Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  2003                                                                                          Jana ČAPKOVÁ

 

 

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METODY CVIČENÍ U KOXARTRÓZY. PŘEHLED A ROZBOR JEDNOTLIVÝCH METOD.

 Bakalářská práce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor: Jana Čapková, obor fyzioterapie

Vedoucí práce: doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.

Olomouc 2003

 

 

Jméno a příjmení autora:               Jana Čapková            

Název závěrečné písemné práce:  Metody cvičení u koxartrózy.                                                                   

Pracoviště:                                      Katedra fyzioterapie a algoterapie                                  

Vedoucí:                                          doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.                                    

Rok obhajoby:                                2003                                                            

Abstrakt:                                         Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu, při kterém je zpočátku postižená kloubní chrupavka a později i ostatní měkké tkáně a kostní struktury. Kinezioterapie zaujímá v léčbě koxartrózy velmi důležitou pozici. Při terapii využíváme celou řadu metod a postupů. Patří mezi ně PIR, mobilizační techniky, pasivní protažení svalů, hydrokinezioterapie, cvičení v závěsu a další. Soustavná kinezioterapie a režimová léčba zpomaluje progresi artrotických změn a udržuje pacienta v dobré kondici.

Klíčová slova:                                 osteoartróza, kyčelní kloub, degenerativní onemocnění, metody terapie, kinezioterapie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                      

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb. 

                                               

Author‘s first name and surname: Jana Čapková

Title of the thesis:                           Methods of kinesiotherapy in osteoarthritis of the hip joint.

Department:                                    Department of Physiotherapy and Algotherapy

Supervisor:                                      doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.

The year of presentation:               2003

Abstract:                                         Osteoarthritis of the hip joint is degenerative disease, in which primarily the cartilage is affected and secondary also the other soft tissues and bone structures are altered. Kinesiotherapy is a very important part of therapy. In generals we use many methods and procedurs. They are PIR, mobilisation techniques, forced flexion, extension and rotation, PNF, TerapiMaster, hydrokinesiotherapy and so on. Systematic kinesiotherapy and home exercise limite progress of osteoarthritis and they keep patient in good condition.

Keywords:                                       osteoarthritis, hip joint, degenerative disease, therapy methods, kinesiotherapy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně s odbornou pomocí doc. MUDr. Michala Mayera, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se zásadami vědecké etiky.

V Olomouci dne 15. března 2003                                                   ............................................

 

OBSAH      

 

1      Úvod...............................................................................................................................    8

2       Koxartróza a její diagnostika ..........................................................................................    9

2.1    Faktory ovlivňující vznik koxartrózy ................................................................................    9

2.2    Diagnóza stanovená na základě vyšetření ...................................................................... 11

2.3    Jednotlivé stupně koxartrózy ......................................................................................... 12

2.4    Stádia kompenzace a dekompenzace ............................................................................ 13

2.5    Bolest při koxartróze a její typy .................................................................................... 13

3       Přehled metod cvičení a možnosti rehabilitace u koxartrózy ........................................... 15

3.1    Léčba dekompenzované koxartrózy ............................................................................. 16

3.2    Léčba kompenzované koxartrózy ................................................................................. 17

3.3    Další možnosti léčby koxartrózy .................................................................................... 20

4       Rozbor jednotlivých metod ........................................................................................... 22

4.1    Metoda PIR ................................................................................................................. 22

4.2    Mobilizační techniky ..................................................................................................... 23

4.3    Pasivní protažení svalů .................................................................................................. 25

4.4    Metoda PNF ............................................................................................................... 26

4.5    Cvičení v závěsu ........................................................................................................... 31

         4.5.1   Dózované uvolnění a protažení kolemkloubních struktur ..................................... 33               

         4.5.2   Mobilizace kyčelních kloubů .............................................................................. 34

         4.5.3   Zvýšení koordinace, síly, výkonnosti .................................................................. 34

         4.5.4   Cvičení komplexních pohybů ............................................................................. 35

         4.5.5   Cvičení s TerapiMasterem ................................................................................. 35

4.6    Hydrokinezioterapie ..................................................................................................... 36

         4.6.1   Techniky a cvičení v poloze vsedě ..................................................................... 37

         4.6.2   Techniky a cvičení v poloze vleže na zádech ....................................................... 38

         4.6.3   Technika Bad Ragaz ......................................................................................... 39

         4.6.4   Reedukace chůze .............................................................................................. 40

4.7    Senzomotorická stimulace ............................................................................................ 41

4.8    Možnosti samostatného cvičení ..................................................................................... 44

         4.8.1   Režimová opatření pacienta ............................................................................... 44

         4.8.2   Plavání .............................................................................................................. 45

         4.8.3   Jógová cvičení ................................................................................................... 46

5       Stručný metodický návod vybraného postupu ............................................................... 49

6       Diskuse ........................................................................................................................ 51

7       Závěr ........................................................................................................................... 55

8       Souhrn ......................................................................................................................... 56

9       Summary ..................................................................................................................... 57

10     Referenční seznam .......................................................................................................  58

11     Obrazová příloha ......................................................................................................... 61

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1  ÚVOD

 

Koxartróza patří mezi nejrozšířenější chronické onemocnění pohybového systému. Svou závažností a terapeutickými úskalími představuje významný medicínský, společenský a ekonomický problém (Vasiľová, 1998).

Proto se snažíme najít co nejvíce možností její léčby. Existuje řada metod cvičení, které pomáhají zmírnit toto chronické onemocnění. Porucha vyžaduje celostní přístup, jehož nedílnou a důležitou součástí je kinezioterapie a vůbec pohybový režim nemocných koxartrózou.

Kvalitní pohybová a režimová léčba je také prevencí progrese vlastní poruchy kyčelního kloubu a sekundárních změn na pohybovém aparátu. Soustavná kinezioterapie má vliv i na zlepšení kvality života nemocných.

 V této práci budou podrobně představeny jednotlivé metody cvičení, jejich zaměření na ovlivnění konkrétních účinků a případná úskalí těchto metod.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2        KOXARTRÓZA A JEJÍ DIAGNOSTIKA

 

Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu. Tato choroba primárně postihuje chrupavku, která postupně ztrácí svou celistvost, ztenšuje se a rozvlákňuje. Ztrácí svou povrchovou hladkost a průsvitnost, zdrsňuje se její povrch. Po určité době se vytváří praskliny, které postupují do hloubky. Z nich se mohou uvolňovat malé chrupavčité úlomky. Ty dráždí synoviální membránu a tím může vzniknout sekundární zánět. Subchondrální kost podléhá přestavbě  a vznikají kostěné výrůstky, tzv. osteofyty. Později je patologicky změněno i kloubní pouzdro a přilehlé měkké struktury (Trnavský, 1993).

Biomechanicky je kyčelní kloub kulovitým kloubem, poměrně hluboce zanořený. Tím jsou limitovány jeho pohybové exkurze. Základním požadavkem na něj je nosnost, to znamená zvládnutí tíhy těla, nacházejícího se nad ním při vertikální poloze těla. Mechanické poměry jsou dané především tvarem hlavice a jamky, to je jejich velikostí, tvarem a kongruencí, dále délkou krčku a jeho sklonem jednak ve směru varozity a valgozity a jednak ve směru anteverze. U jednotlivých svalových skupin v okolí kyčelního kloubu je důležitější jejich vzájemná souhra ve statických a dynamických situacích než jejich samotná síla. Kyčelní kloub je chápán jako část nosného i hybného systému, tedy jako součást otevřených i uzavřených řetězců vertikálních, horizontálních a rotačních. V tomto důsledku může porucha funkce kyčelního kloubu ovlivnit jak okolní, tak i vzdálené funkce a struktury. Také naopak mohou vzdálené struktury ovlivňovat funkci i strukturu kyčelního kloubu (Kříž, Čelko & Buran, 2002).

 

2.1  Faktory ovlivňující vznik koxartrózy

Na vzniku chorobných změn v chrupavce a subchondrální kosti se podílí nejrůznější faktory. Největší podíl má s největší pravděpodobností porucha metabolismu chrupavky. Při artróze dochází k poškození kolagenních vláken, což vyvolá abnormální expanzi proteoglykanů a hyperhydrataci. Dochází k vytvoření trhlin a ulceraci chrupavčitých tkání. Chondrodyty ztrácejí své uspořádání do sloupců a shlukují se do hroznů. Syntetizují zvýšené množství kolagenu, proteoglykanů a metaloproteáz. Artrotické chondrocyty vylučují také prostaglandiny, volné radikály a oxid dusnatý. K rozvoji destrukce kloubů u koxartrózy přispívá také překrvení tkáně a synoviální hydrops (Salaj, 2001).

Mechanický faktor je jeden z nejdůležitějších faktorů. Zahrnuje změny geometrie kloubů a jeho kongruity. To může být způsobeno v důsledku vrozených změn kloubu nebo poruchy senzoricko-motorické inervace kloubu. Nejsou však dosud známy přesné souvislosti mezi nepřiměřenou mechanickou zátěží kloubní chrupavky a biochemickými změnami, které vedou k destrukci a zničení chrupavky (Salaj, 2001; Trnavský, 1993).

Na vzniku koxartrózy může mít vliv i chybný pohybový stereotyp. I velmi malé změny v postavení kloubu trvale způsobí změnu signalizace do centrálního nervového systému. To  může ovlivnit dráždivost svalů v okolí kyčelního kloubu. To platí i naopak. Vznik artrózy může podnítit chybný pohybový stereotyp. Např. při omezení pohybu v kyčli pro bolest, dochází k centrální korekci pohybu na periferii. Ta má za úkol tuto bolest vyloučit. Tímto centrálním řízením tak dochází k šetření postižené končetiny a k omezování její zátěže. V důsledku toho se přepracovává celý pohybový program, především stoje a chůze a dochází k většímu zatěžování druhostranné končetiny a to hlavně v kyčelním kloubu (Salaj, 2001).

Genetické faktory se také podílejí na vzniku artrózy.

Predispozicí vzniku artrózy mohou také být vrozené i získané kloubní vady s nepoměrem hlavice a jamky nebo jinou inkongruencí kloubních ploch, desaxací kloubních os, dále stavy po úrazech nebo zánětech, které vyvolávají buď tyto architektonické změny nebo poškozují přímo jednu nebo více kloubních komponent (Kříž, 2001).

Mezi kloubní komponenta patří kloubní chrupavka, synovie, kloubní pouzdro, subchondrální kompaktní nebo trámčitá kost, kloubní vazy a také svaly, které kloubem pohybují a odpovídají za jeho stabilitu a rovnoměrné rozkládání tlaků při statické i dynamické zátěži.

Každý kloub má i specifické cévní zásobení. Každé změny cévního zásobení negativně ovlivňují trofiku kloubních komponent. Může např. dojít k rozpadu kloubní hlavice po frakturách krčku femoru. Kloub mohou provázet i poruchy trofické, senzitivní nebo motorické inervace, hormonální poruchy, mikrotraumata včetně opakovaných punkcí. K další predispozici možného vzniku artrózy patří nevhodné zatěžování kloubu ve smyslu přetěžování i ve smyslu nedostatečného zatěžování, např. při fixaci kloubu nebo při celkové hypokinezi (Kříž, 2001).

Tyto všechny negativní vlivy vedou k urychlení artrotického procesu.

Artrózu kyčelního kloubu můžeme rozdělit na primární a sekundární. U primární koxartrózy není příčina vzniku známá. Předpokládá se, že na jejím vzniku se podílejí určité faktory, jako genetické predispozice, věk, mikrotraumata a nepřiměřené zatěžování kyčelního kloubu. Sekundární koxartróza vzniká na morfologicky poškozeném kloubu, např. jako následky úrazů, zánětů, kostních ischemií, při vrozených anomáliích kyčelního kloubu nebo při metabolických, endokrinologických a neurologických chorobách (Vasiľová, 1998).

 

2.2  Diagnóza stanovená na základě vyšetření

Při stanovení diagnózy můžeme čerpat již z anamnézy. Pro pacienta jsou nejtypičtější tzv. startovací bolesti, to jsou bolesti kloubu při jeho rozhýbání po delším období klidu. Tyto bolesti odezní při pohybu asi za 15 minut. Klinickým symptomem pro koxartrózu je projekce bolesti do třísel, oblasti stehna a gluteálních svalů. Někdy vystřeluje bolest až do kolene. Tím může být dosažena mylná představa pacientů, že objektem jejich potíží je právě koleno (Kříž, 2001).

Po anamnéze následuje lokální i celkové klinické vyšetření. Zahajujeme vyšetření bolestivého kloubu. Vyšetřuje se pasivní i aktivní kloubní pohyblivost (metodou SFTR). Přitom se zaměřujeme na odlišení rozsahu nebolestivých pohybů, jejich os, rovin a poloh při nich (Šulcová, 1999). 

Postižená končetina má tendenci zaujímat flekční a zevněrotační postavení. Po uplynutí určité doby od vzniku choroby dojde k omezení abdukce. Ta se zmenší především v pokročilejším stádiu koxartrózy (III. a IV. stupeň), dokonce může dojít k její úplné ztrátě. V důsledku dlouhotrvajících svalových dysbalancí se po čase může vyvinout addukční kontraktura s poruchami statiky kyčelního kloubu a zešikmením pánve. Na straně zkrácených adduktorů stehna je končetina funkčně kratší (Majerová, 2000).

Proto nezbytnou součást vyšetření představuje vyšetření délky a proporcionality končetin, rozložení hmotnosti zjištěné na dvou nášlapných vahách, tvaru a sklonů pánve nebo statiky a dynamiky páteře. Při všech těchto zjištěných změnách se snažíme zjistit, jak dlouho tyto odchylky trvají a uvažujeme, jestli a jak je na ně organismus adaptován, zda nejsou příčinou potíží, jejím následkem nebo dokonce kompenzací původního stavu (Kříž, Čelko & Buran, 2002).

Dalším příznakem představuje vznikající defekt extenze. Při jednostranné koxartróze se flekční kontraktura kompenzuje bederní lordózou. Proto je nutné vyšetřit sklon pánve a její postavení v předozadní rovině. K jejímu vyšetření využíváme olovnici. Bederní lordóza je krátká a hluboká. Důsledkem toho je pak ostrý úhel mezi osou páteře a os sacrum. Laterální sklon pánve je většinou kompenzován skoliózou. Můžeme ji vyrovnat podložením relativně zkrácené končetiny. Kompenzačně může také docházet k valgotizaci kolena a anteverzi pánve. Pacient má tendenci vysouvat gluteální oblast dozadu. Při pokročilé formě koxartrózy vznikají svalové atrofie, zejména gluteálního svalstva a také m. quadriceps (Šulcová, 1999; see also Majerová, 2000).

Důležité je vyšetření svalů, které stabilizují pánev a páteř. Trendelenburgova zkouška je ale do jisté míry ovlivněna stavem všech nosných kloubů, včetně hlezenního a také možnou poruchou rovnováhy, vzniklou z jiných příčin (Majerová, 2000; see also  Šulcová, 1999; Králová & Matějíčková, 1985).

Většinou zjistíme oslabené břišní svaly. Dále se vyšetřují úpony svalů, jejichž zvýšená citlivost je symptomem hypertonu. Pak palpujeme trochanter maior, cristae iliacae, symfysis, pes anserinus a kloubní pouzdro a burzy. Tyto místa mohou být zvýšeně citlivé až bolestivé.

U koxartrózy III. stupně může být palpačně citlivý bod pod velkým trochanterem v místě tuberositas glutea femoris. Zřejmě se jedná o hlubokou entezopatii. Bylo zjištěno, že tento bod může být ovlivněn komplexní balneoterapií (Zbojan, Čelko, Zálešáková & Česal, 1992).

Palpačně vyšetřujeme svaly m. gluteus medius, maximus i minimus, m. piriformis, m. illiopsoas, m. rectus abdominis, m. quadratus lumborum a m. quadriceps femoris. Svalovou sílu hodnotíme svalovým testem. Pak vyšetřujeme stoj, chůzi, všední, pracovní a jiné činnosti.  Je běžné, že pacienti vykonávají chybné stereotypy. Stoj by měl být korektní se zpevněnými hýžďovými a břišními svaly a s podsazenou pánví. Chůze musí být doprovázena rotací pánve do stran se souhyby horních končetin. Při nestejné délce končetin musí být rozdílná délka nejdříve zkorigována např. podpatěnkou.

Pomocným vyšetřením pro konzervativní léčbu je i rentgenové vyšetření. Ukáže nám jen aktuální anatomický stav postiženého kloubu, aniž nemusí souviset s aktuálními potížemi pacienta. Opakované vyšetření k posouzení progrese rtg změn a to především tam, kde byl kloub poškozený již dříve (vrozenou vadou, úrazem, zánětem) má svůj význam. Toto vyšetření je důležité pro dlouhodobé posuzování, preventivně by mělo být provedeno jednou za tři roky. Rtg snímky by měly být vlastnictvím pacienta, aby je mohl donést k nahlédnutí při vyšetření jakýmkoliv odborníkem. Musí se počítat s tím, že diskrepance mezi rtg nálezem a potížemi pacienta může být mnohdy obrovská (Kříž, Čelko & Buran, 2002; see also Kříž, 2001).

 

2.3  Jednotlivé stupně koxartrózy

Stupně koxartrózy se stanovují podle rentgenového nálezu.

