí než myoelektrické, méně nákladné (stojí v rozmezí od 50 do 80 tisíc Kč), servis není také nákladný a uvádí se u nich nižší poruchovost, větší odolnost na mráz, nárazy, vlhkost a nečistoty. Nácvik a osvojení si principu ovládání je snazší. Nevýhodou těchto protéz je, že bandáže mohou postiženému připadat nepohodlné, mohou ho obtěžovat a omezovat. Ovládací lanka a závěsné zařízení mohou způsobovat kompresi nervů. Nasazování je náročnější, což může snižovat soběstačnost. Tahové protézy jsou nápadné, vyžadují tedy vhodné oblečení pro zakrytí. Ovládání je závislé na pohybech ostatních částí těla. Obvykle se stává, že při flexi v umělém loketním kloubu nad 90° není možné úplné otevření terminální pomůcky. Největší nevýhodou je, že tahové zařízení omezuje rozsah pohybů a funkční prostor, který je limitován na prostor přímo před tělem od pasu k ústům. Ovládání je značně omezeno při činnostech vykonávaných nad touto úrovní (např. česání) i pod ní (obouvání) a mimo frontální osu. Úchop samotný je hrubší, nelze ho provést plynule (Paigerová, 2002).

Zevní síly jako zdroje k ovládání se využívá u pneumatických, elektrických, bioelektrických (myoelektrických) a hydraulických protéz. U pneumatické protézy je zdrojem síly stlačený vzduch (CO₂), který je vpouštěn z tlakové nádoby přes redukční ventil do ovládacího ventilu. Rychlost pohybu a síla úchopu je daná silou a délkou stlačení ovládacího ventilu. Elektrické protézy mají malý zdroj, většinou má uživatel blízko vrcholu pahýlu polohový vypínač, kterým uvádí do chodu příslušnou motorovou jednotku. Hydraulická protéza má jednoduché ovládání rychlosti úchopu, stabilizace a uvolnění. Při uvádění do pohybu stačí jen malý rozdíl ve změně tlaku kapaliny. Bioelektrická protéza jako zdroj energie využívá akumulátor. Povrchovými elektrodami jsou snímané akční potenciály vhodných svalů, které jsou zesílené v zesilovači a tento signál se uplatní na řízení činnosti. Předpokladem jejich používání je dostatečná na sobě nezávislá kontrakce dvou antagonistických svalových skupin. Existují dva typy bioelektrických protéz: digitálně a proporcionálně řízené. U digitálně řízených se protéza uzavírá a otevírá stále stejnou rychlostí a silou. U proporcionálně řízené se rychlost a síla úchopu i uvolnění mění úměrně amplitudě a četnosti signálů (Hadraba,1987; Cmunt, 1973). Paigerová (2002) uvádí její přednosti a nevýhody. Poskytuje lepší kosmetický efekt než tahová protéza, má totiž přirozený vzhled a provádění úchopu. Její ovládání je nezávislé na pohybech ostatních částí těla, uživatel může provádět činnosti nad úrovní úst, pod pasem i mimo středovou osu bez potíží. Adekvátní svalový stah zabraňuje atrofii pahýlu, dobře vyvinuté svaly poté lépe fixují pahýlové lůžko. Předloketní protézy mají ulpívavý typ pahýlového lůžka, které umožňuje snazší nasazování. Pokud ji umí uživatel dobře ovládat, je dostatečně soběstačný a zvládá sebeobsluhu. Úchop je kvalitnější co do síly i přesnosti. V Anglii byla sestavena myoelektrická protéza ruky, která je schopna adaptabilního úchopu pomocí špetky a dlaňového úchopu. Takto precizní úchop je umožněn díky aktivnímu a nezávislému pohybu palce a flexe prstů. Protéza sama určí typ úchopu a navíc automaticky zabraňuje případnému upuštění předmětu zvětšením síly stisku. Současná verze této protézy váží asi 400 g, velikost rozevření je 140 mm a síla stisku 45 N. Užívá se i kombinace vlastní síly a zevní, tyto protézy nazýváme hybridní.

2. 2. 2 Ortézy

Ortézy jsou náhrady ztracené nebo oslabené funkce. Jsou indikovány po úrazech, chorobách, při vrozených vadách i po operacích. Podle účinku je dělíme na fixační, korekční, podpěrné, extenční, rehabilitační a pracovní. Podle konstrukce je rozdělujeme na měkké, jednodlahové a dvoudlahové. Obdobně jako protézy jsou ortézy ovládané pasivně pomocí elastických nebo tuhých dlah, pružin. Aktivně ovlivňují jejich pohyblivost tahy a bandáže – tahové ortézy. Používá se i zevní síly – bioelektické, pneumatické a elektrické ortézy (Hadraba, 1986).

Ortézy horní končetiny se dělí podle výšky aplikace na prstové, prstů a ruky, prstů, ruky a předloktí, loketní, pažní a celé horní končetiny. Jejich úkolem je fixovat nebo naopak mobilizovat příslušný kloub nebo segment. Cílem korekční ortézy je náprava, podpěrné zase odlehčení (Hadraba, 1987).

Tapování zápěstí nebo zápěstí i prstů u zdravé ruky nemá vliv na úchop ve smyslu jeho zlepšení. Prokázali to Rettig, Stube a Shelbourne (1997) ve své studii. Zúčastnilo se jí dvacet pět fotbalových hráčů, u kterých byla měřena síla ručním dynamometr jak při tapovaných, tak netapovaných podmínkách. Nenašli žádný statistický významný rozdíl mezi netapovanou dominantní rukou a tapovanými prsty dominantní ruky. Rozdíl nebyl ani u netapované nedominantní ruky a tapovaného zápěstí nedominantní ruky. Zatímco tapování u zlomenin pátého metakarpu prokázalo rychlejší návrat funkce ruky proti imobilizaci sádrovým obvazem. Měřena byla pohyblivost, silový úchop a síla stisku. Autoři na základě výsledků této studie doporučují při zlomeninách pátého metakarpu funkční tapování raději než imobilizaci (Braakman, Oderwald & Haentjens, 1998).

2. 2. 3 Adjuvatika

Adjuvatika jsou kompenzančí pomůcky, většinou jednoúčelové (Hadraba, 1986). Pokud se pomůcky nepoužívají od počátku poruchy, najde si pacient často náhradní mechanismus, zapojí ho do svého motorického schématu a nerad se poté přeškoluje (Pfeiffer, 1990).

Ergoterapeut by měl tyto pomůcky znát a mít přehled o firmách distribujících je. Dobře fungující ergoterapie by měla mít všechny dostupné pomůcky na pracovišti a zařazovat je do léčby, pokud jsou indikovány (Pfeiffer, 1990).

Adjuvatika se zhotovují sériově nebo individuálně. Adjuvatika se kombinují s ortézami i protézami, jsou totiž určena pro činnosti, které se i pomocí základní pomůcky obtížně vykonávají nebo se nedají provést vůbec.

Torrens, Hann, Webley, Joy a Sutherland (2000) zkoumali používání speciálně vytvořené pánve u deseti žen s artritidou. Snažili se vyhodnotit nový tvar rukojetí pánve. Všechny ženy při výzkumu přenášely pánev z jedné plotna na druhou. Měřena byla síla jejich úchopů a zjistilo se, že je poloviční oproti zdravé populaci. Na základě svých zjištění navrhují autoři následující design pánve: strukturovaný povrch rukojetí poskytuje lepší úchop, ten podporuje i drsný povrch na spodní straně rukojeti, tvar tradiční rukojeti by měl být rovný s průměrem méně než 20 mm, druhá rukojeť by měla být na opačné straně, umožňuje totiž i lidem s těžšími formami artritidy přenést pánev bezpečněji a s menším úsilím.

Hadraba (1986) dělí adjuvatika do čtyř základních skupin, při postižení ruky však nevyužíváme pomůcky pro lokomoci, pokud nejsou postiženy i dolní končetiny.

a) Pomůcky umožňující sebeobsluhu

Do této skupiny patří pomůcky k sebesycení a k přípravě jídla:

- držák konzerv

- prkénko s hroty

- škrabka s držákem

- kráječ na cibuli

- ruční šlehač

- úprava struhadla

- různé druhy přísavek

- sklopný držák konvice

- držák příboru

- sklopný držák číše

- obrubník talíře (Kubínková & Křížová, 1997).

Pomůcky k oblékání a obouvání:

- zapínač knoflíků

- navlékač punčoch

- háček na zip

- dlouhá lžíce na obouvání

- volné oděvy se zapínáním na suchý zip

Pomůcky pro osobní hygienu:

- mycí houba na tyči

- štipky na nehty

- zádový kartáč

- nástěnné kopyto na čištění obuvi jednou rukou

- rukojeť na hřeben

- dávkovač zubní pasty a další (Kubínková & Křížová, 1997)

b) Pomůcky pro lokomoci

c) Pomůcky pro sebevzdělávání a práci

Jsou to pomůcky umožňující základní činnosti, jako čtení, psaní. Např. podpůrky knih, obracení listů, hranolové brýle na čtení, pomůcky pro psaní na stroj, pomůcky na úchop tužky – držák k navlečení na prsty (Kubínková & Křížová, 1997). Poté sem patří i pomůcky na speciální činnosti nezbytné při sebevzdělávání a práci, které vyžadují individuální řešení. Pro nácvik psaní užíváme speciální HDG šablony (Habšudová, 2000).

d) Pomůcky pro sociální činnosti

Patří sem pomůcky usnadňující běžné denní práce, udržování bytu, vaření. Dále jsou to adjuvatika usnadňující společenský kontakt, pro obstarávání nákupu a k vykonávání zájmů – k provádění různých her a sportů.

2. 2. 4 Nácvik používání ortopedicko-protetických pomůcek

Cílený a promyšlený nácvik v užívání protetické pomůcky horní končetiny je nezbytnou součástí každého protetického vybavení postiženého a je také rozhodujícím činitelem, s jakým efektem bude postižený pomůcku využívat (Hadraba,1986). Zácvik je závislý jak na provádějícím odborníkovi, tak na věku, fyzickém a psychickém stavu pacienta a na samotné ortéze či protéze (Hadraba, 1987). Aby byl výcvik úspěšný, musí protéza dokonale ulpívat, být stabilní a musí mít stabilitu na otáčení – při napjaté svalovině pahýlu se nesmí objímka otáčet. Pacient většinou vyžaduje, aby zvolená protéza byla přirozeného vzhledu, funkčně dokonalá a při nošení nesmí vyvolávat pocit nepohodlí (Knapek, 1973).

Nácvik může začít již před vlastní amputací na horní končetině, tedy v předoperačním období. Pacient je informován o samotném operačním výkonu, o jeho důvodech a následcích. Je seznámen také s protetickou náhradou a s nutností výcviku jejího užívání. Vhodná je v tomto období LTV a ergoterapie s cílem nácviku rovnováhy, získání a posílení svalové síly a obratnosti horní končetiny. Po operaci opět následuje vhodně zvolená ergoterapie, která se snaží o zaměstnání a odpoutání pozornosti pacienta od postižení. Navozuje opětnou plynulost pohybových prvků, které nebyly výkonem změněny, umožňuje přirozené pohybové kompenzace s ohledem na pozdější protetické ošetření. Poté přichází přípravné předprotetické období. S ergoterapií však nepřestáváme, snažíme se soustředit na navození, posílení a zakotvení těch obratností a pohybů, které spolupůsobí na převzetí a osvojení pomůcky (Hadraba, 1986,1987).

V postprotetickém období, kdy je pacient vybaven protézou, následuje speciální výcvik k jejímu plnému využití s cílem dokonalého zvládnutí úchopu a manipulace. Nácvik by měl být prováděn před zrcadlem, aby měl pacient zpětnou vazbu. Škola úchopu se provádí ve třech fázích. V první fázi nacvičujeme nasazení a sejmutí pomůcky, jež pacient musí zvládnout sám. Poté následuje prepozice, což je nastavení celé horní končetiny do vhodného postavení vůči uchopovanému objektu, fixací v příslušných kloubech i postavení celého těla k uchopení. Pro vlastní úchop musí pacient správně rozevřít terminální část, nastavit ji vůči objektu a sevřít ho. Zkouší také samotnou manipulaci s předmětem a jeho uvolnění. Ve druhé fázi se zaměřujeme na cílenou manipulaci s uvolněným a fixovaným loktem a zvyšování obratnosti. Třetí fáze obsahuje rychlé střídání úchopu a uvolnění spolu s pronačními a supinačními pohyby při různých postaveních umělého kloubu. Zkoušíme i bimanuální zručnost (Hadraba, 1986, 1987). Knapek (1973) u amputace palce nebo prstů klade hlavní důraz na znovunabytí dobrého a silného úchopu a zručnosti. Pacient si však má uvědomit, že stávající část ruky slouží k aktivním pohybům při úchopu, zatímco umělý prst klade pouze pasivní odpor. Síla úchopu se cvičí nejprve na měkkých přemětech, např. pěnovém míčku. Ten později vyměníme za tvrdý, poté za hladký a stále tenší předmět, až se pacient naučí pevně svírat papír. Pro trénování bimanuálních zručností doporučuje rukodělné práce, jako střihání a skládání papíru, řezání dřeva, zpracování kovu, šití. Za důležité považuje cvičení pohybů nezbytných pro každodenní činnosti.

I nadále v ergoterapii vybíráme vhodné činnosti a to jak s protézou, tak bez ní. Postupně se zvyšuje obratnost v používání pomůcky a musíme tedy vybírat takové zaměstnání a hry, které splní žádaný cíl a pacient je zvládne sám. Sledujeme pacientovi zájmy a schopnosti a zvažujeme již v této době rekvalifikaci na vhodné zaměstnání (Hadraba, 1986, 1987).

