1 Úvod

Držení těla je frekventovaným pojmem a jeho obsah lze chápat z hlediska zdravotního, tělovýchovného, psychologického, estetického i sociálního. Tak např. správné držení těla tvoří jeden z požadavků na žáka v osnovách školní tělesné výchovy, dlouhodobé provozování některého sporu vede pak ke specifickému držení těla (vzpěrač, gymnastka). Lékaře zajímá držení těla pacienta jednak jako výraz vyzrálosti jeho neuromotorických funkcí, jednak změny držení těla jsou charakteristickým doprovodem nejrůznějších patologických pochodů (osteoporóza, potraumatický stav, zánět žlučníku). Úzký vztah existuje mezi posturou
a psychikou (depresivní ladění pacienta), také zaměstnání se odráží v držení těla (dělník, sekretářka) (Dvořák & Vařeka, 2000).

V současné době si stále více lidí stěžuje na bolesti v zádech a nosných kloubech. Jednou z hlavních příčin vzniku bolestí je změněný způsob našeho života, který vede ke stavu, jenž Kraus ( in Gúth et al., 1998) nazývá „akinetickou nemocí“. Jedná se o systém příznaků, které vznikají z nedostatku pohybu a které se projevují celkovým svalovým oslabením. Akinetická nemoc se vyznačuje omezením pohybové aktivity, což vede ke snížení funkce svalového systému, který pak nedostatečně ovlivňuje celý metabolismus. Pohybová chudost způsobuje nerovnoměrné zatížení kloubního a svalového systému. Dalším znakem akinetické nemoci je snížení proprioceptivního a exteroreceptivního dráždění. Nízkou pohybovou aktivitou a pohybovou chudostí přichází do centrálního nervového systému nedostatek informací, což se spolu s dalšími faktory podílí na vzniku chybných stereotypů
a svalových dysbalancí.

V 19. století švédská gymnastika, založená P. H. Lingem, v boji proti vadnému držení těla, vzala v úvahu vztah zkrácených a oslabených svalových skupin jako zdroj vadného držení těla. Proto jejich cvičení bylo zaměřeno na protahování zkrácených svalů a posilování svalů oslabených. Současná medicína však poznala že změny v kosterním svalstvu mají hlubší základ, spočívající v odlišnosti svalů s převážnou činností tonicku nebo fázickou (Kabelíková & Vávrová, 1997).

Vertebrogenní poruchy jsou typickou civilizační chorobou. Na jejich explozi v druhé polovině našeho století se podílí, jak už bylo řečeno, jednak obecně nízká zdatnost pohybového systému a jednak jeho nevhodné funkční zatěžování. Vertebrogenní onemocnění, na rozdíl od jiných civilizačních chorob dospělého věku, sotva kdy ohrožují život nemocného, ale ví se, jak dokáží život znehodnotit a znepříjemnit. „Neubírají sice léta životu, ale ubírají život létům“ (Čermák, 1994).

2 DRŽENÍ TĚLA

Podle Riegerové (1993, 135) „držením těla rozumíme vzájemnou polohu končetin, trupu a hlavy, kterou člověk zaujímá v daném postavení nebo při dané činnosti v určitém čase“.

Držení těla je jev dynamický, který se mění v závislosti na vnějších a vnitřních podmínkách a vyvíjí se od narození po celou dobu života. Je jedním z charakteristických znaků člověka. Každý jedinec má své individuální držení jako výraz somatické a psychické osobnosti (Véle, 1995).

2.1 Strukturální základ držení těla a jeho řízení

„Posturální systém funguje jako celek. Tedy postavení DKK i HKK má vliv na postavení osového orgánu a naopak, postavení osového orgánu ovlivňuje postavení končetin“ (Véle, 1995, 76).

Podle Vařeky a Dvořáka (2000) má dominantní úlohu v držení těla osový orgán (páteř s pánevním okruhem a kostí křížovou). Jde o segmentovaný útvar, kde nastavení jednotlivých segmentů vůči sobě je dáno aktivitou hlubokých autochtonních svalů. Svalová vlákna těchto svalů jsou promíchána s vlákny vazivovými, při statickém zatížení méně energeticky náročnými, jež jsou z hlediska držení páteře rozhodující. Autochtonní muskulatura nepodléhá bezprostřednímu volnímu vlivu. Tyto svaly jsou však zapojeny do automatických globálních motorických reakcí, které jsou programově spojeny na úrovni subkortikální a to se svalstvem trupu, jež cestou ovlivnění nitrohrudního a nitrobřišního tlaku kontrolují osový orgán jako celek. Na kvalitě držení těla se podílejí i povrchové velké svaly, např. musculus (m.) trapezius, m. latissimus dorsi atd., které jsou volně ovlivnitelné a díky svým úponům na pletencové části skeletu, mají hlavní úlohu v dynamice končetin.

2.2 Správné držení těla

Je mnoho definic, které popisují správné držení těla:

§ „Správného držení těla je charakterizováno takovým postojem, při kterém jsou jednotlivé části těla udržované nad sebou v gravitačním poli s minimálním napětím posturálních svalů. Kritériem je symetrie pravé a levé části těla a správná fyziologická křivka páteře“ (Riegerová, 1993, 135).

§ Rychlíková (1985) popisuje ideální držení těla jako stoj, při kterém jsou nohy rovně
u sebe, kolena i kyčle nataženy, pánev v takové pozici, aby se těžiště trupu nacházelo nad spojnicí středů kyčelních kloubů. Ruce volně spočívají podél těla, lopatky jsou přiloženy k hrudníku a hlava je vzpřímená. Páteř má být plynule zakřivena. Při pohledu ze strany je fyziologicky probíhající páteř esovitě zakřivena (krční lordóza, hrudní kyfóza, bederní lordóza). Esovité zakřivení páteře je důležitým předpokladem ekonomického stoje a chůze, svaly při něm pracují velmi ekonomicky a pohyb může být prováděn s co nejmenší námahou.

§ Je to ryze individuální držení, které umožní vstup příslušných svalů (primárně autochtonní páteřní muskulatury, sekundárně muskulatury trupu včetně bránice, svalstva pánevního dna, svalstva pletenců a svalstva periferie končetin) do optimální synergie. Ta je podmínkou optimální centrace kloubů. Toto správné držení umožňuje plnit optimální posturální
a motorické funkce v rámci adaptace na vlivy zevního a vnitřního prostředí, není reálnou ani potencionální příčinou potíží a působí esteticky příznivým dojmem (Dvořák & Vařeka, 2000).

Vyšetření držení těla se provádí ve frontální a sagitální rovině pomocí „hlavové“ olovnice.

§ Při vyšetření v sagitální rovině je olovnice spuštěna od zevního zvukovodu a v ideálním případě tato linie spojuje zevní zvukovod, tělo sedmého krčního obratle, probíhá v úrovni páteře v oblasti Th/L přechodu, prochází středem kyčelního kloubu a končí 1cm před zevním kotníkem (přílohy obrázek 1a).

§ Při vyšetření ve frontální rovině se olovnice spouští ze záhlaví a v ideálním případě se jako tečna dotýká hrudní kyfózy, probíhá intergluteální rýhou, středem mezi koleny a dopadá mezi paty. Vrchol krční lordózy od svislice je fyziologicky vzdálen 2 cm, vrchol bederní lordózy 2,5-3 cm u dětí , u dospělých 3,5-5 cm (Kendall, McCreary & Provance, 1993; viz také Rychlíková, 1985).

2.3 Vadné držení těla

Za vadné držení těla se označuje takové držení, u kterého se nachází odchylky od správného držení těla, které však nejsou způsobeny strukturální změnou. Jde v podstatě
o funkční poruchu posturální funkce. Změny způsobené touto poruchou se dají aktivním volním úsilím vyrovnat, na rozdíl od skutečných deformit či ortopedických vad (Čermák, 1994).

Na vzniku vadného držení těla se může podílet celá řada příčin, někdy i na první pohled dosti vzdálených (např. vady zraku či sluchu, neprůchodnost dýchacích cest, zpožděný duševní vývoj atd.). Dá se tedy říci, že jednou vystupují do popředí faktory vnitřní (úrazy, vrozené vady, vysilující nemoci) a jindy především faktory vnější (nesprávné sezení, dlouhé stání, nevhodné pohybové návyky). Často se uplatňuje několik faktorů najednou a jejich nepříznivé vlivy se sčítají. Převážnou část posturálních vad lze odvodit z porušené svalové rovnováhy, svalové dysbalance (Čermák, 1994; viz také Dvořák & Vařeka, 2000).

2.3.1 Svalové dysbalance

Svalová dysbalance je stav, při kterém je porušena funkční rovnováha svalového systému tonického a fázického. Typickým obrazem svalové dysbalance je vznik zkrácených
a oslabených svalů, porucha pohybových stereotypů a svalové koordinace.

Příčiny svalových dysbalancí:

- hypokinéza, nedostatečné zatěžování

- chronické zatěžování nad hranici danou kvalitou svalu

- asymetrické zatěžování bez dostatečné kompenzace

- změna pohybového stereotypu např.vlivem úrazu, onemocnění (Lewit, 1996).

Rozdělení svalových dysbalancí

Podle lokalizace rozdělil Janda (1982) svalové dysbalance do tří syndromů:

§ Dolní zkřížený syndrom

a) Oslabené mm. glutaei maximi a zkrácené flexory kyčlí (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae).

b) Oslabené břišní svaly a zkrácené bederní vzpřimovače.

c) Oslabené mm. glutaei medii a minimi a zkrácené mm. tensores fasciae latae i mm. quadrati lumbores.

Výsledkem dysbalance je zvýšená anteverze pánve a lumbální hyperlordóza. Je porušena statika a dynamika v oblasti pánve, lumbální části páteře (tzv. nestabilní kříž) a dále v kyčelních i kolenních kloubech.

§ Horní zkřížený syndrom

a) Oslabené dolní fixátory lopatek a zkrácené horní fixátory lopatek.

b) Oslabené mezilopatkové svaly a zkrácené mm. pectorales.

c) Oslabené hluboké flexory šíje a zkrácené extenzory šíje.

Také u této dysbalance dochází ke změnám statiky i hybných stereotypů. Nacházíme předsun hlavy, zvýrazněnou krční lordózu, značné přetížení cervikokraniálního
a cervikotorakálního přechodu, změněnou polohu lopatek. Zvýšené napětí prsních svalů způsobí kulatá záda a předsunuté držení ramen tzv. knoflíkovitá ramena.

§ Vrstvový syndrom

U tohoto syndromu se střídají oblasti hypertrofických a oslabených svalů. Při pohledu zezadu směrem kaudokraniálním vidíme hypertrofické ischiokrurální svaly, nad nimi hypotrofické hýžďové svaly a paravertebrální svaly v lumbosakrální oblasti. Další hypertrofickou zónu tvoří erektory trupu torakolumbálního přechodu, nad ní je hypotrofická zóna dolních fixátorů lopatek a poslední hypertrofickou zónu tvoří horní vlákna m. trapezius
a m. levator scapulae. Na ventrální ploše se vyklenuje dolní část ochablých přímých břišních svalů, avšak dále laterálně bývá břišní stěna vtažena v místech hyperaktivních šikmých břišních svalů. Dále je hypertrofický m. pectoralis major a m. sternocleidomastoideus.

2.3.2 Typy vadného držení těla

Vadné držení těla může mít různý klinický obraz. Posturální vady lze tedy rozdělit do několika více či méně diferencovaných skupin. Rozdílné počty i definice těchto kategorií v podání různých autorů stejně jako neustálené názvosloví, dosvědčují, že takové dělení je pouze přibližné, orientační. V praxi má nicméně svůj význam např. při výběru vyrovnávacích cvičení (Čermák, 1994).

§ Plochá záda (přílohy obrázek 1c)

- oploštěné fyziologické zakřivení páteře, napřímení hrudní i bederní páteře

- tendence ke skoliotickému držení, snížená odolnost vůči většímu statickému
i dynamickému zatížení

- předsunuté držení hlavy, retroverze pánve, kyčelní i kolenní klouby v extenzi

- ochablé svalstvo trupu, oslabeny flexory kyčelního kloubu, zkráceny hamstringy

§ Chabé držení (přílohy obrázek 1d)

- celkově nižší napětí svalstva

- zvětšení fyziologických zakřivení páteře

- velký rozdíl mezi klidovým a vzpřímeným stojem

- jedinec špatně snáší výdrž v aktivní poloze, bolest zad při dlouhém stoji

- předsunuté držení hlavy

- retroverze pánve

- hyperextenze kyčelních i kolenních kloubů

- lehká extenze krční páteře, prodloužení kyfotické křivky, oploštění spodní části bederní páteře

(Čermák, 1994; viz také Kendall et al., 1993)

§ Hyperkyfóza hrudní páteře (kulatá záda)

- porucha statiky horní části trupu (viz. horní zkřížený syndrom)

- předsunuté držení hlavy, hyperlordóza krční páteře, přetížení cervikokraniálního
a cervikothorakálního přechodu

- oslabené mezilopatkové svalstvo, odstávání lopatek

- zkrácení prsního svalstva, protrakce ramen

(Čermák, 1994)

Dochází také k mechanickým změnám v oblasti pletence ramenního. Oslabení dolních fixátorů lopatek a následná protrakce ramenních kloubů vede k abdukci a vertikalizaci glenohumerálního kloubu, což má nepříznivý vliv na mechaniku ramene, na přetížení m. supraspinatus a m. levator scapulae (Norris, 2000).