I.                    V tomto stupni na rtg vidíme jen mírné zúžení kloubní štěrbiny. To je doprovázeno začínající subchondrální sklerotizací acetabula a femuru. Sklerotizace acetabula se objevuje nad nejvíce zatíženou částí kloubu. V tomto stádiu není ještě obvyklá přítomnost osteofytů.

II.                 V tomto stádiu pokračuje zužování kloubní štěrbiny, začínají nepravidelnosti kloubního povrchu, stává se drsnějším. Zvyšuje se kondenzace subchondrální kosti femuru a acetabula. Objevují se osteofyty i pseudocystičky acetabula, hlavice a krčku femuru.

III.               V tomto stádiu dochází k výraznému zúžení kloubní štěrbiny, zvětšuje se pseudocystické projasnění subchondrální kosti, začíná osteoporóza a výrazné nepravidelnosti kloubního povrchu. V předozadní projekci snímku kloubní štěrbina úplně zaniká. Nacházejí se zde již velké, dosti patrné osteofyty.

IV.              V tomto stupni dochází k výrazné progresi všech změn jako ve III.stupni. Úplně zaniká kloubní štěrbina, zvětšují se pseudocysty. V konečném procesu dojde k nekróze příslušných částí (Majerová, 2000).

 

2.4  Stádia kompenzace a dekompenzace

Koxartróza probíhá ve dvou stádiích – kompenzace a dekompenzace. Tyto období se mohou střídat. Při správných režimových opatřeních mohou stádia kompenzace trvat převážnou dobu a stádia dekompenzace mohou být ojedinělé.

Období kompenzace je charakterizováno malou kloubní bolestivostí, zlepšením funkce a přetrváváním jen konečných pohybových deficitů (Trnavský, 1993).

Dekompenzace osteoartrózy kyčle je naproti tomu obdobím bolestí postiženého kloubu nejen po zátěži, ale především v klidu. Dochází k výraznému zhoršení funkce kloubu. Bolesti bývají zdrojem druhotného zánětu. Je způsoben tím, že se po destrukci kloubu uvolní drobné úlomky chrupavky a ty mohou dráždit kloubní pouzdro. Kloub může přitom silně otéct, zevním drážděním se poraní kloubní výstelka a začne produkovat nadbytečné množství kloubní tekutiny do vnitřního prostoru kloubu. Zhoršuje se kluzkost pohybu v kloubu, protože se kloubní tekutina tlačí na kloubní pouzdro a dráždí nervy (Thomann, 1989).

V důsledku poruchy koordinace mezi agonisty i antagonisty vzniká svalová bolest. Dochází k přetížení určitých svalů až k reflexnímu hypertonu. Při dlouhotrvajícím klidovém stavu může vzniknout kontraktura a po čase až vazivová přestavba. Při klidovém režimu nezatížené svaly atrofují a degenerují. Z nadměrného přetížení šlach a úponů mohou vzniknout entezopatie. Ty mohou být také příčinou lokálních zánětů a iritací (Majerová, 2000).

 

2.5 Bolest při koxartróze a její typy

Bolest je nejčastějším prvním subjektivním pocitem při artróze kyčle. Zdrojem bolesti mohou být všechny inervované tkáně kloubu. Bolest vzniká z mnoha příčin. Může ji způsobit zvýšení aktivity nebo změna kvality zánětu. Další příčinou může být dráždění receptorů kolabující kosti. Třetím možným vysvětlením může být lokalizované přetížení dosud pevné oblasti kosti, která vyčnívá z okolní zkolabované kosti. Bolest ustoupí, až dojde ke kolapsu kosti i v této části. Bolet mohou skoro všechny komponenta kromě chrupavky, protože je bezcévná. Bolí abnormálně zatěžované kolemkloubní struktury – kloubní pouzdro, vazy, šlachy, svaly. Při jejich dráždění může dojít k reflexnímu svalovému hypertonu. Bolest může vyvolat i tlak zvýšeného množství kloubní tekutiny (Kříž, Čelko & Buran, 2002).

Typy bolesti:

I.                    startovací bolest se objevuje po dlouhodobé fixaci kloubu v jedné poloze, např. po ránu jsou klouby ztuhlé nebo po dlouhodobém sezení, je-li sedačka nepohodlná a prostor pro DKK omezený. Nevhodné jsou také nízké sedačky.

II.                 zátěžová bolest se vyskytuje po delší námaze jako je chůze, stání. Není vhodná chůze po nerovném terénu (Trnavský, 1994).

III.               bolest na konci rozsahu pohybu. Pokud je omezen rozsah pohybu v kloubu a my chceme pohyb zvětšit, cítíme zarážku.

IV.              bolest při zánětu. Objevuje se především ve stádiu dekompenzace.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3        PŘEHLED METOD CVIČENÍ A MOŽNOSTI REHABILITACE U KOXARTRÓZY

 

Základním předpokladem úspěšné léčby je spolupráce s pacientem. Je nutno získat jeho důvěru, poučit ho o jeho problémech, možnostech léčby a ostatních režimových opatřeních. Aby mohl kyčelní kloub vykonávat svou nosnou funkci, musí být nebolestivý. Vyhýbáme se všem polohám a pohybům, které vyvolávají nebo zhoršují bolest.

Byly prováděny výzkumy, které měly objasnit, jestli cvičení snižuje bolest a zlepšuje fyzické funkce. Fransen et al. (2002) provedl jeden z nich, při kterém bylo vybráno 100 probandů s koxartrózou spolu s chronickou bolestí kyčle. Vytvořily se dvě skupiny, z nichž první vůbec necvičila nebo jen předstírala cvičení, a druhá využívala osvědčených prvků cvičení. Výsledek studie potvrdil důležitost cvičení u pacientů s artrózou kyčle pro zmírnění bolesti a zvýšení výkonnosti.

 

Cvičení je nejúčinnějším prostředkem pro snížení bolesti kloubů. Čím méně se postižené klouby používají, tím více se stávají slabší a ztuhlejší a pacient se stává méně odolný ke zvyšování aktivity. Důležitý pro tyto pacienty je včasný cvičební program.

Pozitivní účinky cvičení u pacientů s koxartrózou:

·        Pravidelný pohyb s přiměřenou mechanickou zátěží kloubu zpevňuje kloub a vyživuje chrupavku.

·        Fyzická aktivita snižuje pocity deprese, zlepšuje spánek, náladu, podporuje celkový zdravotní stav.

·        Cvičení zpevňuje svalstvo v okolí kloubu a tím je zajištěno lepší tlumení nárazů.

·        Tělesná aktivita snižuje bolest, zlepšuje propriocepci a pohyblivost.

·        Cvičení snižuje riziko osteoporózy a kardiovaskulárních onemocnění.

Chrupavka vyžaduje pravidelný pohyb za účelem dostatečné výživy. Při dlouhotrvajícím nepoužívání kloubů dochází ke zvýšení obsahu vody v chrupavce, tím se snižuje její pevnost a to způsobuje, že je více zranitelná při nárazech nebo zátěži (Baláž & Palát, 2001).

Ucelený cvičební program zvyšuje svalovou sílu a rozsah pohybu kloubů, upevňuje sebevědomí a smysl pacienta pro zlepšení pohybových funkcí (Basmajian & Banerjee, 1996).

 

 Aspekty pro volbu cvičebního programu:

· Volit málo zatěžující aktivity

· Vyvarovat se chůze do schodů, běhu a rychlé chůze

· Zahrnout pružný pohyb v kloubu

· Vyvarovat se přepínání a hypermobility

· Snížit zatížení kloubů cvičením ve vodě, v závěsu, jízdou na kole

· Používat takovou obuv, která tlumí nárazy

· Vyvarovat se aktivit, které způsobují zvýšení bolesti kloubů, přetrvávající 1 – 2 hodiny po cvičení

(ACSM´s, 1997)

 

V kinezioterapii se využívá specifických postupů a metod cvičení. Jednotlivé metody používáme podle cíle, který si stanovíme a podle toho, co chceme u daného pacienta ovlivnit.

Cílem kinezioterapie u koxartrózy je:

· Potlačit nebo zmírnit bolest

· Uvolnit zkrácené a hypertonické svaly

· Udržet rozsah pohybu v kloubu

· Posílit oslabené svaly

· Reedukovat chůzi, popř. nácvik chůze s berlemi

· Zlepšit nebo upravit změny v postavení pánve a páteře

· Zabránit vzniku kontraktur

· Zabránit vzniku plochých nohou

· Zvýšit stabilitu kyčelního kloubu

 

 

3.1  Léčba dekompenzované koxartrózy

Ve fázi dekompenzace není vhodný aktivní pohyb, především v polohách, které vyvolávají bolest. Za žádných okolností se nesmí usilovat o zvýšení rozsahu pohybu v kloubu.

Končetina by měla spočívat pokud možno v úlevové poloze. Toto polohování je také důležitou prevencí vzniku kontraktur v kyčelním kloubu. Dvakrát denně by měl pacient ležet 30 minut na břiše. Jinak můžeme uložit bolestivou kyčel do lehké subflexe a po několika hodinách střídat s maximální extenzí. Tak bráníme hlavně flekční kontraktuře. Také končetinu polohujeme do mírné abdukce s vnitřní rotací, abychom zabránili addukční a zevně rotační kontraktuře. Pokud se zánět uklidní během několika dnů, můžeme se bez posilování svalů krátkodobě obejít. V případě, že se tato fáze prodlužuje, je nutné zahájit cvičení v podobě izometrických svalových kontrakcí především těch svalových skupin, které jsou nejvíce ohroženy atrofií. To jsou mm.vasti a mm. glutei. Nezapomínáme i na izometrické stahy břišních svalů. Hypertonické svaly uvolňujeme metodou postizometrické relaxace, aby nedošlo k jejich zkrácení. Vhodná je také technika, při níž je končetina v závěsu a tím jsou umožněny lehké a nenásilné pohyby. Při chůzi by měl pacient odlehčovat končetinu pomocí dvou francouzských holí (Králová & Matějíčková, 1985).

Z elektroléčebných procedur jsou vhodné jen ty, které tlumí bolest. Můžeme aplikovat nejprve tišivý galvanický proud nebo iontoforézu. Vhodná je také aplikace diadynamického (1 minuta DF + 5 minut LP) nebo interferenčního proudu (izoplanární vektorové pole). Ve fázi dekompenzace rozhodně není vhodná diatermie nebo ultrazvuk (Králová & Matějíčková, 1985; Poděbradský & Vařeka, 1998). 

Na bolestivou oblast se mohou přikládat ledové obklady na 20 minut nebo alkoholové obklady, které zároveň působí protizánětlivě. Například 70-ti % roztok isopropylalkoholu zředěný vodou 1:2. Velmi účinné jsou také kryosáčky (Thomann, 1989).

Po odeznění iritační fáze musí být proveden hluboký rozbor příčin, které k ní vedly a snaha o jejich odstranění nebo alespoň zmírnění jejich vlivu.

 

 

3.2  Léčba kompenzované koxartrózy

Zkrácené a hypertonické svaly uvolňujeme metodou postizometrické relaxace nebo antigravitační relaxace. Je nutné při cvičení střídat obě dolní končetiny i při jednostranném postižení. Také nesmíme zapomemout na ošetření podkoží a fascií.

Posilování oslabených svalů je také velmi důležité. Musí být zvoleno takové posilovací cvičení, které nevyvolává bolest ani iritaci kloubu. Rozlišujeme izometrické a izotonické cvičení. Izometrické cvičení zlepšuje koordinaci pohybu. Izotonické cvičení udržuje rozsah pohybu v kloubu a mělo by se stát součástí každodenního cvičebního programu (Kottke & Lehmann, 1990).

Posilujeme především mm. glutei, mm. vasti a mm. abdomini. Nesmíme zapomenout také na posílení svalstva trupu, horních končetin a nepostižené dolní končetiny. Zaměřujeme se na mezilopatkové svaly, dolní fixátory lopatek, paraverthebrální svaly. Na horní končetině posilujeme zejména m. biceps brachii a m.triceps brachii. Síla těchto svalů závisí na tom, jak bude pacient schopen chůze o berlích.

Při posilování m. gluteu maximu pacient leží na břiše a přitahuje půlky hýždí k sobě. Přitom mu můžeme klást mírný odpor. Při tomto cviku se sval zatíná izometricky. Další možností posilování je pohyb do hyperextenze DK vleže na břiše.                                                                              M. gluteus medius se posiluje pasivním provedením abdukce a následným puštěním končetiny. Tímto způsobem donutíme pacienta zapojit tento sval. Břišní svaly se posilují buď izometrickou kontrakcí spolu s hýžďovými svaly, nebo koncentrickým zapínáním při posazování. Vhodnou variantou je také cvik „kolébka“. Mm. vasti m. quadricipitis femoris se nejúčinněji posilují izometrickými stahy pomocí propnutých kolen nebo aktivním pohybem kolena do extenze (Lewit, 1996).

Existuje mnoho zařízení, které usnadňují posilování svalů při artróze. Využívají se různé posilovací přístroje, nebo jsou vhodné kladky, pružiny, gumy nebo Teraband. Ten se může přivázat okolo stehen a pacient provádí např. odporovanou abdukci, flexi nebo extenzi (Kříž, Čelko & Buran, 2002).

Odpor se musí dózovat podle aktuálního stavu pacienta. Může se stát, že když pacient neodhadne své síly a zvolí větší zátěž, může se po cvičení objevit bolest, která přetrvává i do dalšího dne. Proto je nejvhodnější používat ruční odpor fyzioterapeuta, který jej může snadno redukovat.

 

Při koxartróze se také může objevit snížení podélné nebo příčné klenby nohy. Má to výrazný vliv na způsob chůze. Nutí to vytáčet končetinu zevně a tento pohyb a postavení celé končetiny se přenáší na další klouby. Plochá noha tak způsobuje zevní rotaci v kyčelním kloubu. Základním požadavkem je tedy nepřipustit vznik ploché nohy nebo při již vzniklé ploché noze zabránit jejímu dalšímu vývoji nošením správných ortopedických vložek a dalšími rehabilitačními postupy (Rejholec, 1990).

Chodidlo hraje důležitou roli, zajišťuje kontakt těla s podložkou a má úzký vztah k posturální situaci člověka, umožňuje stabilitu, pohyb a sílu. Za fyziologických podmínek se váha těla přenáší z kyčelních a kolenních kloubů na thalus a odtud na patu a oblast hlavičky I. a V. metatarsu. Vnitřní podélná klenba je udržována systémem vazů a svalů. Důležitou úlohu zaujímají plantární vazy a plantární aponeuróza. Svaly, které podporují podélnou klenbu se mohou rozdělit podle účinku do tří skupin. Do první patří svaly, které se napínají jako tětiva od calcaneu na palec nohy. Vnitřní podélnou klenbu udržují tak, že k sobě přitahují calcaneus a hlavičky metatarsů. Druhou skupinu tvoří svaly, které nadzvedávají sustentaculum thali a tím brání valgóznímu vybočení calcanea. Do třetí skupiny můžeme zařadit m.tibialis anterior, který zvedá vrchol podélné klenby. Příčná klenba je udržována zejména svaly m. tibialis posterior a m. peroneus longus (Šmondrk, 1995).

Při terapii ploché nohy se využívá chůze naboso, kdy přírodní terén zabezpečuje kontrakci veškerých svalů podílejících se na vytváření klenby. Další možností je šlapání kamínků ve vodě, tím dojde k podvědomému obrannému stažení svalu, což klenbu posiluje. Pacienti mohou cvičit chůzi po zevní straně nohy, zvedání drobných předmětů prsty nohou z podlahy, shrnování látky na hladké podlaze. Význam se přikládá také nácviku „malé nohy“ a cviků s ní spojené (Rejholec, 1990; see also Janda & Vávrová, 1992).

Pokud pacienti udávají ztuhlost nohy, doporučují se mobilizační techniky. Dalšími druhy léčby ploché nohy mohou být laserová terapie a akupunktura. Svůj úspěch má také lázeňská léčba (Šmondrk, 1995).

 

Důležitou součástí léčby je pohyb v odlehčení bolestivé kyčle. Předně je nutné zajistit francouzské hole a naučit pacienta třídobou chůzi s plným nebo částečným odlehčením bolestivé DK při zachování stereotypu dvojkroku. To je dobré natrénovat ve stadiu kompenzace, aby pacient měl ve stádiu dekompenzace chůzi o berlích už dobře zažitou. Tím je dosaženo v období exacerbace velké úlevy. Rozdílnou délku končetin korigujeme podpatěnkou pod zkrácenou DK nebo individuálně zhotovenou ortopedickou obuví.

 Chůze je nejpřirozenějším druhem pohybu kyčle. Ve švihové fázi se kloub odlehčuje a usnadňuje průnik nitrokloubní tekutiny ke chrupavkám, při stojné fázi kroku se tekutina vtírá do chrupavky a její pružná deformace usnadňuje difuzi a látkovou přeměnu v celé šíři kloubní chrupavky (Kříž, Čelko & Buran, 2002).                       