Knapek (1973) podrobně popisuje nácvik u pažní tahové protézy. Mělo by se započít od nejdůležitější funkce, což je flexe a extenze předloktí. Terminální část se nesmí při flexi otevřít. Pro kontrolu pacient sevře papír v hooku a provádí střídání flexe a extenze. Jestliže papír vypadne, je proto, že pacient nepoužívá tah pouze pro ohyb, ale i pro úchop a ohýbá příliš záda. Druhým úkolem, který nacvičujeme, je otevírání a zavírání hooku za pomoci protilehlého ramene. Pro ulehčení zůstane nejprve loket uzavřen v 90° flexi. Později se musí hook otevřít při uzavřeném lokti ve všech polohách paže a v různých pozicích těla. Aby nedocházelo k nežádoucímu zvedání opačné paže, dostane pacient do zdravé ruky sklenici s vodou. Uzávěr a odemčení lokte se zatím nenacvičuje. Pokud pacient zvládne úchop, začneme s nácvikem uchopovacích cviků. Nejprve ve stoje a před zrcadlem, poté přecházíme do pozice v sedu u stolu. Výška stolu je stanovená podle výšky amputace. U pažních amputací je výška stolu 7-16 cm pod loktem, u předloketních amputací 6 cm pod až 3 cm nad loktem. Začínáme s uchopováním kolíků, které se zasunují do desky s otvory. Předloktí je přitom uzavřené v 90° flexi. Dále pacient zkouší otevření a zavření hooku při uzamčeném lokti. Zpočátku při flektovaném lokti a později při extendovaném. Otevření hooku při napnutém loketním kloubu jde až po delším intenzivním cvičení. Teprve poté se začíná s kombinovanými cviky, jako s činností hooku při ohýbání a natahování protézy v lokti. Pokud pacient umí otevřít hook v různých polohách, následuje další fáze výcviku, což je nácvik tahu, kterým se provede uzávěr. Nejprve ho provádíme při ohnutém lokti bez uchopování. Protéza se má uzavřít a otevřít ve třech polohách lokte, aniž by se otevřel i hook. Je to v extenzi, 90° flexi a v maximálním ohnutí lokte. Kombinace činnosti hooku i lokte se nakonec cvičí ve všech variacích, jako otevření – uzávěr – flexe, extenze – uzavření – odemčení. Mezi jednotlivými úkony děláme přestávky, aby si pacient mohl odpočinout. Pacienti navíc nemají v uchopovacím zařízení žádný cit, pacient proto nacvičuje se zavřenýma očima uchopovat známé předměty, až se naučí podle tahu na bandáži rozeznat jemnost úchopu. Nácvik by se měl provádět denně a pacient se učí vyměňovat si pracovní násadce podle potřeby.

Zaměřujeme se především na tyto činnosti:

a) Sebeobsluha

Do této oblasti spadá péče o protézu, hygiena uživatele, jako mytí, sprchování, koupání, čištění zubů, používání WC, stříhaní nehtů. Činnosti spojené s oblékání, např. zapínání knoflíků, obouvání, dále je to stravování .

b) Zručnost při hrách

Nacvičujeme úchopy potřebné u společenských her, jako jsou dáma a různé karetní hry.

c) Kancelářské práce

Psaní protézou i zdravou rukou, psaní na stroji, linkování, obsluha telefonu, strouhání tužky.

d) Práce na zahradě

Tyto činnosti jsou značně namáhavé. Sekání trávy, hrabání, okopávání, sázení.

e) Práce řemeslné a průmyslové

Hoblování, vrtání, řezání, zatloukání hřebíků, práce natěračské, obrábění kovů, šití, tkaní.

f) Ruční práce

Přišívání knoflíků, šití na stroji, navlékání jehly, vyšívání, pletení, háčkování a další.

g) Domácí práce

Vaření, úklid, mytí a utírání nádobí, žehlení, nakupování.

h) Nácvik ovládání vozidla

2. 3 RUKA A JEJÍ FUNKCE

Ruce hrají ve vývoji člověka důležitou roli. Používáme jako pracovní nástroj a umožňují nám kontakt s okolím. Jsou nejen orgánem úchopovým, ale u neslyšící i hluchoněmých rovněž orgánem komunikačním. Jejich pomocí vnímáme dotýkané předměty a jsme schopni je rozpoznat i bez kontroly zraku. Nevidomým umožňují orientaci. Jedna z nejdůležitějších funkcí ruky je úchop a manipulace s předměty (Hadraba, 2002a; Hadraba, Potůček, & Šimková, 1975; Haladová, 1997). Poškození ruky neznamená jen poškození částí těla, ale je újmou celé osobnosti (Vítková, 2002).

2. 3. 1 Ontogenetický vývoj motoriky ruky

Ve fylogenezi došlo k napřímení a k bipedální lokomoci, což umožnilo používat akrum přední končetiny k úchopu a ne jen k přidržování (Brúhnová, 2002). Změnilo se tím i postavení páteře a pánve. S tím souvisí změna na akru horní i dolní končetiny. Na horní končetině došlo ke změně stavby ruky, palec se přesunul do opozice proti ostatním prstům, což bylo zásadní pro změnu funkce ruky (Kovačíková, 1998). I někteří primáti mají palec v opozice a jejich ruka je chápavá (Hadraba, 2002a).

Motorika jedince se vyvíjí ihned po narození. Motivace dítěte je velmi důležitá v jeho vývoji, umožňuje mu se motoricky projevit. Vyzrávání centrálního nervového systému je základním předpokladem pro vývoj motoriky ruky.

Pro plynulý a úspěšný úchop musí dítě kontrolovat a přizpůsobovat pohyby paže tak, aby se jeho ruka setkala se zamýšleným předmětem našeho úchopu. Otevření ruky pak musí být přizpůsobeno velikosti předmětu a načasováno tak, aby se ruka začala uzavírat okolo něho. To vše vyžaduje kontrolu zraku (Siddiqui, 1995).

2. 3. 1. 1 První trimenon

Novorozenec v poloze na břiše nemá žádnou opěrnou plochu, má xyfoideální uložení, je asymetrický, zatížen na straně záhlaví a konvex je na čelistní straně. Převažuje flexe, kdy na břiše je hlava níž než pánev. V poloze na zádech zatěžuje čelistní stranu. Provádí holokinetický nekoordinovaný pohyb. Zatím ještě nekontaktuje (Kovačiková, 2000). Držení těla odpovídají i schopnosti ruky. Horní končetiny jsou zatíženy v oblasti zápěstí, z toho důvodu nemůže být ruka uvolněna pro fázický úchop. Palec je u novorozence v abdukci (Kovačiková, 1998). Ruce jsou během prvního měsíce života sevřené v pěst. Úchopové reflexy jsou v této době masivní – např. Robinsonova reakce. Dítě automaticky sevře prst vsunutý do dlaně z ulnární strany, drží ho tak pevně, že jej můžeme za podaný prst zvednout do výše a ono se udrží. Tento reflex obvykle po druhém měsíci věku zaniká (Haladová & Nechvátalová, 1997; Hadraba, 2002a; Hadraba et al.,1975; Šíblová, Hlinecká, & Kačírková, 1995).

Ve čtyřech týdnech postupně povoluje flekční držení těla, 50 % dětí již kontaktuje. Dítě má úložnou plochu. V poloze na břiše pozoruje ruku na obličejové straně a strká ji do úst. Objevují se první známky souhry ruka – oko – ústa, která se vyvíjí až do 4. měsíce (Kovačiková, 2000).

V šesti týdnech kontaktuje již 75 % dětí. Na břiše se snaží zvedat hlavičku nad podložku, opírá se o distální část předloktí a o oblast břicha. Na zádech je již povolená pěstička (Kovačiková, 2000).

100 % dětí kontaktuje v osmém týdnu života, dítě tedy reaguje na podněty pohyby těla. V poloze na břiše se opírá o oblast pupku a střední části předloktí. V poloze na zádech spojuje horní končetiny. Pánev je spíše v dorzální flexi, opírá se o paty. Trup zatěžuje stejnoměrně, nejvíce v oblasti lopatek (Kovačiková, 2000). Do třetího měsíce dítě uchopuje pouze očima a ústy (Kováčiková, 1998).

Vzor třetího měsíce je z hlediska vývoje velmi důležitý. Dítě má již opěrnou bázi jak v poloze na zádech, tak na břiše, kdy je opřeno o symfýzu a mediální epikondyly humeru horních končetin. Dochází k napřímení páteře. Otvírá pěstičky. Hlava je mimo opěrnou bázi. Dolní končetiny jsou volně nataženy na podložce. Dítě tzv. pase koníčky. Na zádech si hraje s prsty horních končetin a prohlíží si je, chytá i dlaně, vzniká souhra ruka – ruka (Kovačiková, 1998, 2000). Haladová a Nechvátalová (1997) uvádějí již ve třetím měsíci ulnární úchop, kdy dítě drží podaný předmět.

2. 3. 1. 2 Druhý trimenon

Ve čtvrtém měsící již dítě sleduje očima i pohybující se předměty a dovršuje se souhra ruka – oko - ústa. Snaží se volně uchopovat různé předměty a dává si je do úst. Na břiše se opírá o jeden mediální epikondyl humeru, na stejnostranné dolní končetině o kyčel, kontralaterální končetina je nakročená a v 90° flexi a opřena o mediální kondyl femuru, a volnou horní končetinu uvolňuje pro úchop (Kovačiková, 1998). Hlava a tato končetina se nachází mimo opěrnou bázi. Dítě je motivováno, touží něčeho se dotknout, na něco dosáhnout. Začíná používat zprvu úchop ulnární (dlaňový). Dítě uchopí jen hračku v kvadrantu každé ruky, ale ze středu ne. Dochází k segmentálnímu pohybu předloktí, k pronaci a supinaci. Manipuluje s hračkou ve střední rovině oběma rukama. Na zádech vidíme počátek otočení, kdy dítě jednou rukou uchopuje předměty v kvadrantu druhé horní končetiny (Kovačiková, 2000).

V pátém měsíci se dítě vzpřimuje na natažené horní končetiny, ruce jsou opřeny o proximální část dlaně, prsty jsou v lehké flexi, ramena v mírné vnitřní rotaci. Zatížení se z oblasti symfýzy přesunuje distálně na stehna. Při kontaktu s hračkou ve střední linii střídá vzor opory o zápěstí se vzorem plavání, kdy jsou horní i dolní končetiny nad podložkou (Kovačiková, 2000). Překládá hračku z ruky do ruky (Šíblová et al., 1995). Na zádech se dále snaží o otočení na břicho (Kovačiková, 2000).

Ve věku půl roku až sedmi měsíců se objevuje radiální úchop, jelikož horní končetina ukončila svou opěrnou funkci (Kovačiková, 1998). Dítě se opírá o rozvinuté dlaně, bez flexe prstů a vnitřní rotace ramen. Definitivně by měl vymizet úchopový reflex, který by v této době znamenal překážku v dalším vývoji opření o dlaň. V poloze na zádech došlo k dokončení otočení na břicho, a to na obě strany (Kovačiková, 2000). V každé ruce udrží jednu hračku (Šíblová et al., 1995).

Siddiqui (1995) zkoumal vývojové vzory úchopu u 5, 7 a 9 měsíčních dětí. Zjistil, že i pětiměsíční dítě dokáže zvolit různé typy úchopu podle velikosti uchopovaného předmětu. Předměty úchopu byly koule o různém průměru, které byly připevněny na kovovou tyč nebo na vlasec. Mladší děti měly větší obtíže s menšími předměty. Počet úchopů dvěmi nebo třemi prsty významně rostl s přibývajícím věkem, a to většinou při uchopování nejmenších předmětů. Větší koule uchopovaly všechny děti celou rukou nebo oběma rukama. Tím se dokázalo, že tyto děti dokáží rozlišovat typy úchopu podle velikosti předmětu. Pro uchopování malých koulí používaly méně prstů, zatímco pro úchop větších předmětů vzrostl počet užívaných prstů. Také počet úspěšných pokusů rostl s věkem a s velikostí koule. Tato studie také dokazuje, že již pětiměsíční dítě spoléhá převážně na visuální kontrolu při přizpůsobení úchopu předmětu. To bylo zřejmé v případě, kdy byla koule připevněna vlasec. Aby ji mohlo dítě úspěšně uchopit, muselo uzpůsobit postavení úchopu podle velikosti předmětu, jinak by se koule rozhoupala. V tomto případě také klesl počet úspěšných úchopů u pěti a sedmiměsíčních dětí. Jedním z možných vysvětlení je rozhoupaní koule nebo neúspěch mohl být dán tím, že koule vstupovala do zorného pole svrchu. Zdá se, že pětiměsíční dítě není schopné plného uzpůsobení postavení úchopu. Mohlo by to být také tím, že mladší děti nemohly vidět vlasec a možná byly překvapeni tím, že předmět visel ve vzduchu. Analýza postavení ruky při úchopu zjistila, že děti od pátého měsíce začínají poprvé používat radiální část ruky. Při uchopování nejmenších předmětů užívaly první dva nebo tři prsty. Užívání těchto prstů výrazně vzrůstá během následujících čtyř měsíců. V devíti měsících děti nejčastěji uchopují nejmenší předměty právě těmito prsty.

2. 3. 1. 3 Třetí trimenon

V tomto období se páteř dítěte vertikalizuje. Horní a dolní končetiny byly do této doby rovnocenné v uchopování, nyní se jejích funkce diferencuje. Dolní končetiny slouží výlučně pro oporu. Rozvíjí se dále jemná motorika ruky a ruka se diferencuje na tři funkční paprsky (Kovačiková, 1998). Dítě si chytá prsty dolních končetin a strká si je do úst. Je schopno v šikmém sedu provést pinzetový úchop ve snaze uchopit něco vysoko a ve větší vzdálenosti. Nejprve se v tomto sedu opírá o loket, poté o nataženou horní končetinu s rozvinutou dlaní (Kovačiková, 2000).

V osmi měsících zaujímá polohu na čtyřech, sed je volný. U překážky se napřímí a ihned nakročí. Pohybuje se po čtyřech v horizontále (Kovačiková, 2000).

V devátém měsíci následuje kvadrupedální chůze, ale již ve vertikále ve frontální rovině. Objevuje se opozice palce, která je základní pro přesný úchop. Dítě tedy zvládne uchopovat i drobné předměty. Mezi 10.-12. měsícem začíná bipedální lokomoce v sagitální rovině. Za vlastní chůzi považujeme okamžik, kdy dítě jde z vlastní touhy (Kovačiková, 2000).

2. 3. 1. 4 Období po 1. roce života

Ve 12. měsíci spolupracuje při oblékání (Hadraba et al., 1975). Jí pomocí prstů obou rukou (Pfeiffer, 1990). Uchopí dvě kostky do ruky, rozsvítí a zhasne stolní lampu, vpustí malý předmět do hrdla láhve (Šíblová et al., 1995)

V 15. měsících je schopné postavit na sebe dvě kostky a dávat korále do skleničky, vezme minci velikosti koruny (Pfeiffer, 1990).

V roce a půl je schopno pít z hrnečku, který si drží oběma rukama, jí samo polévku – umí držet lžíci. Obrací stránky v knize, ale vždy po dvou až třech. Postaví na sebe tři až čtyři kostky (Pfeiffer, 1990). Ve hře odhazuje hračky (Haladová & Nechvátalová, 1997).

Ve dvou letech postaví věž ze šesti až sedmi kostek, listy v knize obrací po jednom. Navléká na provázek velké korále (Pfeiffer, 1990). Umí držet tužku v prstech a začínají u něj první pokusy kreslit, nejprve jsou to jen čáry a klikyháky. Dítě sleduje stopu, kterou tužka vytváří a má z toho radost (Hadraba, 2002a; Hadraba et al., 1975; Pfeiffer, 1990; Šíblová et al., 1995). Zkouší modelovat z plastelíny (Pfeiffer, 1990).

S přibývajícím věkem se zlepšuje obratnost rukou. Ve dvou a půl letech kreslí horizontální čáry, postaví věž z osmi kostek a umí držet vidličku (Pfeiffer, 1990).

Ve třech letech už jí samo. Nakreslí kruh a vybarvuje své obrázky štětcem. Postaví věž z devíti kostek.Dokáže z plastelíny či hlíny vymodelovat jednoduché tvary. Začíná používat nůžky a vystřihovat z papíru (Pfeiffer, 1990).

