Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
Urogenitální rehabilitace u pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní
Bakalářská práce
Autor: Daria Štantejská, obor fyzioterapie
Olomouc 2003
Vedoucí práce: doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.
Jméno a příjmení autora: Daria Štantejská
Název bakalářské práce: Urogenitální rehabilitace u pacientů s roztroušenou sklerózou
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a algoterapie
Vedoucí závěrečné bakalářské práce: doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.
Rok obhajoby závěrečné bakalářské práce: 2003
Abstrakt: V první části práce je popsáno neurologické onemocnění roztroušená skleróza mozkomíšní. Druhá část se zabývá léčbou (především fyzioterapií) příznaků nemoci jako jsou poruchy funkce močového měchýře, poruchy defekace a sexuální dysfunkce, které patří mezi časté příznaky nemoci. Ty pacienty obtěžují a zhoršují kvalitu jejich života. Na léčbě těchto symptomů se podílí léčba farmakologická, léčba rehabilitační např. fyzikální terapie a kinezioterapie. Komplexní léčba zahrnuje také režimová opatření a v případě potřeby i psychoterapii.
Klíčová slova: roztroušená skleróza mozkomíšní, fyzioterapie, inkontinence
Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.
Author’s first name and surname: Daria Štantejská
Title of the thesis: Urogenital rahabilitation in patient with multiple sclerosis
Department: Department of
Physiotherapy and Pain Management
Supervisor: doc. MUDr. Michal Mayer, CSc.
The year of presentation: 2003
Abstract: This thesis describes neurological disease called multiple sclerosis. At the second part it describes therapy of bladder, bowel and sexual dysfunctions. These symptoms are common in patients with multiple sclerosis and worsen the quality of their lives. Kinesiotherapy, physical therapy and pharmacotherapy are used in the treatment of multiple sclerosis. Completed therapy involve also regime precaution and sometimes psychotherapy and cognitive therapy.
Key words: multiple sclerosis, physiotherapy, incontinence
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Michala Mayera, CSc. A uvedla všechny použité literární a odborné zdroje.
V Olomouci dne…………. ……………………………………
1 ÚVOD………………………………………………………………………………...……...7
2 ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ……………………..………………..…...8
2.1 Průběh nemoci…...…………………………………………………………………..…….8
2.2 Příznaky RS……….……………………………………………………………………….9
2.3 Diagnostika RS……….…………………………………………………………………..11
2.4 Terapie pacientů s RS……….……………………………………………………………11
3.1 Anatomie pánve a pánevního dna………………………………………………………...12
3.2.1 Skelet pánevní…………………………………………………………………………..12
3.2.2 Svalstvo pánevního dna…….…………………………………………………………..12
3.2.3 Orgány uložené v pánevní dutině…….………………………………………………...13
3.2.3.1 Močový měchýř (vesica urinaria)…….………………………………………………13
3.2.3.2 Ženská močová trubice (urethra feminina)…….……………………………………..14
3.2.2.3 Ženské vnitřní pohlavní orgány (organa genitalia feminina interna)………………...15
3.2 Poruchy močení……………………………………...…………………………………...16
3.3 Poruchy defekace……….………………………………………………………………...17
3.4 Sexuální dysfunkce……………………………………………………………………….17
4 DIAGNOSTIKA PORUCH………………………………………………………………...18
5 TERAPIE…………………………………………………………………………………...19
5.1 Farmakoterapie…………………………………..……………………………………….19
5.2 Rehabilitace u poruch defekace…………..………………………………………………19
5.3 Rehabilitace u poruch mikce……………………………………………………………...20
5.3.1 Léčba neurogenního močového měchýře………………………………………………20
5.3.2 Fyzioterapie svalů pánevního dna, rehabilitační léčba močové inkontinence………….21
5.4 Rehabilitace u sexuálních
dysfunkcí……………………………………………………...26
5.5 Režimová opatření………………………………………………………………………..27
6 DISKUSE…………………………………………………………………………………...28
7 ZÁVĚR……………………………………………………………………………………..30
8 SOUHRN…………………………………………………………………………………...31
9 SUMMARY………………………………………………………………………………...32
10 REFERENČNÍ SEZNAM………………………………………………………………...33
11 PŘÍLOHA…………………………………………………………………………………36
Roztroušená skleróza mozkomíšní patří mezi nejčastější neurologická onemocnění. První odborný popis nemoci pochází z první poloviny 19. století od francouzského patologa prof. Jeana Cruveilhiera. O morfologickou a hlavně klinickou formulaci se zasloužil francouzský neurolog Jean Martin Charcot, který v roce 1868 definoval RS jako "sclérose en plaques". Podstata onemocnění se tehdy objasňovala degenerací nervové tkáně a léčba spočívala v podávání přípravků obsahujících různé kovy a alkaloidy.
Ani v dnešní době neznáme kauzální léčbu. Symptomatická léčba je zaměřena na projevy nemoci. U RS je popsáno nemalé množství symptomů. Mezi časté příznaky patří sfinkterové poruchy, především dysfunkce močového měchýře, dále také poruchy sexuální. Protože tyto symptomy mohou výrazně negativně ovlivnit kvalitu života pacientů s RS, je velmi důležité nezapomínat na jejich léčbu a proto je na ně zaměřena tato práce. V rámci komplexní terapie RS využíváme farmakoterapii, fyzioterapii, mimořádný význam má psychologie a sociální složka rehabilitace. Lékařská a zdravotní péče je řízena centry pro RS na krajské úrovni.
Na celém světě existují organizace, ve kterých se takto postižení jedinci sdružují. U nás je to unie ROSKA (Czech Multiple Sclerosis Society), která plní ucelený sociálně-zdravotní program, pomáhá svým členům dodržovat doporučený režim, pořádá pro ně např. pravidelná cvičení, rekondiční pobyty, zajišťuje pečovatelskou službu pro imobilní, zaměřuje se také na edukační činnost (vydává vlastní čtvrtletník, knihy, videokazety, pořádá různé semináře či přednášky atd.). Zřizuje stacionáře, připravuje azylové projekty v rámci daných možností. Součástí široké činnosti je aktivní spolupráce s jinými subjekty neziskového sektoru u nás. Členství ROSKY v mezinárodní organizaci International Federation of Multiple Sclerosis Societies (IFMSS) usnadňuje mezinárodní styky (Lenský, 1996, Votava, 1997).
2 ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ (RS)
RS je autoimunitní onemocnění postihující bílou hmotu v centrálním nervovém systému. V nervové tkáni se vytvářejí různě velká zánětlivá ložiska tzv. plaky, ve kterých dochází k rozpadu myelinových pošev. Jejich nepravidelné rozmístění má za následek rozmanité projevy nemoci.
Příčina vzniku RS není známá. K rozpadu myelinu a k axonální transsekci (narušení axonů) dochází při imunologických pochodech. Aktivované T lymfocyty, makrofágy a další imunokompetentní buňky prostupují přes hematoencefalickou bariéru a napadají myelin. V place vzniká chronický zánět, při němž dochází k destrukci myelinové pochvy (Ambler, 2001).
Svou úlohu při vzniku onemocnění mají pravděpodobně i dědičné faktory. (Je-li v rodině nemocný s RS, nesou jeho příbuzní riziko 1:100 až 1:50, že i je postihne tato nemoc. U jednovaječných dvojčat je toto riziko dokonce 1:3. V ostatní populaci je šance na rozvoj RS 1:1000.) Dále se na vzniku onemocnění pravděpodobně podílejí faktory životního prostředí nebo viry (Sibřinová, 2002).
V našich zeměpisných šířkách patří roztroušená skleróza mezi nejčastější neurologické onemocnění. Nejčastěji se vyskytuje u bílé rasy (především severoevropského původu), méně u žluté a minimálně u rasy černé (především tehdy, jsou-li přítomny geny indoevropského původu u některých předků). Prevalence v naší republice je 50-100 osob s touto diagnózou na 100 000 obyvatel. Podle epidemiologických výzkumů je více nemocných roztroušenou sklerózou na severu Čech, patrně to souvisí se zhoršením životního prostředí v této oblasti. RS postihuje častěji ženy než muže a to v poměru 2:1. Začíná nejčastěji mezi 20. a 40. rokem života (Mumenthaler, 1990, Nevšímalová, Růžička, & Tichý, 2002, Votava 1997).
2.1 Průběh nemoci
RS může probíhat velmi různorodě. Obecně platí, že čím méně je atak a čím lehčí je průběh, tím lepší je prognóza. Podle průběhu nemoci můžeme rozlišit několik forem:
· Remitentní – relabující průběh nemoci se vyskytuje u 85% pacientů (Nevšímalové et al., 2002). V prvních 5-15 letech onemocnění dominuje střídání atak (relapsů) a remisí. Ataka, která může trvat několik týdnů nebo i několik měsíců, se projevuje zhoršením neurologických obtíží. K remisi (částečné či úplné úpravě) dochází po obnovení poškozeného myelinu. Remise mohou být spontánní, kdy se zdravotní stav pacienta upraví bez jakékoliv léčby. Remise mohou trvat i několik let. Zkraje mívá zhruba polovina nemocných jen malé obtíže, proto nevyhledá lékařskou pomoc.
· Sekundárně chronicko-progresivní: následuje po několika letech remitentního-relabujícího průběhu. Dochází k určitému trvalému postižení, protože organizmus už vyčerpal své regenerační schopnosti. Toto stadium je hůře farmakologicky ovlivnitelné, při léčbě je velmi důležitý postoj pacienta.
· Primárně progresivní: u 15% pacientů (obvykle u pacientů, kteří onemocní v pozdějším věku, mezi 40.-50. rokem života) dochází k pozvolnému nárůstu neurologického deficitu bez atak od počátku nemoci. Toto stádium je těžko ovlivnitelné medikamenty.