V roce 1997 provedl Čelko výzkum na analýzu chůze. Přitom byla vyšetřena skupina 32 pacientů s jednostrannou nebo oboustrannou koxartrózou. Skupina pacientů byla podrobena analytickému vyšetření chůze. Podle stupně závažnosti koxartrózy se lišily i výsledky úhlových parametrů kyčle a kolena. Při počátečním stádiu byly zhoršeny hlavně časové a vzdálenostní faktory. V pokročilém stádiu docházelo ke zřetelnému zmenšení extenze kolena uprostřed stojné fáze. Pacienty s těžším stupněm koxartrózy můžeme rozdělit do dvou skupin. První skupina kompenzuje extenční deficit kyčle zvýšenou flexí kyčle při dostoupení na patu. To však vede k posunu těžiště dopředu. U druhé skupiny pacientů dojde při dostoupení na patu k výraznému snížení flexe v kyčli. Pacienti s jednostrannou koxartrózou středního nebo těžšího stupně mají značnou krokovou asymetrii a tím se chůze zpomaluje. Po absolvování standardní rehabilitační léčby se chůze znovu analyzovala a zjistilo se zjevné zlepšení všech parametrů chůze.

Chůze musí také být provázena přiměřenou rotací pánve a trupu spolu se souhybem horních končetin. Nácviku správné chůze s těmito komponenty lze docílit při hydrokinezioterapii nebo metodou proprioceptivní nervosvalové facilitace. Metoda PNF využívá facilitaci pomocí dráždění receptorů, manuálního kontaktu, povelů a dalších. Pracuje s diagonálami, které přesně odpovídají jednotlivým fázím chůze. Tím je možno reedukovat chůzi se správným odvíjením chodidla a s rotací pánve a trupu (Funke, 1994).

 

Zvýšení stability pánve a kyčelních kloubů u pacientů s koxartrózou je důležité. Pokud je pacient schopen zaujmout stoj na obou dolních končetinách, může cvičit na úsečích nebo posturomedu. Pokud pacient nezaujímá stabilní stoj, je třeba nejdříve nacvičit stabilitu vleže na lůžku. K tomu využíváme velkého gymnastického míče nebo tzv. overballu. Můžeme jej pacientovi podložit pod nohy a cvičit stabilitu pánve a kyčlí. Pacient nadzvedne pánev, tím zaujme labilní polohu, kterou můžeme prohloubit postrky, vychylováním do stran nebo povelem „zvednout ruce nahoru“. Cvik ztížíme posunutím míče až pod kotníky. Overball zpestří výcvik běžných pohybů v kyčelním kloubu. Cvičení na míčích se využívá i u skupinového cvičení.

 

3.3  Další možnosti léčby koxartrózy

V elektroterapii se při léčbě koxartrózy využívá především galvanizace, iontoforéza, DD proudy (5 minut LP ´ 5 minut LP), interference (dipólové vektorové pole), TENS konstantní, randomizovaný, krátkovlnná diatermie, pulzní ultrazvuk a  pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie. Tyto procedury mají význam pro své antiflogistické, analgetické, hyperemizační a antiedémové účinky. Ovlivňují svalové napětí a zlepšují trofiku svalů (Vasiľová, 1998; see also Majerová, 2000; Poděbradský & Vařeka, 1998; Králová & Matějíčková, 1985).

Z fototerapie se využívá laser pro své analgetické, antiflogistické, antiedematózní a vazodilatační účinky (Vasiľová, 1998; see also Majerová, 2000).

V termoterapii lze využít také slatiny a rašeliny ve formě koupelí nebo suchých zábalů. V ambulantních podmínkách mohou být nahrazeny parafinovými zábaly. V důsledku termoterapie dochází ke snížení svalového tonu, zlepšení lokální cirkulace, zvýšení elasticity tkání a zlepšení trofiky svalů (Vasiľová, 1998; see also Majerová, 2000).

Ergoterapie se zaměřuje na zvládnutí soběstačnosti a sebeobsluhy v rámci denních činností (hygiena, oblékání, obstarávání a příprava jídla, běžný úklid a přemísťování se na vzdálenější místa).

Balneoterapie využívá specifické i nespecifické účinky přírodních léčivých zdrojů. Kromě toho se využívá fyzikální a pohybová terapie, dietní léčba a psychoterapie. Tato vhodná kombinace s aktivním odpočinkem zlepšuje pohybovou aktivitu pacienta, stereotyp chůze, ovlivňuje svalovou dysbalanci a snižuje bolest (Vasiľová, 1998).

Akupunktura je další možností léčby koxartrózy. Bylo provedeno několik studií, jak se akupunktura uplatňuje v léčbě artrózy.

 Jedna studie se souborem 67 pacientů zkoumala, jaký má vliv tradiční umístění jehel podle tradiční čínské akupunktury v dermatomech L2 – L5. První skupina měla rozmístěny jehly podle pravidel čínské akupunktury. Ve druhé skupině byly jehly rozmístěny náhodně v těchto dermatomech. Při studii se hodnotila bolest, funkční porucha a běžné denní aktivity před léčbou a po ní. Pro všechny parametry bylo významné zlepšení po provedení terapie v obou skupinách. Z toho vyplývá, že jakékoli rozmístění jehel v dermatomech L2 – L5 ovlivňuje koxartrózu (Fink, 2001).

Jiná studie zjistila, že v některých případech působila tradiční čínská akupunktura rychleji a účinněji než terapeutické cvičení (Haslam, 2001).

Při léčbě bolesti u koxartrózy se může využít periferní segmentální akupunktura. Tato technika je velmi obtížná a závisí na znalostech a zkušenostech terapeuta. Nejúčinnější akupunkturní body pro ovlivnění koxalgie jsou v oblasti hýždě. Střední hýžďový bod leží napůl cesty mezi spina iliaca posterior superior a trochanter maior. Horní gluteální bod  se nachází asi dva cuny nad ním a dolní hýžďový bod odpovídá 36. bodu močového měchýře. Při obezitě jsou body špatně palpovatelné. Tyto body lze ovlivnit tlakem nebo napíchnutím jehličkou. Tím se sníží bolest při koxartróze (Perschke O. & Perschke W., 1998).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4  ROZBOR JEDNOTLIVÝCH  METOD

 

 

4.1                      Metoda PIR

U pacientů s koxartrózou lze použít metodu PIR a tím:

· Uvolníme hypertonické svaly

· Snížíme bolest

· Udržíme rozsah pohybu v kloubu

· Zabráníme vzniku kontraktur

Metoda postizometrické relaxace je zaměřena především na ovlivnění svalů ve spasmu, které jsou častým doprovodným jevem artrózy. Využívá se to také na bolestivé entezopatie, které jsou časté při dysbalanci m. gluteus medius. Je vhodná i na spoušťové body ve svalech („trigger points“). Metoda pracuje s izometrickými svalovými kontrakcemi jednotlivých svalů (Majerová, 2000; Lewit, 1996). 

Pro uvolňování jednotlivých svalů se doporučuje jednotný postup: Nejdříve  musíme dosáhnout polohy, ve které je sval ve své maximální délce. Je však nutné dodržet zásadu, že při dosažení výchozí polohy sval neprotahujeme. Dosahujeme tzv. předpětí. V této krajní poloze vyzveme pacienta, aby izometricky zatnul sval ve směru funkce svalu proti minimálnímu odporu fyzioterapeuta. Odpor představuje „váhu dvou motýlů“. Při tomto stahu se nemocný pomalu nadechuje a kontrahuje sval přibližně 7 – 10 sekund. Po této době sval uvolní a vydechne. Fyzioterapeut sleduje relaxaci svalu. Pokud je relaxace dobrá, objeví se „fenomén tání“. Doba relaxace by měla trvat déle než doba kontrakce (více než 10 sekund). Jeví-li se však relaxace jako nedostatečná, prodloužíme izometrickou fázi až na půl minuty (Lewit, 1996).

Po relaxační fázi dosahujeme nového předpětí a postup se opakuje stejným způsobem, dokud se spastické svaly neuvolní. To znamená asi 3 – 5 krát.

Takto uvolňujeme všechny hypertonické svaly v okolí kyčelního kloubu. Především to jsou m. iliopsoas, m. gluteus medius, m. rectus femoris, adduktory a zevní rotátory. Nevýhodou této metody je neschopnost dostatečného uvolnění pacienta ve fázi relaxace. Tím, že pacient i při výdechu nemůže z nějakého důvodu (pro bolest) uvolnit sval, nedojde k pravému účinku této techniky. Proto je někdy vhodné před jejím prováděním naučit pacienta vnímat a rozpoznat kontrakci a relaxaci určitého svalu.

 U m. iliopsoas můžeme palpačně zjistit zvýšenou tenzi nebo jeho bolestivost. Vyšetřujeme přes břišní stěnu paralelně s páteří. Terapii provádíme vleže na břiše nebo na boku neléčené strany. Předpětí se nastaví do maximální extenze a pacient vede izometricky pohyb do flexe v kyčli. V tomto případě se také může využít techniky antigravitační relaxace. PIR na m. rectus femoris se provádí obdobně, ale s flektovaným kolenem ve výchozí pozici. V izometrické fázi zatlačí bérec do extenze (Lewit, 1996; Funke, 1994).

Pokud bývá zvýšené napětí v abduktorech stehna, bývá bolestivý trochanter maior femoris. Nejčastější příčinou bývá porucha v kyčelním kloubu a je vhodné nejprve vyhledat bolestivé entezopatie nebo trigger points pod hřebenem kosti pánevní a nad velkým hrbolem. Pro terapii využíváme techniku PIR, pro auroterapii může pacient provádět AGR techniku (Lewit, 1996).

Při napětí v adduktorech stehna se objevuje bolest na pes anserinus a na laterální ploše symfýzy. Můžeme začít tlakovou masáží na bolestivá místa v oblasti od tuberculum pubicum až po tuber ischiadicum. Pak provádíme postizometrickou relaxaci (Funke, 1994).

Bolestivá spastická vlákna m. piriformis palpujeme kraniálně a mediálně od trochanteru maioris. Bolestivé body můžeme odstranit ischemickou kompresí na spastická vlákna m. piriformis. Potom se využije PIR nebo AGR techniky (Funke, 1994; Lewit, 1996).

 

4.2                      Mobilizační techniky

Pomocí mobilizačních technik:

· Udržujeme pohyblivost v kyčelním kloubu

· Zmírníme bolest

Při léčbě koxartrózy je jednou z nejúčinnějších technik trakce kyčelního kloubu. U některých pacientů bývá při artróze kyčelního kloubu obvyklá i blokáda iliosakrálního skloubení. Proto nesmíme zapomenout vyšetřit také toto skloubení a při jeho omezení hybnosti zahájit mobilizaci (Funke, 1994).

Mobilizační techniky jsou prováděny pasivně. Začíná se distrakcí, to je oddělení kloubních plošek od sebe terapeutem. Trakce jsou základními technikami manuální terapie a nachází  uplatnění zejména u akutních bolestí. Pokud nejsou trakční techniky pacientem tolerovány, jsou všechny další mobilizační techniky  kontraindikovány. Další nutností je, aby pohyb byl plynulý. Při nedodržení plynulého pohybu se mohou vyskytnout mikrotraumata. To představuje určité riziko, proto správnost provedení mobilizačních technik závisí na znalostech, dovednostech a zkušenostech terapeuta. Dlouhodobá funkční porucha kloubu se může jevit jako počátek artrózy (Schildt-Rudloff, 1995).

Trakční techniky jsou u koxartrózy velice důležité a účinné. Trakce se používá tehdy, pokud je omezený některý pohyb. Předpokladem ovšem je, že kloubní štěrbina musí být alespoň minimálně zachovaná. Pomocí trakce se udržuje dobrá funkce v kyčli a může se zabránit progresi poruchy hybnosti v kyčelním kloubu.

Trakce se provádí buď ve směru podélné osy femuru nebo ve směru krčku stehenní kosti. Trakce v podélné ose se nejlépe uskutečňuje po řádné fixaci pacienta, který leží na zádech, pomocí popruhu a s polštářkem v třísle nemocného. Druhý popruh se omotá pacientovi nad kotníky a okolo pasu fyzioterapeuta. On pak uchopí pacientovu dolní končetinu nad kotníky a pomocí svého trupu provádí lehkou trakci ve středním postavení kloubu, to znamená asi 10° abdukce, 10° flexe a 10° zevní rotace. Tím se získá předpětí. Pak je možno provádět izometrickou trakci, to je trakce pomocí postizometrické relaxace. Protože je při této technice síla minimální, nejsou zde popruhy potřeba. Dáváme povel nemocnému, aby při nádechu kladl mírný odpor proti tomuto předpětí a při výdechu povolil. Tím se končetina lehce prodlužuje. Opakuje se 3 – 5 krát (Lewit, 1996).

Druhá varianta se provádí tak, že se v předpětí vykoná prudký náraz. To způsobí, že se hlavice femuru na chvíli vysune z jamky a hned se vrátí zpět.

Při trakci ve směru krčku stehenní kosti leží nemocný těsně při okraji lůžka na zádech s flektovanou dolní končetinou v kyčli i koleni. Terapeut sedí vedle lehátka čelem k pacientovi. Pak si opře koleno nemocného o své rameno a obejme oběma rukama stehno tak, že předloktí jeho stejnostranné paže se nachází v třísle pacienta. Pak se provádí trakce pomocí PIR (Lewit, 1996).

Další technikou může být mobilizace caput femoris dorsálně. Při této technice leží pacient na boku neléčené strany, svrchní dolní končetina je v mírné flexi v kyčli i koleni a je podložena polštářem. Terapeut přiloží své prsty z dorsální strany a palce ventrálně od trochanteru maioris. Uchopí měkkou tkáň mezi prsty a palce. Přitom extenduje lokty a addukuje své paže tak, aby zatlačil hlavici femuru dozadu. Při mobilizaci caput femoris ventrálně leží pacient na břiše. Podložíme pánev. Terapeut stojí vedle neléčené dolní končetiny. Přiloží svou dlaň dorsálně od trochanteru a krčku tak, aby se dostal do hloubky. Tím, že přenese váhu těla dopředu, posune hlavici femuru dopředu (Funke, 1994).

Při mobilizaci iliosakrálního skloubení můžeme použít celou řadu technik. Pacient přitom leží na břiše, terapeut fixuje os sakrum. Podhmatem uchopí hřeben kosti kyčelní tak, že prsty leží na přední spině. Posune os ilium dorzálně (Funke, 1994).

Mobilizace iliosakrálního skloubení se provádí také vleže na boku.

 

4.3   Pasivní protažení svalů

Touto technikou:

· Protahujeme svaly (flexory, extenzory, rotátory)

· Udržujeme rozsah pohybu v kloubu

· Snižujeme bolest

Tato metoda se používá v počátečních stádiích koxartrózy. To je v I. a II. stádiu, ve III. stádiu je kontraindikovaná. Při tomto cvičení může být dosaženo zmírnění bolesti při chůzi, rozsah pohybu v kloubu však nebývá výrazně zvýšen. U některých pacientů dojde k vymizení nočních bolestí. Účinek není trvalý, ale nějakou dobu může zajistit úlevu. U kyčelního kloubu bývá nejdříve omezena vnitřní rotace a abdukce (Cyriax, 1984).

Při pasivním protažení extenzorů kyčelního kloubu leží pacient na zádech. Terapeut stojí na straně postižené končetiny v úrovni kolen obličejem k pacientovi. Končetinu uchopí pod patellou. Flektuje stehno pacienta do té polohy, která je mu příjemná. Přitom se automaticky flektuje také koleno. Tím se získá předpětí. Druhou dolní končetinu pacienta fixuje terapeut k podložce. Potom pomalu s rostoucím tlakem zvětšuje flexi tím, že tlačí flektované koleno směrem k hlavě pacienta. Pasivní pohyb musí být plynulý, nesmí být trhavý. S krátkými přestávkami cvičíme pasivní flexi 5 – 10 minut (Cyriax, 1984).

Při protažení flexorů kyčelního kloubu leží pacient na břiše a relaxuje flexory kyčle. Terapeut stojí vedle pacientova stehna na léčené straně. Musí fixovat pánev k podložce silným tlakem ruky ležící na intergluteální rýze. Druhou rukou uchopí přední stranu stehna těsně nad patellou a pozvolna táhne končetinu celou svou silou nahoru. V této poloze drží končetinu několik sekund, pak ji opět položí na podložku. Tento postup několikrát opakuje (Cyriax, 1984).

Při pasivním protažení zevních rotátorů kyčelního kloubu leží pacient na břiše a flektuje koleno na postižené straně do pravého úhlu. Terapeut stojí vedle lůžka v místě pacientova stehna. Fixuje druhostranné hýždě k podložce silným tlakem své dlaně. Tím zamezí pánvi, aby se během manipulace nachýlila. Druhou rukou uchopí pacientovo chodidlo a protáhne bérec zevně. Touto pákou se umožní vnitřní rotace v kyčelním kloubu. Nesmí však být vynaložen příliš velký tlak, protože by mohlo dojít k fraktuře krčku femuru (Cyriax, 1984).

Pasivní protažení vnitřních rotátorů kyčelního kloubu se provádí opačným způsobem. Poloha pacienta je stejná. Terapeut může stát na postižené straně pacienta, ale lepší páku má, když stojí na straně nepostižené končetiny. Uchopí pacienta za kotník a tlačí bérec dovnitř. Tím dochází k zevní rotaci kyčle.

 

4.4   Metoda PNF

Metoda PNF u pacientů s koxartrózou se zaměřuje především na:

· Snížení bolesti

· Reedukaci chůze

· Zlepšení koordinace, síly a výdrže

· Posilování svalů

· Zvýšení stability kyčelního kloubu

· Zlepšení postavení pánve

O ideu pro tuto vysoce specializovanou metodu se zasloužil Dr. Hermann Kabath. Metodu poprvé popsal v roce 1945. Mezi lety 1945 až 1952 se rozvinula Kabathova metoda ve společných pracích s terapeutickým cvičením M. Knottové, D. Vossové a L. Brishera. Vznikly také specifické techniky zaměřené na aktivaci a inhibici. Maggie Knottová učila metodu proprioceptivní nervosvalové facilitace (PNF) celý svět v šestiměsíčních kurzech v rehabilitačním centru Kaiser-Foundation ve Vallejo-California (Funke, 1994).