2. 3. 1. 5 Patologický vývoj

Pokud nedojde k normálnímu vývoji, tak je narušena základní funkce ruky – úchop. Děti s postižením mohou uchopovat pomocí náhradních úchopových forem tzv. sekundárních.

Ruka dítěte s infantilní cerebrální parézou není schopna radiálního úchopu, protože jeho páteř není napřímena, nebylo tedy dosaženo kvalitního vzoru třetího měsíce. Bude tedy používat dlaňový (ulnární) úchop. Náhradní úchopovým vzorem je očko místo pinzetového úchopu a špetky. Palec totiž není otočen do opozice proti ostatním prstům tak, aby byl schopen akrálně svou ventrální plochou kontaktovat ventrální plochy prstů za současné flexe v metakarpofalangeálních (MP) a extenze v interfalangeálních (IP) kloubech prvního a druhého prstu. V náhradním úchopu se budou MP klouby extendovat a IP naopak flektovat (Kovačiková, 1998).

Při patologii zůstávají nadále i masivní úchopové reflexy. Dítě s hemiparézou na počátku 3. trimenonu není schopno koordinace ruka – ruka, má tendenci k flekčnímu držení horní končetiny, která je zároveň v addukci a vnitřní rotaci v rameni.

U dětí s Downovým syndromem se prokázal nedostatek zpětné vazby během úchopu, jako jsou předvídané ukončení úchopu a zpomalení rychlosti přiblížení, zatímco fáze zrychlení přiblížení a prepozice jsou nepoškozeny. Proto také ke zvednutí předmětu potřebovaly tyto děti delší dobu. Tyto zjištění naznačují, že děti s Downovým syndromem projevují spíše kvalitativní rozdíly v motorických schopnostech, než opožděný stupeň vývoje (Kearney & Gentile, 2003).

U dětí s vrozenými vadami horních končetin pozorujeme náhradní úchop ústy nebo nohama. Zvládají tak psát, kreslit, jíst příborem a manipulovat se spoustou jiných předmětů. V dětství je tento nácvik snazší, dospělí často nejsou schopni při úchopu nohama přivést nohu až k ústům, protože mají sníženou pohyblivost v kyčelních kloubech (Hadraba, 2002a).

2. 3. 2 Funkce ruky

Ruka má mnohočetné funkce:

a) úchop a manipulace s předměty – úchop je aktivní dotyk za spoluúčasti hmatu s cílem udržet dotýkané a případně užít držené k určité činnosti (Hadraba, 2002a). Schopnost uchopovat je projevem uvědomělé volní koordinace složitých motorických pohybů jednotlivých svalových skupin (Šíblová et al., 1995). Kvalita úchopu závisí nejen na pohyblivosti kloubů, svalové síle a koordinaci, ale také na povrchovém a hlubokém čití. K úchopu musí zaujmout postavení ruka, horní končetina a také celé tělo a jeho segmenty (Haladová & Nechvátalová, 1997).

b) senzorický orgán – hmat je vnímání dotykem. Na konečcích prstů jsou četná Vater-Paciniho tělíska, která umožňují diskriminační čití. Kožní čidla nám podávají informace i o tepelných změnách, taktilních i bolestivých. Hluboké čití nás informuje o tlaku, vibraci, poloze a pohybu. Vyšší funkcí čití je gnosie – stereognosie je schopnost určit hmatem prostorové vlastnosti předmětu (Hadraba, 2002a). Ruka dokáže hodnotit kvalitu uchopovaného předmětu, jeho hmotné, prostorové a povrchové vlastnosti, včetně teploty (Brúhnová, 2002).

c) komunikace a sociální kontakt (Šíblová et al., 1995)

Kontakt s osobami udržujeme prostřednictví doteku, můžeme jím uklidňovat, povzbuzovat, zdravíme se podáním rukou. Gestikulací předáváme informace. U neslyšících jsou ruce prostředkem komunikace – znaková řeč. Nevidomí pomocí rukou čtou Braylovo písmo. Hluchoněmí se domlouvají pomocí prstové abecedy.

Ruka a její funkční část – zápěstí se skládá z 27 kostí, má přes 20 kloubů a na jejím pohybu se účastní 33 svalů a nervy je ovládající (Haladová & Nechvátalová, 1997; Šíblová et al., 1995). Základní funkcí ruky je její otevření a zavření, které umožňuje úchop a následnou manipulaci a uvolnění drženého. K těmto činnostem je zapotřebí svalová síla a koordinace. Obratnější a zručnější ruku, která je častěji používaná, nazýváme dominantní. Při testování vyšetřujeme jak dominantní, tak i nedominantní končetinu (Šíblová et al., 1995).

Šíblová et al. (1995) rozděluje ruku do tří funkčních jednotek:

1) Palec – má schopnost opozice proti ostatním prstům, na které se hlavně podílí musculus opponens pollicis a pomocné svaly – abduktory, flexory a adduktory palce. Pohyb je fixován svaly thenaru.

2) 2. a 3. prst – mezi nimi a palcem dochází k nejdůležitějším činnostem ruky, přitom má ukazovák privilegované postavení. Tyto prsty se podílí na špetkovém úchopu (palec a 2. a 3. prst) a na pinzetové úchopu tzv. štipce ( palec a 2. prst).

3) 4. a 5. prst – tvoří podpůrnou skupinu ruky.

2. 3. 3 Úchop

Úchop lze z ergonomického hlediska chápat jako interakci ruky a uchopovaného předmětu. Závisí tedy jak na anatomických a funkčních možnostech ruky a celé horní končetiny, tak i na tvar uchopovaného předmětu, na účelu uchopení v závislosti na následném pohybu (Brúhnová, 2002).

2. 3. 3. 1 Dělení úchopu

Základní dělení je na reflexní a volní úchop. Reflexní úchop se objevuje ve vývoji, tzv. Robinsonova úchopová reakce. Ta by měla vymizet nejpozději do konce druhého trimenonu. Poté již následuje volní úchop, chtěný a námi řízený.

Volní úchop dělíme na přímý – prováděný rukou a úchop zprostředkovaný – prováděný za spoluúčasti nějaké pomůcky, nebo jen touto pomůckou.

Přímý úchop dále dělíme na primární, prováděný některou z primárních úchopových forem a na sekundární, který je prováděn náhradními úchopovými formami.

Zprostředkovaný úchop (terciální, protetický) dělíme na úchop asistovaný – adjuvatikem nebo ortézou a na instrumentovaný, který je realizován terminální částí protézy (Hadraba, 2002b).

2. 3. 3. 2 Formy úchopů

Jak již bylo zmíněno, máme primární úchopové formy, náhradní úchopové formy – sekundární a terciální formy úchopu. Jak přirozené, tak náhradní formy úchopu jsou odvozeny od základních forem přirozené pohyblivosti ruky (Hadraba et al.,1975) (Příloha č. 1):

- opozice palce a malíku

- opozice palce a ukazováku

- flexe prstů v základních kloubech

- flexe prstů ve všech kloubech

2. 3. 3. 2. 1 Primární úchop

Většina zdravých jedinců využívá tuto formu úchopu. U dětí, které nemají vyvinuté horní končetiny, se spontánně nebo odborným výcvikem vyvine úchop dolními končetinami nebo ústy. Jde tedy taktéž o formu primárního úchopu.

Podle tvaru, rozměru, druhu materiálu a jiných vlastnostech uchopovaného předmětu a podle následné manipulace s ním, dělíme primární úchopové formy na malé a na velké (Hadraba, 2002b) (Příloha č. 2).

A) malé úchopové formy (jemný, precizní úchop)

1. Pinzetový (štipec, špičkový, dvoubodový) úchop – jde o stisk distální části bříška posledního článku 2., 3., 4., nebo 5. prstu proti distální části bříška druhého článku palce (Hadraba, 2002b). Opozice palce proti distální části prstu vytvoří kruh. Všechny klouby daného prstu a palce jsou částečně flektovány (Exner, 1986). Užíváme ho k udržení psacích potřeb a malých, drobných předmětů a k jemné diferenciované manipulaci (Haladová & Nechvátalová, 1997; Šíblová et al., 1995).

2. Špetka – je prováděna stiskem volární strany bříška posledních článků prvních tří prstů (tříbodový), ale také 4. a 5. prstu nebo i všech současně (Hadraba, 2002b). Špetka může být tvořena jen opozicí palce proti bříšku ukazováčku – standardní špetka. Tříbodová špetka tvořená opozicí palce proti 2. a 3. prstu zvyšuje stabilitu úchopu (Exner, 1986). Sbíráme jí malé předměty a její pomocí provádíme jemné práce (Haladová & Nechvátalová, 1997; Šíblová et al., 1995). Slouží k zachycení a k přidržení malých předmětů (Hadraba et al, 1975).

3. Laterální (klíčový) úchop – mezi volární stranou druhého článku palce a radiální stranou ukazováku. Jak již název napovídá, takto uchopujeme klíče (Hadraba, 2002b; Hadraba et al., 1975). Exnerová (1986) uvádí, že tento úchop je charakterizovaný částečnou addukcí palce, extenzí v MP a flexí v IP kloubech palce. Přičemž ukazováček je lehce flektován. Bříško palce je položeno proti radiální straně ukazováčku v nebo blízko distálního interfalangeálního kloubu.

B) velké úchopové formy (silový, hrubý úchop)

1. Dlaňový (kulový, široký) úchop – je charakterizován intenzivním sevřením všech prstů ve flexi směrem do dlaně, jako když držíme kouli nebo míč (Hadraba, 2002b). K posílení nebo zvětšení síly úchopu se přes flektované prsty přikládá palec (Hadraba et al., 1975). Podle Exnerové (1986) je při tomto úchopu výrazná extenze zápěstí, prsty jsou abdukovány a flektovány v MP i IP kloubech.

2. Háčkový úchop – 2.-5. prst jsou flektovány v MP, PIP, DIP kloubech. Palec se úchopu neúčastní (Hadraba, 2002b). Exnerová (1996) uvádí, že metakarpální oblouk je rovný, prsty jsou addukovány a flektovány v IP kloubech, s extenzí nebo flexí v MP kloubech. Slouží k nošení břemen, např. nákupní tašky (Haladová & Nechvátalová, 1997; Šíblová et al., 1995).

3. Válcový úchop – je prováděn podobně jako háčkový úchop, ale palec je v opozici proti ostatním prstům a zajišťuje tak zachycení uchopeného předmětu (Hadraba, 2002b). Prsty jsou jen mírně abdukované a flexe MP a IP kloubů prstů je stupňovaná podle velikosti předmětu (Exner, 1986).

4. Diskový (kruhový úchop) – je charakterizován abdukcí prstů, která se zvětšuje s průměrem předmětu. V MP prstů kloubech je hyperextenze a v IP flexe. Zápěstí je více flektováno, pokud jsou předměty větší. V kontaktu s předmětem jsou jenom bříška prstů. U větších předmětů se zvětšuje také extenze palce. Tímto úchopem odšroubováváme např. víčka od větších sklenic (Exner, 1986).

Malé předměty většinou držíme precizním úchopem, protože konečky prstů mají četná nervová zakončení, tak je zajištěna dostatečná zpětná vazba a můžeme tedy kontrolovaně pohybovat s předměty. Zatímco silový úchop používáme k úchopu nářadí a jiných předmětů. Maximální sílu vyvíjíme, pokud je předmět horizontálně položen v dlani a palec a prsty jsou plně flektovány (Exner, 1996).

2. 3. 3. 2. 2 Sekundární úchop

Tento typ úchopu je náhradní úchopovou formou pro ruku patologicky změněnou. Pro určité nervové změny jsou tyto formy charakteristické. Sekundárními úchopovými formami jsou všechny využitelné náhradní úchopy, které změněná končetiny umožní, ale jen některé z nich lze doporučit k trvalému využívání. Někdy může být tento úchop pouze zvykovou, návykovou odvozeninou úchopu primárního, jehož původem může být nedostatečná výchova v dětství, zlozvyk nebo zjednodušení na základě vrozené neobratnosti. Sekundární úchop a jeho formy pozorujeme u dětí s DMO, u nichž snaha o výcvik úchopu zpočátku působí značné potíže, ale po důsledném a déletrvajícím opakování přináší nečekaný úspěch (Hadraba, 2002b).

Typy náhradních úchopů (Příloha č. 3):

1. Sekundární špetkový (jemný) úchop – stisk bříšky palce a malíku, případně 4. prstu.

2. Bočný úchop – je utvořený addukčním, popřípadě rotačním sevřením natažených prstů.

3. Bočný klešťový úchop – mezi palcem a ukazovákem.

4. Bočný úchop utvořený sevřením pokrčených prstů.

2. 3. 3. 2. 3 Terciální úchop

Snažíme se doplnit tvarově postiženou nebo funkčně nedostatečnou ruku ortézou či adjuvatikem. Při úplné nevyužitelnosti nahrazujeme funkci ruky protézou.

Asistovaný úchop (Příloha č. 4) – zbylé funkce a části ruky jsou pro úchop využitelné pokud jsou doplněny vhodným technickým řešením. Obvykle zde bývá zachovaná a využitelná pronace a supinace, někdy i pohyby v zápěstí, nebo i v některých kloubech prstů. Vše to závisí na úrovni poškození. Většinou je zde zachovaná zpětná vazba, protože povrchové a hluboké čití bývá částečně zachováno. Ortéza v tomto případě nahrazuje insuficientní úsek pohybů ruky či prstů bez ohledu na druh uchopovaného předmětu, a proto má přednost před adjuvatikem. U adjuvatika dáváme přednost úpravě uchopovaného předmětu ve vztahu k postižené ruce.

Instrumentovaný úchop – je prováděn pouze vlastní technickou pomůckou, která je trvale fixována na těle pacienta. Je tedy nahrazen úchopový orgán, ruka, technickým prostředkem, jako je mechanická ruka nebo pracovní násadec. Nevýhodou oproti předcházející možnosti je, že pacientovi chybí zpětná vazba (Hadraba, 2002b).

2. 3. 3. 3 Úchopové fáze (Hadraba, 2002b)

Rozlišujeme tři fáze úchopu: přípravnou fázi, fáze úchopu a manipulace a fázi uvolnění.

A) Přípravná fáze (prepozice) – jde o přípravu na vlastní úchop s ohledem na obtížnost, složitost a namáhavost úchopu, záleží na hmotnosti uchopovaného předmětu, jeho rozměru a umístění v prostoru. Jde o seznámení se s úkolem a o zhodnocení daných podmínek. Posuneme parciální a celkové těžiště těla směrem k uchopovanému předmětu a nastavíme tělní segmenty do nejvýhodnější pozice pro uchopení. Tato fáze je ovlivněna pohybovým, psychickým stavem jedince a zevními okolnostmi. Doba jejího trvání je vázaná na dané okolnosti, na dřívější zkušenosti a i na naše emoce. Můžeme ji dále dělit na tři úseky:

- úsek orientace

- úsek přiblížení

- úsek vlastní prepozice

Přičemž první dva úseky zahrnují činnost velké části organismu. Poslední z nich se vztahuje přímo na zaujetí pro úchop a popřípadě pro další činnost vhodného postavení a jeho jištění.