2.5.3.1.1 2.5.4 Hyperlordóza bederní páteře (přílohy obrázek 1e)

- zvětšené prohnutí bederní páteře

- anteverze pánve

- hlava v neutrální pozici, přirozená křivka hrudní i krční páteře

- flexe kyčelních kloubů, lehká hyperextenze kolenních kloubů

- oslabené břišní svalstvo, extenzory kyčelního kloubu

zkrácené bederní vzpřimovače a flexory kyčelního kloubu

(Kendall et al., 1993)

- změna rozložení tlaků na kyčelní klouby a LS segmenty

- změna statických a dynamických poměrů v oblasti pánve a dolního lumbálního sektoru

- při chůzi nedostatečná extenze v kyčelním kloubu, následné prohloubení anteverze pánve a přetěžováním LS segmentu

(Norris, 2000)

§ Kyfolordotické držení (přílohy obrázek 1b)

- kombinace hyperkyfózy a hyperlordózy

- reliéfem těla připomíná chabé držení, ale liší se tím, že při aktivním napřímení zůstává křivka páteře nepřiměřeně prohnutá

- předsunuté držení hlavy (kompenzační hyperextenze krční páteře)

- anteverze pánve

- flexe kyčelních kloubů, nepatrná hyperextenze kolenních kloubů

- zkrácené flexory kyčelních kloubů

- oslabené břišní, zádové a šíjové svaly

(Čermák, 1994; viz také Kendall et al., 1993)

2.5.3.1.2 2.5.5 Skoliotické držení ( přílohy obrázek 1f)

- vychýlení páteře ve frontální rovině funkční povahy, tj. bez změn ve tvaru a postavení obratlů

- příčinnou může být šikmé postavení pánve při nestejné délce DKK, jednostranné přetěžování páteře nebo nevhodné jednostranné návyky

- asymetrie postavy (různá výška ramen, lopatek atd.)

- asymetrie paravertebrálních valů

(Čermák, 1994)

Plochá záda a chabé držení těla jsou příkladem posturálního oslabení, které vzniká na vrozeném, konstitučním podkladě, část viny však také nese nedostatečné funkční zatěžování pohybového systému. Naproti tomu hyperkyfóza a hyperlordóza jsou veskrze získané posturální vady (Čermák, 1994).

3 SENZOMOTORICKÁ STIMULACE

Každý organismus je neustále vystaven vlivům prostředí – aferentaci. V CNS jsou tyto podněty podrobeny analýze a pokud z ní vyplývá, že je nutno reagovat, pak jsou po eferentních drahách impulzy vedeny k periferním výkonným orgánům (efektorům) a těmi jsou především svaly. Příjem informací významných pro hybnost, jejich zpracování
a integrace v CNS až po výstup projevující se svalovou činností bývá souhrnně nazýván senzomotoriky.

Informace důležité pro svalovou činnost přicházejí jednak z proprioceptorů uložených

ve svalech, šlachách a kloubech, jednak z exteroreceptorů uložených v kůži (Trojan, Druga, Pfeiffer & Votava, 1996, 27).

3.1 Teoretické základy senzomotorické stimulace

Pojem a ucelený terapeutický přístup SMS zavedl Janda a kolektiv, přičemž vyšel ze studií Freemanových a prací Hervéoua a Mésséana. Anglický ortoped Freeman zavedl pojem útlum a inkoordinace, kterou vysvětloval na podkladě deaferentace z poraněného kloubu. Využíval balanční cvičení na úseči, z indikací se omezil pouze na hlezenní kloub. Francouzští fyzioterapeuti Hervéu a Mésséan jeho přístup zdokonalili, avšak hlavními indikacemi zůstaly poruchy v oblasti nohy a kolenního kloubu. Pojem SMS zdůrazňuje jednotu senzorických (aferentních) a motorických (eferentních) struktur (Pavlů & Novosádová, 2001).

Senzomotorická stimulace vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. První stupeň je charakterizován snahou zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení. Na tomto procesu se výrazně podílí mozková kůra, a to hlavně oblast parietálního
a frontálního laloku, tedy oblast motorická a senzorická. Řízení pohybu na této úrovni je však pomalé a únavné. Proto se po dosažení alespoň základního provedení pohybu CNS snaží přesunout řízení pohybu na nižší, podkorová centra. Tento druhý stupeň je rychlejší a méně únavný. Pomocí SMS se tento druhý stupeň motorického učení urychluje. Cílem senzomotorické stimulace je dosažení reflexní, automatické aktivace žádaných svalů a to v takovém stupni, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální, tj. volní kontrolu.

V metodě jde tedy v zásadě o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového stereotypu facilitací proprioceptorů, které se výrazně podílejí na řízení stoje a vertikálního držení a jednak na aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah
a center, které se podílejí na regulaci stoje a provedení přesně adjustovaného a koordinovaného pohybu (Janda & Vávrová, 1992).

Pomocí SMS lze dobře ovlivnit nejčastější pohybové aktivity člověka (sed, stoj, chůze). Cviky prováděné ve vertikále usnadňují rozbití špatných pohybových stereotypů
a dosažení rychlé a automatizované aktivace svalů potřebné pro správné držení těla ve stoji, v sedě a pro zlepšení stability a chůze.

Z hlediska aferentace hrají roli pro vzpřímené držení těla a rovnováhu hlavně receptory z oblasti chodidla, pánve a šíje. Krátké suboccipitální svaly jsou považovány za svaly rovnováhy a obsahují čtyřikrát více proprioceptorů než ostatní svaly. Propriocepce z oblasti pánve výrazně ovlivňuje svalové napětí a stabilitu těla. Receptory plosky nohy lze facilitovat stimulací kožních receptorů nebo aktivací m. quadratus plantae s vytvořením zvýrazněné klenby nohy, tzv. „malé“ nohy. Vytvoření „malé“ nohy vede ke změně postavení prakticky všech kloubů nohy a změněnému rozložení tlaků v kloubech, což příznivě ovlivňuje proprioceptivní stimulaci.

Významnou roli vedle koordinace hraje i rychlost aktivace a svalové kontrakce, která je nutná pro svalovou ochranu kloubů a také v tomto směru může senzomotorická stimulace výrazně přispět (Janda & Vávrová, 1992; viz také Haladová, 1997).

Technika SMS obsahuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách. Cviky spočívající ve vychylování podložky či pacienta z rovnovážného postavení ještě účinněji aktivují proprioceptory a výrazně aktivují příslušné nervové dráhy a centra. Jako facilitační manévry se tedy využívají vzpřimovací rovnovážné
a obranné reflexy (Haladová, 1997).

3.2 Indikace senzomotorické stimulace

- nestabilní kotník a koleno

- nedostatečná fixace svalstva pánve u chronických vertebrogenních algických syndromů

- vadné držení těla

- idiopatická skolióza

- mozečkové a vestibulární poruchy

- poruchy hlubokého čití

- prevence v rámci zdravotní tělesné výchovy

3.3 Kontraindikace senzomotorické stimulace

Kontraindikace v zásadě nejsou, ale technika není vhodná:

- při akutních bolestivých a zánětlivých stavech

- u úplné ztráty povrchového i hlubokého čití

- u onemocnění CNS s projevy zvýšení spasticity (Janda & Vávrová, 1992; viz také Haladová, 1997).

3.4 Metodika senzomotorické stimulace

Cílem SMS je odstranit a přesunout odpovědnost za řízení pohybu na podkorová centra. Předpokladem pro zautomatizování pohybu je volba vhodných cviků, dostatečné opakování a obměňování cviků, postupné zvyšování náročnosti, případně záměrné odpoutání pozornosti od prováděného pohybu. Fyzioterapeut musí zvolit vhodnou cvičební pomůcku
a sestavit cvičební program s přihlédnutím k možnostem a schopnostem nemocného (Haladová, 1997).

V případě, že se určitý cvik nedaří provést správně nebo se držení nemocného nelepší, případně se i zhorší, je nutné přehodnotit cvičební postup. Znamená to zkontrolovat stav periferních struktur, zařadit lehčí cviky, případně změnit cvičební pomůcku (Janda & Vávrová, 1992).

3.4.1 Vyšetření pacienta

- stoj: aspekce, palpace

- zkrácené a oslabené svaly, blokády

- stabilita: stoj na obou dolních končetinách (DKK), stoj na jedné dolní končetině (DK)

- chůze

3.4.2 Postup při cvičení

§ Úprava periferních struktur

- mobilizace kloubů nohy, ošetření jizev a otoků

- facilitace proprioceptorů plosky nohy (masážní rohože)

- úprava svalové dysbalance

§ Nácvik malé nohy

Jde o zkrácení a zúžení chodidla v podélné i příčné ose při natažených prstech. Zvládnutí „malé“ nohy je základním předpokladem úspěchu při terapii, má vliv na aferentaci hlavně z plosky nohy, vliv na správné postavení vyšších úseků těla, zlepšení stability a vliv na odpružování chodidla při chůzi.

- modelování malé nohy: pasivní (obrázek 1), aktivní s dopomocí, aktivní

- stoj na obou DKK, stoj na jedné DK

- přední a zadní půlkrok, přivíjení a odvíjení chodidla od podložky, výskoky, chůze po úsečích

(Janda & Vávrová, 1992)

Obrázek 1. Pasivní modelování malé nohy (Liebenson, 1996)

§ Vlastní cvičení

Každý cvik se pacient nejprve učí na pevné, stabilní podložce. Teprve po jeho zvládnutí se stejný cvik učí na podložce labilní.

- stoj na obou DKK, stoj na jedné DK

- postrky přes pánev, ramena, přídatné pohyby HKK

- nácvik předního a zadního půlkroku, nejprve na zemi s provedením „malé“ nohy

- podřepy, výpady, výskoky, chůze po úsečích

- házení míčkem

§ Zásady při cviční:

- postupuje se od distálních částí proximálně, nejdříve korekce chodidla, pak pánve, hlavy
a ramen cvičí se naboso

- cvičení nesmí působit bolest, necvičí se přes únavu

- stálá kontrola správného postavení chodidel, pánve a hlavy

- počet opakování cviků je 10-20krát v jedné cvičební lekci, u obtížnějších cviků 5-6krát, výdrž po dobu 5-10 sekund

- náročnost cviků se zvyšuje postupně, vždy až po zvládnutí jednoduššího cviku.

(Janda & Vávrová, 1992)

3.5 Pomůcky při nácviku senzomotoriky

§ Válcová a kulová úseč

Cvičení na válcových úsečích je jednoduší a proto se většinou užívají před použitím úsečí kulových. Náročnost cviků na úsečích se postupně zvyšuje (viz. strana 17, Vlastní cvičení).

Minitrampolína

Při cvičení na trampolíně jsou vyloučeny nepříznivé nárazy a navíc dochází ke čtyřikrát větší facilitaci proprioceptorů než při analogickém cvičení na tvrdé podložce. Cvičí se ve všech posturálních polohách.

§ Točna (twister, rotana)

Točna umožňuje vynikající aktivaci hýžďového, břišního a zádového svalstva. Její použití nepatří přímo do senzomotorického cvičení, ale do výcviku nervosvalové koordinace
a stranové symetrie.

§ Fitter (swinger)

Lze cvičit ve stoji, sedu i v kleku. Posun stojné podložky do stran a labilita pomáhají ke zvýšení proudu proprioceptivních impulzů a k účelnému posilování důležitých svalových skupin.

§ Balanční sandály

Nejprve se nacvičuje korigovaný stoj s vytvořením „malé“nohy, dále přešlapování s oporou, chůze bez opory, krátké a rychlejší kroky, chůze vpřed, vzad, do stran. S touto pomůckou se cvičí vícekrát za den pouze krátce, celkem asi 10-15 minut. Déletrvající cvičení vede k únavě a vyřazení svalů, které chceme aktivovat (Janda & Vávrová, 1992).

§ Balance step

Balance step je pomůcka vynalezená Dr. Marešem a upravená na principu již používaných balančních sandálů. Balance step se upevňuje pásky se suchými zipy na obuv s pevnou podrážkou na střed předpokládaného těžiště nohy. Je vhodné nejprve nacvičit korigovaný stoj, přešlapování a postupně přecházet ke složitějším pohybovým variacím. Cvičení by mělo probíhat vícekrát za den, krátkodobě, ale intenzivně, nesmí se překonávat únava (Mareš, 2001).

§ Rolo

Rolo se skládá z válce a desky. S dobrým efektem je využíváno u dětí s vadným držením těla, kdy dochází k rychlému rozbití špatných stereotypů a k dosažení aktivace svalů potřebných pro správné držení těla a u dysfunkcí pánevního dna. Rolo lze použít také k vyšetření. Při vstupu na Rolo se zvýrazní veškeré špatné stereotypy a dysbalance. (Rautenberg, 1994).

§ Posturomed

V roce 1992 Dr. Rašev vyvinul speciální posturální terapii s novým přístrojem, který se nazývá posturomed. Jedná se o využití kmitu dynamické plochy s definovanou vlastní frekvencí, tlumením kmitu a výchylkou v horizontálních polohách. Amplituda i frekvence pohybu je určena speciálními pohybujícími se elementy, velikost amplitudy i frekvence musí být přizpůsobena aktuálnímu stavu posturální stability. Stupeň instability dynamické plochy lze nastavit pomocí brzd.

Celková doba terapie při prvních sezeních trvá pár minut, nemá přesáhnout 15 minut. V terapii nejde o kvantitu, ale kvalitu zaujímaného stoje. K současnému cvičení na posturomedu lze využít i Thera-Bandy, míčky, činky atd. (Rašev, 1999).

§ Balanční míče

Využití velkých míčů v oblasti fyzioterapie je známo již z konceptu manželů Bobathových, kteří v 60. letech těchto pomůcek využívali v rámci terapie především dětských pacientů s centrálními lézemi motoriky. S postupem času však míče našly uplatnění i v jiných fyzioterapeutických systémech či konceptech. Hlavní zásluhu na rozpracování metodiky cvičení s velkými míči má švýcarská fyzioterapeutka Susanne Klein-Vogelbachová, všichni další autoři již cviky převzali nebo pro své potřeby upravili (Pavlů, 2000b).