Také dnes ještě patří PNF k hodnotným léčebným metodám pro pacienty ze všech lékařských oborů. Od Dorothy Vossové víme, že Dr. Kabath léčil mnoho pacientů s artrózou. Proto je možno použít tuto metodu k léčbě koxartrózy a k zabránění artrotických změn. Terapeutický postup závisí na stádiu nemoci, věku pacientů a zatížitelnosti jejich kloubů. Předpokladem pro porozumění této metody jsou přesné znalosti anatomie, neurofyziologie, biomechaniky a především fyziologie kloubů (Funke, 1994).

Metoda PNF je založena na neurofyziologickém principu, těží ze základní myšlenky a představy komplexních pohybových vzorců. Tyto fyziologické pohybové vzorce končetin a trupu vyplývají z vrozených pohybových vzorů a jsou automaticky využívány při chůzi. Pohyby ve vzorcích jsou diagonální s rotačními komponenty. 

Během vykonávání pohybu v těchto specifických pohybových vzorcích podporuje terapeut kontrakci svalů pomocí využití extero a proprioreceptorů. Manuální kontakt ve formě tlaku, dotyku nebo úchopu by měl být použit na povrch kůže. Tím dochází ke stimulaci pod ní ležících extero a proprioreceptorů. Při proprioceptivním dráždění se také využívá trakce a aproximace ke stimulaci kloubů, k zesílení kontrakce a ke zlepšení informace o poloze a postavení kloubů. Při PNF se využívá odporu, může být velmi lehký až velmi silný, závisí na síle svalů (Funke, 1994).

 Při této technice se také využívá prostorové a časové sumace. Pokud dojde k prostorové a časové sumaci podnětu, budou aktivovány vzdálené svaly, které vycházejí z příslušného pohybového vzoru na základě fyziologické iradiace. Průběh pohybu se uskutečňuje v normálním časovém průběhu = timingu. V době jednoho pohybového průběhu může být potlačena reakce jednoho segmentu, aby se zesílila reakce ostatních segmentů (Funke, 1994). 

Volba výchozí polohy musí být stanovena podle funkčního hlediska. Postavení kloubů musí být správně nastavené, dříve než se pokusíme aktivovat svaly. Výchozí postavení kloubů a trupu ovlivňuje kožní a kloubní receptory. Dále slouží výchozí poloha k uvolnění hyperaktivních nebo zkrácených svalů. Při léčbě bolestivých kloubů musíme nejprve uvolnit hypertonické svaly a protáhnout je. Využívá se dynamické koncentrické a excentrické kontrakce i statické kontrakce. U všech druhů kontrakcí jsou antagonistické svalové skupiny fyziologicky inhibovány (Funke, 1994).  

Teď budou představeny některé techniky PNF. Snížení bolesti je dosahováno nejsnadnější cestou přes techniky „kontrakce – uvolnění“, „výdrž – uvolnit“ a „rytmická stabilizace“ podle vzorců pohybu, po nichž následuje aktivní průběh pohybu. Techniky „pomalý zvrat“ a „rytmická stabilizace“ se využívají ke zvýšení koordinace a výdrže. Speciální techniky, které vedou ke zvýšení síly jsou „kontrakce – relaxace“, „kombinace izotonických kontrakcí“ a „rytmická stabilizace“ (Funke, 1994).

Důležitou roli zde hraje analýza chůze. Při ní je využíván veškerý funkční průběh pohybu jako souhra všech vzorců pletenců a končetin. Jen časový průběh jednotlivých fází chůze je ve směru pohybu různý. Normální chůze souvisí se vzorci pánve i dolních končetin a se specifickým timingem pohybu. K tomu patřící vzorec lopatky se provádí kontralaterálně (např. při elevaci pánve, deprese lopatky). V průběhu chůze se uplatňují tyto všechny aspekty: Pohyb pánve ve smyslu anteriorní elevace při flexi, abdukci a vnitřní rotaci kyčle, při posteriorní depresi pánve s laterální elongací a rotací dopředu při extenzi, addukci a zevní rotaci kyčle a při anteriorní elevaci pánve s rotací dopředu při flexi kyčle, addukci a zevní rotaci, nebo pohyb pánve ve smyslu posteriorní deprese s dorso-laterálním prodloužením při extenzi, abdukci a vnitřní rotaci kyčle. Tyto všechny pohybové vzorce souvisí s chůzí a musíme na ně při analýze chůze brát zřetel. Během došlapu musí rovnováha mezi souhrou kyčelních, kolenních a hlezenních kloubů zůstat zachována. Extenze kolena při konečné etapě švihové fáze je dána činností m. quadriceps. Při normální chůzi má pánev vykonávat anteriorní elevaci a posteriorní depresi. V iniciální fázi chůze je kyčel ve flexi, abdukci a vnitřní rotaci s flektovaným kolenem a v konečné etapě švihové fáze je stehno ve flexi, addukci a zevní rotaci s extendovaným kolenem (Funke, 1994).

Těžiště těla se přesouvá při chůzi laterálně a mírně se zvedá a klesá. U kyčelního kloubu dochází během stojné fáze při extenzi v okamžiku kontaktu paty s podložkou ke změně ze zevní rotace na vnitřní rotaci. Přitom probíhá fyziologická rotace žeber a protichůdný kývavý pohyb paží. U pacientů s koxartrózou sledujeme při chůzi typickou slabost mechanismu plantární flexe při odrazu. Při elektromyografickém vyšetření bylo dokázáno, že je při normálním stoji rovnováha zachována opakovanou aktivitou mm. solei a m. tibialis anterior (Funke, 1994).

Zkouška pasivní pohyblivosti kyčelního kloubu a pánve se provádí ve vzorcích pohybu z flexe, abdukce a vnitřní rotace s flexí kolena do extenze, addukce a zevní rotace s extenzí kolena v poloze vleže na zádech a vleže na boku. Potom se zkouší pohyb z extenze, addukce a zevní rotace s flexí kolena do flexe, abdukce a vnitřní rotace s extenzí kolena vleže na břiše a vsedě. Dále se provádí pohyb z flexe, addukce a zevní rotace s extenzí kolena do extenze, abdukce a vnitřní rotace s flexí kolena vleže na zádech, na boku a vsedě. Tyto pohyby se cvičí, protože vycházejí z analýzy chůze. Pak se zkouší také aktivní pohyb pacientů. Provádějí se vzorce končetin s využitím manuálního kontaktu, protažení, trakce a aproximace (Funke, 1994).

Terapeutický cvičební program musí být vyvinut pro každého pacienta individuálně podle jeho diagnózy a aktuálního stavu. Spolu se cvičením zde mohou být používány také fyzikální opatření. Fyzikální terapie ve spojení s cvičením se jeví jako velmi účinná, využívá se ke zlepšení cirkulace, k uvolnění a snížení bolesti. Na bolestivou oblast se přikládá během cvičení froté ručník, který se ponoří do ledové vody a napůl se vyždímá. Musí být ale často vyměněn. Také se může použít tření nějakým ledovým předmětem na bolestivou oblast, například kostkou ledu. Tyto procedury se provádějí během cvičení. Přitom se může u pacientů měnit tolerance bolesti. Pokud má pacient šikmý sklon pánve, musí být napraven obuví. Při skutečné rozdílné délce dolních končetin trvale, při funkčním sklonu pánve přechodně. Při léčbě pacientů s koxartrózou se používají všechny již představené principy PNF (Funke, 1994).

 

Léčba se člení na počáteční a pokročilé (chronické) stádium.

V počátečním  stádiu stojí v popředí nepřímé ovlivnění bolestivého kyčelního kloubu.  Toho lze dosáhnout provedením specifických pohybových vzorců s využitím vhodného senzorického dráždění jako je tlak, protažení, trakce, aproximace a odpor. Odpor má být zpočátku nepatrný, později se zvětšuje se zvyšujícím se rytmem. Dochází k plynulé, rytmické, pomalé změně z agonisty na antagonistu. S každým opakováním se pohybuje s postiženým kyčelním kloubem v příslušném vzorci v malé amplitudě (Funke, 1994).

 Začíná se diagonálou, která je vhodná podle postižení pacienta a jeho lékařského nálezu tak, aby byla splněna očekávaná reakce. Terapeut by měl vždy začít manuálním vedením. Pacient se má zpočátku jen nechat vést a sledovat pohyb, potom to zkouší sám. Každý chybný krok musí být hned rozpoznán terapeutem, vzorec zastaven a zkorigován. Použití vzorce, některé jeho fáze nebo přídatné techniky PNF závisí na znalostech a zkušenostech terapeuta. Náročnost cvičení můžeme zvýšit zrychlením pohybu nebo s využítím ručního odporu (Funke, 1994). 

Obnovení souhry antagonistických svalových skupin a pohybů se sníženou bolestivostí je nejsnadněji dosaženo technikami pomalých zvratů, rytmické stabilizace a kontrakce – relaxace. Tím je zesílena fyziologická iradiace. Timing zde hraje důležitou roli, v důsledku toho se využívá cvičení koordinace pro nácvik výdrže a vytrvalosti. Mělo by být vždy zahrnuto prohloubené dýchání pomocí manuálního kontaktu tlakem na sternum, popřípadě na laterální hrudník. Ve spojení se vzorci končetin je usnadněna pohyblivost hrudníku spolu s rotací trupu. Provedení určitého vzorce by nikdy nemělo vyvolávat bolest. Opakování každého fyziologického pohybu podstatně přispívá k motorickému učení (Funke, 1994). 

 V pokročilém stádiu musí být kloub chráněn před rozšiřujícím se poškozením. Učením koordinované souhry ve smyslu fyziologického průběhu chůze pomocí pohybových vzorců celého těla se zlepšuje mechanika těla (Funke, 1994).

Cyklus chůze je rozdělen do různých fází. V určité poloze se učí celý průběh pohybu s využitím všech specifických stimulů. Trénuje se každá jednotlivá etapa cyklu chůze se zvýšením a přesunutím těžiště těla. Tím mohou vést všechny etapy k ráznému, málo energeticky náročnému průběhu pohybu ve vertikále. Pacient se také učí odvíjení planty od podložky, přitom se zapojují svaly mm. peronei a flexory hlezna. Tím se pohyb přenáší z hlezenního kloubu na kolenní a kyčelní. Rytmický, rotační pohyb paží spolu s rotací trupu i pánve zesiluje tento mechanismus (Funke, 1994).

Kloubní defekty jsou v tomto stádiu trvalé a progredující, a proto musí být klouby šetřeny jak při terapeutickém cvičení, tak i v běžném denním životě. Pohyblivost kloubů a měkkých tkání zůstává obvykle udržena pravidelným cvičením jednotlivých segmentů těla. Fyziologická chůze se správným odvíjením plosky a posunem těžiště udržuje délku svalů, šlach, fascií a tím je zajištěna normální pohyblivost a síla kyčelních, kolenních a hlezenních kloubů. Chůze do schodů, posazování, vstávání, zvedání předmětů ze země a další aktivity běžného života i sportovní aktivity musí být pravidelně trénovány. Pravidelný  cvičební program je doporučen, zejména pokud je narušena fyziologická souhra pohybu v běžných denních činnostech (Funke, 1994).

Tento cvičební program by se měl skládat z komplexních terapeutických cvičení, které zahrnují současnou inhibici i aktivaci. Tím je možno udržet svalstvo přiměřeně protažitelné a silné k maximální stabilizaci a vnější podpoře vnitřně narušeného mechanismu kloubu (Funke, 1994). 

 

Příklady cvičení:

1.      Pacient stojí s rozkročenými končetinami na šířku pánve a mírně je pokrčí v kyčlích i kolenech, tím se také dosáhne abdukce a vnitřní rotace v kyčelních kloubech. Tímto postojem docílíme stabilizace pánve.

2.      Hypertonus adduktorů zamezuje rotaci pánve a trupu s posunem těžiště těla. Rotaci můžeme při chůzi facilitovat korekčním úchopem za hřebeny kosti kyčelní. Ručním tlakem na cristae iliacae také můžeme facilitovat správné odvíjení planty od podlahy spolu s rotací pánve a posunem těžiště.

3.      Na lůžku se cvičí jednotlivé fáze chůze. Postiženou končetinu cvičíme do extenze, addukce a zevní rotace s posteriorní depresí a rotací pánve. Výchozí poloha je podle II. diagonály s flexí kolena. K zesílení reakce jde opačná horní končetina z flexe, abdukce a zevní rotace do extenze, addukce a vnitřní rotace s odporem terabandu. Při tomto cvičení se mohou využít techniky „rytmická iniciace“ a „rytmická stabilizace“ (Obrazová příloha, obr. 1).

4.      Švihová fáze se může nacvičit pomocí flekčního vzorce II. diagonály spolu s anteriorní elevací a rotací pánve vleže na boku.

5.      Souhybu horních končetin při chůzi se může dosáhnout, když jde horní končetina s terabandem k opačnému pánevnímu hřebeni spolu s flexí a rotací hlavy na tuto stranu (Obrazová příloha, obr. 2).

6.      Pro nácvik posunu těžiště se využívá extenční vzorec I. diagonály s posteriorní depresí pánve.

7.      Odvíjení plosky nohy od podlahy lze natrénovat vleže na břiše. Terapeut pohybuje s hlezenním kloubem do plantární a dorsální flexe.

8.      Chybějící posteriorní deprese pánve docílí pacient také při stoupání na schod. Terapeut ho přitom vede pomocí tlaku na hřeben a hrbol pánve.

9.      Při kleku na jedné končetině se cvičí přenášení váhy, terapeut uchopí pacienta za koleno a pánev. Při nášlapu na stojící dolní končetinu se s posunem těžiště přenese i váha těla.

10.  Protažení se dosáhne, pokud pacient sedí na lůžku, jednou končetinou stojí na zemi a druhá je v devadesáti stupňové flexi v kyčelním kloubu položená na lůžku.

 (Funke, 1994)

 

 4.5 Cvičení v závěsu

 Při terapii v závěsných zařízeních se zaměřujeme na:

· Uvolnění a protažení svalů a kolemkloubních struktur

· Zlepšení pohyblivosti kyčelního kloubu

· Zlepšení činnosti kloubů a svalů ve smyslu zvýšení koordinace, síly a výkonnosti pro diferencovaný pohyb

· Cvičení komplexního průběhu pohybu

· Potlačení nebo zmírnění bolesti

· Posílení svalů

· Zlepšení cirkulace krve v blízkosti kloubu (to zlepšuje výživu kloubu)

Cvičení v závěsných zařízeních je metodou, kterou lze také využít v kombinaci s jinými technikami v rámci kinezioterapie. Prostřednictvím připevnění dochází k odlehčení a tím ke snížení bolesti v kyčelních kloubech, sakroiliakálním skloubení a kloubech bederní páteře  (Funke, 1994).

Závěsu je možno využívat k funkčním cvikům pro odlehčení, přičemž volba výchozí polohy, závěsného bodu nebo odporu je dána terapeutem. Výchozí poloha je zvolena podle lékařského nálezu a přizpůsobuje se výkonnosti pacienta. Závěsné zařízení může být stabilní nebo pohyblivé. Výběr jeho druhu odpovídá konceptu léčby. Závěsný bod leží nad středem otáčení kloubu. Volba výchozí polohy, druhu závěsu a závěsného bodu závisí na typu cvičení (Funke, 1994).

Výchozí poloha může být vleže na zádech nebo na boku. Vleže na zádech má pacient ruce podél těla nebo složeny na prsou a hlavová část lehátka je mírně zvýšená. Vleže na boku má pacient jednu ruku pod hlavou nebo vedle hlavy, druhá ruka se opírá o tělo nebo o lehátko. Hlavová část lehátka je také lehce zvýšená. Uložení pacienta je takové, aby se mohl úplně uvolnit. Druh závěsu je pohyblivý nebo stabilní. Pohyblivé závěsné zařízení znamená, že lanka závěsu, která jsou omotána kolem kloubů dolních končetin (většinou kolenního a hlezenního), se sbíhají do jednoho závěsného bodu. Stabilní závěsné zařízení znamená, že lanka omotaná kolem kloubů jsou spuštěna z jednotlivých závěsných bodů. Závěsný bod leží kolmo nad pohybujícím se kloubem. Může se přemísťovat do stran, čímž usnadňuje nebo omezuje pohyb. Tím je limitována tolerance pohybu a může být nastaven stálý odpor (Funke, 1994). 

Ideální pro cvičení pacientů s koxartrózou je norské zařízení TerapiMaster, které umožňuje jak odlehčení, tak i cvičení v každém směru s usnadněním pohybu v jednom směru a ztížením pohybu ve směru opačném. Lze jej využít také pro posílení svalů (Kříž, Čelko & Buran, 2002).

Závěsné zařízení TerapiMaster se skládá z desky, která je zavěšena u stropu a z ní jsou spuštěna lanka se smyčkou na konci. Do této smyčky vkládá pacient dolní končetinu. Smyčky jsou užší nebo širší, podle toho, který segment obepínají. Na rozdíl od běžných závěsů se u TerapiMasteru nepoužívá závěsných klecí. Do závěsu můžeme zavěsit také závaží (1kg nebo 2,5 kg). Před každým cvičením musí být TerapiMaster nastaven podle požadovaného účinku.