B) Fáze úchopu a manipulace – je dominantní pro provedení úchopu, ale její dokonalé provedení závisí na předcházející fázi. Začíná okamžikem uchopení objektu a jeho fixací. Navazuje něj manipulace, což je činnost, pro kterou byl předmět uchopen. Celou fázi provází střídavé svalové napětí, které je ovlivněno uchopením a fixací objektu, ale také pohyby potřebnými pro manipulaci spolu s udržováním rovnováhy těla.

C) Fáze uvolnění – je konečnou fází úchopu. Zahrnuje v sobě úkony spojené s odložení objektu tím, že uvolníme ruku nebo terminální část protézy a jejím oddálením od daného předmětu. Je to nejtěžší fáze právě pro nositele protetické pomůcky.

Při nacvičování úchopu postupujeme buď podle jednotlivých fází a teprve po jejich zvládnutí je propojíme nebo nacvičujeme úchop se všemi jeho fázemi.

2. 3. 3. 4 Poruchy jemné a hrubé motoriky ruky a užívání přirozeného úchopu

Vrozené vady (Hadraba, 2002b):

- vrozené totální či parciální defekty ruky nebo celé horní končetiny

- neúplná nebo deformovaná ruka nasedá přímo k rameni nebo je připojena rudimentem

dlouhé kosti (fokomelie)

- vrozené interkalární (vmezeřené) defekty paže nebo předloktí

- změny v kloubech nebo jejich chybění

- vrozeně vbočená či vybočená ruka, často provázena částečným či úplným chyběním

příslušné předloketní kosti a některého paprsku ruky

Vady získané:

- traumatická postižení horní končetiny - poranění šlach

- zlomeniny prstů, ruky, předloktí

- svalová onemocnění - myastenie

- myopatie

- nervově-cévní postižení - cévní mozková příhoda

- centrální nervové poškození - dětská mozková obrna

- roztroušená skleróza mozkomíšní

- Parkinsonova nemoc a syndrom

- mozečková ataxie

- poškození míchy

- expanzivní proces v CNS

- atetóza, chorea

- periferní léze nervů - např. n. medianus, radialis, ulnaris

- stavy po amputacích či exartikulacích horní končetiny

- metabolická onemocnění - diabetická polyneropatie

- jaterní encefalopatie

- vertebrogenní onemocnění - cervikobrachiální syndrom

- infekční onemocnění - encefalitida

- borrelióza

- neurosyphilis

- poliomyelitis anterior acuta

- Sudeckův syndrom, Dupuytrenova kontraktura

- zánětlivá a degenerativní onemocnění kloubů - osteoartróza, revmatoidní artritida

2. 3. 3. 5 Předpoklady plynulého provádění úchopu (Hadraba, 2002b)

A) Základní předpoklady u primárního a sekundárního úchopu:

1. morfologické – dobrý stav kostí, kloubů a svalů
2. hybné – hodnotíme rozsah pohyblivosti kloubů, pohybové řetězce a stereotypy
3. senzitivní – hluboké a povrchové kožní čití, stereognozie, kinestezie

Pokud je porušen nebo chybí některý z těchto předpokladů, tak dochází k narušování charakteru úchopu a jeho provádění.

Odvozené předpoklady:

1. možnost provádění, charakter a kvalita úchopových forem

2. propracování, plynulé přecházení, navazování jednotlivých fází a způsob využívání pracovních stereotypů

3. zpětná vazba, která hraje velmi důležitou roli – kontrola, hodnocení a popřípadě provedení korekce

B) Základní předpoklady terciálního úchopu:

1. tvar a funkce pahýlu a zbylé horní končetiny

2. povrchová a hluboká kožní citlivost

3. změny krevního oběhu a nervového zásobení

4. možnost výcviku pohybového řetězce a pracovních stereotypů

5. motivace a aktivita postiženého

Odvozené předpoklady:

1. druh úchopové pomůcky protézy

2. typ základních částí protetické pomůcky (lůžko, objímka, klouby, terminální úchopová pomůcka)

3. zdroj a způsob ovládání protézy

Doplňující předpoklady:

1. stupeň dosažitelné pohybové kompenzace

2. stupeň dosažitelné funkční kompenzace

3. celkový stupeň obratnosti

Spolurozhodující předpoklady:

1. úchop pod kontrolou zbylé nebo nepostižené části horní končetiny

2. úchop bez kontrolní účasti zbylé části horní končetiny

2. 4 VYŠETŘENÍ A TESTOVÁNÍ RUKY

Po odebrání anamnézy přistupujeme k vlastnímu vyšetření. Uděláme si kineziologický rozbor, vyšetříme pohyblivost a funkční schopnosti horní končetiny, pasivní a aktivní pohyb, otestujeme svalovou sílu, zhodnotíme, kterou pracovní polohu zvolíme. Všímáme si také kvality a provedení úchopu – tedy úchopových stereotypů daného jedince. Poté provedeme funkční test ruky, otestujeme si úchop, všední denní činnosti, samostatnost. Je dobré provést i psychologické vyšetření, kdy u pacienta zjistíme jeho vytrvalost, přesnost, pozornost, koncentraci, pracovní tempo, vliv kolektivu a další. Na základě získaných informacích si ergoterapeut stanoví krátkodobý a dlouhodobý ergoterapeutický plán.

2. 4. 1 Vyšetření horní končetiny

Měření a testování (Hadraba, 2002a):

- k zjištění pohyblivosti kloubů užíváme goniometr a měříme úhly jednotlivých segmentů pomocí metody SFTR

- měříme i vzdálenost dvou bodů, vzdálenost prst – dlaň, rozevření úchopové pomůcky

- obvody a délky na obou rukách a horních končetinách

- síly stisku ruky a špetky dynamometrem

- síly tahu – tlaku

- otestujeme svalovou sílu jednotlivých svalů pomocí svalového testu

Vyšetřování citlivosti:

- bod

- diskriminační citlivost – dva body

- diferenciační čití – tupé x ostré, teplo x chlad

- tlak

- polohocit, pohybocit

- vibrační čití

Ramadan (1997) si všímá při vyšetření horní končetiny vzhledu kůže, držení, testuje arteriální zásobení ruky Adsonovým, Wrightovým a Allenovým testem. Všímá si také žil, které jsou na dorzu ruky většinou dobře viditelné. Vyšetřuje kosti, klouby a ligamenta, testuje svaly. Provádí i neurologické vyšetření, kdy vyšetřuje již zmíněné čití, stereognózii, Tinelův příznak, Phalenův a obrácený Phalenův test na poškození n. medianus. Hodnotí také následující speciální testy. Pozitivní Finkelsteinův test ukazuje na Quervainovu nemoc, Wartenbergův test ukazuje na postižení n. ulnaris a Fromentův test na zjištění parézy n. ulnaris. Měří také obvody a délky na horní končetině a nezapomíná ani na hodnocení úchopu pomocí provedení jednotlivých typů úchopu a měří sílu dynamometrem.

James (1996) doporučuje při hodnocení ruky měřit rozsahy pohybů, bolest zjišťuje podle visuální analogové škály, hodnotí funkci ruky a úchopu při vykonávání běžných denních aktivit (ADL), např. pomocí Jebsen-Taylorova test a také obratnost. Sílu stisku ruky a špetky změříme pomocí dynamometru, např. Jamarova dynamometru.

Mathiowetz (2002) porovnával Jamarův hydraulický dynamometr s Rolyanovým hydraulickým dynamometrem. Americká společnost terapeutů ruky doporučuje právě Jamarův dynamometr. Jeho klinické použití je podpořeno stanovením normativních hodnot pro dospělé i děti. Rolyanův dynamometr byl zkonstruován tak, aby měřil ekvivalentně k Jamarovu dynamometru. Výsledky srovnávací studie ukazují, že oba měří rovnocenně a mohou se používat zaměnitelně. Terapeutům se i přesto doporučuje používat stejný dynamometr pro měření před a po terapii jednoho pacienta. Výsledky studie se nevztahují na děti a starší lidi, protože měřená skupina měla mezi 20 a 50 roky.

Pfeiffer (1990), Kubínková a Křížová (1997) uvádí některé přibližné údaje síly stisku:

Stisk houby na mytí tabule 1,5 kg

Stisk děrovače papíru 2 kg

Pevný úchop kladiva 8 kg

Úder kladivem 15 kg

Stisk kliky 7 kg

Volné otočení vodovodního kohoutku 3,5 kg

2. 4. 2 Testování úchopů

Existuje řada funkčních testů ruky, které především testují různé úchopové formy. Pokud lze, tak vyšetřujeme úchop bez protetické pomůcky (adjuvatikum, ortéza, protéza) a poté i s touto pomůckou. U protézy testujeme úchop nejprve s pracovním násadcem a poté i s mechanickou rukou, u těchto pomůcek provádíme také testy adaptace a ovládání. U neporušeného čití provádíme testy na poznání tvarů, předmětů úchopem bez kontroly zraku.

Hadraba (2002a) popisuje "Úchopový funkční test", pro který byla zhotovena testovací deska. Testuje se nejprve nedominantní a poté dominantní končetina.

Testovací deska pro úchopový funkční test

Provádí se pevný úchop prstový, dlaňový, špetkový, pinzetový úchop, umístění předmětů na poličce, supinace – pronace, ruka za hlavu, ruka za záda, ruka k ústům.

Testuje se síla, hybnost, koordinace ruka – zrak, vlastní provedení úchopu, zručnost a obratnost.

Zvlášť se hodnotí, jestli překáží bolest při činnosti a jestli je činnost vázána na zrak.

Hodnocení testu: 3 – úplné provedení úkonu

2 – provede úkon, ale v mimořádně dlouhém časovém úseku nebo mu úkon

činí velké obtíže

1 – provede úkon jen částečně

0 – neprovede ani část úkonu

Hadraba doporučuje opakovat tento test po ukončení etapy léčení a výcviku.

Šíblová et al. (1995) uvádějí funkční test ruky, kde pacient provádí špetku, štipec, háček, stříšku, pěst, opozici, úchop válce, úchop koule a uveden je i výsledek dynamometrie. Dále uvádí funkční test horní končetiny, který má dvě části (Příloha č. 5). V první části jsou testovány úchopy – jemný i silový, 16 činností pro jemný úchop a 12 pro silový. V druhé části je testováno zvedání předmětů a manipulace po pracovním místě a to v pozici v sedu a ve stoji.

Hodnocení testu: 0 – neprovede

1 – provede neúplně

2 – provede dobře

Uvádějí taktéž funkční test horní končetiny, který byl sestaven v Rehabilitačním ústavu v Hrabyni, ve spolupráci s Klinikou rehabilitačního lékařství 1. LF UK (Příloha č. 6). Je to test jemné a hrubé motoriky ruky. Každá činnost je časově limitována, tyto limity byly stanoveny z výsledků testování klientů a zaměstnanců RÚ v Hrabyni. Kučerová – Ulrichová (1997) se ve své diplomové práci zabývala právě hodnocením tohoto testu. Zjistila, že podle původních limitů jsou zdraví jedinci hodnoceni "jemná motorika zhoršena". Navrhla nový test, který je hodnocen součtem všech položek pro pravou a levou HK dohromady (Příloha č. 7). Což je výhodnější pro leváky, neboť původní hodnocení levé a pravé HK zvlášť předpokládá lepší šikovnost pravé ruky. Pro osoby s dominantní levou horní končetinou by tedy měl být vypracován speciální test. Nový test "Funkční test jemné motoriky HK" neobsahuje již některé činnosti, je to např. vystřihování kolečka z papíru a síla stisku, protože nebylo možné je společně hodnotit s ostatními položkami, které jsou uváděny v sekundách. Autorka vyloučila i šroubování žárovky ve vzpažení, jelikož je to činnost technicky těžko proveditelná.

Jebsen – Taylor Hand Function Test (Taylor, Burridge, Hagan, Chapple, & Swain, 1998) se skládá ze sedmi úkolů. Na každý úkol je časový limit 80 sekund. Pokud nejsou úkoly splněny v limitu, počítá se počet částí úkolů, které pacient zvládl. Maximum je 30 částí.

Úkoly: 1. psaní

2. otáčení pěti karet o velikosti 75 mm x 100 mm

3. zvednout a umístit do plechovky o průměru 180 mm x 100 mm dva vršky od láhve, dvě americké penny a dvě kancelářské sponky

4. postavit na sebe čtyři dámové kotouče o průměru 5 mm x 20 mm

5. simulování jídla, čajovou lžičkou zvednout pět fazolí a vhodit je do plechovky

6. zvednout na desku pět prázdných půl kilových plechovek od pečených fazolí o průměru 115 mm x 75 mm otevřenou stranu dolů

7. zvednout pět plných plechovek na desku

Hodnocení ruky u artritidy (Cullen, 2000):

1. funkční hodnocení ruky:

a) silový úchop - držet telefonní sluchátko (cylindrický úchop)

- uchopit sklenici vody (válcový úchop)

- odšroubovat a našroubovat víčko sklenice

(kulový úchop)

- otočit dveřní koulí (cylindrický úchop)

- krájet nožem a vidličkou (kombinovaný úchop)

b) jemný úchop - otočit klíčem v zámku (laterální úchop)

- zvednout kuličku (špetkový úchop)

- uchopit špendlík (pinzetový úchop)

c) přesná manipulace - zapínání 5 knoflíků na košili

- odšroubovat a našroubovat vršek od pasty

- otevřít a zavřít lahvičku s léky

- udělat smyčku na tkaničkách

- otevřít a zalepit obálku

Hodnocení: - schopen udělat

- provede s pomůckou

- provede jen oběma rukama

- neprovede

2. měření síly stisku ruky a špetky

3. test psaní - počet slov, které pacient napíše za 5 minut

4. hodnocení kůže - suchá, bez edému

- kůže je prosáklá

- kůže je vlhká, špinavá, se zápachem

5. hodnocení vlivu bolesti na běžné denní aktivity

- bolesti v klidu, při pohybu, přetrvávající, silné intenzity a stejné lokalizace

- bolest často zabraňuje provádění běžných denních činností

- bolest občas znemožňuje vykonávání práce

- bolest nezabraňuje v provádění běžných činností

- bolest neobtěžuje a neruší

6. pacientův postoj k rukám - pociťuje silnou nelibost a přeje si změnu

- nelíbí se mu, ale smíří se s tím

- nemá vyhraněný názor

- je s nimi spokojen

7. pacientovy zdravotní problémy zabraňující plnému využívání rukou

- postižení měkkých tkání

- postižení synovie (edém) – místo, typ, množství, zánět

- tenosynovitida, cysty

- podkožní uzlíky

- deformity – subluxace, ulnární deviace, příznak labutí šíje

8. Phalenův test na zjištění postižení n. medianus

Brúhnová (2002) poukazuje na důležitost testování úchopů. Mnoho pacientů s těžkým zdravotním postižením, které výrazně ovlivní i úchopové funkce může a dokáže ruku jako úchopový orgán používat. Lze pro ně z úchopových forem vybrat ty, které zvládnou. Pacienti by tak mohli využít různých druhů úchopu v soběstačnosti a samostatnosti. Proto je důležité důsledně testovat úchop a podle výsledků těchto testů nacvičovat takové úchopové formy, které je pacient schopen zvládnout. Dále uvádí, že problematika testování úchopů v praxi je neobjektivní, protože pozorujeme pacienta při určité činnosti. Takto lze zhodnotit jen úchopové formy, které pacient běžně používá, ale nejde takto zjistit jakých úchopových forem je objektivně schopen. Úchop lze analyzovat z biomechanického hlediska a sestavit tak biomechanický obraz, který je tvořen geometrickými, kinematickými a dynamickými znaky. Tento obraz je jistým odrazem anatomických a funkčních vlastností testovaného. Geometrické znaky zobrazují prostorové uspořádání, šířku, délku a plochu úchopu, symetričnost a asymetričnost v geometrických parametrech. Kinematické znaky zachycují především rychlost provedeného pohybu. Dynamické znaky zobrazují deformaci uchopovaného předmětu. Biomechanický obraz úchopu je závislý nejen na tvaru a stavbě ruky, ale i na tvaru a stavbě loketního a ramenního kloubu a celé horní končetiny jako celku. Je třeba s využitím moderních technologií vytvořit takový test, který objektivně otestuje jak úchopové schopnosti, tak možnosti pacienta a jejich využití v denním životě.