Při cvičení na míči je potřeba dodržovat několik zásad. Při cvičení se vychází z celkového zdravotního stavu pacienta, cvičí se v bezpečném prostředí, kde nehrozí úraz, cvičí se naboso. Při nácviku se začíná s cviky jednoduššími, cvičí se pomalu a v malém rozsahu (8-10 opakování). Teprve po jejich zvládnutí se přistupuje ke cvikům složitějším (12-15 opakování). Pacient musí myslet na vykonávaný pohyb, nesmí zadržovat dech (Dobeš, Dobešová & Kočendová, 1999).

Při správném sedu na míči musí být úroveň kyčelních kloubů o něco výše než úroveň kolenních kloubů, ploska nohy zůstává v kontaktu s podložkou, stehno, bérec a noha leží v jedné rovině. Pánev je sklopena vpřed, hrudník vzpřímený, pletenec ramenní tažen lehce vzad, hlava v prodloužení páteře. Sed na míči facilituje optimální sklon pánve (Dobeš et al., 1999; viz také Norris, 2000).

Velký míč má široké spektrum použití a hodí se pro každý věk. Je to skvělá pomůcka pro relaxaci, nácvik koordinace, posílení i protažení svalů, lze ho využít jako sedátko, umožňuje dynamické sezení (Dobeš et al., 1999).

3.6 Dynamizase sedu

Současný životní styl působí negativně na lokomoční systém. Dochází k omezení pohybové aktivity a vnucuje dlouhodobé statické přetížení v jedné poloze. Nejčastěji využívanou pracovní polohou je sed. Vsedě se naše tělo vlivem působení gravitace propadá do uvolněného sedu, při kterém je neekonomické rozložení tlaků na ploténkách. Z těchto důvodů se hledají různé způsoby, snižující negativní vlivy sedu např. dynamizace sedu (Keller, 2003).

Z vývojového hlediska není na sed vytvořená dostatečná adaptace. Statickým přetěžováním posturálních svalů s tendencí ke zkrácení a vyřazování z aktivní činnosti svaly s tendencí k oslabení vzniká a prohlubuje se svalová dysbalance.

Jako nejméně únavný sed se prosazuje odlehčující sed rozpracovaný Brüggrem (viz. strana 22, 4.1.3 Vzpřímené držení těla dle Brüggera), díky němuž se vyhýbáme kyfotickému sedu, který způsobuje zvýšení napětí ve většině posturálních svalů. Brüggerův sed lze však také použít jen na přechodnou dobu, jelikož téměř každá poloha, která je udržovaná delší dobu vyvolává únavové jevy a nevýhodnou izometrickou činnost posturální muskulatury, což vede k poruchám držení. Z tohoto důvodu je snaha sed dynamizovat a tak snížit riziko statického přetížení. K tomuto účelu lze použít např. stoličky se speciálním pružením nebo některé z pomůcek využívaných při SMS (nafukovací PC polštáře, overbally, „čočky“, sedací klíny, velké balóny).

Dynamizace sedu využívá princip SMS. Při sezení na těchto pomůckách musí osový orgán neustále reagovat na změny těžiště. Dochází tak k zapojování autonomního svalstva, které má rozhodující vliv na správné držení těla. Současně dochází k izometrické kontrakci břišních svalů, k aktivaci proprioceptorů, k aktivaci podkorových mechanizmů zúčastňujících se řízení motoriky a ke stimulaci starých ontogenetických pohybových vzorů. Na těchto pomůckách je menší riziko upadnutí do ochabnutého (únavového) držení.

Ze začátku se doporučuje sedět na těchto pomůckách v Brüggrově sedu 5-10 minut 3krát denně, postupně se délka sezení prodlužuje (Hornáček & Thurzová, 1998).

4 BRÜGGER KONCEPT

Koncept švýcarského neurologa Dr. med. Aloise Brüggera (in Pavlů, 2000a, 166) představuje ucelený a velmi široký koncept diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému. Se jménem Brüggera a s jeho učením bývají spojovány otázky správného držení těla a především Brüggerův sed.

4.1 Teoretické základy

4.1.1 Funkční poruchy

Podle Brüggera nevzniká většina onemocnění pohybového systému díky strukturálním onemocněním, ale díky centrálně nervovým organizovaným ochranným mechanismům mozku (Rock & Petak-Krueger, 1998).

Zatímco za normálních podmínek se při pohybu uplatňuje mechanoceptorový informační systém, pod vlivem rušivých faktorů hlásí nociceptory vzniklé či hrozící poškození tkáně. Nastane-li sumace aktivity nociceptorů, tyto informace jsou vedeny přes míchu do integračních mozkových center subkortexu a zde se vytváří opatření k ochraně tkáně. Hlavní patofyziologický princip, který vyvolává ochranu před přetěžováním pohybového systému, představuje nociceptivní somatomotorický blokující efekt (NSB). Počitek bolesti nastupuje až při sumaci nociceptivních signálů v kortexu. Nociceptivní input vede ke změnám pohybových programů a arthromuskulární systém reaguje reflektorickou cestou změnou svalového tonu. Tato ochranná reakce, která slouží k ochraně poškozených tkání se nazývá arthrotendomyotická reakce (ATMR), kdy fyziologický pohybový program se změní v patologický a svaly, které by svou kontrakcí tkáním škodily se stávají reflektoricky hypotonní a svaly, které by tkáním škodily dekontrakcí se stávají reflektoricky hypertonní. Reflektorická změna svalového tonu se nazývá tendomyóza a představuje ochrannou funkci všech struktur (kůže, podkoží, sval, vazy, chrupavka).

- hypertonní tendomyóza: akční bolest vzniká při excentrické kontrakce, pacient udává pocit ztuhlosti

- hypotonní tendomyóza: akční bolest vzniká při koncentrické kontrakci, pacient udává pocit únavy (Rock & Petak-Krueger, 1998; viz také Schäffler & Renz, 1995)

4.1.2 Sternosymfyzální zátěžové držení

Při vadném držení těla se přibližuje sternum a symfýza, páteř vykazuje sníženou bederní lordózu, pánev je sklopena vzad, DKK jsou addukovány a vnitřně rotovány, krční páteř je lordotizována, pletenec pažní je v protrakci, paže addukovány a vnitřně rotovány. Při tomto držení dochází na páteři k ohybovým napětím, která jsou zesilována dorzálním momentem otáčení pánve. Dochází ke zvýšenému napětí ve sternokostálních a klavikulárních kloubech, k zúžení velkých tělních dutin s omezením funkce vnitřních orgánů. Toto nefyziologické zatížení vyvolá aktivitu nociceptorů, která vede k ATMR, tzn. všechny svalové systémy, které provádějí klopení pánve vpřed a zvednutí hrudníku, reagují hypertonně tendomyoticky (Pavlů, 2000a).

4.1.3 Vzpřímené držení těla dle Brüggera (obrázek 2)

Brügger charakterizuje vzpřímené držení těla jako takové držení, při kterém páteř funkčně vytváří dva lordotické úseky a to thorakolumbální lordózu (od os sacrum po Th₅)
a cervikokraniální protažení (od Th₅ směrem kraniálním). Klopení pánve vpřed představuje velmi malý pohyb, který se v sedu děje kolem sedacích hrbolů, jež neztrácejí kontakt se sedací plochou, hrudník napřímený, inklinační postavení horní krční páteře, retropozice pletence pažního, fyziologické postavení os DKK (mírná abdukce a zevní rotace), bérec stojí kolmo k podložce, chodidla spočívají na třech opěrných bodech (zevní část paty, baze palce
a malíčku) (Pavlů, 2000a; viz také Rock & Petak-Krueger, 1999; Schäffler & Renz, 1995).

Obrázek 2. Vzpřímený sed dle Brüggera Obrázek 3. Model ozubených kol

(Rock & Petak-Krueger, 1999; viz také Rock, 1994) (Rock & Petak-Krueger, 1999)

Jako názorná pomůcka pro pacienty se používá model ozubených kol (obrázek 3), který ukazuje na vzájemnou provázanost tří primárních pohybů: klopení pánve vpřed, zvedání hrudníku a protažení šíje, s vybíhajícími a zpětně přicházejícími pohybovými impulsy na končetiny, resp. z končetin (Pavlů, 2000a).

Thorakolumbální lordóza je harmonicky probíhající úsek páteře od kosti křížové po pátý hrudní obratel a je předpokladem pro optimální zatížení páteře. Jakákoliv odchylka od harmonické thorakolumbální lordózy vede k předčasné deformaci páteře. Fyziologická thorakolumbální lordóza nemá nic společného s hyperlordózou, která představuje patoneurologický pohybový program (Rock, 1994).

Pro zaujmutí vzpřímeného držení těla je zapotřebí vzájemná souhra svalů v rámci svalových smyček či tzv. funkčních skupin svalů. Při zátěžovém držení pracuje sval pouze pro svou funkci. Vzájemnou provázanost jednotlivých funkcí lze demonstrovat velkou diagonální svalovou smyčkou, která se skládá z šesti funkčních svalových skupin zapojených v sérii: svaly zajišťující zvedání hrudníku, zevní rotátory ramenního kloubu, fixátory lopatky, funkční skupina břišních svalů, svaly provádějící klopení pánve vpřed a funkční třmen nohy (obrázek 4). V rámci jedné svalové funkce existuje tzv. paralelní zapojení svalů (Pavlů, 2000a).

Obrázek 4. Diagonální svalová smyčka (Rock & Petak-Krueger, 1999)

Jako názorná pomůcka pro pacienty se používá model ozubených kol (obrázek 3), který ukazuje na vzájemnou provázanost tří primárních pohybů: klopení pánve vpřed, zvedání hrudníku a protažení šíje, s vybíhajícími a zpětně přicházejícími pohybovými impulsy na končetiny, resp. z končetin (Pavlů, 2000a).

4.2. Funkční diagnostika

§ Anamnéza

Anamnézou se analyzuje chování pacienta během dne, pacientovi jsou kladeny otázky

týkající se:

- funkční kvantity: kolik hodin v průběhu dne chodí, sedí leží a jakým způsobem se pohybuje, stanovení čtyřiadvaceti hodinového diagramu

- funkční kvality: jaké jsou pohyby a držení (monotonní, statické, dynamické)

- funkční převahy: které funkce převažují, ukáže funkční zatížení

- poškození funkcí: které funkce jsou poškozeny a jak (omezené či bolestivé).

§ Inspekce

Cílem inspekce je odhalení je všech rušivých faktorů ovlivňující správné držení těla.

- transitorní rušivé faktory: oděv, obuv, nábytek, ergonomie, hluk, světlo, únava, sociální prostředí, termické rušivé faktory

- persistující rušivé faktory: jizvy, trofické poruchy, edémy

§ Funkční vyšetření

Prostřednictvím tohoto vyšetření se stanovuje odchýlení držení a pohybů pacienta v běžném dni od normy vzpřímeného držení těla a schopnost korekce pacienta k normě vzpřímeného držení těla.

Standardní funkčním testem je Th₅ pružení, jedná se o manuální test páteře s ohledem na posturální reflexy, hodnotí se globální pohybové vzory vzpřímeného držení těla. Negativní výsledky funkčních testů ukazují na chybně stanovenou pracovní hypotézu a vyžadují její korekci.

§ Stanovení pracovní hypotézy

Pracovní hypotéza představuje výsledek analýzy všech součástí vyšetření a hodnotí velikost rušivých faktorů a jejich rozložení. V průběhu terapie se pracovní hypotéza stále přezkušuje pomocí funkčních testů (Rock & Petak-Krueger, 1998; viz také Schäffler & Renz, 1995).

4.3 Přehled terapie

Cílem terapie je rozpoznání a odstranění přítomných rušivých faktorů, korekce chybného držení těla a zlepšení pohybových vzorů. Nejdůležitější částí terapie je zaintegrování vzpřímeného držení těla do běžného dne (Rock & Petak-Krueger, 1998; viz také Schäffler & Renz, 1995).

§ Funkčně orientovaný přístup k terapii

Zde se vychází z toho, že např. převaha jednotlivých funkcí způsobuje či podporuje zátěžové držení. Nociceptivní aferentace pak znemožňuje fyziologické řízení pohybu. Redukcí rušivých faktorů lze dosáhnout zlepšení motorických programů, protože chybné aferentní hlášení méně ovlivňuje neurofyziologický průběh pohybu.

Vzpřímené držení těla je výchozím i konečným postavením pro funkčně orientované techniky.

- agisticko-excentrické kontrakční postupy

- funkční vytřásání, horká role v kombinaci s lehkou příčnou masáž,í funkční tape atd.

- cvičení s Thera-Bandem

§ Globální přístup k terapii

Při globálním přístupu je snaha prostřednictvím cílených pohybů zasáhnou přímo do pohybových programů, avšak bez odstranění příčiny poruchy. Naučené patoneurofyziologické pohybové vzory lze nahradit starými (vrozenými), pokud budou tyto vzory odpovídajícím způsobem vyvolány a zdůrazněny.

- základní cviky dle Brüggera

- kompenzační pohyby

- mentální trénink

- spinální a dechová cvičení

- ADL trénink, ADL cvičení

- Body-Walking

(Rock & Petak-Krueger, 1998)

4.3.1 Korekce držení těla dle Brüggera

Korekce držení těla je základním krokem, ke kterému přistupuje terapeut již při prvním setkáním s pacientem (Pavlů, 2000a).