· Relabující-progresivní: tato forma je velice vzácná. Jde o maligní průběh onemocnění. Každé vzplanutí nemoci nechává trvalé neurologické postižení. Nemoc s tímto průběhem je nejhůře léčitelná a může vést k těžké disabilitě či smrti (Mumenthaler, 1990, Nevšímalová et al., 2002, Sibřinová, 2002).
2.2 Příznaky RS
Vlastní klinický obraz souvisí s lokalizací plak v CNS.
Často se mezi prvními příznaky objevuje retrobulbární neuritida (zánět očního nervu ). Ta se klinicky projevuje poruchou vizu (snížením zrakové ostrosti, rozmazaným, mlhavým viděním, výpadky v zorném poli), bolestí bulbu při pohybu i v klidu, poruchou barvocitu. Retrobulbární neuritida mívá tendenci recidivovat. Během několika týdnů ale dochází většinou k úpravě zraku.
Poruchy okohybných svalů se projevují strabismem, diplopií a nystagmem. Mezi další příznaky postižení mozkových nervů patří neuralgie trigeminu a obrna n. facialis. Může se objevit dysartrie a v pokročilém stadiu nemoci i poruchy polykání.
Mezi další příznaky postižení mozkového kmene patří náhlé ohluchnutí nebo také akutní ataka závratí, která se podobá vestibulární krizi.
Časté jsou poruchy funkce močového měchýře. Ty mívá někdy 75%, trvale 50% pacientů s RS (Fowler, 1994, Mumenthaler, 1990). Projevují se častostí mikce, nutkáním až imperací, pocitem neúplného vyprázdnění, váznoucí spouští, přerušováním toku, odkapáváním, horším udržením či větší inkontinencí (Lenský, 1996). Dosahují od hyperreflektorického měchýře s bezděčným vyprazdňováním až k neúplnému vyprázdnění s reziduální močí a odpovídajícím rizikem infekce (Mumenthaler, 1990). Nejčastěji trpí pacienti s RS imperativní mikcí (nedojde-li k urgentnímu vyprázdnění močového měchýře, dojde k inkontinenci).
Pacienti s RS mívají často také problémy s defekací a trpí sexuálními dysfunkcemi. Poruchy vyprazdňování jako zácpa nebo inkontinence stolice obtěžují přes 60% pacientů. Poruchy sexuální postihují 75% mužů a 50% žen (Havrdová, 2000). U mužů vázne erekce a ejakulace, u žen se snižuje citlivost a lubrikace vaginální sliznice, objevuje se anorgasmie.
Mezi příznaky RS patří poruchy citlivosti (hypestézie, hyperestézie, parestézie či dysestézie), které se projevují spontánní vjemy jako např. brněním, mravenčením, palčivostí, kdekoli na těle. Postižení zadních provazců vede ke ztrátě hlubokého čití a k vývoji ataxie.
Postižení motorických pyramidových drah se projevuje parézami centrálního typu (dle lokalizace plak v CNS je to např. monoparéza, hemiparéza, paraparéza dolních končetin nebo zkřížená paréza), zvýšenými reflexy a spasticitou.
Je-li zánětlivé ložisko v mozečku a jeho drahách, můžeme u nemocného sledovat ataxii, intenční třes, sakadovanou řeč a paleocerebelární syndrom. Mozečkové příznaky bývají kombinovány s vestibulárními.
Typickým příznakem je také únava. Na jejím vzniku se podílí fyzická, psychosociální a kognitivní složka. Únava není závislá na věku nemocného, zvyšuje se s délkou trvání onemocnění a vzrůstá také při bolesti, depresi a při spasticitě. Někdy se vyskytuje v kombinaci s pocitem tuhosti, neklidem a ztrátou motivace. Pacienti s RS se mohou trpět poruchami spánku (trápí je např. časté noční probouzení, dlouhá doba usínání, pocit neodpočinutí po typickém nočním spánku atd.). U nemocných s RS se poruchy spánku vyskytují třikrát více než u průměrné populace a mohu se podílet na vzniku únavy. Jaká je tedy příčina vzniku poruch spánku? Nejčastěji neurogenní dysfunkce močového měchýře, dále spasticita, spasmy, úzkost, deprese, bolest, krátkodobé přerušení dýchání ve spánku či periodický pohyb končetin (Zálišová, 2000, 2001).
Z psychických poruch byla dříve popisována především euforie, tu můžeme dnes sledovat spíše v pokročilých stádiích neléčené nemoci. Přibližně polovina nemocných mívá deprese. Kognitivní poruchy se vyskytují především v pozdějších stádiích u těžkých forem nemoci, postižena bývá zejména oblast paměti a koncentrace.
U nemocných RS jsou také poměrně časté paroxysmální symptomy. Jako Lhermittův příznak je označován pocit projetí elektrického proudu při předklonu hlavy, který bývá vyvolán podrážděním zánětlivého ložiska v krční míše. Tonické záchvaty (spazmy), které postihují na krátkou dobu svaly, se opakují několikrát denně. Epileptické záchvaty (nejčastěji Jacksonovy motorické záchvaty nebo méně generalizované záchvaty typu grand mal) se u pacientů mohou také vyskytnout, nejčastěji v souvislosti s vývojem plak v podkorové oblasti (Havrdová, 2000). Epilepsie se u pacientů s RS vyskytuje 4x častěji než je průměr v populaci. Někteří pacienti mívají krátkodobé paroxysmy dysartrie často spojené s ataxií. Další relativně častou obtíží pacientů s RS je neuralgie trigeminu (Mumenthaler, 1990).
2.3 Diagnostika RS
Diagnóza je založena na klinickém obraze, dokumentujícím diseminaci lézí v CNS v čase a prostoru. Základem je anamnéza. Neurologické vyšetření může být zpočátku ve fázi remise zcela normální nebo nacházím jen pyramidové iritační jevy a vyšší reflexy či nepřítomnost břišních reflexů. Později obvykle nalézáme příznaky centrálních paréz, mozečkové příznaky, poruchy citlivosti a rovnováhy.
Konečnou diagnózu podporují výsledky pomocných vyšetření, zejména vyšetření magnetickou rezonancí, vyšetření mozkomíšního moku, evokovaných potenciálů a oftalmologické vyšetření (Mumenthaler, 1990, Nevšímalová et al., 2002, Sibřinová, 2002).
2.4 Terapie pacientů s RS
Komplexní léčba RS zahrnuje farmakoterapii, režimová opatření a rehabilitaci v nejširším slova smyslu, jejíž nedílnou součástí je fyzioterapie. Odvíjí se od stádia nemoci.
Kauzální farmakologickou léčbu dosud neznáme. Akutní ataky se léčí pomocí kortikoidů (methylprednizolonu). Při dlouhodobé léčbě se používá interferon beta, kopolymer 1, intravenózní imunoglobulíny, alternativní imunomodulancia anebo enzymoterapie. Symptomatická léčba vychází z klinického obrazu nemoci. Osvědčilo se podávání centrálních myorelaxancií, vazodilatancií, nootropik a analgetik často v kombinaci s antidepresivy a jako podpůrná léčba vitamínoterapie (Nevšímalová et al., 2002, Valachovičová & Kokavec, 2001).
3.1 Anatomie pánve a pánevního dna
3.2.1 Skelet pánevní
Pelvis neboli pánev je tvořena dvěma pánevními kostmi (ossa coxae). Kost pánevní je složena z kosti kyčelní (os ilium), kosti sedací (os ischii) a kosti stydké (os pubis). Vpředu jsou stydké kosti spojeny chrupavčitou symfýzou: toto spojení zpevňuje na horní straně lig. pubicum superius a na straně dolní lig. arcuatum pubis. Křížokyčelní kloub je amfiartróza, jeho styčné plochy tvoří facies auricularis ossis sacri a facies auricularis ossis ilii. Kloubní pouzdro zesilují vazy: lig. sacroiliacum anterius, posterius et interosseum a lig. iliolumbale. Mezi vzdálené vazy kžížokyčelního kloubu zahrnujeme lig. sacrotuberale a lig. sacrospinale. Pohyby v tomto kloubu jsou malého rozměru, ve směru předozadním, kývavé, kolem horizontální osy spojující oba klouby ve výši S2.
Rozlišujeme velkou a malou pánev. Hranicí obou je linea terminalis, která jde od promontoria po linea arcuata, po horním okraji ossis pubis na horní okraj symfýzy. Pelvis major tvoří lopaty kyčelních kostí. Pelvis minor je vzadu ohraničena kostí křížovou a kostrčí, bočně a vpředu dolní částí kosti kyčelní, kostí sedací a kostí stydkou.
3.2.2 Svaly pánevního dna
Když člověk zaujal ve vývoji trvale vzpřímené držení těla, dostal se pánevní východ na nejnižší místo břišní dutiny, do místa největšího intraabdominálního tlaku, proto se vyvinul podpůrný systém (svalové pánevní dno a systém ligament a fascií), který brání výhřezu pánevních orgánů a u žen zároveň umožňuje průchod velkého plodu při porodu.
Svaly pánevního dna se odvozují od dvou struktur: od ocasní muskulatury (rozlišujeme dorsální a ventrální skupinu, která se dále dělí na podskupinu laterální a ventrální) a od m. sphincter cloacae. Pro vývoj pánevního dna člověka je nejvýznamnější ventrální podskupina ocasního svalstva, kde m. pubocaudalis a m. iliocaudalis dávají vzniknout m. levator ani a m. spinocaudalis je základem pro vznik m. coccygeus. Z m. sphingter cloacae se diferencovaly m. sphincter ani externus a svaly diaphragma urogenitale. V oblasti pánevního východu člověka jsou umístěny dvě vrstvy svalů: diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale.