Cvičení s TerapiMasterem by nemělo vyvolat bolest. Pokud se během určitého cvičení přidruží bolest, je pravděpodobné, že je TerapiMaster používán nesprávně, nebo se cvičení provádí nepřesně. Pokud se bolest objeví, musíme řádně zkontrolovat, jestli je zařízení správně nastavené a pohyb veden požadovaným směrem (Holst, Johansen & Lundsvoll, 1991).

Pokud chceme snížit svalové napětí a bolest, zařazujeme uvolňovací cviky. TerapiMaster slouží k rozvoji koordinovaných pohybů na základě fyziologických pohybových vzorů. Opakovaným bezbolestným pohybem dosáhneme uvolnění svalů a kolemkloubních struktur. TerapiMaster můžeme využít i k protahování svalů. Lanka se smyčkami na konci udržují končetinu v takové poloze, aby zůstalo svalstvo během protahování uvolněné.  Pomocí cvičení v závěsu můžeme vytvořit správné pohybové vzory. Při cvičení také zlepšíme cirkulaci krve ve svalech, pozastavíme chorobný proces v kloubu a zlepšíme cirkulaci synoviální tekutiny. Zlepšení koordinace vyžaduje speciální cvičební program (Holst, Johansen & Lundsvoll, 1991).

Každý pacient se na TerapiMaster snadno přizpůsobuje díky mnohotvárnosti cvičení. Při cvičení musí být neustále sledován terapeutem. Ten také dohlíží, aby byly klouby ve všech polohách stabilizovány. Zpočátku cvičíme v uzavřených kinematických řetězcích. Zvýšení náročnosti se docílí méně stabilní výchozí polohou nebo pomocí cviků v otevřených kinematických řetezcích. Stabilizační cvičení s využitím vlastního těla jako vyrovnávacího závaží zlepšují koordinaci. Síla a výdrž se zvyšuje s využitím závaží nebo zvýšeným počtem opakování (Holst, Johansen & Lundsvoll, 1991).   

 

 

4.5.1 Dózované uvolnění a protažení kolemkloubních struktur

Narušená koordinace v kyčelním kloubu u pacientů s koxartrózou souvisí s vadným držením těla, které vyplývá z úlevového zaujetí polohy. Aktivita svalů v oblasti pánve a dolní končetiny je jen povrchní. Uvolnění, popřípadě protažení jednotlivých svalů (flexorů, adduktorů) je právě tak důležité jako zahrnutí těchto svalů do koordinované činnosti (Funke, 1994).

 

Uvolňování flexorů kyčle a extenzorů kolena

Pacient leží na boku, druh závěsu je pohyblivý a závěsný bod leží nad kyčelním kloubem v oblasti velkého trochanteru. Dolní končetina, která leží na podložce je flektována v kyčli i koleni a může být fixována popruhem k lehátku. Zavěšená dolní končetina je extendovaná v kyčli a koleni. Terapeut stojí za pacientem, jedna jeho ruka fixuje pánev a druhá leží na stehně nebo v oblasti kotníku léčené dolní končetiny.  Svaly uvolňujeme technikou postizometrické relaxace. Flexory postiženého kyčelního kloubu se izometricky kontrahují. Ve fázi „tání“ následuje extenze do maximálního napětí flexorů. Získaný rozsah je výchozí polohou pro opakování techniky (Obrazová příloha, obr. 3).

Cíleně také můžeme uvolňovat m. rectus femoris, pokud toto cvičení plynule změníme tím, že pokrčíme koleno. Postup je podobný (Funke, 1994).  

 

 Uvolňování extenzorů kyčle a flexorů kolena

Pacient leží na lehátku na boku. Spodní dolní končetina je nastavena do extenze v kyčelním kloubu a může být zafixována popruhem kolem stehna. Léčená dolní končetina se uvede do maximální možné flexe v kyčelním kloubu s extendovaným kolenem. Lanka závěsu jsou spuštěna z jednoho závěsného bodu a dolní končetina pacienta je zavěšena v oblasti kolena a kotníku. Závěsný bod se nachází nad kyčelním kloubem. Terapeut sedí na kraji lehátka za pacientem. Jednou rukou fixuje přední spinu nebo bederní úsek páteře. Druhá ruka terapeuta leží na zadní straně hlezenního kloubu, popřípadě na patě (Funke, 1994).

Pracujeme principem postizometrické relaxace. Tím uvolňujeme ischiokrurální svaly a zvětšujeme flexi v kyčelním kloubu. Při pokrčeném koleni můžeme uvolňovat m. gluteus maximus.

Uvolnění můžeme provádět také na nepostižené straně, protože specifické držení těla pacientů s koxartrózou zatěžuje svaly pánve i druhostranné dolní končetiny.

 

 

 

 Uvolňování adduktorů

Pacient leží na zádech. Neléčená dolní končetina spočívá na podložce nebo je také zavěšena. Závěsné zařízení je zde pohyblivé a bod závěsu leží nad kyčelními klouby. Léčená dolní končetina je extendovaná v koleni a uvedena do maximální možné abdukce. Pacient pracuje izometricky do addukce proti minimálnímu odporu, který terapeut klade na stehno. Po následujícím uvolnění se získá další předpětí.

Při cvičení obou dolních končetin v závěsu se abdukce nastaví oboustranně. Při pomalém uvolňování adduktorů má druhostranná končetina působit jako opora pro další pohyb (Funke, 1994).

 

4.5.2  Mobilizace kyčelních kloubů

 Při trakci v kyčelním kloubu leží pacient na zádech (Obrazová příloha, obr. 4). Postižená dolní končetina je extendována v koleni a lehce flektována v kyčli. Závěsná lanka jsou omotána kolem kolena a kotníku. Neléčená dolní končetina spočívá na podložce a je podložena válcem tak, aby byla dostatečně relaxována. Terapeut uchopí oběma rukama končetinu, která je v závěsu za kotníky. Končetina je také nastavena do mírné abdukce a zevní rotace. To je poloha, kdy mohou být svaly, šlachy a kloubní pouzdro uvolněny. Trakce v kyčelním kloubu je provedena pomocí tahu terapeuta (Funke, 1994).

V závěsu se může provádět také trakce v ose krčku femuru. Přitom musí být lehátko  nastaveno tak, aby byl pacientův bérec položen na terapeutovo rameno. Terapeut obejme oběma rukama stehno tak, že předloktí jeho stejnostranné paže se nachází v třísle pacienta. Pak se provádí trakce (Obrazová příloha, obr. 5).  

 

4.5.3 Zvýšení koordinace, síly a výkonnosti

Cvičí se pohyby v sagitální a frontální rovině. Pacient leží na boku, závěs je pohyblivý a bod závěsu leží nad velkým trochanterem. Hlava, hrudník a pánev leží v jedné přímce. Postižená svrchní končetina je zavěšená pomocí popruhů okolo kolena a kotníků. Při cvičení extenze v kyčelním kloubu je končetina spočívající na podložce lehce flektována v kyčli i koleni. Je také nutné podepřít bederní páteř válcem. Zavěšenou končetinou může pacient pohybovat do flexe nebo extenze. Pokud pacient leží na zádech, může cvičit se zavěšenou končetinou do abdukce a zpět. Později může terapeut klást mírný odpor (Funke, 1994).

 

 

4.5.4 Cvičení komplexních pohybů

Nacvičuje se průběh chůze. Pacient leží na boku. Přitom je zavěšena horní a dolní končetina na jedné straně.  Pomocí terapeuta jsou končetiny vedeny pohybem typickým pro chůzi. To znamená, že dolní končetina jde z flexe, addukce a zevní rotace do extenze, abdukce a vnitřní rotace v kyčelním kloubu. Horní končetina se pohybuje z extenze, abdukce a vnitřní rotace do flexe, addukce a zevní rotace v ramenním kloubu (Obrazová příloha, obr. 6). Dbá se na to, aby byla stabilizována hrudní páteř a držena vzpřímeně. Ke stabilizaci se využívá odpor na konci pohybu. Sumací podráždění dochází k intenzivní reakci svalů celého těla a to i na kontralaterální straně. Při tomto cviku se pohybuje také pánev a lopatka. Výchozí poloha pánve je nastavena v anteriorní elevaci a lopatky v posteriorní depresi (Funke, 1994).

 Při druhé variantě jsou zavěšeny obě dolní končetiny. Pacient přitom leží na boku. Horní i dolní končetiny se pohybují průběhem typické chůze. Svrchní dolní končetina se pohybuje do flexe, addukce a zevní rotace. Spodní dolní končetina jde do extenze, abdukce a vnitřní rotace a svrchní horní končetina stejně (Obrazová příloha, obr. 7, 8, 9).  Tento vzorec může být obrácen (Funke, 1994).

 

4.5.5 Cvičení s TerapiMasterem

Protažení – pohyblivost – prokrvení

1.      Pohyb končetinou do strany: Pacient leží na zádech. Postižená dolní končetina je zavěšená, smyčky jsou umístěny okolo stehna a kotníků. Pacient kýve končetinou pomalu do strany a zpět. Není dobré pohybovat končetinou v příliš velkém rozsahu. Toto cvičení se může provádět oběma končetinami současně.

2.      Pohyb končetinou dopředu a dozadu: Pacient leží na boku. Dolní končetina je zavěšena obdobným způsobem jako v předchozím případě. Pacient pomalu kýve končetinou dopředu a dozadu a zároveň ji flektuje a extenduje v koleni. Pokud je rozsah pohybu příliš velký, může pociťovat napětí ve svalech.

Koordinace – síla – stabilita

1.      Cvičení na posílení flexorů kyčelního kloubu: Pacient leží na zádech, smyčky závěsu jsou okolo kotníků obou dolních končetin. Končetiny jsou natažené v koleni a kotníky těsně u sebe. Lanka jsou nastavena tak, že podložka a dolní končetiny svírají úhel přibližně 30°. Pánev a dolní bederní páteř zůstávají ležet na podložce. Pacient přitáhne končetiny k břichu a pomalu se vrátí do výchozí polohy.

2.      Cvičení na posílení gluteálních a ischiokrurálních svalů: Ve všech těchto posilovacích cvičeních používáme závaží (přes kladku). Pacient leží na zádech a pohybuje zavěšenou končetinou směrem k podložce (smyčka okolo hlezna). Tím se zavěšené závaží posune směrem ke stropu. Potom pacient vrátí končetinu do výchozí polohy.  

3.      Cvičení na posílení adduktorů kyčelního kloubu: Pacient leží na boku. Svrchní dolní končetina je zavěšená podobným způsobem. Spodní končetina je pokrčená v kyčli i koleni pro lepší stabilizaci. Pacient pohybuje zavěšenou dolní končetinou k podložce a zpět.

4.      Cvičení na posílení vnitřních rotátorů kyčelního kloubu: Pacient leží na boku, svrchní dolní končetina je zavěšená nad kolenem tak, aby bylo koleno pokrčeno a ploska opřená o podložku (kyčelní kloub v zevní rotaci). Pacient vede koleno směrem k podložce (provádí vnitřní rotaci v kyčelním kloubu).

5.      Cvičení na posílení zevních rotátorů kyčelního kloubu: Pacient leží na zádech, končetina je zavěšená pomocí smyčky okolo stehna v jeho distální třetině a je flektována v kyčli i koleni. Pacient přibližuje koleno zevně k podložce.

(Holst, Johansen & Lundsvoll, 1991).

 

4.6  Hydrokinezioterapie

Cílem hydrokinezioterapie je:

· Snížení bolesti

· Uvolnění zkrácených svalů

· Posílení svalstva celého těla

· Udržení rozsahu pohybu

· Reedukace chůze

· Zlepšení pohyblivosti kyčelního kloubu

Hydrokinezioterapie je další účinnou metodou v léčbě koxartrózy. Využívá se zde především nadlehčujícího účinku vody. Tím se provádí veškeré pohyby snadněji. Pohyby, které si pacient nacvičí ve vodě, může pak snadno aplikovat na suchu. To ho motivuje. Na druhé straně někteří pacienti mají z vody strach, a proto se nemohou zcela uvolnit a nechat se vodou nadnášet. Tento problém můžeme odstranit s použitím speciálních plováků. Jeden z cílů hydrokinezioterapie je odstranit pacientovu úzkost z vody a naučit ho pohybovat se ve vodě bez problémů.

Byla provedena řada studií, která zkoumala, jestli je hydrokinezioterapie účinnější než běžné cvičení na suchu. V jedné z nich bylo 47 pacientů s koxartrózou rozděleno do dvou skupin a bylo sledováno po dobu 18 týdnů. Jedna skupina pacientů cvičila běžným způsobem, druhá skupina připojila k domácímu cvičení hydrokinezioterapii dvakrát týdně. Po dané době bylo zřetelné zlepšení v obou skupinách. Výsledky závisely na věku, pohlaví a rtg nálezu. Z toho vyplývá, že má význam k pravidelnému domácímu cvičení připojit hydrokinezioterapii. Závisí také na aktuálním stavu pacienta (Green, Mc Kenna, Redfern & Chamberlain, 1993). 

Cvičení ve vodě se zaměřuje na mobilizační a uvolňovací cviky, vytahování, korekční cvičení, posilování a nácvik chůze. Postupně se přitom zvyšuje zátěž. Součástí se stává také kardiovaskulární trénink. Cílem cvičení není dosáhnutí krajních poloh, ale dosáhnutí co nejlepší stability a funkce postiženého kloubu (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

Ve vodním prostředí může pacient vykonávat pohyby ve všech směrech do nebolestivého rozsahu. Ve vodě dochází ke snížení bolesti, uvolnění svalových spasmů a zvětšení rozsahu pohybu postižených kloubů. K tomu přispívají především mobilizační a uvolňovací cviky a vytahování (Funke, 1994). 

Nejčastější techniky, které se využívají při hydrokinezioterapii se cvičí vleže, kdy se pacient sám udrží nad hladinou nebo může využít podpory plováků. Při cvičení ve stoji se může držet zábradlí, které se nachází po stranách bazénu. Tím získá větší podporu a stabilitu. Výchozí poloha je před každým cvičením důležitá, protože záleží, jestli se vztlak využije na podporu nebo odpor (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

 

4.6.1 Techniky a cvičení  v poloze vsedě

Pacient se i s terapeutem ponoří do vody až po ramena a snaží se udržet pozici sedu. Dolní končetiny má rozkročené na šířku ramen. Tím je zajištěna stabilita. Pacient se má v této poloze cítit uvolněně, neměl by pociťovat bolest. Hloubka vody by měla být nastavena podle výšky pacienta tak, aby zaujímal ve všech kloubech dolních končetin přibližně pravý úhel. Hladina vody přitom nesmí sahat výše než po krk. Terapeut stojí před pacientem (Funke, 1994).

Pacient se s terapeutem uchopí za ruce. V této poloze se začíná s nácvikem správného dýchání. Současně slouží tato poloha k nácviku  rovnováhy, protože když pacient ponoří obličej do vody, přenese váhu a tím ztrácí rovnováhu. Pro nácvik rovnováhy využívá terapeut svých paží, kterými víří hladinu vody. Pacient se tím nesmí nechat ovlivnit a snaží se stále zaujímat svou stabilní polohu. Když terapeut víří vodu v oblasti dolní části zad pacienta, nutí to pacienta ohnout se v zádech, aby neztratil rovnováhu. Nesmí se tomu však poddat a stále musí držet trup vzpřímený. Pokud cvičenec odtlačuje vodu od těla dozadu, nutí ho to stejnou silou přepadnout dopředu – III. Newtonův zákon – akce a reakce (Funke, 1994).   

Ve vodě se také mohou provádět mobilizační cviky. Při mobilizaci kyčelního kloubu dostane pacient příkaz, aby pohyboval pánví dopředu, dozadu a do stran. Terapeut koriguje pohyb přiložením dlaní na pacientovy boky. Tím udržuje nalezenou pohyblivost v postiženém kyčelním kloubu. Takové cvičení se může provádět po dostatečném nácviku samostatně (Funke, 1994). 

Při protahování flexorů kyčle zpočátku poskytuje terapeut pacientovi bezpečnější kontakt tím, že jej uchopí za ruce. Pacient pomalu pohybuje postiženou dolní končetinou dozadu. Přitom vnímá vztlak vody. Aby nespadl dopředu, musí aktivovat extenzory zad i dolních končetin (Funke, 1994).

Protažení ischiokrurálních svalů a adduktorů se provede obdobným způsobem. 

K protažení flexorů kyčle se může využít jiná varianta. Pacient se plynule ze sedu položí břichem na vodu. Terapeut mu fixuje postiženou dolní končetinu svým chodidlem k podlaze a tlakem své ruky vede kyčelní kloub dopředu a dolů směrem ke dnu bazénu. Pacient přitom aktivuje extenzory kyčle. Třetí varianta vychází ze stejné polohy. Fixace zůstává stejná. Pacient při lehu na vodu skrčí druhou dolní končetinu co nejvíce pod břicho.  Terapeut zabrání případné rotaci končetiny tlakem své dlaně (Funke, 1994).