2. 4. 3 Testování běžných denních činností (ADL)

Existuje spousta testů ADL činností. Barthelův index je jedním z nejstarších hodnocení soběstačnosti (Příloha č. 9). Hodnotí se deset činností, má tři stupně hodnocení (Law, 1997). Existuje i rozšířená Grangerova verze, která hodnotí 15 činností čtyřbodovou stupnicí (Wilkinson, 2000). Hodnocení zahrnující pozorování trvá přibližně jednu hodinu. Barthelův index je jedním z nejpoužívanějších hodnocení soběstačnosti (Law, 1997). Samotné vyplnění zabere terapeutovi 2-5 minut. Původně vznikla jako hodnocení těžce nemocných pacientů, proto nemusí zaznamenat nižší stupně postižení (Wilkinson, 2000).

Dalším ze známějších testů je Katzův index, který hodnotí 6 činností, vždy jednu v oblasti hygieny, oblékání, používání WC, jedení, kontinence a přesun z lůžka na židli. Hodnocení trvá asi 30 minut. Je to rychlé, jednoduché a základní hodnocení soběstačnosti (Law, 1997).

Vyhodnocení soběstačnosti Kenny, popisuje schopnosti v sebeobsluze a vyhodnocuje změny během rehabilitace. Hodnotí se 17 činností, které jsou stupňovány od 0 do 4. Kdy 0 znamená plnou závislost na jiné osobě a 4 plnou samostatnost. Hodnotí se činnosti v sedmi oblastech: cestování, lokomoce, oblékání, osobní hygiena, jedení a činnosti na lůžku. Každá oblast je hodnocena bodovým průměrem činností v ní obsažených. Tento test je schopen lépe vyhodnotit změny v soběstačnosti lépe než zmíněný Barthelův a Katzův index (Law, 1997).

PULSES profil je vytvořen tak, aby poskytl popisné měření závažnosti postižení a vyhodnotit změny v průběhu času u dospělých s tělesným poškozením. Hodnocení je provedeno na základě pozorování, užívána je čtyřstupňová stupnice. Hodnotí se fyzická kondice, horní končetiny, dolní končetiny, smyslové funkce, kontinence a psychický stav. Zkratka PULSES právě naznačuje těchto šest oblastí (Physical, Upper extremity, Lower extremity abililies, Sensory components, Continence, Support). Zahrnuje 14 činností v šesti oblastech. Tento test zabere 15 až 20 minut. Není to příliš citlivý test na změny. Neposkytuje dostatek informací pro plánování rehabilitace (Law, 1997). Pfeiffer (1990) uvádí do češtiny převedený PULSES jako FHDSVP (Fyzická kondice, Horní končetiny včetně pletence ramenního, krční a horní hrudní páteř, Dolní končetiny včetně pánve, dolní a hrudní páteře, Smyslové funkce vztahující se k zraku, sluchu a řeči, Vyměšovací funkce, stolice a kontrola močového měchýře, Psychický a emoční stav). Každá oblast má právě čtyři stupně hodnocení funkce a poruch.

Test funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure – FIM) popisuje stupeň postižení dospělého a vyhodnocuje změny ve skupinách pacientů. Hodnotí ho člen rehabilitačního týmu na základě pozorování. Užívá sedmibodové škály hodnocení pro 18 činností v oblasti sebeobsluhy, kontroly svěračů, pohyblivosti, lokomoce, komunikace a sociální adaptaci (Law, 1997). Celkové hodnocení se pohybuje od 18 do 126 bodů. Každá oblast může být hodnocena maximálně 7 body, což znamená úplnou soběstačnost. 1 bod naopak vyjadřuje úplnou závislost na pomoci druhé osoby (Malý, 2001). Provedení úkolů trvá přibližně 30 minut a ohodnocení 10 až 20 minut. FIM je jasné a stručné hodnocení soběstačnosti, jehož prvořadým cílem je vyhodnotit změny během rehabilitace (Law, 1997). Je to test, který lze použít u pacientů všech diagnóz a věkových kategorií, byla použita i u sedmiletých dětí (Wilkinson, 2000).

Stupnice sebeobsluhy (Physical Self-Maintenance Scale) byla vytvořena, aby popsala problémy týkající se samostatnosti starších lidí v nemocnici. Tvoří jí šest činností v oblasti koupání, oblékání, upravování se, jídla, používání WC a pohyblivosti. Pacienti jsou ohodnocení 1-5 body podle stupně pomoci, kterou vyžadují. Vyhodnocení může být na základě pacientova vlastního zhodnocení, nebo na základě pozorování pacienta terapeutem. Vyplnění trvá přibližně 30 minut, pozorování však zabere více času. V případě pacientova vlastního hodnocení může dojít k přecenění funkčních schopností. Je to rychlé hodnocení, které poskytuje informace o rozsahu problémů v soběstačnosti (Law, 1997). Je spolehlivá a cenná i pro použití v klinické praxi, tak ve výzkumech (Wilkinson, 2000).

2. 5 TERAPIE

Při vybírání činností ergoterapeut vychází nejen z odebrané anamnézy, ale také z provedeného vyšetření a testování horní končetiny a ruky. Soustředí se nejen na samotnou diagnózu a její prognózu, ale také na dosavadní povolání pacienta, na jeho psychický a fyzický stav, na zájmy a záliby.

2. 5. 1 Ergoterapeutické činnosti

Ergoterapie je léčba prací, proto pro zlepšování jemné a hrubé motoriky rukou využíváme činnosti, ve kterých se ruce zapojují. Musí však pacienta bavit a motivovat ho.

Stanovíme si nejprve krátkodobý a dlouhodobý program výcviku úchopu. Cílem krátkodobého plánu je buď návrat schopnosti základních úchopových funkcí, nebo nacvičení náhradních forem úchopu. V dlouhodobém programu uvažujeme o využití úchopových forem pro denní činnosti a následném zařazení do původního nebo náhradního zaměstnání (Hadraba et al., 1975).

Pracovní činnosti vybíráme podle věku, takže pro děti to budou činnosti formou hry, zatímco pro dospělé vybíráme činnosti podle zájmů a zaměstnání. I když i dospělí mohou mít potěšení z hry a existuje řada her léčebných, které v ergoterapii využíváme.

Abychom dosáhli zlepšení hrubého úchopu, snažíme se zlepšit flexi v interfalangeálních kloubech. Tyto dvě funkce spolu úzce souvisí. Cílem je flektovat prst a zvednout objekt, který je jen o 1-2 mm menší než je rozsah flexe prstu. Pacient může začít s 2 cm kolíkem a postupně zvedá menší předměty, jako hřebík či špendlík. Aktivity by měly být vybírány tak, abychom postupovali od hrubého k jemnému úchopu. Silový úchop je funkce převážně ulnární části ruky. Naopak přesný úchop zapojuje radiální část ruky, kdy se manipulace odehrává mezi palce, ukazováčkem a prostředníčkem. Extenzi naopak podporujeme, abychom zlepšily fázi uvolnění. Tu podpoříme léčebnými hrami s většími částmi, také práci se dřevem s přizpůsobenými nástroji. Zaměřujeme se také na zlepšení addukce a abdukce, kdy mnoho činností, které podporují pronaci a supinaci zlepší i tyto dvě funkce. Pozornost bychom měli věnovat zvláště opozici palce. Jakákoliv činnost, která facilituje špetkový úchop je vhodná (Baxter, 1996).

U pacientů po cévní mozkové příhodě je důležité nejprve stabilizovat proximální klouby horní končetiny, aby mohl být proveden pohyb distálními segmenty. Léčebný plán by měl zahrnovat bilaterální činnosti, přenášení váhy postižené HK a bimanuální aktivity. Pokud pacient získal schopnost udržet předmět v ruce, musíme posoudit, zda to není dáno spasticitou flexorů. Pro pacienta je snazší udržet předmět, protože využívá vnitřní rotaci, flexi a pronaci. Zatímco pro uvolnění předmětu z úchopu musí užít zevní rotaci, extenzi a supinaci. Pro správný úchop je však důležitá schopnost kontrolovaně otevřít a zavřít ruku. Pacient musí být schopen uvolnit předmět kdykoliv a kdekoliv. Proto musíme facilitovat jak samotný úchop, tak i jeho uvolnění. K terapii využíváme léčebných her, které vyžadují, aby pacient vzal předmět uložený nízko a umístil na tabuli nebo naopak. Měníme tvar předmětu, ale také formy úchopu, které pacient musí použít (Eggers, 1992).

2. 5. 1. 1 Hry v ergoterapii

Hra je přirozeným projevem dítěte, její pomocí se dítě učí a získává zkušenosti. Rozvíjejí se při ní pohybové, senzorické a psychické schopnosti dítěte, zdokonaluje se vnímání sebe i okolí (Klusoňová & Špičková, 1990). Při hře se vytváří a projevuje osobnost dítěte. V dospělosti je hra zatlačena do pozadí.

Hra se uplatňuje jak v rehabilitaci dětí, tak i dospělých. Hra dospělých má charakter individuální a kolektivní. Individuální hrou je např. záliba, koníček, spojuje specifickou dovednost či znalost a potřebu odreagování se. Kolektivní hry jsou sportovní a společenské hry. Dalším typem hry dospělých je jejich hra s dětmi. I dospělí dokáží být plně zaujati hrou, vžijí se do ní, najdou si v ní zalíbení, uplatnění a očekávají od ní i uznání. Toho bychom měli využít při rehabilitaci a výcviku úchopu. Vybíráme si proto hry, které připomínají vlastní zaměstnání dospělých, ale i hry, které budí ctižádost a pacient se snaží do dokonalejší provedení úkolů hry. Hadraba et al. (1975) je dělí takto:

Individuální hry: 1. hry manipulační (kostky)

2. hry konstruktivní (vystřihování, modelování, sestavování)

3. hry destruktivní (rozebírání)

4. hry úlohové (hry „na něco“ – např. na obchod, poštu)

Klusoňová a Špičková (1990) mezi individuální hry zahrnuje navíc:

- funkční hry (bez hračky, pohyby těla)

- napodobovací hry (napodobování mimiky, pohybů i zvuků)

- pohybové hry (hry s nářadím, tanečky)

- receptivní hry (dítě přijímá určité podněty, zpracovává je a rozvíjí své duševní schopnosti a

vlastnosti)

- didaktické hry (rozvíjejí poznávací procesy a vědomosti)

Skupinové hry: 1. bez skutečné spolupráce (na honěnou)

2. se stejnými úlohami (na schovávanou)

3. s různými úlohami (na školu, vojáky)

Základní pomůckou pro dětskou hru i pro rehabilitaci ruky a nácvik úchopu je hračka. Hračkou stimulujeme rozvoj pohyblivosti a úchopové schopnosti dítěte. Hračka má léčebně výchovný význam tehdy, když umožní dítěti nejen hru, ale i rozvíjí jeho manipulační schopnosti, možnost kombinací, myšlení a plnění určitého úkolu (Hadraba et al., 1975).

U dospělých při zlepšování motoriky ruky využíváme spíše společenské hry, které vyžadují různé typy úchopů. Někdy je nutné upravit původní hru, aby vyhovovala našim požadavkům. Pro procvičování válcového úchopu můžeme místo typických dámových figurek použít vysoké válce. Mezi společenské hry patří šachy, karetní hry, stolové hry jako stolní fotbal, miniaturní golf (Klusoňová & Špičková, 1990).

Ke zlepšení funkce flexorů palce využíváme zvláště úchopu v tenise, při házení šipek nebo kroužků na tyč. Při otevření ruky a hození kroužku a také při uvolnění šipky nebo při cvrnkání kuliček dochází k extenzi palce. Abdukci prstů uplatňujeme např. při uvolňování uchopených figur v šachách či dámě, addukci při držení karet a jejich rozdávání. Opozici palce posilujeme úchopem figur dámy, kroužků, ale také při úchopu ping-pongové rakety. Házení šipek, míčků a hraní stolního tenisu posiluje flexory a extenzory prstů. Hry s míčem zlepšují addukci a abdukci prstů. Při hrách jako stolní tenis, badminton a tenis flektujeme a extendujeme zápěstí. Ulnární dukci provádíme při házení žabek, radiální naopak při vrhu kroužků a šipek (Pfeiffer, 1990).

2. 5. 1. 2 Kreslení, malování a grafické techniky

Prvním výtvarným projevem dítěte je kresba. Je to práce tužkami, pastely, perem, štětcem, uhly a rudkami provedená pouze liniemi. Základem kresby je tedy čára.

Malba se provádí štětcem, špachtlí, většinou mokrými materiály.

Grafické techniky – provádíme tisk z různých struktur.

Malování můžeme provádět jak v místnosti, tak i venku. Potřebujeme k tomu potřebné vybavení, podle techniky, kterou si zvolíme. Jsou to papíry, tužky, pera, uhly, rudky, špachtle, suché a voskové pastely, barevné křídy, tuše, různé druhy barev, štětce a další (Klusoňová & Špičková, 1990).

Maluje se v sedě nebo ve stoje. Poloha musí být stabilizovaná. Grafické techniky vyžadují větší sílu horní končetiny a ruky. Větší nároky jsou taktéž kladeny na jemnou motoriku a koordinaci. Pohyb při kresbě vychází z ramene do lokte, ten je mírně ohnutý, zápěstí je nehybné a předloktí se neopírá. Ruka je jen lehce opřena o malíček.Tužky a jiné pomůcky držíme druhým a třetím prstem téměř v polovině násady. Pokud má pacient křečovitý úchop prokládáme kreslení relaxací. Při celé práci dbáme na vhodný stoj nebo sed pacienta. Dobrý zrak nebo jeho korekce jsou potřebné při výtvarných činnostech (Klusoňová & Špičková, 1990).