Diaphragma pelvis má tvar dopředu nedovřené nálevky. Začíná na stěnách malé pánve a sbíhá se kaudálně k průchodu konečníku. Vpředu a na bocích tvoří diaphragma pelvis m. levator ani (jeho mediální část „pars pubica“ tvoří m. pubococcygeus a část laterální „pars iliaca“ m. iliococcygeus) a dorzolaterálně m. coccygeus. Mezi pravou a levou částí pars pubica je štěrbina, hiatus urogenitalis, kudy prochází močová trubice a u žen je za ní vstup do pochvy. Svalové snopce, které lemují, obkružují a zezadu uzavírají hiatus slouží jako podpůrný systém pro polohu pánevních orgánů, zejména dělohy. Další snopce obkružují rectum (k nim je zezdola připojen m. sphincter ani externus s kruhovitě upravenými snopci), za nímž se upínají. Mají významnou funkci pro kontinenci. Pars iliaca se uplatňuje jako svěrač rekta. Z vnější strany svaly pánevního dna pokrývá fascia diaphragmatis pelvis inferior a na vnitřní straně je fascia diaphragmatis pelvis superior. Inervaci diaphragma pelvis zajišťují přímé větévky z plexus sacralis, kořenová inervace z S3 a S4.
Diaphragma urogenitale představuje vazivově svalovou překážkou, 0,5-1 cm tlustou, pod stydkou sponou. V oblasti hiatus urogenitale se podsouvá pod diaphragma pelvis. Tvoří ji m. transversus perinei profundus, m. sphincter urethrae a svalstvo hráze. Funkce svalů: jako celek fixují močovou trubici a vaginu. M. transversus perinei profundus pomáhá fixovat centrum tendineum perinei. M. sphincter urethrae uzavírá trubici močovou. Svalstvo hráze se skládá z m. compresor urethrae, m. sphincter urethrovaginalis, m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus (u mužů vypuzuje moč z urethry na konci močení a sperma při orgasmu, podporuje erekci a u žen zvětšuje žilní náplň v klitorisu a tlakem na glandulae vestibulares majores přispívá k jejich vyprazdňování při souloži) a m. transversus perinei superficialis. Tyto svaly jsou inervovány z hrázového větvení n. pudendus, z míšních kořenů S3 a S4, sphincter urethrae bývá inervován i z plexus hypogastricus (Borovanský, 1972, Čihák, 2001, Kolektiv autorů 1996, Zikmund, 2001).
3.2.3 Orgány uložené v pánevní dutině
3.2.3.1 Močový měchýř (vesica urinaria)
Je dutý svalnatý orgán, vystlaný sliznicí. Rozeznáváme na něm spodinu (fundus vesicae), střední část (corpus vesicae), vrchol (apex vesicae) a hrdlo (cervix vesicae). Velikost a tvar se závisí na naplnění močí, stavu svalové vrstvy, věku, pohlaví, náplni a tlaku okolních orgánů. Fyziologická kapacita je až 750 ml.
Stěna měchýře je tvořena hladkým svalstvem, povrch kryje vazivový obal, dutina měchýře je vystlána sliznicí. Sliznice je kryta vícevrstevným přechodným epitelem. Řídké podslizniční vazivo umožňuje řasení sliznice – řasy se při naplnění měchýře vyhlazují. Svalová vrstva z hladké svaloviny se skládá ze tří vrstev:
· zevní vrstva probíhá longitudinálně, je přímým pokračováním podélné svaloviny močovodu
· střední vrstva je nejsilnější, je tvořena cirkulárně probíhajícími svalovými buňkami, nejzřetelněji je vyvinuta na bázi a kolem krčku, kde tvoří svěrač m. sphincter vesicae
· vnitřní vrstva je nejslabší, je spíše plexiformní než longitudinální, podélné vrstvy přecházejí do svalových vrstev močové trubice
Funkčně tvoří svalstvo měchýře dva systémy tj. systém vypuzovací – m. detrusor, patří k němu výše uvedené svalové vrstvy - a systém uzavírací – m. sphincter vesicae. Peritoneum kryje močový měchýř a u ženy přechází na dělohu. U ženy naléhá na spodinu močového měchýře hrdlo dělohy a část pochvy.
U žen po opakovaných porodech má na polohu měchýře vliv i tonus svalů pánevního dna: s poklesem tonu svalstva klesá i močový měchýř.
Fixace močového měchýře je zajištěna připevněním fundu ke spodině pánevní u muže spojením s prostatou, u ženy prostřednictvím uretry v diaphragma urogenitale. Na fundus se upínají z ventrální a laterální strany ligg. pubovesicalia, ze strany dorsální ligg. rectovesicalia a u ženy také ligg. vesicouterina. K fixaci fundu dále přispívá úpon močovodů a krevních cév.
Inervace močového měchýře je zajištěna z plexus vesicalis. Sympatická vlákna přicházejí v dolním hypogastrickém plexu ze segmentů Th10 – L2 a další jdou od lumbální a pánevní části sympatických ganglií. Parasympatická vlákna přicházejí od segmentů S2-4. Na řízení mikce se podílí několik regulačních center v centrální nervové soustavě – primární mikční centrum je uloženo v pontu, další centra leží ve frontálním laloku, v mozečku a v sakrální míše (Budgeovo centrum). Kontroly močení se také účastní limbický systém (Borovanský, 1972, Zikmund, 2001).
3.2.3.2 Ženská močová trubice (urethra feminina)
Je dlouhá asi 3-4 cm a široká 7-8 mm. Začíná v dolní části trigonum vesicae, prochází skrz diaphragma urogenitale a končí zevním ústím. Stěnu uretry tvoří svalstvo, podslizniční vazivo a sliznice. Zevně od vrstvy hladkého svalstva je uloženo svalstvo příčně pruhované, které od diaphragma urogenitale dosahuje téměř až k močovému měchýři. Na močové trubici jsou dva svěrače: hladký m. sphincter vesicae a příčně pruhovaný sphincter urethrae (v horním úseku jako pravý svěrač obaluje celou uretru, v dolním úseku má podkovovitý tvar s konkavitou k pochvě a obaluje uretru i vaginu).
Močová trubice je fixována pevným spojením s pochvou, prostupem skrze diaphragma urogenitale. Ligg. pubourethralia fixují uretru směrem dopředu k pánevním kostem a k arcus tendineus fasciae pelvis. Směrem dozadu jdou vazivová vlákna od pochvy k m. levator ani.
Inervace je zajištěna z plexus vesicalis. Parasympatikus a nervus pudendus inervují m. sphincter urethrae (Borovanský, 1972, Zikmund, 2001).
3.2.3.3 Ženské vnitřní pohlavní orgány (organa genitalia feminina interna)
Intrapelvické pohlavní orgány jsou v malé pánvi uloženy mezi močovým měchýřem a rektem. Prostor malé pánve je frontálně přepažen peritoneální duplikaturou (lig. latum uteri).
Vaječník (ovarium) je tuhý párový orgán tvaru mandle, uložený u boční stěny pelvis minor. Je připevněn k zadnímu listu lig. latum uteri pomocí duplikatury zvané mesovarium. Polohu ovaria zajišťují lig. suspensorium ovarii, lig. ovarii proprium a mesovarium. Vaječníky jsou inervovány sympatickými, parasympatickými (vagovými) i senzitivními vlákny, která jdou z plexus coeliacus a plexus mesentericus inferior. Senzitivní vlákna vstupují do míšních segmentů L1-3.
Vejcovod (tuba uterina) je párový trubicovitý orgán 10-15 cm dlouhý a asi 0,5 cm široký. Tenkým peritoneálním závěsem (mesosalpinx) je vejcovod připojen k hornímu okraji lig. latum uteri. Inervaci zajišťují autonomní nervy, vycházející z plexus uterovaginalis a z plexus ovaricus, který je pokračováním plexus hypogastricus inferior.
Děloha (uterus) je dutý svalnatý orgán hruškovitého tvaru. Nachází se v malé pánvi mezi močovým měchýřem a rektem a její poloha se mění podle věku, fyziologického stavu, rozměrů pánve, náplně močového měchýře a rekta, podle polohy těla a nitrobřišního tlaku. U stojící ženy a při prázdném močovém měchýři je děloha ve zřetelné anteverzi a anteflexi. Ve své poloze je udržována podpůrným aparátem (Podpůrný aparát tvoří pánevní dno, zejména m. levator ani a diaphragma urogenitale. Účinek pánevního dna není přímý, ale přenáší se přes pochvu.) a aparátem závěsným (ten je tvořen zhuštěnými parametrálními vazy). Děloha je inervována z plexus uterovaginalis.
Pochva (vagina) je trubicovitý orgán, který kraniálním koncem obemyká děložní hrdlo a kaudální konec tvoří poševní vchod (ostium vaginae). Po stranách pochvy je parametrální vazivo obsahující žilní a nervový plexus uterovaginalis. Zhruba uprostřed její délky vaginu obkružují okraje m. levator ani. Je fixována vazivem k okolním orgánům a parakolpiem ke svalům dna pánevního a hráze. Na fixaci se podílí i m. levator ani. Inervaceje zajištěna z plexus uterovaginalis a v dolní části také z nervus pudendus (Borovanský, 1972, Kolektiv autorů 1996).