Je důležité, aby tyto uvolňovací techniky byly prováděny v takové poloze, aby vztlak napomáhal pohybu do požadovaného rozsahu (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

 

4.6.2 Techniky a cvičení v poloze vleže na zádech

Aby pacient byl schopen cvičit vleže na zádech, musí nejdříve zvládnout přechod ze sedu do lehu. V poloze na zádech může pacient poznat, jak snadný je pohyb ve vodě, když se provádí pomalu. Pokud se naučí ležet na vodě bez plováků nebo opory terapeuta, zjistí, že ho voda nadnáší. Jeho dech je přitom klidný a pravidelný. Čím jistěji leží, tím je uvolněnější (Funke, 1994).

Zpočátku má pacient v této poloze napjaté břišní svalstvo. Tím vyjadřuje svou nejistotu. To způsobuje, že klesá pod vodu. Terapeut uchopí pacienta za pánev z obou stran a pohybuje opatrně jeho trupem do lateroflexe. Pomocí opatrného otáčení podnítí pacienta ke kontrolovanému držení hlavy a pravidelnému dýchání. Postupně posouvá terapeut své ruce od těžiště pacienta k periferii až pacient leží na vodě bez pomoci. Pokud upaží  paže, zvýší tím svou stabilitu. V této poloze můžeme protahovat jednotlivé svaly. Terapeut fixuje postiženou končetinu tak, že ji obejme svými koleny kolem kotníků. Koleno pacienta je přitom ve flexi, kyčel v extenzi. Terapeut uchopí jednou rukou zespodu léčenou kyčel a protahuje flexory kyčle tím, že sám podřepne. Tím bérec pacienta, který má umístěný mezi svými koleny, stlačuje k podlaze (Funke, 1994).

V poloze naznak můžeme také mobilizovat kyčelní kloub. To se provádí na schodech bazénu, aby byla zajištěna úlevová poloha, zejména pro krční a bederní páteř. Toho lze dosáhnout jen v nepatrné hloubce, která sotva odpovídá délce bérce. Pro každého pacienta musí být u této techniky nalezena individuální hloubka. Terapeut sedí před ležícím pacientem na schodě a fixuje postiženou končetinu tak, že si umístí flektované koleno pacienta mezi svá kolena. Obě ruce položí na jeho boky. Pak pohybuje pánví do boku. Při lateroflexi trupu na stranu postižené končetiny je kyčelní kloub mobilizován do abdukce, při úklonu na opačnou stranu do addukce. Rotací pánve na stranu postižené končetiny je kyčelní kloub mobilizován do vnitřní rotace, rotací pánve na opačnou stranu je mobilizován do zevní rotace (Funke, 1994).

 

4.6.3 Technika Bad Ragaz

Kromě těchto technik se může v hydrokinezioterapii využít technika Bad Ragaz. Tato technika dostala název podle termálních lázní ve Švýcarsku. Tam se rozvinuly určité cvičební metody ve vodě, jejichž autorem byl Dr. Knupfer. Jeho cvičení se uskutečňují v horizontální poloze, ve které se pacient vznáší pomocí plováků. Při cvičení dochází ke zřetězení pohybů, to znamená, že pohyb směřuje od kloubu ke kloubu. Pacient se vznáší na hladině. Techniky Bad Ragaz se uskutečňují s přítomností terapeuta ve vodě. Terapeut fixuje pacienta, zatímco se pacient pohybuje k němu, od něho nebo okolo něj. To znamená, že terapeut drží pacienta za jeho chodidlo a ten v lehu na zádech flektuje dolní končetinu v kyčli a koleni. Přitom má pacient umístěny plováky okolo krku, v oblasti pánve, pod kolenem a kotníky (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

Podle Knupfera je toto cvičení zaměřeno na stabilizační reakce, vytvoření přirozené pohybové synergie. Jedná se o izotonicky rezistované cvičení agonistických a antagonistických svalových skupin. Tato technika může být obměněna tím, že terapeut, který fixuje pacientovy kotníky, se pohybuje. To vede k vzestupu odporu pohybu. Nebo jiná varianta, kdy se pacient snaží udržet v jedné poloze a nesmí se nechat odtlačit terapeutem. Při provádění této techniky je nutné umístění plováků okolo krku, aby byla hlava nad hladinou a tím  zaručen nepřetržitý kontakt s terapeutem. Aby měl terapeut dobrou stabilitu, nesmí stát v příliš velké hloubce (maximálně do úrovně axily). Chodidla by měl mít rozkročená na šířku ramen, jednu nohu mírně vpředu. Měl by mít oblečené kalhoty, aby se kontakt mezi ním a kůží pacienta omezil na minimum. Zpočátku by mělo cvičení trvat 5 – 15 minut, protože se pacient brzy unaví. Po určité době se cvičení prodlužuje na půl hodiny. Cvičení by mělo být proloženo relaxačními technikami, které snižují hypertonus (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

Techniky Bad Ragaz se provádějí vleže na zádech, na boku nebo na břiše a jsou určené pro horní i dolní končetiny a trup. Mohou být terapeutem různě modifikované. Cviky jsou zaměřeny na posilování trupu. Používají se i pro nácvik stojné fáze kroku a nácvik odrazu.  Stabilizace trupu se provádí pomocí pánevního nebo axilárního úchopu terapeuta. Pánevní úchop znamená umístění dlaní terapeuta na posterolaterální část dolního kvadrantu pánve. Při axilárním úchopu jsou terapeutovy ruce v axile (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997). 

Pacient cvičí rotaci trupu tím, že vynořuje příslušný kyčelní kloub z vody. Přitom ho terapeut uchopí za pánev nebo pod pažemi. V dalším cviku ještě připojí s vynořenou kyčlí ještě dorsální flexi v hleznu a flexi v kyčlích při extendovaných kolenech. Terapeut drží pacienta za ramena, pro zvýšení náročnosti se úchop posouvá distálně. Dále může pacient provádět lateroflexi trupu při fixované pánvi.

Techniky zahrnují pohyby horních končetin do abdukce a zevní rotace.

Při technikách Bad Ragaz se cvičí také kyčelní klouby. Pacient leží na zádech, plováky jsou na podporu krku, v oblasti L5 a S1 a okolo kotníků pohybující se končetiny. Kyčelní klouby jsou v addukci, kolena v extenzi. Terapeut stojí na straně cvičené končetiny, jednu ruku položí na mediální plochu stehna a druhou na dorsální plochu chodidla. Potom vyzve pacienta, aby tuto končetinu abdukoval. Další cvik metody Bad Ragaz je pohyb do plantární flexe v hleznu při extenzi kyčle i kolena proti odporu terapeuta (Čelko, Zálešáková &  Gúth, 1997).

Techniky repetitivních kontrakcí zahrnují izotonickou i izometrickou kontrakci. Pacient vykonává repetitivní pohyby okolo nulové polohy na obě strany. Při opakované aktivitě se rozvíjí slabší složky pohybových vzorů (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

 

4.6.4 Reedukace chůze

Kromě zlepšení pohyblivosti a zvýšení celkové kondice je u koxartrózy také důležitá  reedukace chůze ve vodním prostředí. Na začátku se pacient učí udržet vzpřímený postoj, rovnováhu a koordinaci, pomocí vztlaku stabilizuje své tělo. Terapeut mu může poskytovat oporu zepředu nebo zboku. Na začátku by měla být hladina vody po krk. Tím je zabezpečena stabilita těla. Při zlepšení se pacient přesouvá do menší hloubky a cvičí chůzi dopředu, dozadu i do boku.

Při reedukaci chůze by se mělo začít přenesením váhy do strany. Přitom by  měla být chodidla mírně od sebe a váha těla by se měla přenést nejdříve na jednu a pak na druhou nohu. Při chůzi do boku se pacient pohybuje spolu s terapeutem nebo se skupinou pacientů v kruhu. Při chůzi dopředu se přenáší váha dopředu a dozadu. Musíme si ovšem uvědomit, že se chůze ve vodě a na suchu od sebe liší. Rozdílná svalová aktivita je způsobená vztlakem. Ten napomáhá např. flexi kyčle a kolena, ale klade odpor při extenzi. Při nácviku chůze dopředu se horní končetiny volně vznášejí na hladině. Při chůzi dozadu jsou horní končetiny i hlava před tělem, aby rovnováha ve vzpřímené poloze zůstala zachována. Pacient by však neměl vykonávat střídavé synkinézy horních končetin ve vodě a měl by nechat trup vzpřímený. Při náhlém zastavení pohybu a stabilizaci těla se zlepšuje rovnováha a koordinace. Při nácviku chůze věnujeme pozornost obnovení správného stereotypu (Čelko, Zálešáková &  Gúth, 1997).

Vztlak vody umožňuje, že se ve stojné fázi kroku neprojeví oslabení m. gluteus medius Trendelenburgovým znamením, protože při odlehčení dolní končetiny je možno udržet pánev v horizontální poloze (Čelko, Zálešáková & Gúth, 1997).

 

4.7  Senzomotorická stimulace

U pacientů s artrózou kyčelního kloubu se tato metoda zaměřuje zejména na:

· Prevenci vzniku plochých nohou

· Zvýšení stability pánve a kyčelního kloubu

Tato metoda se zaměřuje na aktivaci podkorových mechanismů, podílející se na řízení motoriky. Název senzomotorická stimulace zdůrazňuje jednotu senzorických a motorických struktur. Metoda vychází z koncepce motorického učení. Cílem senzomotorické stimulace je dosáhnout automatické aktivace žádaných svalů a to tak, aby běžné pohyby nebo pracovní úkony nevyžadovaly výraznou volní kontrolu. Jedná se hlavně o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového stereotypu pomocí facilitace proprioceptorů . Ty se výrazně podílejí na řízení především stoje a vertikálního držení. V této metodě se také zaměřujeme na aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah a center, které se podílejí na regulaci stoje a provedení přesně koordinovaného pohybu (Janda & Vávrová, 1992).

Pro regulaci správného držení se vedle kožních receptorů uplatňují hlavně receptory plosky nohy a šíjových svalů. V těchto místech se nachází mnoho proprioceptorů. Receptory plosky nohy můžeme facilitovat několika způsoby, buď stimulací kožních receptorů nebo aktivací zejména m. quadratus plantae s vytvořením zvýrazněné klenby nožní. To se nazývá „malá noha“. Takto změněná konfigurace nohy vede ke změně postavení prakticky všech kloubů nohy a dochází ke změněnému rozložení tlaků v kloubech. To příznivě ovlivňuje proprioceptivní signalizaci. Aktivace m. quadratus plantae by měla být bez současné aktivace dlouhých plantárních flexorů prstů. Aby se docílilo účinků senzomotorické stimulace, musí být nejdříve zvládnuto vytvoření malé nohy (Janda & Vávrová, 1992).

Senzomotorická stimulace má celou řadu indikací, protože pomocí facilitace proprioceptorů a důležitých centrálně nervových drah můžeme zlepšit koordinaci a také urychlení svalové kontrakce a lepší zautomatizování pohybových stereotypů. K indikacím patří také nestabilní pánev a kyčelní klouby. Tímto cvičením získají pacienti s koxartrózou lepší stabilitu postižených kloubů. Podmínkou pro toto cvičení je, aby měl pacient stabilní stoj. Při nácviku „malé nohy“ kontrahuje svalstvo plosky nohy a tím preventivně brání vzniku plochých nohou. Zásadní kontraindikací senzomotorické stimulace jsou akutní bolestivé stavy (Janda & Vávrová, 1992).

 K základním pomůckám, které usnadňují senzomotorickou stimulaci, patří kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína a balanční nafukovací míče.

Cviky v rámci senzomotorické stimulace slouží především k odstranění nerovnováhy v určité oblasti těla, ale také jimi můžeme dobře ovlivnit nejčastější pohybové aktivity každého jedince, ke kterým patří stoj a chůze. Nejdůležitější jsou cviky, které se provádějí ve vertikále. Usnadňují odstranění chybných pohybových stereotypů a napomáhají dosažení rychlé a automatizované aktivace svalů, které jsou potřebné pro správné držení těla ve stoji a pro zlepšení stability a chůze (Janda & Vávrová, 1992).

Cvičení ve vertikále se řídí učitými zásadami: Postupuje se od distálních částí proximálně. Nejdříve se koriguje chodidlo, potom koleno, pánev, hlava a ramena. Cvičí se naboso, tím se sníží nebezpečí úrazů a hlavně se využívá vlivu aference z plosky nohy na držení těla. Nikdy se necvičí přes únavu a cvičení nesmí působit bolest. Zpočátku je pacientovo držení těla korigováno terapeutem. Neustále se věnuje pozornost třem oblastem; chodidlu, pánvi a hlavě. Mají rozhodující vliv na držení těla. Potom se pacient snaží rychle a automaticky zaujmout správné držení s dostatečnou stabilitou. Nejdříve každý cvik učíme pacienta na pevné, stabilní podložce a až po zvládnutí cviku učíme stejný cvik na labilní podložce (Janda & Vávrová, 1992). 

Ze všeho nejdříve se musíme věnovat nácviku malé nohy. Jedná se o zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených prstech. Snažíme se také vymodelovat příčnou klenbu nohy. Je výhodné začít nácvikem malé nohy vsedě, neboť se tím zabrání rekurvaci kolenního kloubu. Zevní rotací v kyčelních kloubech je umožněno vytočení kolen nad zevní hranu chodidel. Tím dochází k aktivaci m. gluteus maximus a m. vastus medialis a přitom se zvedá podélná klenba chodidla. Nejdříve terapeut vymodeluje pacientovi malou nohu tak, že jednou rukou fixuje patu a druhou střídavě protahuje a zkracuje chodidlo, takže se podélná klenba snižuje a zvyšuje. Současně stiskem předního paprsku přibližuje první a pátý metatars k sobě a tím zvyšuje příčnou klenbu. Pak se pacient snaží sám vytvořit malou nohu tím, že přitlačí plantární plochu natažených prstců k zemi a snaží se zúžit přední část chodidla a přiblížit ji k patě. Terapeut přitom fixuje vidličkovitě patu a přednoží a napomáhá správnému provedení tak, že tlakem na prsty  zabraňuje nadměrné flexi v IP kloubech. Po důkladném nácviku cvičí malou nohu pacient sám (Janda & Vávrová, 1992).

Po zvládnutí malé nohy vsedě se pacient postaví. Chodidla má mírně od sebe. Tělo se pomalu naklání v hlezenních kloubech dopředu. Paty nesmí odlepit, trup a dolní končetiny udržuje stále v jedné linii. Pohyb se musí zastavit dřív, než by tělo přepadlo. Terapeut vede pohyb přiložením jedné ruky na hrudník a druhé na hýždě pacienta. Tak koriguje držení a současně poskytuje záchranu. Druhá varianta stoje je s lehce flektovanými a vytočenými koleny nad zevní stranu chodidel kontrakcí gluteálních svalů. Celé tělo se naklání v hlezenních kloubech dopředu. Malá noha se může také provádět ve stoji výkročném tak, že končetina, která vytváří malou nohu se přednoží (Janda  & Vávrová, 1992).

Důležité je, aby pacient zaujímal korigovaný stoj. To znamená, že oboustranně vytvoří malou nohu, mírně pokrčí kolena a vytočí je nad vnější stranu chodidel. Dále zpevní pánevní pletence, hlavu drží vzpřímeně a ramena táhne dolů. Celé tělo je protaženo do délky, těžiště se nachází ve středu chodidel. Z tohoto zkorigovaného držení můžeme přenést váhu na jednu dolní končetinu a druhou pokrčíme v kyčli asi do 20 – 25 stupňů. Pokud chceme zvýšit náročnost cvičení, vychylujeme pacienta z rovnováhy tlakem ruky v různých směrech na pánev, kyčle nebo ramena buď pomalu nebo rychlými postrky. Odpor má být přiměřený, aby pacient neztratil rovnováhu. Tímto cvičením výrazně zlepšíme aktivizaci svalů potřebných pro udržení stoje. To samé můžeme provést při stoji na jedné dolní končetině (Janda & Vávrová, 1992).

Balanční cvičení na úsečích je náročnější než identické cvičení na zemi a to proto, že je těžiště výš.  Aby se pacient udržel na labilní ploše, musí zvýšeně aktivovat všechny centrálně nervové regulační mechanismy. První se pacient naučí každý cvik na zemi a potom teprve na válcové nebo kulové úseči. Při cvičení na válcové úseči zaujímá pacient korigovaný stoj na obou dolních končetinách a snaží se o stabilizovanou výdrž 5 až 10 sekund. Náročnost zvyšujeme přidáním pomalých nebo rychlých postrků, pomalými podřepy, přídatnými pohyby horními končetinami, trupem nebo hlavou a střídavým udržením a povolením malé nohy. Cvičení na kulové úseči je náročnější než na válcové, protože je opora pouze bodová. Výrazně se přitom aktivují rotátory kyčelních kloubů. První se nacvičuje korigovaný stoj na obou dolních končetinách, potom na jedné dolní končetině. Náročnost cvičení se zvyšuje podobným způsobem jako u cvičení na válcové úseči (Janda & Vávrová, 1992).   

Nácvik chůze vyžaduje nejdřív nácvik koordinovaného jednotlivého kroku. Zaměřujeme se na nácvik půlkroků. Potom se pacient učí odvíjení a přivíjení chodidla od podložky, výpady a výskoky na jedné nebo obou končetinách.

Chůze po úsečích patří k velmi náročným cvikům. Úseče jsou rozmístěny na vzdálenost půlkroku. Představují labilní terén, který zvyšuje nároky na celý regulační systém. Pro pacienty je zpočátku vhodná chůze po molitanu. Nejdříve se nacvičuje pomalá chůze, při které se zaměřujeme na správné držení těla. Teprve pak se nacvičuje chůze v rychlejším tempu, popřípadě běh (Janda & Vávrová, 1992).