Při cílené ergoterapii tyto techniky aplikujeme pro rehabilitaci horní končetiny, především ruky. Jde nám o návrat její schopnosti – svalová síla, rozsah pohybu, koordinace, taxe, propriocepce. Snažíme se také o výcvik kompenzačních nebo substitučních funkcí. Malbu a kresbu používáme jako doplňující prvek při nácviku písma (Klusoňová & Špičková, 1990).

Ke kreslení pacienta nesmíme nutit. Snažíme začínat lehkými úkoly, které pacient zvládne a které ho motivují. Pokud má pacient závažnější poškození funkce ruky, musíme mu vysvětlit, že nám nejde o uměleckou činnost, ale o cvičení jemných pohybů ruky.

Hotové práce mají i diagnostický význam. Projeví se na nich zlepšení nebo i zhoršení stavu pacienta (Klusoňová & Špičková, 1990).

V tiskařství při uchopování písmen posilujeme flexi palce. Kreslení podporuje addukci palce při držení tužky nebo štětce, také posiluje addukci prstů pohyby při malování. Pohyby rukou v zápěstí zlepšují při malování a kreslení flexi a radiální dukci zápěstí (Pfeiffer, 1990).

2. 5. 1. 3 Práce s papírem

Práci s papírem uskutečňujeme jak u dětí, tak i u dospělých. Jako materiál nám slouží různé druhy papírů, dále potřebujeme nůžky, nůž, pravítko a lepidlo. Papír můžeme skládat do různých tvarů, vystřihovat z něj, provádíme také koláž, kartonáž a knihařské práce (Klusoňová & Špičková, 1990).

Výhodou této činnosti je, že můžeme pracovat na jakékoliv pracovišti, aniž bychom potřebovali zvláštní zařízení a prostory. Může být prováděna ve všech polohách. Je to nenáročná práce a pohybově velmi různorodá (Klusoňová & Špičková, 1990).

Skládání a vystřihování kladou vyšší nároky na přesnost, na jemnou motoriku i čití. Při stříhání nůžkami pracuje dominantní končetina a uplatňuje se při ní pohyb palce z repozice do opozici, při volární a dorzální flexi s ulnární dukcí v zápěstí. Druhou ruku používáme k přidržování stříhaného papíru (Klusoňová & Špičková, 1990). Rozevírání nůžek při stříhání podporuje extenzi palce a prstů (Pfeiffer, 1990). Skládání a lepení procvičují extenzi a dorzální flexi zápěstí. Výhodou je možnost symetrické práce obou rukou. Pohyby předloktí, lokte a ramene jsou jen v malých exkurzích (Klusoňová & Špičková, 1990).

2. 5. 1. 4 Modelování

Modelování v nás podněcuje touhu formovat hmotu podle našich představ. Užíváme k tomu hlínu, pracujeme se sádrou, plastelínou, moduritem, můžeme použít i těsto, např. perník, vizovické pečivo (Klusoňová & Špičková, 1990).

Modelujeme především v interiéru. Pracovní polohou je sed či stoj. Hnětení mohou provádět i méně obratní pacienti, kteří tak procvičují hrubé pohyby, zapojují svou sílu, zvětší i rozsah pohybů. Náročné je zpracování hlíny a vizovického těsta hnětením, závisí to i na množství modelovací hmoty. Hnětení menšího množství hmoty posiluje svaly ruky, převážně flexory. Válení do plátů a do válečků vyžaduje extenzi prstů a dorziflexi zápěstí.Vlastní modelování je fyzicky nenáročné, provádí se totiž jen malé pohybové exkurze. Nároky na jemnou motoriku a koordinaci jsou však vyšší. Čím jsou tvary menší a jemnější, tím jsou nároky na jemnou motoriku prstů větší. Glazování, odlévání a jiné pomocné práce se sádrou vyžadují obratnost, pohotovost, přesnost i rychlost. Pokud modelujeme drobné předměty a zdobíme je, potřebujeme dobrý zrak a hmat. Při poruchách čití přidáváme písek a šamot do hlíny nebo moduritu, tak dochází při zpracování ke dráždění dlaně a ke stimulaci propriocepce. Modelování zapojuje do pohybů obě horní končetiny a často jsou úkony prováděny symetricky (hnětení, válení, stavění z plátů, z válečků, modelování větších tvarů, práce na hrnčířském kruhu) (Klusoňová & Špičková, 1990).

Flexi palce posilujeme uštipováním hlíny v hrnčířství, opozici palce zase při rozevírání hlíny na kruhu při vytváření otvoru do hrnce. Uchopování všeho druhu zlepšuje flexi prstů. Válením a vytáčením na kruhu zvětšujeme rozsah zápěstí do flexe a válením zapojujeme i extenzory zápěstí (Pfeiffer, 1990).

2. 5. 1. 5 Ruční práce

Ruční práce mají dlouhou historii. Mezi tyto tradiční techniky patří pletení, vyšívání, háčkování, šití v ruce i na stroji, síťování. Pracuje se s jehlicemi, háčkem, jehlou, musíme dávat pozor, aby nedošlo k poranění. Druh materiálu volíme podle techniky a řídíme se tím, komu je výrobek určen (Klusoňová & Špičková, 1990).

Pracovat můžeme v lehu, v sedu i ve stoji. Práce s jemným materiálem a drobnými pomůckami vyžadují vysoké nároky na jemnou motoriku, dobrý zrak a hmat. Pokud zvolíme silnější materiál, větší velikost výrobku a větší nástroj, zlepšujeme tak svalovou sílu a rozsah pohybů. Základní vzory, jakmile jsou zautomatizovány, mohou být pro pacienta monotónní. Složitější vzory naopak vyžadují soustředění a pozornost (Klusoňová & Špičková, 1990).

Při těchto činnostech se zlepšuje především funkce flexorů. Držením jehly zapojujeme flexory palce, při protahování jehly látkou abdukci palce, addukci posilujeme při úchopu jehly. Opozice palce využíváme při držení háčku a napínání příze u háčkování. K flexi prstů dochází při úchopu jehly a oddělování jednotlivých nití u vyšívání, naopak k extenzi dochází při napínání nitě. Adduktory prstů se posilují při prošívání tuhých látek jehlou, zatímco abduktory při rozplétání a rozdělování vláken pro vyšívání (Pfeiffer, 1990). Extenze prstů a dorzální flexe zápěstí se uplatňuje např. při strojovém šití. Tradiční ruční práce aplikujeme spíše u žen a dívek (Klusoňová & Špičková, 1990).

2. 5. 1. 6 Práce s textilem

Využíváme tkaní, ať již na jednoduchém tkalcovském stavu, tak i tkaní na destičce, na kartičkách, dalšími technikami je drhání a koláž. Tkát můžeme z jakéhokoliv pevného materiálu, např. z kousků hadříků, vlny, z různých druhů přízí, z přírodních provázků, ze stuh a jiných (Klusoňová & Špičková, 1990).

Mnohé techniky práce s textilem můžeme aplikovat u různých postižení s výjimkou postižení zraku. Pracovat můžeme v podepřeném sedu na lůžku, vsedě i vestoje. Výhodou těchto technik je možnost zapojení obou horních končetin. Pro rehabilitaci ramenního a loketního kloubu je vhodné tkaní na větších rámech, na stavech nebo práce na pletacím stroji.

Pacient provádí velké exkurze horní končetiny, tak jako u navíjení osnovy. Skládání textilu na vyvazovanou batiku zapojuje do činnosti především extenzory prstů a zápěstí (Klusoňová & Špičková, 1990).

Obracení kartiček, napínání osnovy a dělání uzlů v tkaní na kartičkách provádíme k posílení flexorů palce. Extenzi palce podporuje tkaní na stavu, zvláště natahování příze do osnovy a prohazování člunku. Abdukce palce se uplatňuje při napínání osnovy, zatímco addukce při posouvání kartiček. Přípravou osnovy zapojujeme do funkce opozici palce. Uchopování při tkaní zapojuje flexory prstů, rozevírání úchopu zase extenzory (Pfeiffer, 1990).

2. 5. 1. 7 Práce s přírodními materiály a lidové výtvarné techniky Přírodní materiály jsou běžně dostupné, a proto často využívané v ergoterapii. Do této

oblasti zařazujeme i pěstování květin na zahradě nebo přímo v interiéru. Sušené květiny, proutí, žaludy, kaštany, slámu používáme k vytváření různých výrobků. Do lidových výtvarných technik patří výroba kraslic, vosková a vyvazovaná batika a práce s kůží. Proutí zpracováváme v košíkářství, květiny aranžujeme, zhotovujeme figurky z lesních plodů a semen, splétáme slámu či orobinec, malujeme kraslice, z kůže zhotovujeme peněženky, taštičky a pouzdra na brýle (Klusoňová & Špičková, 1990).

Putz (2002) uvádí jako součást ergoterapie zahradní terapii, kterou by měl provádět vyškolený ergoterapeut. Poukazuje na anglický model, kdy má ergoterapeut možnost získat po třech letech studia při zaměstnání diplom zahradního terapeuta. Práce v zahradě rozvíjí a zlepšuje motoriku, dávkování síly, trénuje koordinaci, povzbuzuje smyslové, tělesné a prostorové vnímání. Pfeiffer (1990) ukazuje příklady činností zlepšující rozsah pohybů a zvyšování svalové síly ruky. Flexi palce podporuje ohýbání palce při trhání plevele a při držení nářadí. Držení nástrojů zapojuje do funkce adduktory palce, úchop předmětů různého průměru zase flexory prstů. Při práci s kůží zapojujeme jak abduktory, tak adduktory palce – uvolňování uchopených nástrojů (šídla či jehly) x držení nástrojů.

Také košíkářství je vhodným prostředkem k léčení postižení horní končetiny. Dekorativní práce k vyplétání ucha košíku vyžadují značnou obratnost ruky, pohyblivost zápěstí, lokte i ramene. Plést košíky se snadno můžeme naučit na obě strany. Když pracujeme zleva doprava pravá ruky vede, zatímco levá přidržuje proutí. Proto tuto činnost můžeme využít při postižení jak levé, tak i pravé ruky (Jones, 1964). Úchopem materiálu při pletení košíků dochází k extenzi palce (Pfeiffer, 1990).

Při těchto činnostech většinou pacient sedí, ale u některých prací může i stát. Jsou to činnosti nenáročné, nutný je však dobrý zrak, hmat a motorika rukou. Přírodní materiály jsou většinou křehké a drobné, manipulace s nimi je náročná na obratnost a jemnost pohybů. Proto tyto činnosti využíváme při ergoterapii ruky (Klusoňová & Špičková, 1990).

2. 5. 1. 8 Práce se dřevem

Je to mnohostranná pracovní činnost. Pracujeme s různými druhy dřeva a s nástroji a nářadím na jeho opracování. Jsou to měřidla a rýsovací nářadí, upevňovací a přidržovací nářadí, obráběcí stroje a pomocné nástroje, jako kladiva, kleště, šroubováky apod. Dřevo dělíme na měkké, polotvrdé, tvrdé a velmi tvrdé. Každý druh dřeva má vlastní barvu, vůni a strukturu. Podle toho si vybíráme dřevo ke zpracování (Klusoňová & Špičková, 1990).

Dřevo můžeme řezat, opracovávat hoblováním, rašplováním, vrtáním či řezbou. Nakonec výrobek povrchově upravíme, abychom ho chránili před škodlivými vlivy. Přeleštíme ho voskem, natřeme lakem, napustí jej lněným olejem nebo ho namoříme (Klusoňová & Špičková, 1990).

Zpracování dřeva musíme provádět v dílně, která je potřebně vybavená.

Pracovat můžeme vsedě nebo i vestoje. Náročnost a pracovní pohyby při práci jsou velmi rozmanité. Záleží na druhu činnosti, na druhu dřeva a na velikosti výrobku. Nároky na jemnou motoriku jsou kladeny především při řezbářských pracích, při výrobě drobných ozdobných předmětů. K jiným činnostem stačí pacientovi hrubý úchop. Je ale zapotřebí dostatek svalové síly (Klusoňová & Špičková, 1990).

Práce se dřevem posiluje svaly horních končetin, při řezání používáme zvláště dominantní ruku. Obě končetiny se zapojují při pilování a hoblování. Při řezbářských pracích je nutný dobrý zrak, hmat a fyzická zdatnost. Některé práce kladou nároky na přesnost, např. při spojování dřeva (Klusoňová & Špičková, 1990).

Extenzory palce zapojujeme zvláště při broušení smirkovým papírem připevněným na dřevěném špalíčku, adduktory při držení nástrojů. Flexory prstů posilujeme při držení nožů a jiných předmětů, zatímco extenzory při uchopování a uvolňování nástrojů, přidržování materiálu. Řezání, broušení a leštění zapojují do funkce adduktory prstů. Flexi zápěstí podporujeme při zatloukání kladivem, palicí, broušení a natírání, řezání pilou, v řezbářství při práci s nožem a dlátem. Extenze zápěstí se uplatňuje při hoblování, pilování a práci s kladivem. Radiální dukci zápěstí provádíme při držení dláta i dřeva v řezbářství, ale také při leštění a broušení. Leštění a smirkování provádíme s ulnárně duktovaným zápěstím (Pfeiffer, 1990). Tyto dvě činnosti mohou připadat pacientovi monotónní, ale rytmická a opakovaná činnost je vhodná ke zlepšení koordinace a kontroly horní končetiny, také posiluje svaly a zvětšuje rozsah pohybů. Je vhodné také přizpůsobit rukojeti nářadí, pokud to vyžaduje postižení ruky (Jones, 1964).

2. 5. 1. 9 Práce s kovem

Kov se zpracovává do drátů, plechů, pásoviny, tyčoviny, trubek, kulatiny apod. Pro práci s kovem musí být dílna dobře vybavena, např. pracovní stůl se svěrákem, nástroje pro měření a značení, nástroje na opracování, nůžky na stříhání plechu, kleště, kladívka a paličky, kovadlina, nástroje na tepání, sekáče, ruční vrtačka, vrtáky na kov a nástroje na spojování kovu (Klusoňová & Špičková, 1990).

Kov zpracováváme stříháním, řezáním, pilováním, tepáním, plechy a dráty ohýbáním.

Musíme dbát na bezpečnost práce, protože materiál i nástroje jsou často ostré a špičaté. Při manipulaci s ostrými plechy a dráty používáme rukavice (Klusoňová & Špičková, 1990).

V běžných dílnách pracovník převážně stojí, v ergoterapii však přihlížíme k postižení osoby, proto využíváme i při těchto pracích sed (Klusoňová & Špičková, 1990).