3.2 Poruchy močení
U pacientů s RS se nejčastěji vyskytuje imperativní močení (tj. náhlá potřeba mikce), kterému musí být okamžitě vyhověno, jinak dojde k inkontinenci. Močový měchýř je hyperreflektorický, má malou kapacitu a dochází k časné kontrakci detrusoru (Ambler, 2001, Nevšímalová et al., 2002). Nejčastějšími urologickými nálezy jsou areflexie detruzoru, hyperreflexie detruzoru a dyssynergie detruzoru se sfinkterem (Mills, Cassidy, & Katz, 1997). Illis (1994) rozlišuje 3 typy dysfunkcí:
1. poruchu zadržování moči - pacienti mají malou kapacitu močového měchýře
2. poruchu vyprazdňování - nemocní RS mají ochrnutý m. detrusor nebo snížený výdej moči v důsledku detruzor-sfinkterové dyssynergie. Příčinou je léze mezi sakrálními segmenty míchy a retikulární formací.
3. poruchu kombinovanou.
„Inkontinence moče je definována podle ISC (Mezinárodní společnost pro inkontinenci) jako stav mimovolního úniku moče, který představuje zdravotní a sociální problém a je objektivně prokazatelný“ (Dvořáček, 1999). Podle etiopatogeneze rozlišujeme několik typů inkontinence moče (IM):
1. Urgentní IM je charakterizována jako mimovolní únik moče s naléhavým nucením na močení. Urgentní inkontinence se dále dělí na motorickou (je zapříčiněna kontrakcemi detruzoru po provokačním manévru např. kašli, změně polohy atd.) a senzorickou (ta je způsobena hypersenzitivitou receptorů lokalizovaných v detruzoru).
2. Reflexní IM vzniká v důsledku hyperreflexie detruzoru, která se vyskytuje např. u neurologických onemocnění. Postižení ztratili pocit nucení na mikci, vyprazdňování moče se stává nechtěným reflexním aktem na úrovni sakrální míchy.
3. Stresová IM. K úniku moče dochází při zvýšení nitrobřišního tlaku, bez současné kontrakce detruzoru.
4. Paradoxní ischurie (IM z přetékání) je mimovolní únik moče při přeplněném močovém měchýři. Příčinou vzniku bývá obstrukce uretry.
5. Kombinovaná IM
(Dvořáček, 1999, Zikmund, 2001). U některých pacientů s RS se vyskytuje noční inkontinence neboli enuresis nocturna.
3.3 Poruchy defekace
Poruchy vyprazdňování jako zácpa nebo inkontinence stolice obtěžují přes 60% pacientů. Příčina poruch není zcela jasná, svou roli zde hrají faktory jako snížení celkového pohybu, oslabení břišních svalů, spasticita svalů pánevního dna atd.
3.4 Sexuální dysfunkce
Sexuální poruchy postihují častěji muže než ženy. Bývají různého stupně, mírné, přechodné, reflektují výkyvy v průběhu RS. V oblasti genitálu dochází k diferencím citlivosti až k bolestem, erekce může být nedokonalá, nemožná, ejakulace předčasná, opožděná či chybějící, orgasmus porušený až nepřítomný.
Na impotenci se může podílet řada dalších faktorů, nejen poškození nervových drah, ale především psychická zátěž.
Foley a Sanders (1997) rozlišují tři typy sexuálních dysfunkcí u žen:
· Primární sexuální dysfunkce jsou způsobeny změnami v centrálním nervovém systému. Projevují se snížením libida, změnami citlivosti pohlavních orgánů, snížením produkce poševního sekretu, problémy s dosažením orgasmu.
· Sekundární sexuální dysfunkce souvisejí se změnami v organizmu např. se svalovými spasmy, dysfunkcemi močového měchýře, dysfunkcemi tlustého střeva, únavou atd. Odstranění těchto potíží může vést k nápravě sexuální dysfunkce.
· Terciální sexuální dysfunkce jsou způsobeny problémy souvisejícími se sociálními, psychologickými a kulturními oblastmi. Např. žena, o kterou se stará její partner může mít problém se svou rolí – jednou je pacient, podruhé sexuální partner. Stejné obtíže může mít ale i ten, kdo ji ošetřuje. Proto je velice důležitá vzájemná komunikace.
Před zahájením léčby dysfunkcí močení je důležité provést vyšetření. Jeho součástí je anamnéza (osobní, u žen gynekologická a porodní, sociální a pracovní, urologická), vyplnění dotazníku např. Gaudenzova, poukazuje na motorickou urgentní nebo stresovou inkontinenci a skládá se z 26 otázek. Lékař z odpovědí stanoví urgentní (arabské číslice) a stresové (římské číslice) skóre. U urgentního typu je skóre < VI, > 13, u stresové inkontinence jsou hodnoty < 6, >XIII (viz. příloha). Dále se provádí gynekologické vyšetření u žen, laboratorní vyšetření moči, ultrazvuk ledvin, močového měchýře a rezidua množství moči v měchýři po mikci, dalším eventuálním vyšetřením je vylučovací urografie a cystografie (do močových cest a měchýře je aplikována kontrastní látka, což umožní rentgenologické vyšetření těchto orgánů) a v indikovaných případech také cystoskopie a urodynamické vyšetřovací metody (jako např. cystometrie – jde o klinickou vyšetřovací metodu analyzující funkce detruzoru, která podává informace i o poruchách senzitivity, principem je měření intravezikulárního tlaku během plnění měchýře a během mikce; uroflowmetrie umožňuje kvalitativní a kvantitativní analýzu proudu moče, hodnotí se množství moče, které proteče uretrou v určitém čase – ml/s, je vhodná jako screeningová metoda v diagnostice neuromuskulárních dysfunkcí dolních močových cest; při EMG vyšetření jsou snímány elektrické potenciály vyvolané depolarizací svalstva pánevního dna, při vyšetření se používají jehlové elektrody, ty se zavádějí laterálně od zevního uretrálního ústí nebo do análního sfinkteru, anebo kontaktní povrchové bipolární elektrody, které se umísťují do rekta, pochvy či uretry ) (Sibřinová, 2002, Zikmund, 2001, Záťura, 1998).
Součástí celkového vyšetření je také vyšetření myoskeletální. Pomocí palpace per rectum sledujeme bolestivost kostrče a krajiny pánevního dna, schopnost kontrakce a relaxace svalů, těžko zjišťujeme prostý hypertonus svalů, protože přirozenou reakcí na palpaci je zvýšení jejich tonu. Protože pánevní dno leží ve funkčním zretězení svalů dolních končetin a trupu, věnujeme pozornost také svalům, které leží v jeho blízkosti - m. obturatorius internus, m. gluteus maximus, adduktorům kyčle, dolní části svalů břišní stěny a svalstva zad (Hermachová, 1995).
5.1 Farmakoterapie
Používání projímadel a klystýrů při poruchách defekace by mělo být
minimální.
Farmakologická léčba poruch měchýře závisí na typu poruchy. Někdy stačí vyléčit infekci močových cest antibiotiky, přičemž se mohou upravit poruchy vyprazdňování. Léčení urologických zánětů by se nemělo oddalovat, protože infekce rozněcují patologické reakce a floridnost (aktivitu) demyelinizace. Imperativní močení se léčí medikamenty, které tlumí dráždivost močového měchýře, např. oxybutynin, emeproniumbromid atd. Spastickou poruchu močového měchýře s reziduální močí lze zkusit odstranit podáním baclofenu. Při primární atonii měchýře s jeho větší kapacitou, reziduální močí a oslabením mikčního proudu se podávají distigminbromid nebo karbachol (Dvořáček, 1999, Mumenthaler, 1990).
U pacientů se sexuálními dysfunkcemi je vždy indikováno kompletní vyšetření pacienta, z jehož výsledků vychází terapeutický přístup. Podává se sildenafil (Viagra), méně účinná je a-2 adrenergní blokáda yohimbinem. Další možností je intrakavernózní aplikace prostaglandinu E1 (Caverject) či papaverinu (ten můžeme aplikovat samostatně nebo s fentolaminem), penilní protéza a podtlakový erekční přístroj. U žen s RS lze snížení poševní sekrece kompenzovat používáním lubrikačních přípravků např. K-Y gelu. Poruchy citlivosti se dají léčit podáním karbamzepinu nebo fenytoinu. Spasticitu dolmích končetin, která ztěžuje pohlavní styk, může pacientka ovlivnit také užitím myorelaxancií a spasmolytik.
5.2 Rehabilitace u poruch defekace
Stolici se snažíme upravit větší tělesnu aktivitou (před kondičním cvičením provedeme nejprve masáž), dietetickými opatřeními (zvýšeným příjmem vlákniny a tekutin) a zajištěním pravidelného a dostatečného vyprazdňování střev.
Nacvičujeme pravidelný defekační reflex. Nejvhodnější doba na nácvik je ráno. Pacient po probuzení vypije sklenici vody (salinické minerálky např. Šaratice). Po snídani si nemocný vyhradí alespoň 30 minut, aby se mohl dokonale vyprázdnit. Digitální stimulace může pomoci při spouštění defekace u spasmu svalstva pánevního dna, břišní manuální masáž v průběhu tračníku pomáhá zvýšit intraabdominální tlak během defekace u oslabené břišní stěny. Vhodné je snížit anorektální úhel využitím maximální flexe v kyčelních kloubech např. podložením končetin stoličkou (Barnes, Greenwood, Marsden, Mc Millan, & Ward, 1993, Hromádková & kol.,1999, Kordač, 1991, Vacek, 2000).
Z fyzikální terapie můžeme k ovlivnění obstipace využít elektrostimulaci proudy s pomalým nástupem. Elektrody jsou uložené na břiše v oblasti vzestupného a sestupného tračníku, příp. na levé polovině břicha a na pravé straně beder. (Hupka, 1993). Také můžeme použít biofeedback (Martínek, 1998).