Korekce probíhá ve dvou fázích:

§ Korekce hrubá neboli verbální

- instruktáž o správné výši sedací plochy

- instruktáž o postavení os DKK: abdukce a mírná zevní rotace, kolena lehce níže než kyčelní klouby, paty pod koleny, bérce kolmo k zemi

- instruktáž o postavení HKK: volně visí nebo jsou volně položeny na stehnech

- povel pro pacienta „napřimte se“: terapeut sleduje možnosti a schopnosti pacienta zaujmou správné držení

§ Korekce jemná neboli taktilní

Terapeut dopomáhá pacientovi manuálním kontaktem zaujmout vzpřímené držení těla. K dispozici jsou tři manuální kontakty. Při povelu pro pacienta „napřimte se“ vede terapeut svým kontaktem pohyb, ve smyslu pohybů modelu ozubených kol. Je chybné, když pacient provádí izolovaný pohyb pánve, hrudníku nebo hlavy, protože napřímení je globální pohyb.

- obě ruce na spinae anteriores superiores: přední spiny se pohybují ventrálně a dolů, sedací hrboly nesmí ztratit kontakt s podložkou

- jedna ruka mezi lopatkami (pohyb vpřed a vzhůru) a jedna ruka na kaudální části sterna (pohyb vpřed a dolů)

- jedna ruka v oblasti brady (pohyb dolů a dorzálně) a jedna ruka v oblasti protuberantia occipitalis externa (pohyb kraniálně).

Cílem je vytvořit harmonické a ekonomické držení těla jako základ pro dynamické pozice a pohyby ve všedním dni (Schäffler & Renz, 1995).

4.3.2 Agisticko - excentrické kontrakční postupy (AEK)

AEK postup je postupem diagnostickým i terapeutickým, jeho účinnost se ověřuje pomocí funkčních testů. Jedná se o opakované střídání koncentrické a excentrické kontrakce, tuto techniku lze využít k posílení i uvolnění svalů (Rock & Petak-Krueger, 1998; viz také Schäffler & Renz, 1995).

Během průběhu pohybu (ve směru funkční převahy) pracují agonisté v důsledku aplikace odporu (manuální odpor terapeuta nebo využití Thera-Bandu) excentricky. Zároveň dochází k inhibici jeho antagonisty, lepšímu fyziologickému postavení příslušného kloubu
a tím k intenzivnějšímu posílení agonisty (Rock & Petak-Krueger, 1998).

§ Cvičení s Thera-Bandem

Thera-Band se dá použít ke cvičení v běžném denním životě. Lze tak předcházet jednostranným pohybům a s tím spojeným chybným zatížením nebo přetížením. Při cvičení s Thera-Bandem platí, že úměrně k míře prodloužení zkrácených svalů (např. vnitřních rotátorů paže) mohou reflektoricky oslabené svaly (zevní rotátory paže) dosáhnout přírůstku síly. Všechny cviky se provádějí ve vzpřímeném držení těla a je nutno zvolit vhodný Thera-Band (Rock & Petak-Krueger, 1999).

5 CVIČENÍ PODLE ROSWITHY BRUNKOW

Tato metoda byla vypracovaná na základě empirie, v podstatě jde o reflexní léčbu z archetypů pohybových vzorců (Haladová, 1997).

5.1 Teoretické základy

Základní princip cvičení vychází z toho, že cesta k normálnímu pohybu je někde blokovaná, cílem je odstranit blokádu a obnovit přerušené spojení. Úlohou terapeuta je docílit ideálního vykonávání pohybu, jeho opakováním dojde k zautomatizování pohybového vzorce přímého držení těla (Gúth et al., 1998).

Postavení HKK i DKK v jednotlivých cvičebních polohách vyvolá v koordinaci
s dechem aktivitu diagonálních ventrálních a dorzálních svalových řetězců (obrázek 5). Tah v jednom svalovém řetězci pak vyvolá protitah v druhém řetězci, funguje mezi nimi koaktivita (vyváženost), což vede ke stabilizaci kloubů (Schäffler & Renz, 1995).

Obrázek 5. Ventrální a dorzální svalový řetězec

5.2 Indikace

- prevence a léčba vertebrogenních onemocnění

- stavy po operaci hernie disku

- svalové dysbalance, skoliózy

- artrózy

- roztroušené skleróza

- periferní parézy

5.3 Kontraindikace

- kardiopulmonální nedostatečnost, cvičení se zastavuje při svalovém třesu, nekorektním vedení pohybu, bolesti, zadržování dechu, bledosti a nevolnosti

(Schäffler & Renz, 1995)

5.4 Metodika

5.4.1 Postavení HKK a DKK

Základem této metody je postavení HKK a DKK. Poloha ruky je v maximální extenzi v zápěstí, palec a malíček jsou v mírné abdukci, ostatní prsty v semiflexi, vnitřní část ruky je kopulovitě klenutá (obrázek 6). Poloha nohy je v maximální dorzální flexi v hlezenním kloubu, pata je opřena o podložku stále na stejném místě, prsty v semiflexi (obrázek 7). Vzepřením o patu nebo kořen dlaně se zvětší dorzální flexe, nastavení úhlů v dalších kloubech HKK a DKK zůstává stejné, aby začatá činnost svalů mohla bez omezení pokračovat proximálním směrem (Malý et al., 1991; viz také Haladová 1997).

Obrázek 6. Základní postavení ruky Obrázek 7. Základní postavení nohy

5.4.2 Využití dechu

Při cvičení je důležitá úloha dechu, nádech působí facilitačně, výdech inhibičně. Vleže na břiše při nádechu se izometrická kontrakce svalů šíří od rukou, postupně přes trup, směrem k nohám, uvolnění při výdechu probíhá od nohou k rukám. Vleže na zádech při nádechu se izometrická kontrakce svalů šíří od nohou přes trup směrem k rukám. Uvolnění při výdechu probíhá od rukou směrem k nohám. Při správném provedení vidíme u cvičícího tzv. vlnu (Malý et al., 1991; viz také Haladová 1997).

5.4.3 Příklady cvičení

Cvičení lze provádět v leže na břiše, zádech, boku, v podporu klečmo, v sedu, v kleku a ve stoji. Ve všech těchto polohách lze provádět několik cviků, které se od sebe liší postavením HKK a DKK.

- různé polohy HKK: upažené, předpažené, jedna HKK podél těla druhá vzpažená

- různé polohy DKK: přinožené nebo vrchní DK v mírné abdukci (poloha na boku)

Cvičení vleže na břiše

Ø Cvičení s obměnami poloh HKK

Výchozí poloha:

DKK od sebe na šířku pánve, špičky protažené. HKK ve vzpažení na šířku ramen, ruce v pěst, palec přitažen k prstům, loket v semiflexi, hlava opřena o čelo (obrázek 8).

§ Cvik první

Při nádechu pacient vykoná maximální dorzální extenzi zápěstí a prstů, zatlačí kořenem ruky do podložky. Napětí se šíří směrem distálním, postupně se vyvolá napětí svalů pletence pažního, zádových, břišních a gluteálních svalů, napětí dorzální strany DK, palcem nohy mírně zatlačí do podložky (obrázek 9). Při výdechu postupná relaxace svalů od špiček nohou, směrem k HKK, otevřené ruce položí na podložku.

Obrázek 8. Výchozí poloha Obrázek 9. Cvik první

§ Cvik druhý

Tento cvik se provádí stejně jako cvik první, ale s lehce nadzvednutým hrudníkem (obrázek 10).

§ Cvik třetí

Postup cvičení i šíření napětí při nádechu i výdechu je shodné se cvikem druhým, ale vykonává se s mírně nadzvednutou hlavou a hrudníkem. Šíje je v prodloužení osy páteře, pohled směřuje k podložce. Důsledným opíráním se břišní svalstvo aktivuje natolik, že zůstane zachována fyziologická lordóza bederní páteře (obrázek 11).

Obrázek 10. Cvik druhý Obrázek 11. Cvik třetí

Ø Leh na břiše s bočně opřenýma rukama

Výchozí poloha:

HKK v upažení skrčmo, dlaně se opírají o podložku, prsty směřují paralelně s osou těla.

§ Cvik první

Při nádechu se pacient vzepře se o kořen ruky, ramena s předloktím svírají úhel 90°, pacient aktivuje šíjové svalstvo, nadzvedne hlavu nad podložku, šíje zůstává v ose těla. Napětí přechází postupně k nohám. Při výdechu postupná relaxace svalů od DKK proximálně (obrázek 12).

Obrázek 12. Cvik první

Ø Leh na břiše s jednou HK upaženou skrčmo a s jednou vzpaženou HKK

Výchozí poloha:

Jedna HK je upažena skrčmo, loket v 90° flexi, druhá HK je ve vzpažení a v semiflexi v lokti, dlaň je opřena o podložku. Cvičení se provádí v diagonále.

§ Cvik první

Při nádechu pacient extenduje ruku vzpažené HK, kořen ruky zatlačí do podložky, současně se vzepře o druhou ruku, mírné nadzvedne hlavu a pohledem sleduje ruku vzpažené HK. Postupně napětí přechází distálně až na svaly DKK. Při výdechu probíhá relaxace svalů směrem proximálním (obrázek 13).

§ Cvik druhý

Hlava je otočená na stranu flektovaného lokte. Při nádechu se opírají zápěstí obou HKK stejně velkou silou o podložku. Na straně upažené HK pacient flektuje DK v kyčelním
i kolenním kloubu méně než 90° za současné maximální dorzální flexe v kloubu hlezenním. Pohledem sleduje flektovanou DK. Vzepření probíhá skoro až do boční polohy, při výdechu pomalý návrat do základní polohy. Tento cvik se vykonává velice pomalu (obrázek 14) (Malý et al., 1991).

Obrázek 13. Cvik první Obrázek 14. Cvik druhý

Zdroj obrázků v kapitole 5: (Malý et al., 1991).

6 KLAPPOVO LEZENÍ

Dr. Klapp se narodil 1873, pracoval jako chirurg. Tuto metodiku vypracoval během druhé světové války, publikovaná byla až jeho synem.

6.1 Teoretické základy

Dle Klappa plní páteř dvě protichůdné funkce. Páteř musí být dostatečně pevná (ochrana nervových struktur, udržení vzpřímeného stoje) a dostatečně ohebná k zabezpečení pohyblivosti. Zdůrazňoval důležitost poměru mezi kvalitou jednotlivých tkání, které se podílejí na axiálním skeletu a nároky na jejich zatěžování. Je-li mezi nimi nepoměr dojde k porušení statické funkce páteře.

Za původ skolióz u člověka považuje fakt, že jsme dvounožci. Vývojově skelet, hlavně axiální, není ještě plně stabilizován a přizpůsoben bipedální lokomoci, proto při poruše páteře dojde k tendenci k vykřivení. Nestačí-li svaly a vazy na svou stabilizační funkci, dojde k zvýraznění vývojových slabých míst páteře (např. lumbosakrální přechod) a dochází k rozvoji patologického zakřivení.

Protože u čtyřnožců nedochází ke skoliózám použil Dr. Klapp pro svou metodiku lezení po čtyřech končetinách, kdy dochází k odlehčení páteře a ke správnému proporcionálnímu vývoji zádového svalstva. Tato horizontální poloha je ochranná, odpočívající, preventivní i cvičební a je průpravou pro bipedální chůzi.

Upozornil na možný přechod vadného držení těla ke skolióze a proto doporučil věnovat se vadnému držení stejně jako skoliózám (Klapp, 1990).

6.2 Rozdělení cviků

Cviky dle Dr. Klappa je možné rozdělit na cviky mobilizační, posilovací, korekční
a cviky na protažení

§ Cviky mobilizační

Těmito cviky dochází k uvolnění páteře. Zařazují se na začátek cvičební jednotky, aby byla páteř připravena na terapeutické impulsy. Řadí se zde chůze po čtyřech, sunutí vpřed, hadovité vlnění, kočičí hřbety a mimochodní chůze.

§ Cviky na protažení

Tyto cviky jsou důležité na protažení páteře a udržení páteře v základních postaveních, proto je dobré zařadit alespoň dva cviky do sestavy. K tomuto účelu lze využít sunutí vpřed, hluboké plížení s protažením, zaječí skok a chůze po kolenou.

§ Cviky posilovací

Posilovací cviky nutí ke zvýšené svalové aktivitě, podporují konstituci a vyrovnávání skolióz. Do této skupiny patří velký oblouk, zaječí skok, hlavní cvičení a chůze po kolenou s úklonem.

§ Cviky korekční

Korekční cviky vytvářejí předpoklad pro vyrovnání již utvořených chyb držení páteře. U skolióz s velkými oblouky zakřivení provádíme cviky asymetricky, se zaměřením na vrcholový obratel. Korekční cviky pro kyfózy a plochá záda se provádí symetricky. Patří zde sunutí vpřed, rotační cvičení, hluboká chůze po čtyřech, chůze po kolenou se švihovým pohybem paží. Při těchto cvicích se také používá šesti různých poloh, které se liší stupněm odklonu páteře od horizontály, čímž se cílí cvičení do různých etáží páteře (Klapp, 1990).

6.3 Indikace ke cvičení dle Klappa

- oslabená konstituce, chabé držení těla

- hrudní hyperkyfózy, bederní hyperlordózy, plochá záda

- hrudní anomálie

- skoliózy všech etiologií

- parézy zádových svalů, stav po poliomyelitidě anterior acuta

- osteochondróza páteře, stav po frakturách obratlů

6.4 Kontraindikace

- zánětlivé onemocnění páteře

- úrazy, artrózy kolene

- kontraktury plosky nohy nedovolující plantární flexi

- onemocnění HKK nedovolující její zatížení (např. luxace ramene)

- kardiopulmonální nedostatečnost

(Klapp, 1990)

6.5 Příklady cvičení

§ Lezení po čtyřech

Klek na čtyřech (podpor klečmo), ramena i kyčle svírají s trupem 90°, kolena na šířku pánve, dlaně na šířku ramen, prsty směřují dopředu. Mírně stažené hýždě, vytažený trup, hlava v lehké extenzi, váha rovnoměrně rozložena na všechny čtyři končetiny (obrázek 15). HKK se při pohybu sunou vpřed, DKK jsou stahem břišních svalů také sunuty vpřed.