Náročnost práce závisí na druhu a síle opracovávaného materiálu a na velikosti výrobku. Některé činnosti vyžadují detailní a jemnou práci prstů, např. zhotovování drobných výrobků, pájení a leštění. K tepání a stříhání plechů je nutná značná svalová síla. Práce s kovem aplikujeme jak v kondiční, tak i funkční ergoterapii. Může být fyzicky těžká (kování), středně těžká (pilování, tepání), lehká (pájení). Nevýhodou těchto prací je částečně jednostranné zatížení trupu, zvláště při řezání a pilování. Dominantní horní končetina se uplatňuje při práci, druhostranná uchopuje a přidržuje předměty. Dobrý hmat a koordinaci pohybů vyžaduje měření, rytí, montování drobných částí a tvarování malých předmětů. Všechny tyto činnosti provádějí spíše muži, ženy spíše zhotovují šperky a ozdobné předměty (Klusoňová & Špičková, 1990).

2. 5. 2 Nácvik psaní

Psaní je důležité ke zlepšení psychického stavu pacienta, podpoří jeho sebedůvěru ve vlastní schopnosti. Psaní začínáme nacvičovat zpočátku v podobě různých čar, vlnek, kroužků, oválu, vlnovek, spirál a jiných tvarů, které pacient opisuje podle vzoru. Po zvládnutí těchto základních tvarů začínáme s nácvikem písma, nejprve tiskacího. Až pacient zvládne i psaní tiskacím písmem teprve se pouštíme do mnohem náročnějšího psacího písma. V průběhu cvičení bychom měli dopřát pacientovi odpočinek. Můžeme k tomu využít koupel na ruce z písku či hrachu. Psát lze nejen ručně, ale také na psacím stroji nebo na klávesnici počítače. Učíme ho v případě zájmu pacienta, nezvládnutí psaní rukou nebo pokud nám jde o rekvalifikaci. I psaní na stroji využíváme k posilování funkcí některých svalů .

Při úderu na mezerník zapojujeme jak flexi, tak i extenzi palce. Flexi prstů podporujeme při cvičeních psaných těmito prsty, extenzi při uvolňování tlaku na klávesy (Pfeiffer, 1990).

Výzkum Dennis a Swinth (2001) ukázal významný rozdíl mezi čitelností písma při psaní krátkého a dlouhého textu. Zatímco se neprokázal vliv na čitelnost při použití dynamické tridigitální špetky a atypických úchopů. Prokázáno nebylo ani vzájemné působení mezi úchopem a délkou úkolu. Autoři poukazují na malou vzorkovou skupinu 46 studentů čtvrtých tříd, proto by tyto výsledky měly být vykládány s opatrností. Je potřeba další výzkum psaní a úchopu pera.

Habšudová (2000) používá při cvičení jemné motoriku rukou speciální HDG šablony. Navrhuje postupovat takto:

Krouživé pohyby horních končetin, kdy provádíme

- kroužení dopředu, střídáme pravou a levou horní končetinu

- kroužení dozadu se střídáním pravé a levé končetiny

- kroužení dopředu oběmi horními končetinami

- kroužení dozadu oběmi horními končetinami

Poté provádíme krouživé pohyby rukou od zápěstí

- kroužení dovnitř střídavě pravou a levou rukou

- kroužení ven opět střídavě pravou a levou rukou

- kroužení oběma rukama k tělu

- kroužení oběma rukama od těla

Nakonec rozvičujeme prsty rukou

- horní končetiny jsou volně položené, opřené o stůl, popřípadě flektované v lokti,

prsty pohybujeme ve vzduchu, klepeme do stolu jako bychom hráli na klavír

- pohyb prstů je cílený od palců po malíčky a naopak

- prsty pohybujeme na pokyn terapeuta

- při rozcvičování prstů používáme pomůcky, jako balónky, gumové a plastové

kroužky a různé hračky na stlačování a uvolnění.

- cvičení a procvičování jemné motoriky rukou pomocí speciální HDG šablon

S pomocí těchto šablon pročvičujeme cílené pohyby. Šablony byly testován u dětí s DMO, které měly porušenu jemnou motoriku. Pomůcky jsou uloženy v dřevěném obale. Příslušenství tvoří podložka s pevným držákem na papír formátu A4, deset různých tvarů šablon, metodická příručka. Jelikož jsou šablony vyrobené z plastu, jsou hygienické, mohou se umývat, a proto se dají se tedy použít vícekrát. Na procvičování a nácvik slouží šest základních šablon s patnácti tvary. Další čtyři šablony jsou k důkladnému procvičování, naučení návyků a zručnosti. Mají především přispět k ulehčení orientace na psací ploše s přihlédnutím na kvalitu písma. Při cvičení musí tužka nebo pero pevně spočívat v dlani, nesmí tlačit. V případě lepšího a stabilnějšího držení pera můžeme použít další pomůcky ve tvaru válečku nebo kuličky nebo speciálně upraveného tvarovaného držadla. Podle potřeb pacienta upravíme tempo cvičení. Pomocí prvních šesti šablon nacvičujeme tyto tvarové prvky: vodorovné, svislé čáry, čáry šikmé směrem doprava a doleva, oblouky, ovály, goniometrické tvary, kosočtverec na nácvik písmen A, V, X, Y, šestiúhelník na písmena M, N, Z, dokreslování postavičky. Poslední čtyři šablony slouží na nácvik tiskacích písmen různé velikosti.

Následující kauzuistiky ukazují jaké pokroky lze udělat za poměrně krátkou dobu v nácviku psaní u pacientů s intracerebrálním hematomem. Vítková (2002) uvádí kauzuistiku pacientky, která byla sražena osobním automobilem, vyšetření zjistilo intracerebrální hematom v temenní oblasti vlevo. Pacientka s pravostrannou hemiplegií se spasticitou na pravé horní končetině započala ergoterapii půl roku po nehodě. Neprovedla pěst ani špetku, stisk byl slabý. Krátkodobý plán měl za cíl naučit pacientku psát, dělat vše pravou rukou a zlepšit její kognitivní funkce. Na nácvik písma používala pacientka tlustý fix upravený pro hrubý úchop. Nácvik písma byl zprvu v podobě vlnek, spirál, čar. Po měsíci se pacientka podepsala tiskacím písmem. Za šest týdnů napsala propiskou a psacím písmem pozdrav.

Další pacientka v důchodu po stavu po intracerebelárním hematomu vpravo s následnou evakuací a s rozvojem meningokély v místě operační rány začala docházet na ergoterapii až pět let po příhodě. Při vyšetření byl patrný klidový třes pravé ruky, hlavně v zápěstí, hybnost byla dobrá, ale pacientka měla poruchu koordinace. Polohocit byl u ní zachován, provedla i špetku. Při podpisu měla písmo velmi roztřesené. Nácvik písma byl jedním z cílů krátkodobého plánu. Již za tři týdny bylo písmo čitelné, ještě pořád však roztřesené. Za dva a půl měsíce bylo písmo dobré, pacientka měla ještě malou výdrž. Písmo se i nadále zlepšovalo (Vítková, 2001).

Vítková (1999) ukazuje úspěch nácviku písma i u dalšího pacienta, také s intracerebrálním hematomem v temporoparietální oblasti vlevo a traumatického subarachnoideálního krvácení a kontuzního ložiska. Pacient nemluvil, pravá horní končetina byla paretická se spasticitou, na pravé dolní končetině byla lehká porucha koordinace a instabilita. Pro těžkou hemiparézu a spasticitu nebyl schopen uchopit ani upravenou tužku pro hrubý úchop. V nácviku úchopu se pacientovi podařilo uchopit silný fix upravený pro hrubý úchop pro čmárání na papír. Písmo pokračovalo nácvikem tiskacích písmen. Po osmi týdnech se pacient podepsal tiskacím písmem. Poté začal zkoušet psát psacím písmem. Zpočátku bylo roztřesené a kostrbaté, nedokázal psát na linku. Pacient nacvičoval psaní a vyjadřování se vlastním písemným projevem. Po dvouměsíční terapii bylo písmo úhledné.

2. 5. 3 Nácvik běžných denních činností

Nacvičování a hodnocení běžných denních činností (ADL činností) je součástí ergoterapie zaměřené na výchovu soběstačnosti. Zjišťujeme stupeň soběstačnosti pacienta pomocí různých testů, které se zaměřují na základní denní činnosti, např. příprava a požívání jídla, oblékání, osobní hygiena, úklid a domácí práce, cestování a další.

Postupem choroby dochází i k postupnému zhoršování funkcí. Poškození funkce horní končetiny může dělat problémy při uvázání kravaty u mužů, upravování límečku, oblékání oděvů, zapínání knoflíků, odemykání dveří klíčem, psaní. K usnadnění těchto denních aktivit využíváme kompenzační pomůcky. S jejich pomocí pacient dokáže mnohé činnosti provádět sám, aniž by byl závislý na jiné osobě. Někdy je nezbytné provést také úpravy bytu, vyměnit dveřní knoflík za kliku, vybavení kuchyně, zástrčky, vypínače, tak aby je pacient mohl používat (Hammond, 1996).

Pfeiffer (1990) se zaměřuje především na čtyři nejdůležitější oblasti – osobní hygienu, oblékání, jedení a cestování. Osobní hygiena je zásadní požadavek pro integraci pacienta. Snažíme se proto upravit byt tak, aby pacient využíval madel, podložek do vany, speciálních zádových kartáčů, mycí houby upevněné na tyči, kleštiček na nehty, dávkovače zubní pasty, speciálně upravené rukojeti na hřeben a zubní kartáček, upevnění mýdla nebo dávkovače tekutých mýdel, pro úchop upravenou sprchu a další. Oblékání je další oblastí, která dělá problémy při poškození funkce ruky, zvláště jemné motoriky ruky. Místo knoflíků je lepší použít háčky nebo suchý zip. Zapínač knoflíků existuje k usnadnění zapínání knoflíků. Při oblékání punčoch lze využít navlékače punčoch, zapínání zipu je jednoduší, pokud se použije háček na něj připevněný. Obouvání se dá usnadnit dlouhou lžící, a místo bot se šněrování je lepší si pořídit boty na suchý zip. Spolu s oblékání nacvičujeme oblékání a svlékání různých technických pomůcek, jako ortézy, protézy a jejich údržbu. Při nácviku jedení se zaměřujeme jak na přípravu jídla, tak na její požívání. Přípravu jídla nacvičujeme ve speciálně vybavené kuchyni, protože pacient potřebuje k vykonání určitých činností pomoc adjuvatik, např. prkénko s hroty, upravené škrabky, držáky na nádobí, speciální kráječe či šlehače, které usnadňují vaření. K přepravě pokrmů ke stolu se používá transportní stolek. Při požívání potravy může problémy činit podávání potravy do úst při třesu nebo hyperkinézách, při omezení svalové síly, ztuhlosti lokte či zápěstí, u amputací horních končetin a u hemiparéz. Také s krájením potravy mohou mít pacienti obtíže. Pro lepší a snadnější úchop příborů je dobré, aby byly speciálně upravené jejich držáky. Dále se snažíme, aby pacient byl soběstačný také v činnostech spojených s úklidem bytu, drobnými opravami, nákupem, vedením domácnosti. Poslední oblastí je cestování. Při postižení nebo amputaci ruky nám jde především o úpravu osobního automobilu a zvládnutí cestování.

3. DISKUSE

Ergoterapie je důležitý přístup komprehensivní rehabilitace ruky, který vykazuje dobré výsledky. Grimm, Schuster a Scheffel (1996) provedli hodnocení terapeutických výsledků ergoterapie u 84 pacientů s poraněním šlach flexorů ruky. Funkční stav hodnotili podle schématu Buck-Gramca. Před zahájením terapie nedosáhl žádný pacient velmi dobrého stavu, dobrého stupně hodnocení (3 pacienti), uspokojivého (27) a špatného (71). Zatímco po ergoterapii dosáhlo velmi dobrého stupně (45 pacientů), dobrého (15), uspokojivého (19) a špatného funkčního výsledku (22). Lordová (1996) sledovala soubor 33 pacientů s  poruchou funkce horní končetiny (fraktury, periferní léze nervů, Dupuytrenova kontraktura, luxace, kontuze, řezné poranění). Pomocí modifikovaného orientačního funkčního testu ruky na zjištění kvality úchopu a koordinace jemné motoriky a vyšetření pomocí silometru na zjištění síly úchopu před zahájením a po ukončení ergoterapie vyhodnotila výsledky ergoterapie. Na základě těchto výsledků poukazuje na významné místo ergoterapie v rámci komprehensivní léčbě poruch funkce horní končetiny. Plného počtu bodu v modifikovaném funkčním testu ruky před zahájením ergoterapie nedosáhl ani jeden z 33 pacientů, 23 pacientů ho splnilo v rozmezí 68-100 %. Při ukončení terapie splnilo na 68-100 % 29 pacientů, z toho 21 jich dosáhlo plného počtu bodů. Vyšetření silometrem ukázalo, že 5 pacientů mělo 100 % oslabení síly úchopu před zahájením terapie, zatímco po ukončení léčby byly jen 3 pacienti s oslabení síly o 2/3 – 3/3 oproti zdravé horní končetině z původních 21 osob před terapií. Jednoznačně však neprokázala účinnost ergoterapie, protože nebyl použit soubor pacientů, kteří by byli léčeni jen ergoterapií.

Ergoterapie ruky je oblastí rehabilitace, která nebyla podrobně popsána. Jediné dělení úchopu v českých zdrojích uvádí Hadraba (1975, 2002b), z tohoto zdroje vychází i Haladová a Nechvátalová (1997).

Dalším úskalím této práce bylo samotné testování jemné a hrubé motoriky, tedy různých druhů úchopů a manipulace s předměty. Existuje totiž řada testů jak u nás, tak v zahraničí. Jejich použití je závislé na preferenci daného ergoterapeutického oddělení. Myslím si, že by bylo vhodné zavedení jednotného způsobu testování a standardizace hodnocení. Také testování běžných denních činností v ergoterapii ruky má mnoho možností na výběr. České zdroje se zmiňují jen o Barthelovu či Katzovu indexu. Pfeiffer (1990) uvádí i PULSES, ale jako hodnocení v geriatrii. Malý (2001) popisuje testování funkční soběstačnosti, což je překlad Functional independence measure (FIM). Memberg a Crago (1997) sestrojili pro kvalitativní hodnocení úchopu při provádění funkčního úkolu dva objekty. Jeden měří sílu úchopu a orientaci během úchopu dlaní při simulovaném pití nebo manipulaci s knihou. Tento objekt má tvar knihy a vyžaduje tedy použití dlaňového úchopu. Druhý předmět je tenký, obdélníkového tvaru podobného vidličce či peru. Hodnotí sílu během laterálního úchopu při simulovaném jedení a psaní. Oba tyto předměty analyzují, použití úchopu při provádění běžných denních činností. Původně byly vyvinuty pro hodnocení úchopu u neuroprotézy u pacientů s quadruparézou, mohou být však použity i k hodnocení různých postižení horní končetiny a rehabilitačních technik.