 

 

4.8  Možnosti samostatného cvičení

Pacienti by měli cvičit také samostatně doma, aby si:

· Udrželi nebo zvýšili celkovou kondici

· Zvýšili koordinaci, sílu a vytrvalost

· Udrželi rozsah pohybu v kloubech

 

4.8.1  Režimová opatření pacienta

Cvičení by se mělo stát trvalou součástí denního režimu každého nemocného s koxartrózou (Bošmanský, 1990).

Pacient by měl začít cvičit hned po probuzení ještě před tím, než vstane z postele a zatíží klouby. Provádí kývavé pohyby spuštěnou dolní končetinou z lůžka. Také protahuje končetinu do základních směrů. Cvičení by mělo pokračovat během dne. Pacient by si měl sestavit pravidelný cvičební program. Čerpá z postupů, které se naučil od fyzioterapeuta.

Vhodné je cvičení v odlehčení. Tím je vyloučeno působení hmotnosti končetiny. Ve stoji může provádět kývavé pohyby, když stojí zdravou končetinou na bedničce a postiženou končetinou kývá do všech směrů. V odlehčení se může cvičit i v závěsu nebo ve vodě (Bošmanský, 1990).

Je nutno omezit dlouhodobé stání a na sezení si pořídit vysokou židli  ve tvaru sedla, která umožňuje jen mírnou flexi v kyčlích (Rejholec, 1990; see also Králová & Matějíčková,  1985).

Cvičení s odlehčením váhy těla představuje také jízda na kole nebo na rotopedu s přiměřenou zátěží a pravidelné plavání (Trnavský, 1994; see also Bošmanský, 1990; Králová & Matějíčková, 1985; Rejholec, 1990; Kottke & Lehmann, 1990).

K dennímu režimu patří také odpočinek. Podle Basmajiana & Banerjee (1996) odpočinek znamená, že pacienti s artrózou přerušují své fyzické aktivity a lehnou si během dne pro nevyhnutelnou únavu, která vyplývá z onemocnění.

 

4.8.2  Plavání

 U pacientů s koxartrózou platí, že mohou provádět všechny plavecké styly tak dlouho, než se u nich vyprovokuje tímto pohybem bolest. Plavání je pro ně vhodný pohyb, neboť jsou klouby tlakově odlehčeny a stejnoměrné provádění plovacích pohybů přináší mobilizující efekt na kyčelní klouby. Pokud pacient provádí plovací pohyby správně, nejsou klouby při pohybu zatěžovány (Funke, 1994).

Plavání není kvůli postiženému kyčelnímu kloubu zakázáno. Plavání je rovněž důležité pro posílení svalů celého těla a pro zvýšení výkonnosti (Kottke & Lehmann, 1990).

Chce-li pacient plavat stylem prsa, tak musí dodržovat určité zásady, aby byl styl  korektní. Musí uzpůsobit současné pohyby rukou i nohou tak, aby při splývavé fázi bylo jeho tělo zcela zpevněné. Je vypozorováno, že se většina lidí při stylu prsa pohybuje nekoordinovaně a přitom drží hlavu nad hladinou. Tohle je velmi zatěžující poloha ve vodě a způsobuje velký odpor vody. Ti, kteří plavou v této poloze, mohou počítat, že to povede k dlouhodobým potížím krčního a bederního úseku páteře. Dalším předpokladem pro styl prsa je, aby se pacient naučil během splývavé fáze vydechnout do vody. Tím si uleví páteři (Funke, 1994).

Ideální poloha ve vodě je plavání naznak, při které je tělo vodou nadnášeno. Když je pacient na zádech nesen vodou, musí ještě zapojit všechny končetiny pro plavání dopředu. Tempo je stanoveno individuálně podle pohyblivosti kloubů a síly svalů. Plavání naznak je velmi účinné, protože se mohou paže i nohy zapojit i nestejnoměrně (např. jen paže nebo jen nohy). Při vzájemném kmitavém pohybu nohou na šířku pánve zlepšuje pacient dynamickou sílu extenzorů kyčle a čtyřhlavého svalu stehenního, stejně tak se posilují také břišní svaly. Současným oboustranným tahem paží je pacient donucen svůj trup stabilizovat, pokud chce zabránit klesání pod hladinu. Důvodem také, proč je především indikováno plavání na zádech, je přetrvávající nefyziologické držení krční páteře do anteflexe nebo retroflexe. Ve středním postavení se páteř nachází, pokud je hlava nadnášena vodou právě v poloze naznak (Funke, 1994).

Pacienti s koxartrózou by měli plavat pravidelně. Důležité je to proto, aby pravidelným plaváním udrželi nebo zlepšili pohyblivost kyčelních kloubů. Terapeut koriguje pohyby pacienta. Déletrvajícím plaváním se také zlepšuje celková kondice a vytrvalost. Tato metoda cvičení je vhodná především pro autoterapii. Pacient plave sám a samostatně si řídí tempo plavání. Nezávisle na terapeutovi může trénovat plavání vždy a všude, kde se nachází bazén. Pokud pacient neplave v příliš velké hloubce, je to bez rizika.

 

4.8.3  Jógová cvičení

Jógová cvičení se podobají v určitém směru cvičebním systémům v rámci kinezioterapie. Jógové cviky zahrnují kromě cílených účinků také širší prostor méně specifického působení. Ovlivňují některé tělesné orgány i psychiku. Jóga vyvolává při správném cvičení příjemný pocit a uvolnění. Je tu velká motivace pacientů. Některým rehabilitačním technikám, např. trakcím se v józe podobají především ásany, protože působí na organismus po zaujetí polohy bez aktivního úsilí (Votava, 1988). 

V některých lázeňských léčebnách se prvky jógy využívají jako součást léčebného programu. Pacient by měl po návratu z lázní domů pokračovat se cvičením, které má už dostatečně natrénované (Votava, 1988).

 Cvičí se v příjemně teplé, tiché místnosti. Abychom omezili množství přicházejících podnětů, zavíráme oči. Při józe se obvykle snižuje také vnímání bolesti. Může ale nastat opačná situace, kdy se může v jógové poloze bolest zhoršovat natažením bolestivých struktur (svalů. vazů, šlach). V takovém případě je cvičení nevhodné. Proto se cvičení jógy nedoporučuje v akutních stavech. V jógových cvičeních se uplatňují všechny typy svalového stahu – koncentrický, excentrický i izometrický (Votava, 1988).

Cvičení jógy je vhodné u pacientů s artrózou kyčelního kloubu. Pacient je jednak motivován cvičením a jednak procvičuje klouby a udržuje si dobrou tělesnou kondici. Pro pacienty se provádí nácvik jógy ve skupině pod odborným vedením. Po nácviku může pravidelně cvičit naučené postupy doma.

Cílem jógového cvičení je protahování reflexně zkrácených svalů. Klouby se protahují do jejich krajní polohy tak, abychom nevyvolali bolest. Tak bráníme dalšímu omezování. Posilováním svalů, především břišních a hýžďových, bráníme vadnému držení těla, které by mohlo přispívat k dalšímu omezení rozsahu pohybů. K hlavním úkolům patří i udržet pohyblivost a správné postavení celé páteře. Důležité jsou také nespecifické účinky cvičení jako relaxace, celkový příjemný pocit a následná vyrovnanost, která brání depresím a špatným návykům (Votava, 1988).

U pacientů s koxartrózou je vhodný nácvik dýchání, přípravné cviky, zejména spinální a „pozdrav slunci“. Základní ásany jsou doporučeny tehdy, pokud je pacient dobře zvládá. Využívají se postupy jako pluh, karmapidásána, luk a kobylka. V obrácených polohách (svíčka) se uvolňují klouby a protahují svaly vlastní vahou končetin tak, že se obě končetiny přednožují, nebo se jedna přednožuje a druhá zanožuje (Votava, 1988).   

 

 Přehled jednotlivých jógových cviků

Spinální cviky se nazývají také torzní, protože základním pohybem je torze (otočení páteře). Celý systém zahrnuje 33 cviků ve čtyřech polohách. Cvičení se většinou neprovádí v plném rozsahu. Největší rozsah torzního pohybu se objevuje mezi hrudní a bederní páteří. Při extendovaných dolních končetinách se projevuje účinek více na dolní část bederní páteře, při flektovaných v kyčli i koleni na horní úsek bederní páteře. Cviky také mobilizují celou krční páteř  a částečně i hrudní. Některé varianty mobilizují kyčelní klouby. Při cvičení se střídavě protahují a posilují šikmo probíhající svaly trupu. Tímto pohybem se také mohou uvolnit lehčí blokády.

Spinální cviky se doporučují jako preventivní prostředek pro udržení koordinace. U pacientů s koxartrózou se využívají především ty varianty, které působí na kyčle. To je například při poloze na zádech s pokrčenými dolními končetinami v kyčelním i kolenním kloubu. Kolena jsou mírně od sebe. Při cvičení se otočí hlava na jednu stranu a pokrčené dolní končetiny na stranu druhou. Přitom musí být fixována ramena k podložce (Votava, 1988).

 Cvičební sestava „pozdrav slunci (súrja namaskar)“ se prováděla při východu slunce. Má několik variant. Užívá se většinou na začátku jógového cvičení před sestavou ásan. Cvičení se skládá z pohybů a ze zastavení v jednotlivých polohách. Účinek cvičení může být zesílen řízeným dýcháním. Na počátku nácviku se nechává cvičenec dýchat spontánně, později dech přizpůsobí. Při záklonových polohách se nejčastěji provádí nádech, při přechodu do předklonových poloh výdech. Tato sestava umožňuje protažení všech velkých svalů těla, mobilizaci všech úseků páteře do předklonu a záklonu a mobilizaci kloubů (Votava, 1988).

Při ásaně „pluh (Halásana)“ pacient leží na zádech. Při nádechu přitlačí bederní páteř k podložce. S výdechem zvedá natažené dolní končetiny. Při oslabení břišních svalů je výhodnější zvedat pokrčené dolní končetiny a pak je natáhnout směrem ke stropu. V této poloze se obvykle zastaví, nadechne se a až s dalším výdechem zvedá pánev od podložky a sklápí natažené dolní končetiny vzad do té doby, až se špičky nohou dotknou za hlavou podložky. Pohyb se provádí tahem. Horní končetiny jsou podél těla a při zvedání pánve napomáhají tahem loktů o podložku a pak tlakem dlaní o hýždě. Další možností je mít je od počátku vzpažené, položené podél uší. Tím se protáhnou prsní svaly. Někdy se halásána provádí z polohy svíčky, jindy se zaujímá samostatně (Votava, 1988).

Karnapidásana je samostatnou variantou polohy „pluhu“. Z předchozí polohy pacient pokrčí dolní končetiny v kolenou, ty se dají  mírně od sebe a opřou se o podložku vedle uší. Tato poloha vede ke zvukové izolaci od okolí a k možnosti větší koncentrace. Pokud se kolena nedotknou podložky, mohou se podepřít pěstmi (Votava, 1988).

Ásana „pluh (Dhamerásana)“ je docela náročná, vyžaduje, abychom vleže na břiše dosáhli oběma rukama na stejnostranné nárty a uchopili je za zevní stranu. Potom zvedneme hlavu a ramena od podložky a natáhneme nohy v kolenou do té míry, dokud to úchop nártů dovolí. Tím se zvednou kolena od podložky. Potom se můžeme kolébat a tím umožnit masáž břišních svalů (Votava, 1988).

Při cvičení „kobylky (Šalabhásana)“ začínáme její snadnější variantou. Tou je poloviční kobylka. Při této ásaně leží pacient na břiše, hlava se  opírá o bradu, horní končetiny jsou položené podél těla, opřené o dlaně nebo pěsti. Při nádechu se zvedá jedna natažená dolní končetina, po krátké výdrži se vrací zpět na podložku a totéž provede druhá dolní končetina. U oslabených jedinců se vynechává fáze výdrže (Votava, 1988).

Při „plné kobylce“ zaujímají horní končetiny stejnou polohu nebo jsou spojeny propletenými prsty. Při nádechu se zvedají obě natažené dolní končetiny pohybem v kyčlích, zdatní jedinci mohou zvedat také pánev. V této poloze se může provést krátká výdrž. Nesmí se přitom zadržovat dech. Při této poloze jsou posilovány hýžďové a zádové svaly, břišní svaly jsou aktivovány tlakem podložených pěstí. Jedná se o izometrické kontrakce rozsáhlých svalových skupin.

Ásana svíčka má dvě varianty: rovná a lomená.

Při lomené svíčce je výchozí poloha jako při poloze pluhu. Po zvednutí pánve od podložky se dlaně opřou zezadu o bedra. Dolní končetiny zůstávají flektovány v kyčli. Trup i dolní končetiny svírají se svislicí úhel přibližně 30°. Páteř je mírně ohnutá.

Při plné svíčce se oproti předchozí poloze vyrovná trup spolu s dolními končetinami do svislého postavení, takže tvoří jednu přímku. Páteř je flektována v dolním krčním a horním hrudním úseku. Poloha trvá podle pocitů pacienta (Votava, 1988).

 

 

 

 

 

5        STRUČNÝ METODICKÝ NÁVOD VYBRANÉHO POSTUPU

 

Na každého pacienta s koxartrózou nelze aplikovat stejnou léčbu. Pacienti se liší jednak stupněm svého postižení a jednak tím, pokud se zrovna nacházejí ve stádiu kompenzace nebo dekompenzace. Kromě toho u některých pacientů převažuje bolestivost, u jiných nadměrné svalové spasmy. V některém případě se musíme zaměřit na zvýšení síly jednotlivých svalů, na reedukaci chůze nebo zvýšení koordinace nebo stability kloubů.

 

U pacientů s převažující bolestivostí je vhodné cvičit v odlehčení. Klidový režim by měl být dodržen při známkách zánětu ve stádiu dekompenzace. Při cvičení nesmíme provádět pohyby, které by bolest zvyšovaly. Nejdříve můžeme aplikovat zklidňující analgetickou elektroléčebnou proceduru (např. TENS, DD proudy nebo galvanický proud). Potom můžeme provádět trakce. Odlehčení také dosáhneme při cvičení v bazénu nebo v závěsu. V závěsném zařízení může pacient pohybovat dolní končetinou do všech směrů. Přitom je končetina odlehčena. Terapeut může také provádět v závěsu trakci nebo postizometrickou relaxaci spastických svalů. Při hydrokinezioterapii se využívá nadnášejícího účinku vody. Díky tomuto odlehčení by neměla být při pohybech ve vodě vyprovokována bolest. Na snížení bolesti jsou vhodné i některé techniky v rámci metody PNF, např. rytmická stabilizace nebo technika „výdrž – relaxace“. Při chůzi by měl pacient  odlehčovat bolestivý kyčelní kloub s využitím dvou francouzských holí.

 

U pacientů s převahou svalového spasmu začínáme uvolněním hypertonických svalů pomocí metody PIR. Zaměřujeme se na flexory kyčle, adduktory a zevní rotátory. Někdy se také nacházejí reflexní změny v ischiokrurálních svalech. Fáze relaxace by vždy měla trvat déle než fáze kontrakce, aby se spastická svalová vlákna dostatečně uvolnila. Opakujeme 3 – 5 krát. Po uvolnění svalových spasmů můžeme pokračovat cvičením pro zvýšení síly a výkonnosti. Využívají se cviky pro posílení svalstva, především gluteálního, břišního a m. quadriceps femoris. Posilujeme všemi druhy kontrakcí s využitím ručního odporu. Aktivními pohyby do všech směrů se udržuje rozsah pohybu v kloubu.

 

U některých pacientů je potřeba zvýšit stabilitu kyčelních kloubů a celé pánve. K tomu využíváme válcové a kulové úseče, kde se pacienti snaží udržet rovnováhu ve stoji na obou nebo na jedné dolní končetině. Pokud není pacient schopen zaujmout korigovaný stoj, pátráme po příčině, která tomu brání. Většinou je to způsobeno šikmým sklonem pánve při zdánlivé nebo skutečné rozdílné délce dolních končetin. Jedna dolní končetina se může zdát kratší při zkrácených flexorech kyčelního kloubu. Při skutečné rozdílné délce dolních končetin musí být sklon pánve napraven obuví s vyšší podrážkou. Při pozitivním Trendelenburgově znamení  se zaměříme na posilování m. gluteus medius. Stabilitu můžeme ovlivnit i vleže nebo vsedě s využitím balančního míče. Pacient leží na zádech a my mu podložíme míč pod kolena nebo bérce. Pacient zvedne pánev a snaží se ji udržet po dobu několika sekund, aniž by se míč pohnul. Náročnost cvičení lze zvýšit vychylováním ze základní polohy jemným tlakem, postrky nebo vzpažením paží. Vsedě na míči se pacient učí zaujmout korektní sed s mírně antevertovanou pánví a napřímenou páteří (Brüggerův sed). Při střídavém zvedání dolních končetin musí stabilizovat pánev a kyčelní klouby, aby udržel rovnováhu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6  DISKUSE

 

Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu, při kterém je zpočátku postižená kloubní chrupavka a později i ostatní měkké i tvrdé tkáně. Patří k nejčastějším onemocněním pohybového aparátu ve stáří. Vedle léčby hraje důležitou roli také prevence, která souvisí s úpravou životosprávy. Pacienti by měli spolupracovat s lékaři a rehabilitačními pracovníky, dodržovat jejich rady týkající se úpravy životního stylu. Aby odlehčili postižený kyčelní kloub, musí omezit všechny činnosti, které jej zatěžují. Pokud se pacienti snaží pravidelně cvičit, ale nedodrží některá režimová opatření týkající se omezení dlouhého stání, chůze s vycházkovou holí nebo sezení na vysoké židličce, nebude výsledný léčebný efekt tolik výrazný. Proto je také u obézních lidí důležité redukovat tělesnou hmotnost a tím odlehčit postižený kyčelní kloub.