Přístroj Phyaction nám umožňuje dva typy programů k ovlivnění zácpy. Při stimulacišikmými impulsy je délka impulsu 150 ms, pauza 2 s, doba aplikace 30 min. Anodu (200 cm²) umístíme nad colon ascendens, katodu nad colon descendens. Intenzita je na hranici snesitelnosti. Nebo můžeme využít středofrekvenční terapii – klasickou interferenci. AMF 20 Hz, spektrum 20 Hz, délka 4 s, obálka 33 %, Doba aplikace 30 min. Jedna elektroda A okruhu leží nad colon ascendens a druhá elektroda je v levé bederní oblasti, elektrody B okruhu pokládáme na colon descendens a do pravé bederní oblasti. Intensita je na hranici snesitelnosti. Šikmé impulsy dráždí břišní stěnu méně ( Uniphy BV, 1997).
5.3 Rehabilitace u poruch mikce
5.3.1 Léčba neurogenního močového měchýře
Pacienti s RS mohou mít spastický reflexní (neurogenní) měchýř, který je charakterizován výrazně zmenšenou jímavostí měchýře, mimovolními kontrakcemi detruzoru, vysokým mikčním intravezikulárním tlakem, hypertrofií stěny měchýře a spasticitou pánevní příčně pruhované svaloviny. Pacient má reflexní inkontinenci s překotnou mikcí. Mezi základní příznaky patří polakisurie (časté močení, celkové množství moče nebývá zvýšené), nykturie (časté nucení k mikci v noci, přes den je frekvence močení normální) a urgence (neodkladné močení). Nemocní se zachovanou přiměřenou jímavostí měchýře mohou močit po poklepání na břicho suprapubicky nebo po dalších kožních podnětech (Kawaciuk, 2000).
Součástí léčby je farmakoterapie, zavedení pernamentního katetru, reflexní léčba jako je anální elektrostimulace, nácvik močení pomocí audiovizuální kontroly, EMG pánevního dna (biofeedback), transabdominální elektrostimulace detruzoru, neurostimulace apod. Další možností je léčba chirurgická (Dvořáček, 1999) např. neurochirurgická konverze spastického měchýře na měchýř hypotonický (cílem je dosažení parasympatické denervace měchýře).
Hypotonický měchýř je možné vyprazdňovat pomocí Credého hmatu. Měchýř se vyprazdňuje po 2-3 hodinách při náplni 200-400 ml moči. Nemocný se snaží vymočit každé dvě hodiny, čímž brání paradoxní inkontinenci. S nácvikem začínáme ráno po probuzení. Pacient by měl asi 45 min před nácvikem vypít přibližně 0,5 l tekutiny. Poklepem sevřené špetky prstů na krajinu podbřišku a následným tlakem sevřených prstů provokujeme vyprázdnění močového měchýře. To opakujeme až do úplného vyprázdnění. Večer se doporučuje příjem tekutin nejpozději do 19 hodin. Cvičení může chránit měchýř před přílišným rozepětím. U tohoto typu nedostatečnosti močového měchýře se osvědčuje také pravidelná aktivace vzorců reflexní lokomoce dle Vojty. Základní technikou péče o hypotonický měchýř je čistá intemitentní katetrizace, tu nemocní provádějí vždy po 4-6 hodinách v průběhu celého dne. Využívá se také farmakoterapie, někdy operační léčba a v některých případech elektrostimulaci detruzoru (Dvořáček, 1999, Kawaciuk, 2000, Knebortová, 2000).
5.3.2 Fyzioterapie svalů pánevního dna, rehabilitační léčba močové inkontinence
U poruch funkce močového měchýře je vhodné již od počátku zařadit do léčebné tělesné výchovy cviky na posílení pánevního dna jako hlavní terapii stresové inkontinence.
Dva základní přístupy léčby stresové inkontinence:
Součástí léčby je tedy:
Nácvik vědomé aktivace svalů pánevního dna vyžaduje klid a soustředění, proto je vhodné zavřít oči. Cviky zahrnující pohyb a činnosti svalů mohou být využity až po dosažení schopnosti ovládat svaly pánevního dna. Protože není možná přímá facilitace těchto svalů, využívá se přenos změn napětí z jednoho svalu na druhý. Proto tedy před cvičením svalstva diaphragma pelvis připravujeme i svaly v jejím okolí (např. m. gluteus maximus, adduktory, abduktory a flexory kyčle, břišní svaly atd.). Upravuje hypertonus těchto svalů pasivními pohyby nebo postizometrickou relaxací, pokud jsou svaly hypotonické, ovlivňuje je kartáčováním nebo hlazením. Ruce mají být při hlazení uvolněné, tahy dlouhé a plynulé. Pro autoterapii je vhodné např. v sedu či polosedu hladit po stranách trup, od žeber přes boky, pánev, až na zevní stranu stehen, nebo můžeme jednou případně oběma rukama hladit břicho svisle, napříč anebo po směru hodinových ručiček. Důležitou roli má i dýchání.
Pro cvičení volíme např. polohu vleže na boku, DKK jsou pokrčené v kyčlích i kolenou, hlava je podložená, volná HK je opřená před tělem. V této poloze můžeme pozorovat případné synkinézy, nežádoucí pohyby i náhradní svalovou aktivitu. Přes spodní prádlo lze palpovat: prst položíme do gluteální rýhy, při aktivaci svěračů a svalů pánevního dna cítíme lehký tah dovnitř, při relaxaci cítíme pokles ve směru kaudálním. Palpačně můžeme sledovat také dýchání pacienta. Pokud pacient zvládá aktivaci svalů pánevního dna, může cvičit i v jiných polohách (Hermachová, 1995, Vařeková, 2000).
· Cvičení v představě - Pánevní svaly reagují okamžitě stejně jako svaly obličeje na jakékoliv hnutí mysli. Jakákoliv porucha v oblasti pánevního dna bývá citlivou záležitostí, proto může být silným stresorem, čímž zhoršuje možnost rehabilitace.
Např. Nejdříve se snažíme izolovaně vtahovat přední a zadní svěrač. Pak si představíme, že středem našeho těla vede provázek, na němž je visí v oblasti pánevního dna (mezi svěrači) kulička. Pokoušíme se podsadit pánev, vyrovnat se a táhnout kuličku vzhůru (Vařeková, 2000).
· Cvičení svalů pánevního dna
Je možné:
- vtahovat v oblasti předního, zadního svěrače a uprostřed
- „držet“ nebo „stahovat a povolovat“
- cvičit pouze pánevní dno bez souhybů, nebo cvičit zároveň svalstvo břišní a hýžďové
(viz. Knebortová, 2000)
- doplnit cvičení různými představami (viz. výše)
- cvičit s dechovými fázemi
Cílem je, aby pacient dokázal zapojit svaly bez souhybů s jinými svaly, nezávisle na dýchání a to jak ve funkci tonické (tedy jako opora břišních orgánů, „držet“), tak i ve funkci fázické (tj. stahovat je a povolovat je podle potřeby vylučování) (Vařeková, 2000).
Můžeme provádět také nácvik kontrakce a relaxace pánevního dna v poloze vsedě. Pacient se učí vtahovat okolí pupku. Následuje cvik v poloze na boku s pokrčenými dolními končetinami, v níž se pacient snaží vtahovat řitní krajinu, nemá však stahovat hýždě. Provádí-li cvik správně, tak při stisku nosních dírek a vtahování vzduchu proti odporu, vnímají aktivaci řitní krajiny mnohem zřetelněji. Postupně může pacient provádět tento cvik i vsedě, ve stoje či při chůzi (Lewit, 1999).
Kegelovo cvičení je zaměřeno na posilování svalů pánevního dna (využívá se především při léčbě stresové inkontinence žen). Skládá se ze čtyř částí:
1. Vizualizace – jde o ozřejmění anatomických poměrů pomocí zrcátka.
2. Relaxace – vleže na zádech, s podloženými koleny se sníží napětí břišních svalů, pacientka se snaží soustředit na oblast pánevního dna.
3. Izolace – jde o nácvik izolovaného stahu konečníku a pochvy např. zadržením proudu moči při mikci, nebo zavedením dvou prstů do pochvy, kdy jsou prsty od sebe mírně oddáleny a při adekvátním stahu dojde k jejich přiblížení, příp. použitím perineometru (tj. vaginální sondy), který umožňuje identifikaci příslušných svalů
4. Vlastní posilování – snaha udržet stah 1-7 sekund, opakovaně od 80 stahů na počátku až ke konečným 300 stahům za den. Pokud pacientka zvládá cvičení v poloze vleže, může cvičit i v jiné poloze. Důležitá je také koordinace jednotlivých cviků s dýcháním. Při cvičení má být pánevní dno vtažené (Houžvičková & Kučerová, 2001).
Cvičení stisků můžeme provádět samostatně nebo s pomocí vaginálních činek. U nás se využívájí vaginální konusy, které jsou ovoidní, na konci konické, kovové nebo umělohmotné válečky , mající různou celkovou hmotnost. Pacientka ho zavede do pochvy a snaží se ho tam udržet tak 15-30 minut denně. Žena používá postupně konus o větší hmotnosti. Dalším dostupným prostředkem je Kolpexin, který má kulovitý tvar.Vhodnou velikost určí lékař. Po několika týdnech, když pánevní svaly zesílí, může pacientka použít kouli menšího rozměru (Anderlová, 2003, Zikmund, 2001).
· Cvičení svalů v oblasti pánve a břicha
Často používanou metodou je cvičení podle Mojžíšové. Dále lze použít cviky z jógy, Feldenkraisovu metodu a další pomalá a koordinovaná cvičení, která jsou zaměřená na bederní oblast, břicho a pánev (Vařeková, 2000).