Při uchopení předmětu záleží na zvoleném typu úchopu, průměru předmětu, tedy jeho velikosti a také na hmotnosti. Se všemi těmito parametry se mění potřebná síla k uchopení. Také se mění produkovaná síla jednotlivých prstů, která není nikdy konstantní pro každý typ úchopu. Ve své studii to prokázali Kinoshita, Murose a Bandou (1996), kteří měřili sílu během úchopu cylindrického předmětu kruhovým úchopem se dvěmi, třemi, čtyřmi a pěti prsty. Válce o průměru 5; 7,5; 10 cm a o hmotnosti 0,5; 1; 2 kg byly uchopovány svrchu kruhovým úchopem. Procentuální poměr zastoupení sil jednotlivých prstů byl vždy největší u palce, následoval 4. a 5. prst. Nejmenší sílu produkoval 2. prst. Celková produkce síly rostla s hmotností válce. S rostoucí hmotností uchopovaného válce rostl i podíl produkované síly 1., 3. a 4. prstu, zatímco podíl 2. a 5. prstu klesal. Čím méně prstů se účastnilo úchopu, tím byla větší celková produkovaná síla. Při vyloučení jednoho prstu z úchopu, vzrostl podíl produkované síly u přilehlého prstu. Např. při úchopu čtyřmi prsty, kdy se neúčastnil 5. prst, zvýšil se podíl produkované síly 4. prstu.

Ze studie vyplývá, že hned po palci se nejsilnějším prstem stává 4. prst. Je to zřejmě tím, že při provádění kruhového úchopu je 4. prst postaven v opozici proti palci a musí tak s pomocí dvou přilehlých prstů (5. a 3.) působit proti velké síle palce. Zvýšení podílu síly 5. prstu bylo zřetelné zvláště při rostoucím průměru válce, kdy se 5. prst nacházel téměř v opozici proti palci. Tento typ úchopu je užíván často v různých zaměstnáních, kdy se spojují či rozpojují válcové části, při přenosu válců, plechovek, kontejnerů a hrnků nebo při otáčení knoflíků a kotoučů různých přístrojů. Tato studie přispívá k pochopení tohoto úchopu a tato zjištění jsou důležitá také pro prevenci vzniku pracovních úrazů a ke zlepšení fyziologické a biomechanické výkonnosti. K tomuto úchopu je nutná dostatečná svalová síla 4. a 5. prstu. Je lepší použít úchopu pěti či čtyřmi prsty, protože je méně náročný na produkovanou sílu než úchop třemi či dvěmi prsty. Více prstů také snižuje možnost neočekávaného upuštění předmětu. Důležitou roli hraje také materiál předmětu a tření mezi prsty a povrchem předmětu. Tyto poznatky lze využít také při vytvoření protetické pomůcky, která je schopna kruhového úchopu. Často totiž mají tyto pomůcky funkční jen první tři prsty, k tomuto typu úchopu je však nutné mít funkční i 4. a 5. prst, který se na úchopu podílí 40 % celkové síly. Spolu s 1. prstem se 4. a 5. prst na úchopu podílejí 80 % celkové síly. Autoři uvádějí v kontrastu s kruhovým úchopem (úchop disku a koule) úchop hranolový (prismatický – palec a prsty jsou v opozici při uchopování plochých předmětů), u kterého se 80 % síly podílejí 1., 2. a 3. prst. Sharp a Newell (2000) zkoumali koordinaci postavení úchopu a kontrolu produkované síly prsty ruky jako funkční měřítko úrovně síly a postavení úchopu. Probandi uchopovali dřevěný kvádr o rozměrech 5 x 7,5 x 15 cm a o hmotnosti 141 g. Na povrchu kvádru bylo pět zářezů pro prsty. Kvádr byl uchopován dvěmi, třemi, čtyřmi a pěti prsty 5, 10, 30 a 50% maximální volní kontrakcí. Z výsledků vyplývá, že při 50% maximální kontrakci při úchopu všemi prsty je podíl produkované síly 1., 2. a 3. prstu 85 %, což odpovídá odpovídá tvrzení Kinoshity, Murose a Bandou (1996) o podílu produkované síly těchto prstů při hranolovém úchopu. Při 5% úrovni maximální síly určité prsty produkovaly relativně nízkou sílu a mohly být z úchopu vyloučeny. Se stupňování požadavků na sílu rostla produkce síly všech prstů účastnících se úchopu. Podíl síly prstů se nejvýrazněji změnil, pokud byl k úchopu přidán 3. a 4. prst. Nejvýraznější bylo přidání 4. prstu. Ten se účastní jak přesného úchopu, tak silového. Pokud se k bidigitální špetce přidán 3. prst, změnil se vztah v produkci síly mezi 1. a 2. prstem tak, že největší síly produkoval palec, poté prostředníček a nejméně se podílel ukazováček. Z výsledků této studie vyplývá, že kontrola produkce síly jednotlivých prstů závisí na požadovaném typu úchopu a na úrovni síly.

Vliv na sílu úchopu má také vlastní onemocnění ruky. Sande, Coury, Oishi a Kumar (2001) porovnávali maximální sílu úchopu a sílu úchopu při simulované práci u zdravých průmyslových dělníků a u dělníků s mírným nebo vážnějším stádiem muskuloskeletárního onemocnění horních končetin. Maximální síla úchopu klesala s stupňující se chorobou. Také simulovaná pracovní síla se snižovala se závažností onemocnění, ale tato tendence byla pomalejší než u maximální síly úchopu.

Při posuzování úchopu musíme brát v úvahu velikost, hmotnost a koeficient tření uchopovaného objektu, také typ úchopu, onemocnění pacienta, jeho věk. Jinak uchopujeme pohybující se předměty. Záleží i na směru úchopu – vertikální či horizontální úchop. Předpoklady provedení plynulého úchopu, jak uvádí Hadraba (2000b), jsou morfologické, hybné a senzitivní. Neuvádí však, že hybné a senzitivní předpoklady závisí na správném řízení CNS, které je nezbytné pro vykonání jakéhokoliv pohybu.

4 SOUHRN

5. SUMMARY

6 ZÁVĚR

Ergoterapie ruky je rozsáhlou částí celé léčby prací. Jsou pro ni potřeba znalosti anatomie, fyziologie, neurologie i dalších medicínských oborů. Příčin poškození funkce ruky je mnoho. Proto je třeba vycházet z průběhu konkrétního onemocnění, které následně poškozuje i funkci ruky. Tímto se musíme řídit při stanovení krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Při výběru vhodné terapeutické činnosti bereme v úvahu také věk, pohlaví, fyzický a psychický stav pacienta, jeho povolání a zájmy. Možnosti a schopnosti v používání ruky s její mnohočetnou funkcí si důkladně otestujeme a zhodnotíme, kde jsou nedostatky a na co bychom se měli soustředit. Důležité je naučit pacienta zvládat sebeobsluhu a psaní. Nesmíme ani opomenout výcvik používání a údržby technické pomůcky, pokud je jí pacient vybaven.

V ergoterapii ruky jde tedy především o to, aby pacient v co největší možné míře zvládal běžné denní činnosti, mohl se navrátit do svého původního zaměstnání, nebo byl rekvalifikován pro nové.

7 REFERENČNÍ SEZNAM

Baxter, T. (1996). Upper limb injuries. In A. Turner, M. Foster, & S. E. Johnson (Eds.), Occupational therapy and physical dysfunction (4th ed.) (pp. 709-730). New York: Churchill Livingstone.

Braakman, M., Oderwald, E. E., & Haentjens, M. H. (1998). Functional taping of fractures

of the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury, 29 (1), 5-9.

Brúhnová, L. (2002). Testování úchopu jako základ pro nácvik úchopových forem. Rehabilitácia, 35, 102-104.

Cmunt, E. (1973). Přehled protéz horní končetiny a jejich dílců. In kolektiv autorů, Ortopedická protetika horní končetiny (pp. 52-58). Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků.

Cullen, Ch. Arthritis hand assessment. [on line]. 2000, [9. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <http://www.geocities.com/heartland/prairie/5309/arth11.html>.

Černohous, I. Southamptonská myoelektrická protéza ruky. [on line]. 2002, [21. 01. 2003]. Dostupné na Internetu: <http://www.ortopedickaprotetika.cz/ViewArticle.php?Article=93>

Dennis, J. L., & Swinth, Y. (2001). Pencil grasp and children’s handwriting legibility during different-length writing tasks [abstract]. The American Journal of Occupational Therapy, 55.

Drobná, E. (1992). Vzájomná nadväznosť LTV a ergoterapie v rámci komplexnej liečebnej starostlivosti. Rehabilitácia, 25, 35-40.

Eggers, O. (1992). Occupational Therapy in the Treatment of Adult Hemiplegia (2nd ed.). Oxford: Butterworth-Heinamann.

Exner, Ch. E. (1986). Development of hand skills. In J. Case-Smith, A. S. Allen, & P. N. Pratt (Eds.), Occupational therapy for children (3rd ed.) (pp. 268-306). St. Louis: Mosby-Year Book.

Grimm, I., Schuster, Ch., & Scheffel, A. (1996). Ergoterapia ruky. Rehabilitácia, 29, 33-37.

Habšudová, M. (2000). Špeciálne pomôcky na precvičovanie a zlepšenie jemnej motoriky rúk. Rehabilitácia, 33, 240-247.

Hadraba, I. (1986). Ortopedická protetika. Praha: Univerzita Karlova.

Hadraba, I. (1987). Protetika a ortotika. Praha: Univerzita Karlova.

Hadraba, I. Úchop v protetice – 1. část. [on line]. 2002a, [14. 12. 2002]. Dostupné

na Internetu: <www.ortopedickaprotetika.cz/viewarticle.php?article=62>.

Hadraba, I. Úchop v protetice – 2. část. [on line]. 2002b, [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.ortopedickaprotetika.cz/viewarticle.php?article=80>.

Hadraba, I., Potůček, V., & Šimková, H. (1975). Využití některých hraček a didaktických pomůcek při rehabilitaci tělesně postižených – I. soubor stavebnic. Praha: Výzkumné protetické pracoviště při n.p. Ergon.

Haladová, E., & Nechvátalová, L. (1997). Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.

Hluchníková, O. (1995). Zpráva o vzniku České asociace ergoterapeutů. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 188-189.

Jackson, G. M., Jackson, S. R., & Kritikos, A. (1999). Attention for action: coordinating bimanual reach-to-grasp movements [abstract]. British journal of psychology, 90, 247-270.

James, J. (1996). Osteoarthritis. In A. Turner, M. Foster, & S. E. Johnson (Eds.), Occupational therapy and physical dysfunction (4th ed.) (pp. 731-745). New York: Churchill Livingstone.

Jones, M.S. (1964). An Aproach to Occupational Therapy (2nd ed.). London: Butterworths.

Kearney, K., Gentile, A. M. (2003). Prehension in young children with Down syndrome [abstract]. Acta Psychologica, 112, 3-16.

Klusoňová, E., & Špičková, J. (1990). Ergoterapie I. Praha: Avicenum.

Knapek, V. (1973). Rehabilitace amputovaných na horní končetině. In kolektiv autorů, Ortopedická protetika horní končetiny (pp. 17-27). Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků.

Kovačiková,V. (1998). Vývoj náhradní motoriky.Rehabilitácia.31,68-72.

Kovačiková, V. Vývojová kineziologie. [on line]. 01. 02. 2000, [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.rl-corpus.cz/kineziologie.htm>.

Kubínková, D., Křížová, A. (1997). Ergoterapie. Olomouc: Univerzita Palackého.

Kučerová-Ulrichová, M. (1997). Hodnocení testu motoriky užívaného v rámci ergodiagnostického testování. Diplomová práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc.

Lordová, K. (1996). Ergoterapia porúch funkcie hornej končatiny u dospelých. Rehabilitácia, 29,27-31.

Malý (2001) Test funkční soběstačnosti. Rehabilitácia, 34,

Mathiowetz, V. (2002). Comparison of Rolyan and Jamar dynamometers for measuring grip strength. Occupational Therapy International, 9, 201-209.

Memberg, W. D., Crago, P. E. (1997). Instrumented objects for quantitative evaluation of hand grasp. Journal of Rehabilitation Research & Development, 34, 82-91.

Paigerová, M. Srovnání jednotlivých typů protéz horních končetin. [on line]. 2002, [14. 12. 2002]. Dostupné na Internetu: <www.ortopedickaprotetika.cz/viewarticle.php?article=78>.

Páleníková, V. (1993). Pracovní rehabilitácia. Rehabilitácia.26, 77-80.

Pfeiffer, J. (1990). Ergoterapie II. Praha: Avicenum.

Putz, M. (2002). Element příroda v terapii – v zahradnej terapii z ergoterapeutického hl'adiska. Rehabilitácia. 35, 94-101.

Ramadan, A. M. (1997). Hand analysis. In J. Van Deusen & D. Brunt (Eds.), Assessment in occupational therapy and physical therapy (pp. 78-122). Philadelphia: W. B. Saunders Company.

Rettig, A. C., Stube, K. S., & Shelbourne, K. D. (1997). Effects of finger and wrist taping on grip strength [abstract]. American journal of sports medicine, 25, 96-98.

Sande, L. P., Coury, H. J., Oishi, J., & Kumar, S. (2001). Effect of musculoskeletal disorders on prehension strength [abstract]. Applied Ergon, 32, 609-616.

Siddiqui, A. (1995). Object size as a determinant of grasping in infancy. Journal of Genetic Psychology, 156, 345-358.

Sharp, W. E., &Newell, K. M. (2000). Coordination of grip configurations as a function of force output. Journal of Motor Behavior, 32, 73-82.

Šíblová, H., Hlinecká, J., & Kačírková K. (1995). Vyšetřovací metody hybného systému.

Taylor, P., Burridge, J., Hagan, S., Chapple, P., & Swain, I. Improvement in hand function and sensation in chronic stroke patients following electrical stimulation exercises. [on line]. 15. 03 1998, [19. 01. 2003]. Dostupné na Internetu: <http://www.salisbruryfes.com/hand2.htm>.

Torrens, G. E., Hann, J., Webley, M., Joy, J., & Sutherland, I. A. (2000). Hand performance assessment of ten people with Rheumatoid Arthritis when using a range of specified saucepans. Disability and Rehabilitation, 22, 123-134.

Turner, A. (1996). The philosophy and history of occupational therapy. In A. Turner, M. Foster, & S. E. Johnson (Eds.), Occupational therapy and physical dysfunction (4th ed.) (pp. 3-25). New York: Churchill Livingstone.

Vítková, M. (1999). Význam ergoterapie v kognitivní rehabilitaci. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 6, 111-114.

Vítková, M. (2001). Význam kognitivní rehabilitace u pacientů s poškozením mozku. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8, 38-41.

Vítková, M. (2002). Ergoterapie – aneb jak žít s handicapem. Rehabilitácia, 35, 56-59.

Wilkinson, A. Functional status. [on line]. Říjen 2000, [08. 02. 2003]. Dostupné na Internetu: <http://www.chcr.brown.edu/pcoc/functi.htm>.