Z toho vyplývá, že režimová opatření pacienta jsou stejně důležitá jako soustavná kinezioterapie. Musíme si uvědomit, že žádnými léčebnými prostředky nelze úplně zastavit proces artrotických změn, je ale možné vhodným cvičením a jinými opatřeními jejich progresi zpomalit.

Cvičení zaujímá v léčbě koxartrózy velmi důležitou pozici. Pravidelný pohyb s přiměřenou mechanickou zátěží kloubu vyživuje chrupavku a zpevňuje kloub. Současně posiluje svalstvo v okolí kloubu (tím je zajištěna lepší stabilita), zmírňuje bolest a zlepšuje pohyblivost. Fyzická aktivita však musí být vždy dózovaná a nesmí se cvičit přes bolest. U každého pacienta se stejnou diagnózou nemůžeme využít stejné metody a postupy. Nejprve si stanovíme cíl, kterého chceme u určitého pacienta dosáhnout. Podle stanoveného cíle využijeme vhodnou metodu cvičení.

U jedinců s převažující bolestivostí je vhodné cvičit v odlehčení. Toho lze dosáhnout při hydrokinezioterapii nebo při cvičení v závěsném zařízení. U některých pacientů je třeba uvolnit hypertonické svaly metodou postizometrické relaxace, u jiných posílit oslabené svaly některými prvky metody PNF nebo se zařízením TerapiMaster. U většiny nemocných je žádoucí zvýšit stabilitu kyčelního kloubu.

 

Metoda postizometrické relaxace je zaměřená na ovlivnění spastických svalů. Udržujeme tím rozsah pohybu v kloubu, snížíme bolest a zamezíme vzniku kontraktur. Hypertonické svaly jsou častým doprovodným jevem koxartrózy. Dále se mohou objevit „trigger points“ v příslušných svalech. Uvolňujeme m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae a m. gluteus medius, mm. adductores a m. piriformis. Při správném provedení je tato metoda velmi účinná. Aby se dosáhlo požadovaného účinku, musí trvat fáze relaxace déle než fáze kontrakce. Fáze kontrakce je spojena s nádechem a fáze relaxace s výdechem.  Pokud  pacient není schopen sval dostatečně relaxovat, není tato metoda tolik účinná.

Mobilizační techniky, zvláště trakce v podélné ose femuru nebo v ose krčku femuru se dobře uplatňují při léčbě koxartrózy. Pomocí trakce můžeme zmírnit bolest i udržet pohyblivost v kyčelním kloubu. U koxartrózy je také důležité vyšetřit pohyblivost v sakroiliakálním kloubu a při případném omezení nebo blokádě v tomto skloubení ji obnovit. Trakční techniky jsou vhodné i u akutních bolestí. Pokud však nejsou pacientem tolerovány, jsou všechny další mobilizační techniky kontraindikovány. Nemá však smysl provádět je tam, kde kloubní štěrbina úplně vymizí. Terapeut musí pohyb provádět šetrně a plynule, jinak se vystavuje riziku vzniku drobných mikrotraumat v kloubu.

Pasivní protažení extenzorů, flexorů a zevních a vnitřních rotátorů kyčelního kloubu má význam u počátečních stádií koxartrózy, to znamená v I. a II. stádiu. Ve III. a IV. stádiu to již není vhodné. Pomocí této techniky udržujeme rozsah pohybu v kloubu a pomáháme v počátečních stádiích snížit bolest, jak klidovou, tak i při chůzi. Pacient musí být zcela uvolněný a terapeut pasivně plynule protahuje dolní končetinu do daných směrů. Správné provedení techniky závisí na zkušenostech terapeuta, do jaké míry má protažení provést. Důležité je, aby byla technika prováděna velmi pomalu a na konci pohybu byla zařazena krátká výdrž. Je nutné protahovat několikrát po sobě.

Metoda PNF je založena na neurofyziologickém principu a využívá specifických pohybových vzorců končetin a trupu. Tyto vzorce jsou automaticky využívány při chůzi. Pomocí metody PNF můžeme reedukovat chůzi a zaměřit se na jednotlivé fáze chůze. Vzorec v rámci určité diagonály zvolíme podle požadovaného účinku na konkrétního pacienta. Pro nacvičení jednotlivých fází chůze je vhodný flekční vzorec I. i II. diagonály. K zesílení účinku použijeme teraband pro posílení horních končetin (cvičí podle diagonál, které odpovídají souhybům horních končetin při chůzi). Také upravíme chybné stereotypy při stoji, sedu, vstávání a především v průběhu chůze. Snažíme se upravit i postavení pánve a zvýšit stabilitu kyčelního kloubu. Techniky této metody jsou také zaměřeny na zvýšení síly, koordinace a vytrvalosti a na snížení bolesti. Provedení metody PNF je velmi náročné pro pacienta a závisí na neustálé kontrole ze strany terapeuta a na dobré spolupráci pacienta s terapeutem.

Cvičení v závěsu je velmi účinná metoda cvičení, neboť je přitom postižená končetina v odlehčení. Pro pacienta s bolestivým kyčelním kloubem to představuje obrovskou úlevu. V závěsném zařízení můžeme dosáhnout uvolnění a protažení svalů a kolemkloubních struktur, zlepšení činnosti kloubu i svalů ve smyslu zvýšení koordinace, síly a výkonnosti. V závěsu se mohou provádět také běžně používané techniky, jako PIR, PNF a mobilizační techniky nebo lze v závěsu posilovat svaly kyčelního kloubu. Důležité je správné zavěšení končetiny tak, aby byl splněn požadovaný účinek. Cvičení v závěsu vyžaduje dobré technické vybavení rehabilitačního pracoviště.

Norské zařízení TerapiMaster je ideální pro cvičení pacientů s koxartrózou. Umožňuje jednak odlehčení postiženého kyčelního kloubu a jednak cvičení v každém směru s usnadněním pohybu v jednom směru a ztížení pohybu v opačném směru. Do závěsu lze zavěsit i závaží 1 kg nebo 2,5 kg. Tím se stává výhodné pro posílení svalů kyčelního kloubu. Zpočátku se cvičí v uzavřených kinematických řetězcích, později v otevřených kinematických řetězcích. Je důležité, aby byl TerapiMaster nastaven před každým cvičením podle požadovaného účinku.

Hydrokinezioterapie je další významnou metodou pro své odlehčovací účinky. Při cvičení v bazénu si pacient nacvičí aktivity, které pak provádí i na suchu. Ve vodním prostředí dochází k uvolnění ztuhlých tkání a zkrácených svalů. Při hydrokinezioterapii zlepšíme pohyblivost v kyčelním kloubu a udržujeme rozsah pohybu. Určitými technikami posílíme svalstvo a zlepšíme stabilitu i chůzi. Největší bariérou pro cvičení v bazéně je strach pacienta z vody. Naší snahou je správně ho motivovat, aby překonal svůj strach. Potom má z pobytu ve vodě sám radost a může se udržovat v kondici pravidelným plaváním. Aby byla voda v bazénu čistá, musí se dbát na její častou výměnu. Jinak hrozí rozšíření infekce.

Senzomotorická stimulace vede ke zvýšení stability kloubů a slouží i jako prevence vzniku plochých nohou. Cviky v rámci senzomotorické stimulace se využívají  zejména k odstranění nerovnováhy v určité oblasti těla, ale také se jimi mohou dobře ovlivnit nejčastější pohybové aktivity. Usnadňují odstranění chybných pohybových stereotypů.  Cvičení na úsečích se však nedá provádět u pacientů, kteří nejsou ve stoji dostatečně stabilní. U nich je vhodné cvičení s balančními míči. Je nutná neustálá přítomnost terapeuta pro zajištění případné opory pacienta.  

Režimová opatření a každodenní domácí cvičení zaujímají v léčbě koxartrózy důležitou roli. Cvičení v odlehčeném režimu představuje jízda na kole nebo na rotopedu s přiměřenou zátěží a plavání.

Pacienti s koxartrózou mohou plavat všemi plaveckými styly, pokud přitom nepociťují bolest. Nejvýhodnější plavecký styl je pro ně znak. Mohou však plavat i prsa, když plavou tak, aby si nenamáhali krční páteř. Plaváním si jedinci jednak udržují dobrou pohyblivost v kloubech a jednak si zlepšují celkovou kondici. Rizika jsou podobná jako při hydrokinezioterapii.

Jógových prvků se využívá ve skupinovém nebo individuálním kondičním cvičení. Slouží nejen k protažení reflexně zkrácených svalů, k jejich posílení  a udržení pohyblivosti kloubů, ale také k celkové relaxaci a zklidnění pacienta. Jóga není vhodná v době přetrvávajících bolestí.

Všechny tyto metody cvičení by měly přispět ke zlepšení funkce postiženého kyčelního kloubu, zpomalení progrese artrotických změn a k zachování dobré psychické pohody jedince.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7        ZÁVĚR

 

Koxartróza patří mezi onemocnění, které nelze nikdy zcela vyléčit. Proto se musíme zaměřit na takové léčebné postupy, pomocí kterých proces pozastavíme. Cvičení by se mělo stát součástí pacientova každodenního programu. Čerpá z postupů, které mu doporučil terapeut. Pacient by měl být správně motivován, aby se dokázal se svým postižením vyrovnat. Pravidelným cvičením se udržuje v kondici a především zpomaluje progresi koxartrózy.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8        SOUHRN

 

Koxartróza je degenerativní onemocnění kyčelního kloubu, při kterém je zpočátku postižená kloubní chrupavka a později i ostatní měkké tkáně a kostní sturktury. Kinezioterapie zaujímá v léčbě koxartrózy velmi důležitou pozici. Při terapii využíváme mnoho metod a postupů. U každého pacienta se stejnou diagnózou však nemůžeme aplikovat stejné metody. V některých případech jsou výhodné techniky jako postizometrická relaxace, pasivní protažení svalů kyčelního kloubu (především flexorů, extenzorů a rotátorů) nebo hydrokinezioterapie. Tyto techniky jsou zaměřeny pro jedince se zkrácenými a hypertonickými svaly nebo s omezeným rozsahem pohybu v kloubu. Cvičení v bazénu napomáhá uvolnění ztuhlých tkání. U pacientů, kteří potřebují zpevnit svalstvo, můžeme využít techniky proprioceptivní nervosvalové facilitace nebo cvičení s TerapiMasterem. Pro nemocné se sníženou stabilitou můžeme aplikovat senzomotorickou stimulaci. Pro samostatné cvičení jsou vhodné plavání, jóga a jízda na kole. Soustavná kinezioterapie a režimová léčba zpomalují progresi artrotických změn a udržují pacienta v dobré kondici.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9        SUMMARY

 

Osteoarthritis of the hip joint is degenerative disease, in which primarily the cartilage is affected and secondary also the other soft tissues and bone structures are altered. Kinesiotherapy is a very important part of therapy. In generals we use many methods and procedurs. We cannot use identical methods in every patient with the same diagnosis. In some cases, there are advantegeous techniques like postisometric relaxation, forced flexion, extension and rotation and hydrokinesiotherapy. These techniques are appropriate for individuals with shortened and hypertonic muscles or with limited range of motion. Hydrokinesiotherapy helps to release the rigid tissues. Some patients need to strenghthen the muscles. We can use technique of proprioceptive neuromuscular facilitation or the TerapiMaster method. For patients with reduced stabilisation we can use sensomotor training. For home exercise programm swimming, cycling and joga are acceptable. Systematic kinesiotherapy and home exercise programm limite the progress of osteoarthritis and they keep patient in good condition.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10     REFERENČNÍ SEZNAM

 

American College of Sports Medicine (1997). Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign, IL: Human Kinetics.

 

Baláž, J., & Palát, M. (2001). Možnosti rehabilitace u osteoartróz. EuroRehab, 11(1),34-39.

 

Basmajian, J. V., & Banerjee, S. N. (1996). Clinical decision making in Rehabilitation. New York: Churchill Livingstone Inc.

 

Bošmanský, K. (1990). Koxartróza. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy.

 

Cyriax, J. (1984). Textbook of ortopaedic medicine: Treatment by manipulation, massage and injection. London: Baillière Tindall.

 

Čelko, J. (1997). Prognostické faktory u koxartróz na základe dlhodobej analýzy chôdze. Rehabilitácia, 30(3), 185-188.

 

Čelko, J., Zálešáková, J., & Gúth, A. (1997). Hydrokinezioterapia. Bratislava: Liečreh Gúth.

 

Fink, M. G., Kunsebeck, H., Wipperman, B., & Gehrke, A. (2001). Non-specific effects of traditional Chinese acupuncture in osteoarthritis of the hip. Complementary Therapies in Medicine, 9(2), 82-88.

 

Fransen, M., Mc Connell, S., & Bell, M. (2002). Therapeutic exercise for people with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic rewiew. Journal of Rheumatology, 29(8), 1737-1745.

 

Funke, E. M. (1994). Krankengymnastik bei Koxarthrose. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag.

 

Green, J., Mc Kenna, F., Redfern, E. J., & Chamberlain, M. A. (1993). Home exercise are as effective as outpatient hydrotherapy for osteoarthritis of the hip. Br. J. Rheumatol, 32(9), 812-815.

 

Haslam, R. (2001). A comparison of acupuncture with advice and exercise on the symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip. A randomised controlled trial. Acupuncture in Medicine, 19(1), 19-26.

 

Holst, A. D., Johansen, R. B., & Lundsvoll, J. (1991). Benutzer Handbuch fűr den Gebrauch des TerapiMaster systems.

 

Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25(3), 14-34.

 

Kottke, F. J., & Lehmann, J. F. (1990). Krusen¢ s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W. B. Saunders.  

 

Králová, M., & Matějíčková, V. (1985). Rehabilitace u revmatických nemocí. Praha: Avicenum.

 

Kříž, V. (2001). Artrózy. Rehabilitácia, 34(3), 175-179.

 

Kříž, V., Čelko, J., & Buran, V. (2002). Artrózy a TEP kyčle, rehabilitace a lázeňská léčba. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 9(1), 14-22.

 

Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletární medicíně. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně.

 

Majerová, A. (2000). Predoperačná a včasná pooperačná rehabilitačná starostlivosť o pacientov po totalnej endoprotéze bedrového kľbu. Rehabilitácia, 33(1), 11-23.

 

Perschke, O., & Perschke, W. (1998). Manuelle Medizin and Akupunktur bei Koxalgie. Manuelle Medizin, 36(6), 310-317.

 

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing.

  

Rejholec, V. (1990). Revmatismus. Praha: Avicenum.

 

Salaj, R. (2001). Osteoartróza a její terapie v LDN Hostinné. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8(3), 115-118.

 

Schildt-Rudloff, K. (1995). Manuelle Medizin and Krankengymnastik. Manuelle Medizin, 33, 176-181.

 

Šmondrk, J. (1995). Balneofyzikálna liečba plochej nohy. Rehabilitácia, 28(4), 220-223.

 

Šulcová, Y. (1999). Hlavní zásady pohybové terapie v revmatologii. In J. Hromádková et al. Fyzioterapie (pp. 129-152). Jinočany: H&H.

 

Thomann, K. D. (1989). Artróza není váš osud. Praha: Victoria Publishing.

 

Trnavský, K. et al. (1993). Léčebná péče v revmatologii. Praha: Grada Avicenum.

 

Trnavský, K. (1994). Revmatické nemoci – co o nich víme a jak s nimi žít. Praha: Grada Avicenum.

 

Vasiľová, D. (1998). Význam rehabilitácie pri liečbe koxartrózy. Rehabilitácia, 31(1), 9-12.

 

Votava, J. et al. (1988). Jóga očima lékařů. Praha: Avicenum.

 

Zbojan, Ľ., Čelko, J., Zálešáková, J., & Česal, M. (1992). Úroveň bolestivosti algických bodov koxartrózy po komplexnej balneoterapii. Rehabilitácia, 25(2), 13-17.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11  OBRAZOVÁ  PŘÍLOHA

 

Obr. 1    

Nacvičují se jednotlivé fáze chůze podle II. diagonály.    

                                                                      

                                          

 

 

Obr.2

Horní končetiny cvičí s terabandem k opačnému pánevnímu hřebenu spolu s flexí a rotací hlavy na tuto stranu.

 

 

                                         

 

 

Obr. 3

Uvolňování flexorů kyčelního kloubu a extenzorů kolenního kloubu metodou PIR

                                                                                       

                                          

 

 

 

Obr. 4

Trakce v ose femuru s využitím závěsu

 

                                          

 

 

 

 

 

Obr. 5

Trakce v ose krčku femuru v závěsném zařízení

 

                                          

 

 

 

 

Obr. 6

Cvičení komplexních pohybů v závěsném zařízení

 

                                          

 

 

 

 

Obr. 7

Nácvik chůze, zapojují se horní i dolní končetiny

 

                                              

 

Obr. 8

                                                                                             

                                               

 

Obr. 9