Při cvičení dle L.Mojžíšové postizometricky posilujeme svaly břišní a hýžďové, tedy svaly, které spolu se svaly dna pánevního zajišťují správné postavení pánve. Posilování je facilitováno dechem. Důležitá je i část relaxační, protože právě uvolnění pánevního dna je cílem cvičení. Některé cviky mají účinek mobilizační a protahovací podle lokalizace jejich působení. Sestava se obsahuje dvanáct cviků. Např.:
Cvik č. 1 – pacient leží na zádech, volně dýchá, paže má podél těla, obě DKK jsou flektovány v kolenou, opřené o celá chodidla, mezi nimi je vzdálenost 20 cm. Pacient fázovaně přitiskne bederní páteř k podložce, stáhne břicho, podsadí pánev (zapne dolní část m. rectus abdominis), stáhne hýždě. Drží 6 sekund, volně dýchá. Následuje hluboký nádech, při kterém ještě více zapne svaly (do pocitu maxima), vydechne a povolí.
Cvik č. 8 – pacient klečí opřen o kolena a dlaně tak, aby paže s trupem a stehna s trupem svíraly pravý úhel. Dlaně jsou pod rameny, prsty směřují dopředu, kolena jsou pod kyčlemi, tedy asi 20 cm od sebe. Hlava je skloněna. Při nádechu se pacient vyhrbí a na několik sekund stáhne břicho a hýždě. Při výdechu napětí povolí, trup poklesne mezi ramena a kyčle, hlava visí dolů (Kolektiv autorů, 1996).
Feldenkraisova metoda se snaží zlepšit koordinaci mezi mozkovou činností a pohybem a tak dosáhnout vyšší kvality. Je specifickým návodem, který vede ke zlepšení a zjemnění našeho způsobu jednání a tím i myšlení, cítění a prožívání. V praxi se provádí dvěma způsoby:
Cvičící na sobě často zpozorují spontánní zlepšení držení těla a dýchání, úlevu od chronického napětí a bolestí atd.
Cvičení je rozděleno do dvanácti lekcí: 1. Co je správné držení těla ?, 2. Co je správné jednání?, 3. Základní vlastnosti pohybu, 4. Rozlišování složek a funkcí při dýchání, 5. Koordinace ohybačů a natahovačů, 6. Jak prostřednictvím imaginárního ciferníků rozeznáme pohyby pánve, 7. Držení hlavy působí na celou muskulaturu, 8. Zdokonalování svého obrazu o sobě, 9. Prostorové vztahy pomáhají koordinovat naše jednání, 10. Pohyby očí organizují pohyby těla, 11. Místa v těle, která si uvědomujete, vám pomohou uvědomovat si i místa dosud neuvědomovaná a poslední lekce je zaměřená na myšlení a dech (Feldenkrais, 1996).
Dále můžeme použít Alexanderovu metodu. „Je to forma rehabilitace, která učí, jak se zbavit zakořeněných zlozvyků a vyvarovat se stresových situací, jež se většinou projevují zdravotními problémy“ (Forstrommová & Hampsonová, 1995). Tato technika má i filosofický obsah. Alexander vychází z toho, že jakákoliv činnost zahrnuje proces duševní i fyzický, proto je velmi důležitá jednotnost těla a mysli. Pojem sebeužívání zahrnuje způsob, jakým užíváme celý lidský organizmus, např. i to jak myslíme, nebo cítíme. Základní myšlenkou metody je, že „užití ovlivňuje funkčnost“. Celkové užití a funkčnost závisí na vztahu osového orgánu - tedy hlavy, krku a páteře. Pohyb hlavy u všech obratlovců zahajuje pohyb jejich celého těla. Technika podporuje celkové zlepšení s ohledem na specifický symptom každého pacienta.
Učitel se během lekcí snaží Alexanderovy techniky snaží pomáhat žákovi zvýšit jeho uvědomělost a koordinaci myšlení a pohybů, pomocí činností a pohybů se žák snaží porozumět psychickým a svalovým návykům, které se podílí na jeho postuře. Cvičit se dá v leže, ve stoje či v sedě. Pozornost je věnována také dýchání a chůzi. Lekce bývá individuální a trvá 30-45 min.
Všechny činnosti, které provádíme, jsme se museli naučit a postupným opakováním se stali naším automatickým návykem. Pomocí této metody se snažíme nesprávné návyky nahradit novými a lepšími. Pracujeme s myšlenkami, představujeme si, jak onu činnost nebo pohyb vykonat správně, aniž bychom se pohybovali. Základem je správné držení těla. Alexanderova technika využívá čtyři příkazy ke zlepšení postury: uvolnit krk, hlava dopředu a nahoru, záda prodloužit a rozšířit a kolena dopředu a uvolnit. Tyto příkazy se provádějí právě v tomto pořadí, protože jednotlivé činnosti na sebe navazují a spuštění jedné zajišťuje spuštění druhé.
Jak metoda ovlivňuje svaly pánevního dna? Snaží se odstranit chronické napětí svalstva tak, že se naučíme „nařídit“ svalům, aby se uvolnily. Tak se uvolní i další svalové skupiny, které se svaly pánevního dna souvisí. Při uvolňování využíváme čtvrtý příkaz tj. kolena dopředu a uvolnit. Žákyně se snaží naučit stáhnout svaly diaphragma pelvis a poševního svěrače na dobu 2-3 sekund. Poté je uvolní a sleduje pocity, které má při relaxaci svalů. Pokud toto umí, může si svalstvo pánevního dna představit jako patra mezi nimiž jezdí výtah. Snaží se stahovat tak, že se dostává postupně do vyšších pater a po jednotlivých patrech sestupuje zase níž. Cvičení opakuje dokud necítí, že zatíná svaly slaběji. Vhodná pozice pro cvičení pánevního dna je opice nebo výpad. V pozici opice jdou hlava a kolena vpřed, zatímco hýždě jdou nad paty. Pozice není únavná, je potřeba jen malé množství energie a dává možnost větší pružnosti a pohyblivosti v těle. Výpad je opice s jednou nohou vpředu a druhou vzadu.
K uvolnění pánevních svalů nám může pomoci také výdech, při němž šeptáme á (svaly pánevního dna mají přímý vztah se svaly čelisti a s m. orbicularis oris, proto by při jejich cvičení měly být co nejvíce uvolněny svaly v obličeji) a současně si představujeme, že vysíláme vzduch ven pánevním dnem. Pánevní svalstvo by se mělo uvolnit při tom, jak imaginární vzduch prochází celou oblastí. Také pro toto cvičení je vhodná pozice opice nebo výpad (Forsstromová & Hampsonová, 1996).
· Fyzikální terapie - elektrostimulace
Při léčbě stresové inkontinence se používá frekvence kolem 50 Hz a u urgentní inkontinence frekvence kolem 10 Hz. TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) sakrálních dermatomů má příznivý vliv na detruzorovou hyperaktivitu, používá se při léčbě urgentní inkontinence. Stimulace sakrálních míšních kořenů – elektrody jsou implantované, tato metoda je účinná při terapii urgence, urgentní inkontinence a pánevních bolestí (Zikmund, 2000).
Při stresové inkontinenci můžeme např. použít tetrapolární středofrekvenční terapii. Elektrody A okruhu jsou umístěné jedna na konci stehna mediodistálně k tuber ischiadicum a druhá na protilehlé inguině. Elektrody B okruhu leží kontralaterálně k elektrodám okruhu A. Aplikace je dvoukroková. V prvním kroku se používá izoplantární vektorové pole, AMF 1 Hz, spektrum 99 Hz, délka 6 s, obálka 50 %, doba aplikace je 12 min. Intenzita je prahově senzitivní. Poté aplikujeme AM surge, AMF 60 Hz, délka 3 s, pauza 5 s, obálka 50 %, aplikuje se 5x1 minutu. Během každé části se svaly 7x kontrahují. Intenzita je prahově motorická (Uniphy BV, 1997).
5.4 Rehabilitace u sexuálních dysfunkcí
Sexuální dysfunkce se léčí zejména farmakologicky. Napomůže i vhodně sestavený fyzioterapeutický program, jehož některé postupy jsou popsány v předchozím textu. Kinezioterapií a také vhodnou polohou při sexu můžeme ovlivnit spasticitu, která může ženám, ale i mužům, způsobovat potíže při pohlavním styku. Existují speciální metody a koncepty, které jsou zaměřené právě na snižování spasticity např. koncept manželů Bobathových, PNF, Vojtova metoda atd. Spasticitu můžeme také snížit např. pomocí hipoterapie, relaxace (kartáčováním antagonistů spastických svalů, relaxace pomalu prováděnými pasivními pohyby aj.) nebo fyzikální terapií. Z té můžeme využít elektroterapii (např. biofeedback, elektrostimulaci, ultrazvuk, čtyřkomorovou galvanizaci), termoterapii, kryoterapii atd. (Havrdová, 1999, Pavlů, 1999, Vacek, 2000).
Poruchy močového měchýře a střev léčíme farmakologicky, před sexuální aktivitou by se měl nemocný RS vyprázdnit a několik hodin před stykem by měl omezit přísun tekutin. Trpí-li nemocný únavou, měl by si vybírat pro intimní chvíle takovou denní dobu, kdy je intenzita únavy nejnižší. (Barnes, Greenwood, Marsden, Mc Millan, & Ward, 1993, Foley & Sanders, 1997, Havrdová, 2000, Lenský, 1996, Lundberg, Ertekin, Ghezzi, Swash, & Vodusek, 2001).