Obrázek 15. Výchozí postavení

a) Křižmochodní lezení (kreutzgang)

Používá se při korekci „C“ skoliózy. Dopředu se sune pravá HK a levá DK, páteř se tak vyklenuje na pravou stranu (obrázek 16).

b) Mimochodní lezení (passgang)

Používá se při korekci „S“ skoliózy. Dopředu se sune pravá HK a pravá DK, čímž se dociluje „S“ tvaru páteře (obrázek 17).

Cíl: zlepšení pohyblivosti páteře, posílení trupového svalstva.

Obrázek 16. Křižmochodní lezení Obrázek 17. Mimochodní lezení

§ Sunutí vpřed

Z výchozí polohy (obrázek 18) se dopředu sunou natažené HKK, až se hrudník téměř dotkne země. Stehna zůstávají kolmo k podložce, hlava se zaklání. V druhé fázi se sunou kolena, trup se dostává do lordózy (obrázek 19).

Cíl: prohnutí hrudní páteře, protažení prsních svalů.

Obrázek 18. Výchozí poloha pro sunutí vpřed Obrázek 19. Druhá fáze sunutí vpřed

§ Hadovité vlnění

Z výchozí polohy (obrázek 20) se páteř švihem prohýbá vpravo a vlevo, pánev je rovně, stehna svírají s podložkou 90° (obrázek 21).

Cíl: protažení prsních svalů, prohnutí hrudní páteře.

Obrázek 20. Výchozí poloha pro hadovité vlnění Obrázek 21. Hadovité vlnění

§ Zaječí skok

Výchozí poloha je jako u sunutí vpřed (obrázek 18). Aktivitou břišních a gluteálních svalů se trup zvedá do vzpřímeného kleku (obrázek 22), pak pomalu opět do protažení (obrázek 23), pak přitažení kolen pod sebe (obrázek 24) a zpět do výchozí polohy.

Cíl: posílení zádového a břišního svalstva, protažení.

Obrázek 22. První fáze Obrázek 23. Druhá fáze Obrázek 24. Třetí fáze

§ Rotační cviky

Začíná se zaječím skokem (obrázek 22, 23, 24), ale při návratu do výchozí polohy se zašvihne pravá HK do upažení se současným otočením trupu, hlavy a očí (obrázek 25), pak zpět do výchozí polohy.

Cíl: rozšíření hrudníku.

§ Hluboké plížení s protažením paže a DK

Výchozí poloha je jako u sunutí vpřed (obrázek 18), provedou se tři kroky koleny, následuje větší krok levým kolenem dopředu, takže se postaví vedle stejnostranné ruky. Na pravé straně je protažena HK i DK, která se opře za flektovanou DK a vyrotuje pánev. Vše se rytmicky střídá. Hlava je v mírné extenzi, otočena k protažené HK (obrázek 26).

Cíl: protažení páteře, prohnutí hrudní páteře, rozšíření hrudníku v sagitální rovině.

Obrázek 25. Zášvih HK při rotačním cviku Obrázek 26. Hluboké plížení

§ Hluboké plížení s protažením – kočičí hřbet

Z polohy jako při lezení vpřed (obrázek 15) jdou HKK do abdukce, lokty v 90° flexi, hrudník klesá k podlaze, hlava v záklonu, stehna svírají s trupem 90° (obrázek 27). Z tohoto postavení se provedou tři kroky, levé koleno zůstane vpředu, následuje extenze v loktech, hrudník se kyfotizuje, krk jde do flexe, následují další tři kroky a cyklus se opakuje (obrázek 28).

Cíl: posílení mezilopatkových svalů a svalů paže, prohnutí hrudní páteře.

Obrázek 27. Hluboké plížení Obrázek 28. Kočičí hřbet

§ Hluboká chůze po čtyřech – kočičí hřbet s úklony

Z polohy jako u předcházejícího cviku (obrázek 27) se provedou tři kroky, levé koleno zůstane vpředu a trup se ukloní na stranu vysunutého kolena (obrázek 29).V úklonu následuje kočičí hřbet s výdrží a pak návrat do výchozí polohy.

Cíl: posílení mezilopatkových svalů a svalů paže, prohnutí hrudní páteře.

Obrázek 29. Úklon trupu při hluboké chůzi

§ Hluboká chůze s kruhovým pohybem paží

Z polohy jako u předcházejícího cviku (obrázek 27) se provedou tři kroky, levé koleno zůstane vpředu a trup se ukloní na stranu vysunutého kolena. V úklonu pravá HK provede kruhový pohyb dozadu (obrázek 30), protáhne se vzhůru (obrázek 31) a ohnutá se posune dopředu (obrázek 32).

Cíl: posílení svalstva lopatek, mobilizace a korekce hrudní kyfózy

Obrázek 30. Kruhový pohyb Obrázek 31. Protáhnutí Obrázek 342. Konečná poloha

§ Velký oblouk

Ze základního postavení pro lezení (obrázek 15) se provede krok levým kolenem vpřed, LHK se napřímí a napne v lokti a opře se o roztažené prsty vedle kolene. PHK energicky zezadu hmitne dopředu vzhůru, ohnutím v zápěstí vytvoříme na PHK labutí šíji (obrázek 33), pak se opře o podložku (obrázek 34) a zpět do základního postavení. Vystřídáme strany.

Cíl: posílení svalů zad, protažení a mobilizace celé páteře.

§ Hlavní cvičení

Cvik začíná ze základního postavení pro lezení (obrázek 15). Při předsunutí levého kolene k levé ruce míří pravá paže prudkým pohybem vzhůru, přitom se současně postaví pravá DK s pokrčeným kolenem a špičkou dozadu překříženě přes LDK. Trup je protažen daleko do předu. Hlava je v mírné extenzi a otočena k ohnuté paži (obrázek 35).

Cíl: protažení svalů trupu, nejdůležitější korekční cvičení.

Obrázek 33, 34. První a druhá fáze velkého oblouku Obrázek 35. Hlavní cvičení

§ Chůze po kolenou

Klek na kolenou s napřímeným trupem, kolena s bérci svírají 90°. Postavení paží se mění: v bok, v upažení (obrázek 36), ve svícnu, zkřížené za zády, v týl.

Cil: posílení svalů zad, břicha, lopatek a paží.

Obrázek 36. Chůze po kolenou s upaženými HKK

6.6 Volba metod

§ Oslabená konstituce, chabé držení těla: posilovací cviky (zaječí skok, velký oblouk).

§ Hrudní hyperkyfózy: sunutí vpřed, chůze s protažením, hluboké plížení s protažením paže a DK, hadovité vlnění, zaječí skok, hlavní cvičení.

§ Bederní hyperlordózy: sunutí vpřed, velký oblouk, kyfoticky provedené hlavní cvičení, chůze po kolenou provedená kyfoticky.

§ Plochá záda: kyfoticky provedené hlavní cvičení, kyfotická chůze se švihem paží.

(Klapp, 1990)

Zdroj obrázků v kapitole 6: (Klapp, 1990)

7 Plavání

Plavání je považováno za jeden z nejvhodnějších prostředků korekce odchylek od správného držení těla. Při bližší analýze však nelze přehlédnout, že plave-li člověk prsa nebo kraul, zkracují se mm. pectoralis, takže většina plavců mívá kulatá záda. Plavat prsa nebo motýlka vyvolává bederní lordózu a hypermobilitu. Plavci starších ročníků drží obvykle hlavu nad vodou, což vyvolává krční hyperlordózu. To však neznamená, že by bylo plavání škodlivé, ale plavecký způsob by měl být volen podle typu odchylky od správného držení těla. Např. u pacienta s kulatými zády a hypermobilním křížem zvolíme kraul nebo znak
a nedoporučíme plavat prsa. (Lewit, 1996).

Zdravotní a korekční účinky plavání vyplývají především ze specifity prostředí, ve kterém se činnost provádí a z charakteru vlastních motorických činností (Bělková,1994).

7.1 Účinky plavání

- všestranné a rovnoměrné zatěžování téměř veškerého svalstva

- odlehčení páteře a celého pohybového aparátu, relaxace svalstva

- udržování kloubní pohyblivosti

- příznivý vliv na oběhový a dýchací systém

- rozvoj termoregulačních schopností, napomáhá otužování organismu

- rozvoj vytrvalostní výkonnosti

(Bělková,1994)

7.2 Plavecké dýchání

Plavecké dýchání je fyziologicky mimořádně účinným prvkem, jelikož dýchání
u pacientů s vadným držením těla bývá mělké a povrchní. Jedná se o usilovný výdech ústy
a nosem do vody a je zajišťováno především bráničním dýcháním (Bělková,1994).

7.3 Splývání

Správně provedené splývání přispívá k protažení páteře, k posílení mezilopatkových svalů, břišního a hýžďového svalstva, provádí se v poloze na prsou a naznak. V obou polohách musí být natažené DKK, zpevněné břišní a hýžďové svaly, paže ve vzpažení, vnitřní rotaci a přitisknuté k hlavě, hlava v prodloužení trupu. V poloze naznak se klade důraz na protlačení pánve vzhůru (Bělková,1994).

7.4 Znak

Znak je z hlediska zdravotních účinků nejvhodnějším plaveckým způsobem. Jeho provedení se doporučuje s hlavou v prodloužení páteře, jen u bederní hyperlordózy bez kombinace s hrudní kyfózou se doporučuje předklon hlavy (přitažení brady na prsa). Při nápravě skoliotického držení pomáhá oboustrannému rovnoměrnému rozvoji svalové síly,
u hrudních hyperkyfóz přispívá k protažení zkrácených prsních svalů a posílení svalů mezilopatkových.

7.5 Prsa

Při plavání se zdůrazňuje výdrž ve splývací poloze, kdy je hlava v prodloužení páteře. Poloha se zvednutou hlavou je nežádoucí, neboť zakřivení v krční páteři se přenáší i do oblasti bederní, čímž nepříznivě působí na prohýbání v této části a zvyšuje napětí bederních svalů. Tento způsob není tedy vhodný u bederní hyperlordózy a nestabilního kříže.

7.6 Kraul

Pacient musí být schopen plavat téměř ve vodorovné poloze a pravidelně rytmicky dýchat na obě strany. Do terapie lze zařadit také izolovaný pohyb nohou příznivě působící na protažení stehenních a posílení hýžďových a břišních svalů. Kraul je vesměs vhodný pro korekci všech druhů oslabení páteře, především pak pro skoliotické držení, u kterého je dovolen jednostranný nádech, ale jen na opačnou stranu než je zakřivení páteře.

7.7 Motýlek, delfín

Tento způsob je velmi náročný, samotné vlnění trupu a nohou je však prostředkem k zlepšení pohyblivosti páteře a při korekci plochých zad, není vhodné u hyperlordózy.

(Bělková,1994).

8 Cvičební sestava Ludmily Mojžíšové

Jméno Ludmily Mojžíšové je dnes nejčastěji spojováno s rehabilitační metodou léčení funkční ženské sterility. Věnovala se však i léčbě ranných stádií dětské skoliózy, sportovcům a vypracovala metodiku mobilizací žeber.

8.1 Účinky cvičení

Cvičební sestava Ludmily Mojžíšové je zaměřena na posílení hýžďových a břišních svalů, tedy svalů, které se svaly dna pánevního zajišťují správné postavení pánve. Důraz je kladen i na cviky relaxační, mobilizační a protahovací. Cvičení je facilitováno dechem.

Cviky lze doporučit všem věkovým kategoriím pacientů. Je zaměřeno na svalový aparát a nezatěžuje systém kardiopulmonální a tak mohou cvičit i hypertonici (do III. stupně), lidé s ischemickou chorobou srdeční či po infarktu myokardu (Hnízdil et al., 1996).

8.2 Příklady cviků

Cvik č.1

Pacient leží na zádech. Fázově přitiskne bederní páteř k podložce a drží 6 sekund, volně dýchá. Následuje hluboký nádech, při kterém zapne svaly ještě více, vydechne a povolí.

Účinek: posílení hýžďových a břišních svalů, relaxace svalů bederní páteře a pánevního dna.

Cvik č. 2

Pacient leží na zádech, přitiskne bederní páteř k podložce, stáhne břicho, hýždě
a podsadí pánev. Pomalu zvedá hýždě nahoru až po dolní úhel lopatek, záda jsou rovná. Následuje pomalý návrat dolů, povolení a položení hýždí.

Účinek: posílení hýžďových a břišních svalů, obnovení správného hybného stereotypu pánve, fixace posturální funkce v oblasti pánve.

Cvik č. 3

Pacient leží na zádech, následuje stejný postup jako u cviku č. 1. S hlubokým nádechem se pacient vytahuje z pasu, s výdechem uvolní.

Účinek: protažení a posílení svalstva HKK, DKK a paravertebrálního, relaxace
a mobilizace bederní páteře.

Cvik č. 4

Pacient leží na zádech. Z této pozice přitahuje kolena na břicho tak, aby odlepil hýždě od podložky, dýchá volně, výdrž je krátká.

Účinek: Mobilizace skloubení čtvrtého a pátého bederního obratle a kosti křížové, posílení prsních svalů.

Cvik č. 5

Poloha stejná jako u cviku č. 4. S nádechem pacient lehce 10 sekund tlačí koleny do rukou, následuje výdech a přitažení kolen na břicho.

Účinek: Mobilizace skloubení čtvrtého a pátého bederního obratle a kosti křížové, posílení prsních svalů, relaxace paravertebrálního svalstva Th a L páteře.

Cvik č. 6

Pacient leží na břiše, stáhne hýždě k sobě, drží a volně dýchá 6 sekund. Následuje nádech a ještě větší stažení hýždí. S výdechem uvolnění. Nesmí zapínat DKK.

Účinek: posílení svalů hýžďových.