5.5 Režimová opatření
Pacienti s RS musí dodržovat přiměřený režim. Nepřepínají své síly, vyhýbají se nadměrné námaze, vyčerpání, mimořádným psychickým otřesům konfliktům a excesům (Lenský, 1996).
Svou roli hraje i zdravá výživa (např. dostatečné množství vlákniny ve stravě u pacientů s poruchami defekace je velice důležité). Nemocní s RS, kteří mají poruchy močového měchýře, by neměli pít dráždivé, kyselé, sycené nápoje, alkohol a kávu. Ty totiž poruchy zhoršují. Denně by měli vypít alespoň dva litry tekutin, čímž se snažíme zabránit zahuštění moči a vzniku ledvinových kamenů. Měli by pít v průběhu dne po menších dávkách a poslední tekutiny přijmout do 19:00 (Lenský, 1996).
Zahrnují také katetrizaci při poruchách močového měchýře. Pacienti se spastickou poruchou měchýře s reziduální močí mají být instruováni k samostatné katetrizaci (autokatetrizaci), kterou provádí intenzivně několikrát za den. Vhodná poloha pro cévkování ženy je poloha gynekologická, u mužů poloha v leže na zádech s lehce podloženou pánví a mírně pokrčenými dolními končetinami. Při katetrizaci se musí dodržovat pravidla aseptického postupu, aby nedošlo k zavlečení infekce do močových cest. Příležitostně je nevyhnutelné zavedení pernamentního katetru (Kawaciuk, 2000, Mumenthaler, 1990).
Mezi časté potíže pacientů s RS patří poruchy mikce, poruchy defekace či sexuální dysfunkce. Poruchy funkce močového měchýře mívá někdy 75%, trvale 50% pacientů s RS (Fowler, 1994, Mumenthaler, 1990). Poruchy vyprazdňování obtěžují přes 60% pacientů, poruchy sexuální postihují 75% mužů a 50% žen (Havrdová, 2000).
Léčba poruch v urogenitální oblasti je proto nedílnou součástí terapie pacientů s RS. Abychom mohli stanovit správný léčebný plán, je důležité provést vhodná vyšetření. Funkční stav pacientů s RS můžeme hodnotit pomocí řady škál (sledují většinou jak fyzický stav pacienta, tak i jeho stav psychický) např. Kurtzkeho EDSS, CAMBS (Valachovičová & Kokavec, 2001). Sharrack a Hughes (1999) vytvořili škálu GNDS („Guy’s Neurological Disability Scale“), v níž se zaměřují na dvanáct oblastí, které mohou být narušeny: kognitivní funkce, náladu, zrak, řeč a komunikativní schopnosti, polykání, horní a dolní končetiny, močový měchýř, činnost tlustého střeva, sexuální funkce, únavu a jiné poruchy. Každá oblast obsahuje několik otázek a škálu ohodnocenou od 0 do 5 podle míry obtíží (př. viz. příloha).
Komplexní léčba poruch mikce, defekace a sexuálních dysfunkcí zahrnuje kinezioterapii, fyzikální terapii, farmakoterapii nebo také režimová opatření. Terapii volíme podle stádia nemoci a převládajících obtíží pacienta.
Efektivitu terapeutických prostředků při léčbě urogenitálních obtíží pacientů s RS se snaží objasnit různé studie. Např. Vahtera, Haaranen, Viramo-Kostela, & Ruutiainen (1997) ve své studii sledují efektivitu posilování pánevních svalů cvičením spolu s elektrickou stimulací diaphragma pelvis. Léčbu trvající šest měsíců shledávají autoři studie jako efektivní terapii dysfunkcí dolních cest močových.
De Ridder, Vermeulen, Ketelaer, Van Poppel, & Baert (1999) sledovali léčbu u poruch vyprazdňování močového měchýře rehabilitací pánevního dna. Dvacet pět pacientek ze třiceti zúčastněných zaznamenalo zlepšení už po měsíci léčby - kapacita močového měchýře se zvýšila a frekvence mikce se snížila.
Další studie porovnává efektivitu léčby u žen se stresovou inkontinencí. Studie se zúčastnilo třicet sedm žen ve věkovém rozmezí od dvaceti pěti let do šedesáti pěti let. První terapeutickou metodou bylo posilování pánevních svalů běžným cvičením, druhou metodou léčby bylo posilování diaphragma pelvis s pomocí vaginálních činek. Ženy posilovaly souvisle čtyři měsíce. Během výzkumu se podrobily některým testům např. pad-testu. Ze studie vyplývá, že obě použité metody jsou při léčbě inkontinence účinné. Ale posilování s pomocí vaginálních činek se po čtyřech měsících pravidelného cvičení jeví jako efektivnější metoda léčby stresové inkontinence. Pacientky se shodují na tom, že pohodlnější je posilování s kulatými vaginálními činkami než s vaginálními konusy (Arvonen, Fianu-Jonasson, & Tyni-Lenne, 2001).
Z uvedených výzkumů vyplývá, že fyzioterapie je důležitou součástí komplexní léčby pacientů s RS. Protože sfinkterové poruchy i sexuální potíže značně ovlivňují kvalitu života, je vhodné do kompletní terapie léčby pacientů s RS zařadit také psychologickou pomoc.
Roztroušená skleróza mozkomíšní je neurologické onemocnění charakterizované rozmanitými příznaky. Symptomy jako sfinkterové poruchy a sexuální dysfunkce mohou negativně ovlivnit také psychiku pacienta např. snížit jeho sebevědomí, sebehodnotu. Proto bychom při komplexní léčbě RS neměli na ovlivnění těchto potíží zapomínat. Fyzioterapie přispívá k odstranění či alespoň zmírnění těchto symptomů, čímž pacientovi s RS napomáhá zlepšit kvalitu jeho života.
RS je jedno z nejčastějších neurologických onemocnění v České republice. Patří mezi demyelinizační onemocnění. V nervové tkáni se tvoří zánětlivá ložiska tzv. plaky, ve kterých dochází k rozpadu myelinových pošev. Příčina vzniku není známa. RS postihuje častěji ženy než muže, objevuje se zejména mezi 18. a 40. rokem života.
Je mnoho příznaků RS. Mezi ně patří poruchy mikce, defekace a sexuální poruchy. Tyto symptomy mohou negativně ovlivnit psychiku pacienta. Proto je velmi důležité zahrnout léčbu těchto poruch do komplexní terapie RS.
Léčba RS zahrnuje farmakologickou léčbu, režimová opatření a rehabilitaci. Terapie se volí podle stádia nemoci a převládajících obtíží.
Poruchy defekace (nejčastěji pacienta trápí zácpa) se snažíme upravit větší tělesnou aktivitou, dietními opatřeními a zajištěním pravidelného a dostatečného vyprázdnění – provádí se nácvik defekačního reflexu.
Poruchy mikce (porucha zadržování moči, porucha vyprazdňování nebo kombinovaná porucha) můžeme léčit farmakologicky, kinezioterapií nebo elektrostimulací či biofeedbackem.
Sexuální poruchy se léčí především farmakologicky. Muži mají problémy s potencí a ejakulací, ženy mohou mít snížené libido, sníženou produkci poševního sekretu, anorgasmii, problém představuje i spasticita dolních končetin, tu můžeme snižovat např. pomocí kinezioterapie .
Pacienta s RS nesmíme přetížit, aby nedošlo ke zhoršení jeho stavu, proto cvičení prokládáme relaxací.
Multiple sclerosis (MS) is one of the commonest neurological disease in the Czech Republic. It belongs among the demyelinating diseases. There are plaques (places of demyelination) in the central nerve system. The cause of MS remains unknow. This disease is more frequently in women than in men. It starts in age among eighteen and forty years.
There are lots of symptoms, for example bladder, bowel and sexual dysfunctions. These symptoms can make a negative changes in patient’s psyche. So the treatment of these symptoms is also very important.
The management of MS contains pharmacotherapy, regime precaution and rehabilitation. Therapy is chosen in compliance with status of patient’s.
The management of bowel dysfunctions (the most frequent problem is obstipation) contains pharmacotherapy, increasing move’s activity, diet and regular defecation – maximal use should be made of gastrocolic reflex and defecation should be unhurried.
The urinary problems (disorders of storage and voiding) are treated by pharmacotherapy, by kinesiotherapy or by electostimulation and by biofeedback.
The sexual dysfunctions are treated aspecially by phyrmacotherapy. Men has problems with erection, among women’s problems belongs e.g. decreases libido, decreased vaginal lubrication, anorgasmia, another problem is a spasticity of low extremities (we can reduce spasticity by kinesiotherapy etc.).
Patients can not be overloaded cause of worsening of their condition. So we use relaxation during exercises.
Adamírová, J. (1999). Gyne gymnastika. Praha: JAN VAŠUT.
Ambler, Z. (2001). Neurologie pro studenty lékařské fakulty (pp. 256-262). Praha: Karolinum.
Anderlová, B. (2003). Konzervativní terapie stresově inkontinentních žen. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 10 (1), 17-18.
Arvonen, T., Fianu-Jonasson, A., & Tyni-Lenne, R. (2001). Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with stress urinary incontinence [Abstract]. Neurourol Urodyn, 20, 591-599. Retrieved 10. 2. 2003 from fhe World Wide Web:
http://www.uroreviews.org/articles.asp?Category=Incontinence&Time=archived
Barnes, M., Greenwood, R., Marsden, C. D., Mc Millan, T. M., & Ward, Ch. D. (1993). Neurological rehabilitation (pp. 485-502). Edinburgh: Churchill Livingstone.
Borovanský, L., & kol. (1972). Soustavná anatomie člověka, díl I. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství.
Čihák, R. (2001). Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, spol. s r. o.
De Ridder, D., Vermeulen, C., Ketelaer, P., Van Poppel, H., & Baert, L. (1999). Pelvic floor rehabilitation in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg, 99 (1), 61-4. Abstract from: PubMed (indexed for Medline): PMID 10218095.
Dvořáček, J. (1999). Urologie, obecná i speciální. Praha: Karolinum.
Feldenkrais, M. (1996). Feldenkraisova metoda. Pohybem k sebeuvědomění. Praha: Pragma.
Firma Uniphy BV (1997). Phyaction, 787 Holandsko, Eindhoven.
Foley, F. W., & Sanders, A. (1997). Sexuality, Multiple Sclerosis and Women. MS manegament, 4 (1), 2-9.
Forsstromová, B., & Hampsonová, M. (1996). Alexandrova technika v těhotenství a při porodu. Brno:BARRISTER & PRINCIPAL.
Fowler, C. J. (1994). Bladder dysfunction in multiple sclerosis: causes and treatment. The International MS Journal, 1 (3), 99-107.
Frick, H., Kummer, B., Putz, R., & Wolf-Heidegger, G. (1990). Atlas of Human Anatomy. Basel: KARGER.
Haladová, E.,& kol. (1997). Léčebná tělesná výchova. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně.
Havrdová, E. (2000). Roztroušená skleróza. Praha: Triton.
Hermachová, H. (1995). Dysfunkce svalů pánevního dna. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2 (1), 32-34.
Houžvičková, E., & Kučerová, J. (2001). Kegelovo
cvičení. Zdravotnické noviny – Lékařské
listy,50 (38),16-18.
Hromádková, J., & kol. (1999). Fyzioterapie. Jinočany: H&H.
Hupka, J., & kol. (1993). Fyzikálna terapia. Martin: Osveta.
Illis, L.S. (1994). Neurological rehabilitation (pp. 212-220). Oxford: Blackwell.
Kawaciuk, I. (2000). Urologie (pp. 144-151). Jinočany: H+H.
Kilpi,E. (1991-1994). Sex and spasticity. Retrieved 25. 1. 2003 from the World Wide Web: http://www.msif.org/en/symptoms_treatments/ms_by_topic/spasticity/ms_society_articles/
sex_and_spastici.html
Knebortová, J. (2000). Fyzioterapie u inkontinence. Sestra, 3, 12.
Kolektiv autorů (1996). Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. Praha: Grada Publishing, spol. s r. o.
Kordač, V.,& spolupracovníci (1991). Vnitřní lékařství II. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství.
Lenský, P. (1996). Roztroušená skleróza mozkomíšní – nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha: Unie Roska v ČR, česká MS společnost.
Lewit, K. (1999). Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 6 (2), 46-48.
Lundberg, P. O., Ertekin, C., Ghezzi, A., Swash, M.,
& Vodusek, D. (2001). Neurosexuology. European
Journal of Neurology, 8, 2-24.
Martínek, J. (1998). Zácpa a inkontinence: indikace k fysiotherapii? Retrieved 25. 1. 2003 from the World Wide Web: http://www.chirurgie.cz/
Mills, V. M., Cassidy, J. W., & Katz, D. I. (1997). Neurologic rehabilitation: A guide to diagnosis, prognosis and treatment planning (pp. 177-206). Malden: Blackwell Science.
Mumenthaler, M.(1990). Neurology (pp. 243-252). New York: Thieme Medical Publishers, Inc.
Nevšímalová, S., Růžička, E., Tichý, J., et al.(2002). Neurologie (pp.211-216). Praha: Galéna Karolinum.
Pavlů, D. (1999). Přístupy speciálních fyzioterapeutických konceptů k ovlivňování spasticity. Rehabilitace a fyzikální lékařství,6 (4), 138-141.
Sharrack, B., & Hughes, R. (1999). The Guy’s Neurological Disability Scale (GNDS): a new disability measure for multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5, 223-233.
Sibřinová, H.: Co je to roztroušená mozkomíšní skleróza (2002). Retrieved 25. 1. 2003 from the World Wide Web: http://www.ereska.cz/
Vacek, J. (2000). Rehabilitace u roztroušené sklerózy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 7 (3), 112-117.
Vahtera, T., Haaranen, M., Viramo-Kostela, A. L., & Ruutiainen, J. (1997). Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis. Clin Rehabil, 11 (3), 211-9. Abstract from: PubMed (indexed for Medline): PMID 9360033
Valachovičová, I.,& Kokavec, M. (2001). Sclerosis multiplex – pohľad na komplexný terapeutický prístup. Rehabilitácia, 34 (4), 199-203.
Vařeková, J. (2000). Fyzioterapeutické možnosti ovlivnění pánevního dna a svalů břišní dutiny. Rehabilitácia, 33 (2), 81-84.
Votava, J.& kol. (1997). Základy rehabilitace (pp. 113-114). Praha: Karolinum.
Zálišová, K. (2000). Roztroušená skleróza mozkomíšní: socio-demografické údaje, charakteristika onemocnění, únava a poruchy spánku. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 7 (4), 170-174.
Zálišová, K. (2001). Únava u roztroušené sklerózy mozkomíšní. Rehabilitácia, 34 (4), 206-211.
Záťura, F. (1998). Inkontinence trápí většinou ženy od středního věku. Zdravotnické noviny -Lékařské listy,47 (48), 10-11.
Zikmund, J. (2001). Inkontinence moči u žen. Praha: Karolinum – nakladatelství Univerzity Rehabilitace a fyzikální lékařství, 7 Karlovy.
11 PŘÍLOHA
2 – 4 m. lavator ani: 2 m. iliococcygeus
3 arcus tendineus musculi lavatoris ani
4 m. pubococcygeus
5 hiatus urogenitalis
6 otvor pro rectum
Svalové dno pánevní: 1 – symphysis pubica, 2 - urethra, 3 – vagina, 4 – diaphragma urogenitalis, 5 – anus, 6 – diaphragma pelvis
Svaly dna pánevního – m.levator ani: 1 – m.pubococcygeus, 2 – symphysis pubica, 3 – m. puborectalis, 4 – anus, 5 – m.sphincter ani externus, 6 – ligamentum anococcygeum
8. Poruchy močového měchýře
A. Rozhovor:
Máte nějaké problémy s vaším močovým měchýřem? Ano - ne.
Užíváte nějaké léky na dysfunkce močového měchýře? Ano - ne.
Pokud jste v první otázce odpověděli „ano“:
· Musíte pospíchat na záchod, močíte častěji, nebo máte problémy se zahájením mikce? Ano - ne.
· Byl jste inkontinentní poslední měsíc? Ano – ne. Pokud „ano“:
· Byl jste inkontinentní poslední týden? Ano – ne. Pokud „ano“:
· Byl jste inkontinentní v poslední době denně? Ano – ne.
· Používáte k vyprázdnění močového měchýře katetr? Ano – ne.
· Potřebujete pernamentní katetr, nebo (jen pro muže) používáte kondomový urinál?
B. Skórování:
Obecně popsané stupně - velikost poruchy:
0 – Normální stav
1 – Příznaky nezpůsobující handicap
2 – Lehké postižení – není potřeba pomoc odjinud
3 – Střední postižení – požadující pomoc odjinud
4 – Těžké postižení – téměř úplná ztráta funkce
5 – Celková ztráta funkce – nemocný potřebuje maximální pomoc
0 – Normální stav
1 – Bez potíží při běžné farmakoterapii
2 – Časté, urgentní nebo váhavé močení, bez inkontinence
3 – Občasná močová inkontinence (jednou nebo dvakrát v průběhu posledního měsíce, ale ne každý den), nebo intermitentní katetrizace bez inkontinence.
4 – Častá močová inkontinence (jednou za týden nebo několikrát během posledního měsíce, ale ne denně), nebo občasná inkontinence přestože se pacient intermitentně cévkuje.
5 – Denní močová inkontinence nebo permanentí katetrizace (uretrální či suprapubická), příp. u mužů urinální kondom.
V lehu na zádech, s pokrčenými dolními končetinami, chodidla mírně od sebe na zemi, zatlačíme kolena k sobě, pak stehna a stáhneme i hýžďové svaly, zároveň se stahují i svaly pánevního dna. Postupně svaly uvolníme, soustředíme se na uvolnění svalů pánevního dna. Mezi kolena můžeme dát polštářek nebo sball a tlačíme koleny do něho.
Vleže na břiše, paže spojené za tělem. Nohy mhou být vedle sebe nebo překřížené. S vdechem a mírným zvednutím trupu a zapažením vtahujeme pánevní dno.
Jedna dolní končetina zůstává v lehu nebo sedu natažena, chodidlo je vztyčené. Druhá pokrčena překříží první, celé chodidlo se položí na zem vedle kolena natažené dolní končetiny. Zároveň se stahem pánevního dna tlačíme proti kolenu nohu (vnější část) příslušné dolní končetiny. Při cviku můžeme sedět, horní končetiny opíráme o zem a dlaně směřují vzad.
Vleže na břiše pokrčíme jednu nohu v koleni. V této poloze napínáme svalstvo pánevního dna, aniž bychom přitom zapojovali jiné svaly.
Nohy rozkročíme lehce od sebe. Dlaně
Položíme na hýždě. Stahujeme svalstvo
pánevního dna. Dlaněmi kontrolujeme, zda
nestahujeme hýžďové svaly.
Vleže na zádech pokrčíme kolena a chodidla položíme na zem. Jednu dlaň položíme na hýždě, druhou na břicho. Tak kontrolujeme partie, které by neměly být v pohybu. Stahujeme pouze svalstvo pánevního dna.