Cvik č. 7

Pacient leží na břiše a pokrčené koleno sune do podpaží, nejde-li dál uchopí koleno rukou a dotáhne pohyb. Výdrž trvá několik sekund, pak se DK vrací do výchozí polohy. Pacient nesmí zvedat pánev.

Účinek: protažení adduktorů stehen a flexorů kyčlí, mobilizace SI skloubení.

Cvik č. 8

Pacient klečí. S nádechem se pacient vyhrbí, stáhne břicho, hýždě a několik sekund vydrží. S výdech, povolí napětí a trup poklesne mezi ramena a kyčle, hlava visí dolů.

Účinek: mobilizace Th a L páteře, protažení paravertebrálních svalů, posílení hýždí a břicha.

Cvik č. 9

Pacient klečí. S nádechem zvedá paži, rotuje v Th páteři, oči sledují prsty ruky. Rameno HK, o kterou se pacient opírá, zůstane nad dlaní, kyčle nad koleny. S výdechem návrat zpět.

Účinek: mobilizace C, Th a L páteře do rotace, protažení svalů trupu, šíje a prsních svalů.

Cvik č. 10

Pacient klečí, kolena jsou u sebe. S nádechem pacient mírně zvedne špičky nohou nad zem a vytočí bérce vpravo a hlavu tamtéž. Očima se podívá na špičky nohou. S výdechem návrat zpět.

Cvik č. 8, 9 a 10 lze cvičit také v poloze na předloktí nebo na podložce vysoké asi 20 cm. Čím výše jsou ruce, tím se procvičí nižší úsek páteře.

Účinek: mobilizace C, Th a L páteře do rotace, protažení svalů trupu, šíje.

Cvik č. 11

Pacient leží na boku. Volně dýchá, unožuje nataženou DK, pohyb může být i švihový.

Účinek: protažení adduktorů stehen, mobilizace v oblasti SI skloubení.

Cvik č. 12

Pacient leží na zádech. DKK jsou od sebe co nejdále, pokrčená kolena. Z tohoto postavení pacient překlápí obě kolena vpravo a vlevo, snaží se koleny dotknout podložky. Pánev je neustále přitisknuta k podložce, přetáčí se jen kyčle.

Účinek: protažení svalů v oblasti kyčlí, mobilizace SI skloubení.

(Hnízdil et al., 1996)

9 Reflexní lokomoce

Reflexní lokomoce (RL) je terapeutický systém vypracovaný profesorem Vojtou, jeho spolupracovníky a žáky. Základy této metody Vojta položil v Čechách na přelomu 50. a 60. let a dále ji pak rozvíjel v letech 70. a 80. v Mnichově. K dalšímu rozvoji této metody u nás došlo až v 90. letech (Vařeka, 2000).

Vojta také podrobně zpracoval a seřadil vývojovou kineziologii, která je terapeutickým i diagnostickým podkladem RL (Haladová, 1997).

9.1 Teoretické základy

Vojtova metoda je postavena na využití dvou umělých globálních lokomočních vzorů, reflexního plazení a reflexního otáčení. Oba vzory jsou vytvořeny uměle, neboť se v lidské lokomoci neobjevují jako spontánní lokomoční komplexy (Vařeka, 2000).

9.1.1 Problematika centrace kloubů

Rozfázujeme-li oba motorické komplexy, obsahují ve svém pohybovém průběhu držení, které je součástí posturálního vývoje od novorozeneckého období až do čtyř let věku
a které má v celém průběhu centrované postavení v kloubech.

Na udržováni polohy v kloubu se podílejí ve spolupráci (ko-aktivaci) antagonistické svalové skupiny. Rovnováhou mezi svaly s antagonistickou funkcí je umožněno držení v kloubech v tzv. centrovaném postavení.

Pod centrací rozumíme takové postavení v kloubu, které umožňuje jeho optimální statické zatížení, je maximální rozložení tlaku na kloubních plochách, je nejlépe schopen snášet zatížení a má maximální možnou stabilitu. Nastavit kloub do centrovaného postavení je často nemožné prostřednictvím volní aktivity (především u osového orgánu), toto postavení je však možné ovlivnit reflexně.

Centrované držení v kloubech je umožněno prostřednictvím svalových synergií, které se realizují během posturální ontogeneze. Například osový orgán se prostřednictvím posturálního zapojení autochtonní muskulatury, hlubokých flexorů krku, břišních svalů atd. nastavuje do postavení, kdy je optimální statické postavení jednotlivých segmentů páteře v sagitálním směru ve věku 3,5 měsíce. Jedná se o motorický program, který je základem pro vývoj páteře v sagitální rovině (Kolář, 2001).

Téměř u 30% dětí není na konci třetího měsíce dokončen vývoj ko-aktivity mezi tonickým a fázickým systémem a tedy i držení osového orgánu do centrovaného postavení.
U těchto dětí převažuje tonický systém, jde o typickou globální svalovou nerovnováhu, která je již vývojovým základem vadného držení těla (Kolář, 1998).

9.2 Indikace

Tento rehabilitační princip lze použít nejen u kojenců, dětí, ale také u dospělých pacientů. Vzhledem k univerzálním principům, na kterých je RL založena, je možné tuto metody považovat za obecně indikovanou u všech posturálních poruch (Vařeka, 2000).

Mezi nejčastější indikace patří centrální koordinační syndrom, infantilní cerebrální paréza, torticollis, periferní parézy, psychomotorické retardace, skoliózy, chybné postavení nohou, stavy po cévní mozkové příhodě, traumata hlavy, pacienti na JIP.

9.3 Kontraindikace

Kontraindikacemi této metody jsou febrilní stavy, interkurentní infekce, hemodynamicky závažné kardiovaskulární poruchy, hemokoagulační poruchy, akutní traumata, stavy po meningitidách a meningoencefalitidách, relativní kontraindikací je epilepsie, kdy závisí na stavu kompenzace (Gúth et al., 1998).

9.4 Základy terapie

Při terapii jsou oba vzory nebo spíše jejich části využívány tak, že je pacient nejdříve uveden do určité výchozí polohy a poté jsou přesně směrovaným tlakem drážděny spoušťové zóny. Aferentace daná touto výchozí polohou a drážděním spouštěcích zón má charakter propriocepce, exterocepce a interocepce. Touto aferentací jsou v CNS spuštěny vrozené pohybové vzory, jejichž kineziologický obsah lze pak pozorovat jako koordinovanou aktivitu určitých svalů a svalových skupin směřujících k určitému pohybu. Tento pohyb ale obvykle neproběhne, terapeut mu brání odporem a tím ještě více facilituje aktivaci zúčastněných svalů. Aktivita směřuje k napřímení trupu a centraci kořenových kloubů (Vařeka, 2000).

Opakovaným aktivováním správných pohybových vzorů, je možné správně modelovat CNS a donutit ho přijmout vzorec správného pohybu podle stupně kineziologického vývoje. Pro určení správného pohybového vzoru, kterého chceme v daném čase dosáhnout, je nutná přesná diagnostika kvalitativní i kvantitativní stránky kineziologického vývoje (Gúth et al., 1998).

9.4.1 Reflexní plazení a reflexní otáčení I

§ Reflexní plazení

Výchozí postavení je v poloze na břiše, končetiny se označují podle otočení hlavy.

- hlava je pasivně v krční páteři nastavena do extenze a rotována třicet stupňů tak, že se opírá o tuber frontale

- čelistní HK je ve 130º flexi a 30º abdukci v rameni, mediální kondyl humeru leží na podložce, loket je ve 45º flexi, předloktí leží volární plochou na podložce, ruka leží v linii rameno - kyčelní kloub

- záhlavní HK je v pronaci, mírné addukci v ramenním kloubu a mírné flexi v loketním kloub, leží volně podél těla

- čelistní i záhlavní DK jsou v mírné abdukci, zevní rotaci a flexi v kyčelních kloubech, semiflektované v kloubech koleních

Spoušťové zóny na čelistní straně:

- mediální epikondyl humeru

- spina iliaca anterior superior

- mediální kondyl femuru

- mediální okraj lopatky.

Spoušťové zóny na straně záhlavní:

- processus styloideus radii

- gluteální zóna

- patní zóna

- akromion.

- trupová zóna

(Trojan et al., 1996)

§ Reflexní otáčení I

Výchozí postavení je v poloze na zádech, hlava ve 30º rotaci k jedné straně, HKK
a DKK leží volně podél těla

Spouštěcí zóna: hrudní zóna mezi 6-9 mezižebřím na čelistní straně (Trojen et al.,1996).

V průběhu aktivace dochází k prohloubenému dýchání, k přesunu těžiště mezi lopatky, horní část trupu se extenduje, HKK jsou ve vzpažení a zevní rotaci, zevní rotace v kyčelních kloubech, DKK se flektují (u dospělých vycházíme z této polohy),dorzální flexe pánve, hlava se rotuje na druhou stranu. V průběhu otáčení hlavy se klade odpor v oblasti linea nuchae (Haladová, 1997).

10 PROPRIOCEPTIVNÍ NERVOSVALOVÁ FACILITACE

Dr. Herman Kabat přišel s touto metodou v roce 1940. Metodu upravily a rozvíjely Margaret Knottová a Doroty Vossová (Adler, Beckers & Buck, 1993; viz také Stone, 2000).

10.1 Teoretické základy

Proprioceptivní nervosvalová facilitace (PNF) patří k nejkomplexnějším facilitačním metodám, využívá deset facilitačních prvků: odpor, iradiace a zesílení, manuální kontakt, pozice těla terapeuta a práce s tělem, slovní pokyny, zraková kontrola, trakce a aproximace, natažení, časování, vzorce (Adler et al., 1993).

Při této léčebné metodě se aplikují pohyby vedené diagonálním směrem se současnou rotací, při němž jsou kloubní plochy postaveny tak, že umožňují maximální protažení svalů. Jsou to pohyby prostorové, při kterých pracují velké svalové skupiny v několika rovinách
a jsou uspořádány do pohybových vzorů. Pohybové vzorce jsou vedeny po drahách, které se označují jako diagonály. Diagonální pohyby jsou sestaveny pro HKK, DKK, hlavu a krk, horní a dolní část trupu. Trup a končetiny spolupracují v tvorbě komplexních synergií. V této metodě je důležitý sled pohybů v pohybovém vzorci (timing), jde o určitý případ svalové koordinace. Normální sled pohybu je charakterizován začátkem rotačního pohybu akrálně, rotace je dokončena dříve než flexe či extenze (Adler et al., 1993).

10.2 Techniky PNF

PNF využívá různé techniky, jejichž cílem je prosadit účelný, funkční pohyb pomocí facilitace, inhibice, posílení a relaxace skupiny svalů.

Techniky používají koncentrické, excentrické a statické svalové kontrakce kombinované s vhodně stupňovaným odporem a přiměřenými facilitačními procedurami
a jsou kombinovány a adjustovány tak, aby byly přizpůsobeny podle potřeby každého pacienta (Adler et al., 1993).

§ Techniky PNF na zvětšení rozsahu pohybu

- dynamické zvraty

- stabilizační zvraty

- rytmická stabilizace

- opakované protažení na počátku pohybu

- kontrakce – relaxace

- výdrž – relaxace

§ Techniky PNF na zvětšení síly

- kombinace izotonických kontrakcí

- dynamické zvraty

- stabilizační zvraty

- rytmická stabilizace

- opakované protažení na počátku pohybu

- opakované protažení v průběhu pohybu

(Adler et al., 1993; viz také Stone, 2000; Norris, 2000)

K protažení zkrácených svalů lze např. využít techniky kontrakce – relaxace nebo výdrž – relaxace (Norris, 2000; viz také Stone, 2000).

Ke zvětšení rozsahu pohybu a posílení svalů v nově získaném rozsahu lze využít techniku kontrakce – relaxace ke zvětšení rozsahu a dále následuje technika ke zvětšení síly
a kontroly v novém rozsahu pohybu (kombinace izotonických kontrakcí, stabilizační nebo dynamický zvrat) (Adler et al., 1993).

10.3 Indikace

PNF má širokou oblast použití např.:

- periferní obrny

- onemocnění CNS: ataxie, roztroušená skleróza, stavy po CMP, traumatech, nádorech atd.

- traumatologie: stavy po frakturách, amputacích, svalových atrofií atd.

- ortopedie: porucha držení těla, po operacích páteře, degenerativní onemocnění páteře
a kloubů, stavy po operacích páteře, endoprotézy.

10.4 Kontraindikace

- těžké onemocnění kardiovaskulárního systému

- nádory s metastázami

- horečnaté stavy

(Schäffler & Renz, 1995)

11 Alexanderova technika

Autorem této techniky je Friedrich Mathias Alexander, australský herec. Jeho technika byla poprvé vyučovaná v Londýně roku 1904.

11.1 Teoretické základy

Alexander se zabýval celým „Já“ a způsoby jeho používání. Naše používání se však neomezuje na způsoby používání našeho těla, ale také na používání myšlenek a pocitů. Myšlenkové rozhodnutí vždy předchází i tu nejjednodušší činnost, Alexander to nazývá psycho-tělesnou jednotou. Důležitou součástí techniky je tedy vrátit se na vědomé vnímání všech prováděných činností, pozornost zaměřit na jejich špatné provádění a tak vylepšit používání sebe sama.

Alexandera přivedly k základům jeho techniky praktické pokusy, při kterých se pozoroval v zrcadlech. Všiml se, že když mluví nahlas, zaklání hlavu dolů a dozadu. Dále si všiml, že se mu zvedá hruď a že se zakřivují a zužují záda. Při pozorování svých pacientů zjistil, že prakticky každý zaklání hlavu, i když se chystá provést poměrně jednoduchou činnost. Proto Alexander považuje zaklánění hlavy za prvotní zneužití, z něhož plynou všechna ostatní. Jakmile se podaří nahradit tuto špatnou koordinaci dobrým vztahem mezi hlavou, krkem a zády, které umožní protažení páteře a rozšíření zad, dostaví se celkové zlepšení používání sebe sama, jehož výsledkem bude celkové lepší fungování. Vztah hlava – krk – páteř Alexander nazývá osou primární kontroly. Její užívání je vrozené, ale je deformováno návyky, proto je tato technika zaměřena na zbavení se zakořeněných zlozvyků a na vyrovnávání se se stresovou situací (Park, 1996; viz také Forsstrom & Hampson, 1996).

Nezbytnou součástí při snaze o změnu návykového chování je nácvik inhibice, tedy schopnosti nereagovat na stimul. Úkolem inhibice je připravit se na reakci koordinovaným
a souvislým způsobem. Alexander (in Park, 1996) doporučuje, aby si každý při nácviku inhibice zvolil jednu ze svých obvyklých činností (sedání, psaní) a celý den procvičoval krátké zastavení před tím, než tuto činnost začne vykonávat.

Lekce jsou individuální 30-45 minut, většinou pacient potřebuje 20-30 lekcí k účinkům techniky. Cvičení probíhá vleže, ve stoji, v sedě, v kleku, v dřepu, nacvičuje se chůze, dýchání a další činnosti. Cílem je korigovat a odstranit negativní posturální návyky
a udržet je během všech denních činností, zvýšit koordinaci pohybů a sebeuvědomování. Terapeut vypomáhá pacientovi instrukcemi a manuálním kontaktem (Forsstrom & Hampson, 1996).

11.2 Příklady cvičebních postupů

11.2.1 Pozice opice

Pozice opice je velmi efektní způsob užívání našeho těla, protože hlava a kolena jdou dopředu a vyvažují hýždě, které jdou dozadu nad paty, a proto je třeba jen minimální svalová námaha. V „opici“ nejlépe pracuje vztah hlavy, krku a páteře, který umožňuje koordinovanou práci těla se správným užíváním všech jeho částí. V „opici“ je i menší tenze v DKK a tedy i více volnosti v kloubech.

Všechny ostatní alexandrovské procedury jsou založeny na stejné mechanice jako „opice“ a mají stejné výhody pro funkci těla.

- dřep je velmi hluboká opice

- výpad je opice s jednou nohou vpředu

- klek je opice, ve které jsou kolena na zemi

- poloha na čtyřech je opice, kdy se o zemi opírají všechny čtyři končetiny

§ Požívání opice v každodenním životě

„Opice“ není statická poloha, ale způsob, jak užívat tělo s co nejmenší svalovou námahou a s co největší pružností a pohyblivostí. V ideálním případě by se „opice“ měla používat pro všechny životní činnosti (vstávání ze sedu, zvedání předmětů, ohýbání se atd.). Tato poloha je také užitečná pro uvolnění ztuhlé páteře po delším stoji.

§ Instrukce k opici

- před cvičením si dá pacient příkazy: uvolnit krk, hlava dopředu a nahoru, páteř prodloužit a uvolnit, kolena dopředu a uvolnit

- chodidla na šířku ramen, jemně vytočená ven, váha těla na patách

- hlava se posune více dopředu, naklonění v kyčlích

- kyčelní, kolenní i hlezenní klouby jsou uvolněné, kolena pokrčena

- HKK volně spuštěné, záda jsou rozšířené

(Forsstrom & Hampson, 1996)

Obrázek 37. Pozice „opice“ (Forsstrom & Hampson, 1996)

11.2.2 Nácvik ulehání napolo naznak (obrázek 38)

Tato poloha je pro páteř maximálně odpočinková a měla by se provádět alespoň dvakrát denně. Hlava pacienta bude spočívat na knihách v měkkých deskách, jejichž počet je u každého člověka individuální. Oblečení by mělo být volné, aby neomezovalo dýchání
a pohyby končetin. Důležitá je teplota podlahy, jelikož chlad vyvolává svalové napětí.

- pacient položí knihy na podložku a postaví se zády asi 1,2-1,5 m od knih, vnímá své tělo ve stoji a uvědomuje si, jak jeho tělesná váha prochází nohama, a že existuje stejná, protisměrná síla procházející tělem vzhůru a ven vrcholkem hlavy

- pacient nejprve nejdříve poklekne na jedno koleno, posléze na druhé a posadí se na paty

- pacient poposedne hýžděmi k nohám, tím se záda maximálně rozvinou

- pacient se opře pomalu o lokty, záda nechá uvolněná a postupně si lehá na podložku, pokud hlavou mine připravení knížky, vezme si hlavu do ruky tak, aby hlava byla v ruce celou vahou, druhou rukou najde knihy a posune je pod hlavu

- pacient si položí ruce na břicho tak, aby se vzájemně dotýkaly, kolena má na šířku pánve
a plosky na podlaze, asi 30 cm od hýždí

- pacient si uvědomí kontakt s podložkou, jednotlivé části těla

11.2.3 Nácvik vstávání z pololehu (obrázek 39)

- pacient se podívá směrem, kterým se chce otočit, následuje otočení hlavy, pak celého těla do polohy na boku

- následuje zvednutí do vzporu klečmo, dále sed na patách, poklek a stoj

(Park, 1996)

Obrázek 38. Ulehání napolo na znak Obrázek 39. Vstávání z pololehu

(Park, 1996) (Park, 1996)

11.3 Indikace

- korekce držení těla

- chronické bolesti

- migrény, deprese

- funkční postižení dýchacího systému

- stresové, profesionální postižení

(Schäffler &Renz, 1995)

12 Tai-Či

Tai-či je původně bojové umění vycházející z principů jin a jang. Není pouze fyzickým cvičením, ale i vědomým tréninkem CNS. Duševní činnost je důležitější než fyzické pohyby, cvičení zajišťuje přísun a akumulaci energie.

Jedná se o soubor pomalých, ladných, kontrolovaných pohybů celým tělem, přičemž každá končetina provádí jiný pohyb bez symetrie. Jeden pohyb navazuje plynule na druhý, se soustředěním na jejich koordinované provádění, s koncentrací na volné dýchání a kontrolou rovnováhy při neustálé pomalé změně těžiště těla přenášením váhy těla z nohy na nohu.

Doporučuje se cvičit v přírodě, volném oděvu, cvičení probíhá často ve skupině. Kritériem správného cvičení je pocit příjemného tepla v celém těle, lehké zvlhnutí pokožky, pocit pohody a lehkosti.

Tai-či má velice pozitivní vliv na zdraví od prevence až po léčebné působení. Pozitivně ovlivňuje bolesti zad, bolesti hlavy, obezitu, nervozitu, neplodnost atd. Cvičením dochází ke zlepšení srdeční, dechové a mozkové funkce. Nelze také opomenout antistresové
a antineurotizační účinky.

Při cvičení tai-či se dosahuje pozvolným tahem maximálních poloh v kloubech a poloh náročných na rovnováhu. Zmíněné vybalancování určitých zvláštních poloh rozvíjí schopnost rychlé reakce mozku, který je nucen opakovaně vypočítávat optimální schéma pro koordinované stahy svaloviny, hlavně svalstva trupu, a tedy prevenci jednostranného přetěžování a tím i bolesti (Anonymous, 2000).

13 S-E-T koncept, Therapi Master

S-E-T koncept (sling exercise therapy) je ucelená koncepce léčby a cvičení s cílem přispět k trvalému zlepšení muskuloskeletálních poruch či onemocnění. Koncept S-E-T byl vyvinut v Norsku a kromě muskuloskeletálních onemocnění je používán při léčbě pacientů po CMP, poúrazových stavů, stimulaci dětí a k zdravotnímu kondičnímu cvičení.

S-E-T koncept se skládá ze systému diagnostiky a léčby. Diagnostika zahrnuje testování svalové odolnosti v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích spolu s obvyklým diagnostickým vyšetřením u muskuloskeletálních poruch. Léčebný systém se skládá z prvků relaxace, zvětšování rozsahu pohybu, trakce, posilování svalů, senzomotorického cvičení, cvičení v otevřených a uzavřených kinetických řetězcích, dynamických posilovacích cvičení, zdravotních, skupinových a domácích cvičení (Kirkesola, 2001).

Jako základ S-E-T konceptu byl vyroben Therapi Master. Jedná se o mechanické zařízení umožňující zavěšení částí těla pacienta. Skládá se ze základního zavěšovaného modulu, s dvěma lany, popruhy a s různými doplňky. Umožňuje provádění pasivního cvičení, cvičení s dopomocí, aktivního cvičení, relaxace, senzomotorického cvičení, cvičení v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích. Výhodou je také možnost odstupňování náročnosti a ulehčení práce fyzioterapeuta, jehož ruce se tak uvolňují pro palpaci a jemné vedení pohybu (Kirkesola, 2001; viz také Křížová 1998).

14 Metoda podle Robina McKenzieho

Extenční cviky z metody Robina McKenzieho lez podle Norrise (2000) využít k terapii plochých zad.

Jedná se o diagnostický a terapeutický systém, který je založen na mechanismu produkce a eliminace bolesti. Tato terapie je vhodná pro celý muskuloskeletální systém, tzn. páteř krční, hrudní, bederní, ale i periferní klouby jako např. rameno, koleno, kyčel. Na základě pohybového testu, kineziologického vyšetření a podrobné anamnézy fyzioterapeut stanoví diagnózu a určí, zda-li je tato terapie vhodná pro pacienta či nikoliv. Fyzioterapeut pak naučí pacienta provádět daný cvik, který je zvolen právě proto, aby ovlivnil pacientovi bolesti, co do snížení až úplného odstranění většiny příznaků. V rámci terapie pacient cvičí obvykle pouze jeden cvik několikrát za den a dodržuje pokyny běžných denních aktivit, Počet jednotlivých terapií závisí na vlastní spolupráci pacienta a stupni postižení (Nováková, 2002).

§ Extenční cviky

- leh na břiše v extenzi: opora o předloktí, lokty jsou pod úrovní ramen, brada může spočívat v rukách

- extenze vleže na břiše: ruce jsou pod úrovní ramen, postupné zvedání trupu pomocí HKK (předloktí, semiflektované lokty, plně extendované HKK), horní polovina těla až do maximálního rozsahu extenze, s výdechem prověsit trup, po celou dobu cvičení jsou lumbální erektory relaxované

Obrázek 40. Leh na břiše v extenzi Obrázek 41. Extenze vleže na břiše (Nováková et al., 2001) (Nováková et al., 2001)

- udržovaná extenze: pomocí lehátka se postupně zvedá horní polovina těla a hlavy, při návratu do lehu na břiše postupné snižování, místo lehátka lze použít polštáře

- extenze ve stoji: chodidla od sebe, ruce položeny za zády přibližně v úrovni pasu, ruce při záklonu působí jako páka, kolena se nepokrčují (Nováková et al., 2001)

Obrázek 42. Leh na břiše v extenzi Obrázek 43. Extenze vleže na břiše (Nováková et al., 2001) (Nováková et al., 2001)

15 Diskuse

V podání různých autorů jsem se setkala s odlišně podrobným dělením vadného držení těla. Nejkomplexnější přehled této problematiky nabízí Kendall et al. (1993).

Ke komplexní léčbě vadného držení těla patří primární a sekundární prevence. Primární prevence může být zahájena již u kojence a jeho rodiny, která nebude zasahovat do přirozeného posturálního vývoje dítěte např. předčasné posazování nebo chůze. Ve škole by pak neměla být zanedbávána zdravotní tělesná výchova a dětem by měl být dán prostor k uvolnění se ze statických poloh, ke kterým jsou ve škole tak často nuceni. Každý člověk by měl vykonávat přiměřenou sportovní aktivitu (např. plavání, běžecké lyžování, turistika, jóga, tai-či), při jednostranných sportech nesmí být opomenuty kompenzační cviky. V rámci sekundární prevence by měl být pacient seznámen se základy školy zad, cvičení by se pro pacienta mělo stát každodenní záležitostí a měla by být provedena ergonomická opatření.

S žádnou z uvedených metod nemám dlouhodobé zkušenosti. V praxi jsem se nejčastěji setkala s využitím senzomotorického cvičení, Brüggerova sedu a cviků podle Ludmily Mojžíšové. Naopak nikdy jsem se ještě nesetkala s využitím Alexandrovy techniky.

Rozhodnout se, která z uvedených metod cvičení je nejlepší, je těžké a závisí na znalostech uvedených metodik, na možnostech a vybavení jednotlivých pracovišť a na časové náročnosti metodik. V úvahu je nutno brát taká věk, zdatnost a všeobecný zdravotní stav pacienta.

Předpokladem úspěchu léčebného procesu je motivace pacienta, kterou významně ovlivňují vnější okolnosti, osobnost terapeuta a také výsledky terapie, na které se pacient podílí. Účast pacienta na jeho léčbě musí být aktivní a to, co ho terapeut naučí musí dále trvale sám uplatňovat doma, cvičení se pro pacienta stane součástí každého dne (Lewit, 2001).

Je-li správně vyvinutý posturální program a vlivem nepříznivých podmínek došlo k jeho maladaptaci, pak jsou voleny techniky zaměřené na kvalitně napřímenou páteř a s optimálním postavením pánve (Alexandrova technika, Brügger koncept, cvičení podle Roswithy Brunkow). Pokud však u pacienta existuje patologický posturální program, musí být zvolen reflexní zásah využívající neurofyziologické zákonitosti řízení pohybového systému, jenž může do patologické situace vstoupit (senzomotorika, Vojtova reflexní lokomoce) (Dvořák & Vařeka, 2000).

Jako velice progresivní metoda se mi jeví cvičení na Therapi Masteru. S tímto zařízením jsem se setkala zatím pouze na dvou rehabilitačních pracovištích (Hamzova dětská léčebna Luže-Košumberk a R.R.R. centrum v Olomouci), ale myslím si, že je pouze otázkou času, kdy se Therapi Master objeví i na ostatních pracovištích. Jeho výhodou je uplatnění u řady diagnóz a široké spektrum volby cviků (cvičení v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích, senzomotorické cvičení, trakce, aktivní a pasivní pohyby). Nelze také opomenout jeho přínos k ulehčení práce terapeuta.

Často využívaným prvkem v terapii vadného držení těla je Brüggerův sed, který bývá v praxi často nesprávně pochopen a při nesprávné instruktáži ze strany terapeuta dochází
u pacienta k anteverzi pánve a bederní hyperlordóze. Je nutné si uvědomit, že klopení pánve představuje velice malý pohyb a sedací hrboly musí neustále udržovat kontakt s podložkou. Vzpřímené držení těla představuje globální lokomoční vzor, proto nelze správné držení těla nacvičovat pouze v sedě klopením pánve, jak se tomu v praxi často děje (Pavlů, 2000).

S aplikací lezení dle Klappa u vadného držení těla jsem se setkala v Hamzově dětské léčebně Luže-Košumberk. Jedná se o cvičení náročné a je využíváno hlavně u mladých pacientů. Lezení je možno využít u pacientů se stejnou vadou ke skupinovému cvičení a také v rámci zdravotní tělesné výchovy.

Mezi náročné metody jak na vysvětlení, pochopení, i fyzickou kondici patří cvičení podle Roswithy Brunkow. Jelikož využívá izometrické kontrakce a je fyzicky náročné, nehodí se pro seniory nebo pacienty s kardiopulmonální nedostatečností. Tuto metodu bych volila
u pacientů středního věku a tam, kde funguje dobrá spolupráce pacienta a terapeuta.

Z metod uvedených v bakalářské práci bych pro seniory doporučovala prvky tai-či
a cviky podle Mojžíšové. Jedná se o cvičení, které není fyzicky náročné a nehrozí žádný úraz. U seniorů lze samozřejmě využít také cvičení na labilních plochách.V tomto případě by
u pacienta měla být vyšetřena stabilita a koordinační schopnosti pacienta (např. balanční cviky na okraji lůžka, stoj na jedné dolní končetině).

Při cvičení s dětmi je důležité vytvořit zábavnou cvičební jednotku, často ji obměňovat a využívat různé pomůcky (míčky, overbally, balanční míče). V praxi jsem se však často setkala s opakem, kdy byly dokola využívány jen „klasické cviky na podložce“, které byly doprovázeny dětským nezájmem a minimální snahou při cvičení. Vhodnou metodou je tedy opět senzomotorické cvičení na labilních plochách, plavání, Klappovo lezení.

16 ZÁVĚR

Cílem této bakalářské práce bylo rozdělit držení těla podle odchylek v zakřivení páteře respektive tvaru zad a popsat nejznámější metody indikované u vadného držení těla.

Vadné držení těla je funkční porucha posturální funkce, na jejím vzniku se podílejí vnitřní i vnější faktory, velká část vzniká ze svalových dysbalancí.

SMS obsahuje soustavu balančních cviků. Jde o cvičení, při kterém se zlepšuje automatizace pohybových stereotypů a koordinace, urychluje se svalová kontrakce a aktivují se utlumené svaly. SMS je často využívanou metodou, je vhodná pro všechny věkové kategorie, u začátečníků a seniorů se kvůli zabránění případnému úrazu cvičí pod dohledem terapeuta.

Cílem Brüggerova konceptu je redukce rušivých faktorů, zlepšení pohybových vzorů, korekce držení těla a jeho zaintegrování do běžného dne. Nejznámějším prvkem tohoto konceptu je Brüggerův sed.

Podstatou metody podle Roswithy Brunkow je izometrické zapínání svalů v dané poloze v souhře s dechem. Bývá náročné na vysvětlení i pochopení a proto vyžaduje dobrou spolupráci mezi pacientem a terapeutem.

U Klappovy metody se cvičení provádí v horizontální poloze, při které dochází k odlehčení páteře a ke správnému vývoji zádového svalstva. Podle typu odchylky od správného držení těla jsou voleny jednotlivé cviky.

Nedílnou součástí a doplňkem léčby vadného držení těla je plavání, při kterém páteř ani nosné klouby nejsou zatěžovány hmotností těla. Nejvhodnějším plaveckým stylem je znak.

Cviky podle Ludmily Mojžíšové jsou vhodné pro skupinové a domácí cvičení. Tyto cviky jsou zaměřeny také na posilování pánevního dna, jehož dysfunkce je součástí mnoha poruch posturální aktivity.

V posledních letech se do popředí dostává Vojtova metoda reflexní lokomoce. Vzhledem k principům, na kterých je Vojtova metody založena, je možné ji považovat za obecně indikovanou u všech poruch funkce pohybového systému. Praktická aplikace v terapeutické praxi vyžaduje vývojové kineziologie a kineziologického obsahu provokovaných vzorů, ale i její kritické zhodnocení v konfrontaci s vlastními zkušenostmi
a poznatky dalších odborníků.

Proprioceptivní nervosvalová facilitace je nejkomplexnější facilitační metoda se širokou oblastí indikací. Při terapii vadného držení těla lze využít techniky PNF k posílení, protažení a relaxaci svalů.

Alexandrova technika učí, jak zbavit zakořeněných zlozvyků a jak se vyvarovat stresových situací, jež se pak projevují zdravotními problémy. U této techniky nejde pouze
o fyzické cvičení, důležitý je filozofický obsah. Žák se musí stát více sebevědomým a musí si uvědomovat svou mysl a tělo.

Tai-či je cvičením, které získává stále větší oblibu ve všech věkových kategoriích. Přikládá větší význam vnitřní síle než vnějšímu projevu. Při pomalých pohybech dochází k neustálé pomalé změně těžiště, důraz je kladen na koordinaci a rovnováhu.

S-E-T koncept je zatím mladá metoda, skládá se z prvků diagnostiky a léčby muskuloskeletálních poruch. Základem tohoto konceptu je Therapi Master, který umožňuje široké spektrum volby cviků.

McKenzieho metoda se uplatňuje při terapii bolestivých syndromů páteře, je založena na principu centralizace a periferizace bolesti. Extenční cviky lze využít při nápravě plochých zad.
17 Souhrn

Tato bakalářská práce obsahuje rozdělení držení těla do několika skupin podle typu odchylky od zakřivení páteře a přehled nejčastěji využívaných metod cvičení u této funkční posturální vady. K uvedeným metodám (senzomotorická stimulace, Brügger koncept, cvičení podle Brunkow, Klappovo lezení, plavání, cviky podle Mojžíšové, reflexní lokomoce, proprioceptivní nervosvalová facilitace, Alexandrova technika, tai-či, S-E-T koncept, extenční cviky podle McKenzieho) jsou popsány teoretické principy, indikace, kontraindikace
a metodický postup.

18 Summary

This bachelors´s work contains thesis about posture, devides it into groups according to the type of deviation of physiologycal spine curve. The text focuses on basic methods of corrective exercises applied in cases of this functional postural dysfunction. To each of the methods (sensomotor stimulation, Brügger´s concept, Klapp´s creep, exercise according to Brunkow, swimming, exercise according to Mojžíšová, Vojta´s reflex locomotion, proprioceptive neuromuscular facilitacion, Alexander´s technique, tai-chi, sling exercise therapy, McKenzie method) are mentioned theoretic principles, indication, contraindication and methodic procedure.

19 Referenční seznam

Adler, S. S., Beckers, D., & Buck, M. (1993). PNF in Practice. Berlin: Springer – Verlag.

Anonymous (2000). Tai-či. Retrieved 9. 11. 2002 from the World Wibe Web: http://www.volny.cz/taiji/tai-ci.html

Bělková, T. (1994). Zdravotní a léčebné plavání. Praha: Karolinum.

Čermák, J., Chválová, O., & Botlíková, V. (1994). Záda už mě nebolí. Praha: Svojtka a Vašut.

Dobeš, M., Dobešová, P., & Kočendová, P. (1999). Cvičíme na velkém míči. Havířov: Domiga.

Dvořák, R., & Vařeka, I. (2000). Několik poznámek k názorům na držení těla. Fyzioterapie,1. Retrieved 2. 12. 2002 from the World Wibe Web: http://risc.upol.cz/~varek/pt/F/F3/F3html

Forsstrom, B., & Hampson, M. (1996). Alexandrova technika v těhotenství a při porodu. Brno: Barrister & Principal.

Gúth, A., Lesayová, H., Klenková, M., Štefíková, M., Martináková, A., & Merceková, L. (1998). Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh Gúth.

Haladová, E. (1997). Léčebná tělesná výchova. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně.

Hnízdil, J., Emingerová, D., Novotná, J., Otáhal, S., Otáhalová, J., & Rokyta, R. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada Publishing.

Hornáček, K., & Thurzová, E. (1998). Dynamizácia sedu – prevencia bolesti chrbta. Rehabilitácia, 31, 136-139.

Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25, 14-34.

Kabelíková, K., & Vávrová, M. (1997). Cvičení k obnovení a udržování svalové rovnováhy. Praha: Grada Publishing.

Keller, O. (2003). Sitzen als neuro-funktionelles Problem. Krankengymnastik, 55. Retrieved 12. 12. 2002 from the World Wibe Web: http://www.pflaum.de/pt.dir/kg/index.html

Kendall, F. P., McCreary, E. K., & Provance, P. G. (1993). Muscles, testing and functions. Baltimore: Williams & Wilkins.

Kirkesola, G. (2001). Sling Exercise Therapy (SET) – ein Konzept zur Behandlung von Beschwerden am Bewegungssystem. Krankengymnastik. 53, 428-437.

Klapp, B. (1990). Klappsche Kriechverfahren. Stuttgart: Georg Thieme.

Kolář, P. (1999). The sensomotor Nature of Postural Functions. It´s Fundamental Role in Rehabilitation on the Motor System. The Journal of Orthopeadic Medicine, 21, 40-45.

Kolář, P. (2001). Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8, 152-164.

Křížová, V. (1998). Nové zařízení Terapi Master – použití u vertebrogenních poruch. Rehabilitácia, 31, 215-219.

Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Lipsko – Praha: J. A. Barth Verlag – ČLS JEP.

Lewit, K. (2001). Rehabilitace u bolestivých poruch pohybového systému, část II. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8, 139 –151.

Liebenson, C. (1996). Rehabilitation of the spine. Baltimore: Williams & Wilkins.

Malý, M., Čilíková, J., Ištvanová, E., & Korbačková, R. (1991). Cvičenie podľa Roswithy Brunkowovej. Rehabilitácia, 24, 97-124.

Mareš, V. (2001). Balance step. Retrieved 12. 12. 2002 from the World Wibe Web: http://balancestep.cz

Norris, CH. M. (2000). Back stability. Champaign: Human Kinetics.

Nováková, E. (2002). McKenzie metoda. Retrieved 8. 1. 2003 from the World Wibe Web: http:www.volny.cz/novacky/mckenzie/mckenzie.htm

Nováková, E., Mališka, L., & Illiašová, M. (2001). Terapie bederní páteře přístupem Robina McKenzie. Praha: Eva Nováková.

Park, G. (1996). Umění proměny. Praha: Alternativa.

Pavlů, D. (2000a). Co je skutečně „Brüggerův sed“. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 166-169.

Pavlů, D. (2000b). Terapeutické cvičení s využitím velkých míčů dle konceptu FBL Susanne Klein - Vogelbachové. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 7, 118-122.

Pavlů, D., & Novosádová, K. (2001). Příspěvek k objektivizaci účinku „metodiky senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové“ se zřetelem k tzv. Evidence-based-practice. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8, 178-181.

Rašev, E. (1999). Koordinačné cvičenie v liečbe segmentálnej instability chrbtice
a váhonosných kĺbov ako proprioceptívna posturálna terapia na posturomede podľa Dr. Raševa. Rehabilitácia, 32, 14-25.

Rautenberg, A., & Strehlau, R. J. (1994). Das Rola–Bola in der Krankengymnastik. Krankengymnastik, 46, 44-52.

Riegerová, J. (1993). Aplikace fyzické antropologie v tělesné výchově a sportu. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.

Rock, C. M. (1994). Extendieren – Die Bedeutung der thorako-lumbalen Lordose für Befund und Behandlung des Lumbalsyndroms aus der Sicht der Funktionskrankenheit nach Dr. med. Alois Brügger. Krankengymnastik, 46, 156-161.

Rock, C. M., & Petak–Krueger, S. (1998). Agisticko–excentrické kontrakční postupy k ovlivnění funkčních poruch pohybového systému. Zürich: Dr. Brügger–Institut.

Rock, C. M., & Petak–Krueger, S. (1999). Thera-Band, základní cvičení. Zürich: Dr. Brügger–Institut.

Rychlíková, E. (1985). Skryto v páteři. Praha: Avicenum.

Schäffler, A., & Renz, U. (1996). Leitfaden Physiotherapie. Lübeck: Jungjohann.

Stone, J. A. (2000). Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Athletic therapy today, 1, 38-39.

Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (1996). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing.

Vařeka, I. (2000). Vojtova reflexní lokomoce a vývojová kineziologie. Rehabilitácia, 33, 196-200.

Véle, F. (1995). Kineziologie posturálního systému. Praha: Karolinum.

20 PŘÍLOHY

Obrázek 1. Typy držení těla (Kendall et al., 1993)

obrázek 1a…………správné držení těla

obrázek 1b…………kyfolordotické držení

obrázek 1c…………plochá záda

obrázek 1d…………chabé držení

obrázek 1e…………hyperlordóza bederní páteře

obrázek 1f…………skoliotické držení

Obr.1a Obr.1b Obr.1c Obr.1d Obr.1e Obr.1f